03 tuniz xp

Monaldi Arch Chest Dis2004; 62: 3, 162-168 RASSEGNA
Riabilitazione cardiaca e ripresa
dell’attività sessuale
Cardiac Rehabilitation and resuming sexual activity
Duilio Tuniz, Enzo Petri, Maurizio Carone, ABSTRACT: Cardiac Rehabilitation and resuming sexual
(5-PDE) for the therapy of ED in these patients. The clin-
activity. D. Tuniz, E. Petri, M. Carone, G. Bernardi, P.M.
ical judgment should be based on the integration of clini-
Fioretti.
cal and instrumental data, on the evaluation of the com-
Sexual function is an important component of cardiac
patibility with the foreseen energetic cost of the effort
patients’ quality of life and subjective well being. Patients,
connected to sexual activity and, in case of prescription of
however, are often uninformed regarding the question of
5-PDE inhibitors, on the eventual incompatibility with
resuming sexual activity after a cardiac event.
the therapy undertaken (in particular with nitrates). In
Recent epidemiologic data reveal that sexual prob-
the review the main reference points of literature are sup-
lems are widespread and adversely affect mood, well-be-
plied in order to have the chance of giving motivated tech-
ing, and interpersonal functioning
nical advice.
Erectile dysfunction (ED) is the most commonly rec-
Finally it is extremely important to face the problem
ognized and treated sexual dysfunction. It affects > 30% of
of resuming sexual activity systematically within the car-
men 40 to 70 years of age and its prevalence in patients
diac rehabilitation program, with educational sessions, in-
with cardiovascular disease is higher than in the general
dividual or couple conversations, and with the aid of in-
population.
formation pamphlets.
International Guidelines has faced the problem of re-
Keywords: Cardiac rehabilitation, sexual activity,
suming sexual activity after a cardiac event and of the
cardiovascular risks, erectile dysfunction, sildenafil.
eventual suitability to the use of sildenafil or other selec-
tive inhibitor of cGMP-specific phosphodiesterase type 5
Monaldi Arch Chest Dis 2004; 62: 3, 162-168.
Unità Operativa Complessa di Cardiologia Riabilitativa; Dipartimento di Medicina Riabilitativa, IMFR, ASS n.4 Medio Friuli,Udine, Italia.
* Unità Operativa Complessa di Cardiologia; Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Azienda Ospedaliera S. Maria dellaMisericordia, Udine, Italia. Corrispondenza: Dott.Duilio Tuniz, Unità Operativa Complessa di Cardiologia Riabilitativa, IMFR, via Gervasutta, 48 33100Udine, Italia; e-mail: duilio.tuniz@ass4.sanita.fvg.it o tuniz@libero.it L’obiettivo principale della riabilitazione car- per i pazienti senza evidenza clinica di coronaro- diologica, dopo un evento cardiovascolare, è quel- patia che per i pazienti con cardiopatia nota [2, 3].
lo di ripristinare e mantenere uno stato ottimale dal Recenti dati epidemiologici evidenziano che i punto di vista fisico, psicologico, sociale e lavora- problemi sessuali sono ampiamente diffusi e con- dizionano negativamente l’umore, lo stato di be- La funzione sessuale è una componente impor- nessere ed i rapporti interpersonali.
tante della qualità di vita e del benessere soggettivo.
I più frequenti problemi sessuali includono le Tuttavia, i cardiopatici sono spesso non adeguata- turbe del desiderio (ridotto desiderio sessuale), le mente informati riguardo il problema della ripresa turbe dell’eccitazione e/o dell’erezione, incluse le dell’attività sessuale dopo un evento cardiaco.
alterazioni dell’eccitazione femminile, la disfun- L’attività sessuale è condizionata non solo da zione erettile (DE) maschile e le turbe dell’orga- fattori fisici, ma anche psicologici. Il timore di un insuccesso o della insorgenza di un nuovo evento La DE è la disfunzione sessuale più ampia- cardiovascolare come conseguenza dell’attività mente indagata e trattata. Secondo alcune ricerche, sessuale induce ansia e tensione nei rapporti di essa è presente in oltre il 30% dei maschi di età coppia e porta spesso ad evitare l’approccio ses- compresa fra i 40 e 70 anni [5,6] e la sua preva- suale. Questo può influire negativamente sulla lenza nei pazienti con malattie cardiovascolari è qualità di vita, favorendo l’insorgenza di depres- più alta che nella popolazione generale [7].
sione e perdita di autostima. Il ruolo della depres- La DE e le malattie cardiovascolari condivido- sione come fattore di rischio per morbilità e mor- no gli stessi fattori di rischio e frequentemente talità cardiaca è stato ampiamente dimostrato, sia RIABILITAZIONE CARDIACA E RIPRESA DELL’ATTIVITÀ SESSUALE Invecchiamento ed attività sessuale
Una valutazione globale degli aspetti biologici della funzione sessuale femminile richiede studi I maschi possono continuare a beneficiare di sulle componenti vascolari, neurologiche (centrali una soddisfacente attività sessuale anche fino agli e periferiche) e strutturali (contrattilità delle cellu- ottanta anni. Alcuni studi suggeriscono che l’83- le muscolari, attività dei recettori dei neurotra- 90% degli uomini di età compresa fra 70 e 90 an- smettitori, ecc.) di questo processo fisiologico ni sono ancora interessati all’attività sessuale.
Quindi, sebbene il paziente cardiopatico possa nonesprimere le sue problematiche al Medico di Me- Cambiamenti nell’attività sessuale in pazienti
dicina Generale o al Cardiologo, questo può esse- con cardiopatia
Contestualmente all’incremento dell’età, si ve- Dopo un infarto del miocardio circa un quarto rificano modificazioni nel comportamento sessua- dei pazienti riporta la cessazione di ogni attività le. Queste possono svilupparsi simultaneamente sessuale, nonostante il desiderio, per la maggior con l’esordio della malattia cardiovascolare e, per- parte di essi, di continuarla. Un altro quarto non ri- ciò, possono essere ingiustificatamente collegate ferisce alcun cambiamento nella vita sessuale. Cir- ca la metà riporta di aver ridotto la propria attività Dai dati emersi dal Kinsey Report [9], all’in- sessuale. Queste percentuali sono meno drammati- cremento delle classi di età i maschi presentano un minore numero di erezioni spontanee. Un maggio- Il 47% dei pazienti non riferisce cambiamenti re grado di stimolazione è necessario per raggiun- nella propria vita sessuale dopo by pass aorto-co- gere l’erezione. Questa può essere moderatamente ronarico, l’8% riporta astinenza completa, il 36% meno intensa e c’è un periodo refrattario più am- una riduzione della frequenza dei rapporti ed ap- pio per la capacità di ottenere una successiva ere- pena il 10% un aumento di frequenza [8].
zione. Una modifica favorevole è che l’erezione Le ragioni che sostengono la mancata ripresa o può essere più prolungata nel corso del rapporto diminuzione dell’attività sessuale sono la depres- sione, modificazioni del desiderio, la paura del pa- Gli effetti dell’invecchiamento nel sesso fem- ziente e/o del partner di una morte cardiaca im- minile comporta la necessità di un periodo più pro- provvisa o della manifestazione di angina o di lungato per la lubrificazione vaginale, il tessuto scompenso cardiaco o di un nuovo infarto in corso vaginale tende ad essere più sensibile a causa del- di attività sessuale, una scusa per non riprendere le modificazioni in senso atrofico. Tuttavia, l’orga- una attività sessuale che era già scarsa o non pia- smo può essere psicologicamente intenso come cevole prima dell’insorgenza della cardiopatia, quando la donna era più giovane (tabella 1).
sintomi, impotenza, mancanza di un partner dispo- Sebbene nella donna, gli aspetti psico-sociali e nibile o desiderabile. I pazienti maschi possono relazionali della femminilità siano stati estensiva- avere una più o meno marcata riduzione della libi- mente indagati, gli studi concernenti l’anatomia, la do o una disfunzione erettile su base iatrogena.
fisiologia e la fisiopatologia della funzione e di- Fattori che favoriscono una ripresa precoce sfunzione sessuale femminile sono limitati.
dell’attività sessuale comprendono la giovane età el’elevato tenore di vita, l’intensità dell’attività ses-suale antecedente l’evento, il counselling, il mi-glioramento della condizione fisica attraverso Tabella 1. - Effetti dell’invecchiamento sulla risposta esercizi di training e la riduzione degli effetti col- Risposta dell’apparato cardiovascolare
all’attività sessuale
• Necessità di un maggior grado di stimolazione Una ampia analisi del problema è stata affron- • Erezione potenzialmente più duratura tata da Stein nel 2000, in occasione del Simposio“Attività sessuale e rischio cardiaco” (Princeton B) Maschi di età compresa tra 60 ed 80 anni L’attività sessuale comprende sia il rapporto • Eiaculazione può non essere necessaria sessuale (penetrazione vaginale della partner) che le carezze, i preliminari e anche la masturbazione.
• Necessità di maggior tempo per la lubrificazione La fisiologia dell’atto sessuale comprende quat- tro fasi: eccitazione, plateau, orgasmo, rilassamento.
La massima energia viene consumata con l’orgasmo • Modificazioni fisiologiche meno intense (ridotta ed i parametri cardiovascolari ritornano rapidamen- intensità dello spasmo muscolare durante te a livelli basali nell’arco di 2-3 minuti [12].
Nel 1970 Hellerstein e Friedman [14] hanno • Non variazioni dell’intensità dell’orgasmo dal pubblicato i primi dati sulla frequenza cardiaca du- rante l’atto sessuale in uomini di media età con esenza malattia coronarica: 14 pazienti (età media 47.5 anni, con normale condizione fisica) con co- ronaropatia, impegnati in attività sessuale coniuga- dieci soggetti maschi sani (età media 29.3 anni) le secondo le loro abitudini, sono stati sottoposti a nell’atto sessuale con le loro spose. Furono utiliz- monitoraggio elettrocardiografico per 24-48 ore zati la registrazione ambulatoriale dell’ECG e la consecutive. La media della frequenza cardiaca di registrazione della pressione arteriosa medianti ap- picco durante l’orgasmo era di 117,4 battiti per mi- parecchi automatici. Il picco della frequenza car- nuto (bpm) con un ampio range compreso tra 90 e diaca, della pressione arteriosa ed il doppio pro- 144. Il picco della frequenza cardiaca durante l’at- dotto durante l’atto sessuale non si rivelò signifi- to sessuale risultava comunque più basso rispetto a cativamente diverso per i soggetti maschi nella po- quello raggiunto durante la normale attività gior- sizione “uomo sopra” ed in quella “donna sopra”.
Quindi, dai dati di questo studio non emerge un I suddetti Autori hanno equiparato il consumo substrato fisiologico per consigliare ai cardiopatici miocardico di ossigeno durante l’attività sessuale a maschi la posizione “donna sopra” come significa- quello relativo alla salita di due rampe di scale, an- che se queste due attività differiscono nel modello Bohlen e coll. [18] valutarono in laboratorio la di risposta autonomica, per una diversa componen- frequenza cardiaca, la pressione arteriosa ed il con- sumo di ossigeno durante il quarto minuto di ogni Quando il consumo totale di ossigeno (VO2) è fase ed in corrispondenza dell’orgasmo nel partner stato misurato con uno sforzo al cicloergometro ta- di sesso maschile di 10 giovani coppie sposate (età le da provocare una frequenza cardiaca uguale a media 33.2 anni) in buona salute, in quattro diffe- quella manifestata durante l’orgasmo, il valore me- renti tipi di attività sessuale (atto sessuale con uo- dio era 16 ml O2/min/Kg. Questo dato corrispon- mo sopra, atto sessuale con donna sopra, autosti- deva al 60% del consumo massimo di O2 del sog- molazione sessuale e stimolazione sessuale da par- getto (VO2 max). L’implicazione clinica è che te della partner). La frequenza cardiaca media fu di l’atto sessuale, condotto nella maniera usuale in un 102 bpm al momento dell’orgasmo con autostimo- uomo di media età, richiede solo un modesto costo lazione e con stimolazione da parte della partner, fisiologico, con un picco di frequenza cardiaca che 120 bpm nell’atto sessuale con donna sopra e 127 perdura meno di 15 secondi. Il valore medio di bpm nell’atto sessuale con uomo sopra. Fu calco- pressione arteriosa durante l’atto sessuale per una lato il doppio prodotto pressione x frequenza al frequenza cardiaca equivalente raggiunta durante momento dell’orgasmo ed esso risultò all’incirca il una prova da sforzo al cicloergometro era relativa- doppio del valore basale. Questi valori non risulta- mente modesto e pari a 162/89 mm Hg. Questo va- rono significativamente diversi per le 2 posizioni lore tuttavia può sottostimare la pressione arterio- sa durante l’orgasmo in quanto non tiene conto della risposta del Sistema Nervoso Simpatico du- O2/Kg per min) era modestamente aumentata du- rante l’autostimolazione e la stimolazione da parte In uno studio con monitoraggio ambulatoriale della partner (1.7 ed 1.8 METs rispettivamente), e continuo intra-arterioso della pressione sanguigna, raggiungeva 2.5 METs nella posizione “donna so- in un grande numero di soggetti ipertesi non tratta- pra” e 3.3 METs (11.7 mL O2/Kg per min) in quel- ti, 18 (14 maschi e 4 femmine) furono impegnati in la “uomo sopra”. C’era comunque un’ampia varia- attività sessuale durante il periodo della misurazio- bilità nella risposta cardiovascolare tra i soggetti, ne. L’aumento medio della pressione arteriosa sisto- con un costo energetico compreso tra 2.0 e 5,4 lica durante l’attività sessuale è stata del 55% [15].
METs, nel rapporto con “uomo sopra”.
Stein studiò 16 pazienti dopo infarto del mio- Esistono dati molto limitati riguardo l’attiva- cardio scelti per essere arruolati in un programma zione dei parametri cardiovascolari durante rap- di training con esercizi di resistenza.
porto sessuale nell’ambito di una relazione extra- I pazienti furono sottoposti a monitoraggio coniugale. Nel caso riportato da Cantwell [19] re- ambulatoriale elettrocardiografico a casa e durante lativo alla frequenza cardiaca durante atto sessua- l’attività sessuale con le rispettive spose in 2 occa- le, ottenuta con registrazione Holter per 24 ore, sioni prima ed in altrettante dopo un programma di monitorando un soggetto che ha avuto un rapporto training su cicloergometro. La media del picco del- con la compagna a mezzogiorno (variazione della la frequenza cardiaca durante l’attività sessuale fu frequenza cardiaca da 96 a 150) e la sera dello stes- 127 bpm prima (range: 120-130) e 120 bpm (ran- so giorno con la propria moglie (variazione della ge:115-122) dopo il training. Il consumo massimo di ossigeno aumentò mediamente dell’11.5% nelgruppo sottoposto a training. Nel gruppo di con- Attività sessuale e rischio di eventi
trollo, il consumo massimo di ossigeno e la fre- cardiovascolari
quenza cardiaca durante l’atto sessuale rimaserosostanzialmente invariati.
I dati ottenuti dall’“ONSET Study” indicano Basandosi sull’ipotesi intuitiva che l’uomo sa- che l’atto sessuale, insieme con l’esercizio e con rebbe sottoposto ad un minor lavoro fisico durante episodi di intenso stress emozionale/ira, sono po- l’atto sessuale se assumesse la posizione sotto la tenziali fattori scatenanti l’infarto del miocardio.
partner, alcuni medici erano soliti consigliare agli In uno studio che coinvolgeva 858 patienti, un uomini, dopo un infarto miocardico, di assumere rapporto sessuale incrementava il rischio relativo nell’atto sessuale la posizione “donna sopra”. Na- di infarto miocardico di un fattore pari a circa 2.5 mec et al. [17] fecero adottare questo metodo a RIABILITAZIONE CARDIACA E RIPRESA DELL’ATTIVITÀ SESSUALE Il rischio assoluto dell’attività sessuale di sca- Nei pazienti con angina stabile e lieve, la tera- tenare un infarto miocardico è comunque alquanto pia medica (dopo adeguato test da sforzo), può an- basso (cioè un aumento da 1 per milione di ore a che impedire o prevenire la comparsa di sintomi circa 2 per milione di ore considerando uomini sa- che potrebbero manifestarsi in concomitanza con ni e da 10 a 20 per milione di ore in uomini che ab- biano già avuto un infarto miocardico) [20].
Il rischio relativo di un infarto miocardico acu- In uno studio giapponese del 1963, Ueno [21] to non fatale durante l’attività sessuale di questa riportò che 34 su 5559 casi di morte improvvisa si popolazione di pazienti non è significativamente erano verificate durante l’attività sessuale, e che 18 maggiore di quella senza malattia cardiaca nota. di queste 34 erano state di origine cardiaca. Egli I farmaci specifici per il trattamento dei pazien- osservò che in 27 dei 34 casi (uomini < 60 anni, ti anginosi può richiedere una modificazione in rap- ma di 20 anni più vecchi della partner) l’evento oc- porto alla terapia utilizzata per la disfunzione eret- corse al di fuori di un’attività sessuale coniugale.
tile: in particolare, i nitrati costituiscono una con- La maggior parte delle morti avvenne in albergo troindicazione assoluta nei pazienti che assumono sildenafil o altri inibitori della GMPc-5PDE.
Il rapporto extraconiugale può essere rischioso La categoria ad alto rischio è costituita da quei
e stressante perché solitamente la partner è più gio- pazienti le cui condizioni cardiocircolatorie sono vane della moglie e spesso l’atto sessuale viene sufficientemente severe e/o instabili da rendere consumato dopo un pasto abbondante e/o eccessi- l’attività sessuale significativamente rischiosa: Le Linee Guida dell’American College of Car- diology e dell’American Heart Association sugge- Scompenso cardiaco congestizio (III-IV classe riscono che, se il paziente è in grado di raggiunge- re uno sforzo che richiede da 5 a 6 METs senza ri- Recente infarto del miocardio (< 2 settimane) scontro di ischemia durante una prova da sforzo, il rischio di ischemia durante l’attività sessuale è Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva ed altre Stratificazione del rischio associato all’attività
Tali pazienti dovrebbero essere proposti per sessuale nei cardiopatici
una rivalutazione cardiologica e relativo tratta-mento. L’attività sessuale dovrebbe essere sconsi- Nel giugno 1999, nel corso di una Consensus gliata fino alla stabilizzazione delle condizioni car- Conference Internazionale su attività sessuale e ri- diocircolatorie mediante terapia o finché un car- schio cardiovascolare, un gruppo interdisciplinare diologo o un internista non si siano espressi circa di esperti mise a punto le linee guida per la valuta- la ripresa dell’attività sessuale in condizioni di si- zione del rischio cardiovascolare associato all’atti- vità sessuale e per la gestione della disfunzione Nella categoria a rischio intermedio o inde-
erettile in pazienti con malattia cardiovascolare terminato sono inclusi quei pazienti la cui condi-
zione cardiocircolatoria non è ben determinata o il Fu formulata una stratificazione dei pazienti cui profilo di rischio è tale per cui è consigliabile basata sul ben noto concetto di rischio cardiova- rinviare la decisione sulla ripresa dell’attività ses- suale dopo ulteriori accertamenti strumentali e/o Durante la valutazione iniziale, il paziente do- vrebbe essere collocato in una delle tre categorie Oltre 3 fattori di rischio coronarico (escluso il individuate sulla base della sua condizione cardia- ca: a basso rischio, ad alto rischio, a rischio inter- Recente infarto del miocardio (> 2 settimane, La categoria a basso rischio comprende pa-
zienti nei quali l’attività sessuale non presenta un Disfunzione ventricolare sinistra e/o scompen- so cardiaco congestizio compatibile con una II Pazienti asintomatici con meno di tre fattori di rischio coronarico (escluso il sesso maschile) Complicazioni non cardiache della malattia ate- rosclerotica (es. ictus, arteriopatia periferica) In base all’esito degli esami clinici e/o stru- Stato post-rivascolarizzazione coronarica (ef- mentali, questi pazienti dovrebbero eserre riclassi- ficati in una delle due classi di rischio precedenti, Pregresso infarto miocardico non complicato cioè a basso o ad alto rischio [4].
Disfunzione erettile
Disfunzione ventricolare sinistra compatibile Tale condizione è definita, nel soggetto di ses- In generale, l’attività sessuale in questa tipolo- so maschile, come “incapacità a raggiungere e/o gia di pazienti può essere iniziata senza che si ren- mantenere un’erezione del pene sufficiente a por- dano necessari ulteriori valutazioni o trattamenti tare a termine un atto sessuale in maniera soddi- sfacente”. La disfunzione erettile è una condizione comune negli uomini dopo che è stata posta la dia- lità assoluta di circa il 40% e picco di concentra- gnosi di coronaropatia e nel 10-15% dei casi è so- zione plasmatica tra 30 e 120 minuti (media 60 mi- La commercializzazione del sildenafil citrato Il sildenafil ed il suo metabolita attivo sono en- (in Italia fin dal 1999), il primo inibitore selettivo trambi fortemente legati alle proteine plasmatiche della GMPc 5PDE, ha significato un importante (96%), e la loro emivita è di circa 4 ore.
passo in avanti nel trattamento della disfunzione I livelli plasmatici di sildenafil sono aumentati erettile, che è diventata una patologia curabile, con nei pazienti di età > 65 anni (aumento del 40%) e protocolli terapeutici semplici, buona tollerabilità nei pazienti con insufficienza epatica (es. cirrosi con aumento fino all’80%), con severa insufficien-za renale (creatinina clearance < 30 mL/min, con Fisiologia dell’erezione e modalità d’azione
aumento fino al 100%), nei pazienti che fanno uso, degli inibitori della 5PDE
contemporaneamente, di potenti inibitori del cito-cromo P450 3A4 (es. macrolidi quali eritromicina L’erezione del pene inizia con la dilatazione del- con aumenti fino al 200%, claritromicina o agenti le arterie spiraliformi, la quale comporta un marca- antifungini quali il chetoconazolo) [24].
to aumento del flusso sanguigno con la conseguen- Incrementi nella risposta erettile sono stati ripor- te trasmissione della pressione arteriosa agli spazi tati dal 50 all’88% dei pazienti che hanno fatto uso cavernosi. Il rilasciamento delle trabecole di musco- di sildenafil, e la risposta è dose dipendente [25].
latura liscia che circondano gli spazi cavernosi faci- Perché l’azione del sildenafil sia efficace è ne- lita l’accumulo di sangue e la relativa congestione.
cessaria in primo luogo la produzione di GMPc dal Anche la riduzione del reflusso venoso costi- NO, rilasciato principalmente dai nervi cavernosi tuisce un meccanismo essenziale all’intrappola- nonadrenergici e noncolinergici (nitrossinergici), mento di sangue nei corpi cavernosi: essa è dovu- in risposta allo stimolo sessuale [24].
ta alla compressione di venule, a sua volta causata Il tadalafil è rapidamente assorbito dopo som- dall’espansione delle trabecole muscolari lisce ministrazione orale e presenta una lunga emivita verso la spessa e solida tonaca albuginea. Il rila- (>17 ore). Gli effetti avversi, quali cefalea, dispe- sciamento della muscolatura liscia dell’arteria pe- psia, mal di schiena, mialgie sono solitamente da niena e pertanto l’erezione è sotto il controllo del sistema nervoso autonomo ed il principale media- Il vardenafil presenta il picco di concentrazio- tore nervoso coinvolto nel rilasciamento della mu- ne plasmatica entro 40-60 minuti dalla sommini- scolatura liscia del pene è l’ossido nitrico (NO), a strazione e la sua emivita è di circa 4.8 ore [27].
provenienza endoteliale. Le azioni del NO sonomediate dall’attivazione della guanilato ciclasi con Sicurezza d’uso del sildenafil
produzione di GMPc, che ha la funzione di secon-do messaggero. L’accumulo di GMPc porta ad una Sempre più frequentemente a cardiologi ed in- diminuzione del calcio intracellulare.
ternisti viene richiesta la prescrizione di sildenafil o altri inibitori della 5PDE dai loro pazienti. Le Li- inattiva è catalizzata dalle fosfodiesterasi. L’i- nee Guida di American Heart Association/Ameri- soforma predominante di questo enzima a livello can College of Cardiology suggeriscono cautela dei corpi cavernosi è la 5PDE. Inibitori dell’atti- nella prescrizione di sildenafil a pazienti con vità di questo enzima previene la degradazione (e ischemia acuta o con scompenso cardiaco con bor- quindi ne favorisce l’accumulo) di GMPc, con derline/bassa pressione arteriosa e volume circo- l’effetto di una protratta erezione del pene [24].
lante, a pazienti con complicazioni, che utilizzano Nel 2004, in Italia, sono disponibili tre inibito- più farmaci per il trattamento dell’ipertensione ar- ri della GMPc-5PDE: il sildenafil dal 1998, il ta-
teriosa, nei pazienti con malattia epatica e renale, dalafil ed il vardenafil dal 2003.
nei pazienti che ricevono farmaci che vengono me- Le Linee Guida sulle indicazioni/controindica- tabolizzati dal citocromo P450 isoenzima 3A4.
zioni dell’uso di questi farmaci nell’ambito della Causa l’interazione tra sildenafil e nitrati orga- popolazione di cardiopatici, e gli statements delle nici ed il potenziale rischio di grave ipotensione (a Società Scientifiche (in particolare ACC/AHA) fan- rischio per la vita), il sildenafil è assolutamente
no riferimento soprattutto (se non esclusivamente) controindicato nei pazienti che assumono nitrode-
al sildenafil, data la sua disponibilità in commercio rivati a lunga o breve durata d’azione.
antecedente agli altri due farmaci. È ragionevole Secondo le Raccomandazioni dell’ACC/AHA pensare che molte affermazioni siano applicabili an- [24], il trattamento delle sindromi ischemiche car- che a vardenafil e tadalafil, anche se alcune peculia- diache acute dopo assunzione di Sildenafil, nelle rità (es. una lunga emivita) richiedono alcune pre- 24 ore successive (l’intervallo deve essere mag- cauzioni particolari nella scelta del farmaco più ido- giore nei pazienti in cui vi può essere un allunga- neo all’utilizzo nella popolazione di cardiopatici.
mento dell’emivita del farmaco, come nel caso dicompromissione della funzionalità renale ed epati- Farmacocinetica e Metabolismo di sildenafil,
ca), va evitata la somministrazione di nitrati. Nel tadalafil, vardenafil
caso di pazienti con angina ricorrente lieve dopoutilizzo di sildenafil, va preso in considerazione il Il sildenafil è assorbito rapidamente dopo som- ricorso ad altri farmaci antianginosi diversi dai ni- ministrazione per via orale, con una biodisponibi- RIABILITAZIONE CARDIACA E RIPRESA DELL’ATTIVITÀ SESSUALE Nei pazienti che hanno assunto inavvertita- Il medico dovrebbe monitorare il paziente cir- mente sildenafil e nitrati, e che presentano quale ri- ca i sintomi che lo preoccupano e gli effetti colla- sposta un grave stato ipotensivo, dovrebbero esse- terali dei farmaci. Molti farmaci possono indurre re immediatamente interrotti i nitrati.
disfunzione erettile, generalmente o attraverso ef- A seconda delle circostanze cliniche, dovreb- fetti centrali sul controllo neuroendocrino o attra- bero essere prese in considerazione i seguenti in- verso effetti locali sul controllo neurovascolare terventi terapeutici, da attuarsi singolarmente o in Antidepressivi, antipsicotici, benzodiazepine, • Porre il paziente nella posizione di Trendelen- β-bloccanti e alcuni antiipertensivi (diuretici tiazi- dici, risparmiatori di potassio, α-metildopa) sono • Attuare rianimazione aggressiva con fluidi associati a disfunzione erettile. Doxazosina e lo- • Ricorrere con prudenza ad un agonista alfa- sartan sembrano avere un effetto favorevole sull’e- adrenergico per via endovenosa, quale fenile- Il problema della disfunzione erettile nel pa- • Utilizzare un agonista alfa- e beta-adrenergico ziente cardiopatico riguarda ovviamente, in primo (norepinefrina) per sostenere la pressione del luogo, il maschio, ma, su come e quale livello di sangue, tenendo ben presente che ciò potrebbe attività sessuale da raggiungere e/o mantenere, è esacerbare o portare ad una sindrome ischemi- molto importante la collaborazione tra la coppia.
Inoltre assume importanza il rapporto di coppia che si era instaurato prima dell’insorgere della In un’analisi condotta nel Maggio 1998, il sil- malattia. Se il paziente ed il suo partner non ave- denafil è stato usato in 4913 pazienti-anno (693 in vano una buona intesa sessuale prima dell’evento, doppio cieco, 4220 in studio aperto), e sono stati sarà difficile che questa possa migliorare dopo la riportati 26 casi di decesso, con un’incidenza di malattia. Infatti lo stress legato ad essa e/o al rela- 0.53/100 pazienti-anno. L’incidenza per il placebo tivo intervento può esacerbare i problemi che già era sostanzialmente sovrapponibile (2 decessi o sussistevano. Anche la risposta psicologica alla malattia o all’intervento è importante. Comunqueil primo passo consiste nel riuscire a far comuni- La riabilitazione “sessuale”
care il paziente circa i suoi problemi, anche quel-li relativi alla sfera sessuale. Opuscoli con termini La prima cosa da fare è quella di coinvolgere il e concetti facilmente comprensibili possono favo- paziente in un programma riabilitativo globale. I rire la comunicazione e l’inizio del dialogo con il benefici effetti cardiovascolari ed emozionali di un programma riabilitativo completo porteranno pro- Infine, i pazienti che assumono sildenafil o al- babilmente ad un miglioramento della funzione tri inibitori selettivi della 5PDE devono essere sessuale nei pazienti a non alto rischio cardiova- informati circa i rischi legati all’uso concomitante scolare o con disfunzione erettile di grado non Gli argomenti del “counselling” su problemi Conclusioni
sessuali nel corso della riabilitazione sono molte-plici e complessi (tab. 2) [29].
Il “counselling” sessuale è un’importante com- petenza della riabilitazione cardiologica.
È opportuno che l’informazione/educazione sulla ripresa dell’attività sessuale venga inserita si-stematicamente nei programmi di riabilitazione Tabella 2. - Counselling sessuale durante i programmi Gli effetti positivi sul piano fisico ed emozio- nale di un programma globale di riabilitazione car- • Individuare il timing (in base alle caratteristiche del singolo paziente) della ripresa dell’attività sessuale diaca probabilmente miglioreranno la funzione • Consigliare un test ergometrico per la valutazione È essenziale che il Cardiologo conosca i cam- • Monitorare gli effetti collaterali dei farmaci biamenti fisiologici ed emodinamici che avvengo- • Favorire il “conselling” per le coppie in difficoltà no durante il rapporto sessuale per quantificare il • Ridurre le paure del/della partner del/della paziente rischio e la compatibilità del singolo paziente con • Incoraggiare comunicazione/sensualità lo sforzo psicofisico collegato all’attività sessuale.
Le informazioni derivanti dai comuni test diagno- • Precauzioni: rivalutare la sicurezza dell’attività stico-valutativi, confrontate con i dati della Lette- ratura, possono aiutare il counselling. Un uso ap- – Palpitazioni prolungate, vertigini– Angina propriato di farmaci per la disfunzione erettile può aumentare significativamente la qualità della vita.
• Diagnosticare e trattare la disfunzione erettile La disponibilità in commercio del sildenafil (e di • Informare il paziente sulle interazioni del sildenafil altri inibitori selettivi della 5PDE) può migliorare (e altri inibitori della 5PDE) con i nitroderivati le aspettative dei pazienti ed è importante saperequando il farmaco può essere usato in sicurezza in Riassunto
Levine LA. Erectile dysfunction: causes, diagnosis andtreatment. Compr Ther 1989; 15: 54-58.
L’attività sessuale è un importante parametro Taylor HA. Sexual activity and the cardiovascular pa- di qualità di vita e stato di benessere del paziente tient: guidelines. Am J Cardiol 1999; 84 (Suppl 5B):6N-10N cardiopatico. Tuttavia, spesso i pazienti sono scar- samente informati sul problema della ripresa del- Munarriz R, Kim NN, Goldstein I, Traish AM. Biology l’attività sessuale dopo un evento cardiaco. Re- of female sexual function. Urol Clin North Am 2002; centi dati epidemiologici rivelano che i problemi legati alla sfera sessuale sono diffusi e influiscono Sanne H, Wenger NK. Psychological and social aspects negativamente l’umore, lo stato di benessere ed i of coronary heart disease. Information for the clinician.
rapporti interpersonali. La disfunzione erettile A Publication of the Scientific Council on the Rehabil- (DE) è la problematica sessuale più ampiamente itation of Cardiac Patients of the International Society studiata e trattata. Ne è affetto oltre il 30% dei ma- schi di età 40-70 anni e la sua prevalenza nei pa- Rerkpattanapipat P, Stanek MS, Kotler MN.Sex andThe heart: what is the role of the cardiologist? Eur J zienti con malattie cardiovascolari è più elevata Stein RA. Cardiovascular response to sexual activity.
Le linee guida internazionali hanno affrontato il Am J Cardiol 2000; 86 (2A): 27F-29F.
problema della ripresa della attività sessuale dopo Hellerstein HK, Friedman EH. Sexual activity in the un evento cardiaco e dell’eventuale idoneità all’uti- postcoronary patient. Arch Intern Med 1970; 125: 987- lizzo del sildenafil per la terapia della DE in questi pazienti. L’indicazione è che il giudizio deve essere Mann S, Craig MWM, Gould B, Raftery EB. Coital basato sulla integrazione di dati clinici e strumenta- blood pressure in hypertensives. (Abstr.) Circulation li, sulla valutazione della compatibilità con il costo Stein RA. The effect of exercise training on heart rate energetico stimato dello sforzo legato al rapporto during coitus in the post myocardial infarction patient.
sessuale e, nel caso della prescrizione degli inibitori della 5PDE, sulla eventuale incompatibilità con la Namec ED, Mansfield L, Kennedy JW. Heart rate and terapia assunta (in particolare con nitroderivati). blood pressure responses during sexual activity in nor- Nell’ambito della rassegna vengono forniti i princi- mal males. Am Heart J 1976; 92: 274-277.
pali punti di riferimento della letteratura al fine di Bohlen JG, Hel JP, Sanderson MO, Patterson RP. Heart poter esprimere un consiglio tecnico motivato. rate, rate-pressure product, and oxygen uptake during Infine è estremamente importante che l’argo- four sexual activities. Arch Intern Med 1984; 144: mento della ripresa della attività sessuale venga sistematicamente affrontato nell’ambito del pro- Cantwell JD. Sex and the heart. Med Aspects HumanSexuality 1981; 15: 14-23. gramma di riabilitazione cardiologica, mediante Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, sessioni di educazione, colloqui individuali o di Toller GH, for the Determinants of Myocardial Infarc- coppia, e l’ausilio di opuscoli divulgativi. tion Onset Study Investigators. Triggering myocardial Parole chiave: Riabilitazione cardiologia, atti- infarction by sexual activity: low absolute risk and pre- vità sessuale, rischio cardiovascolare, disfunzione vention by regular physical exertion. JAMA 1996; 275: Ueno M. The so-called coition death. Jpn J Legal Med1969; 17: 333-340.
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Source: http://archest.fsm.it/car/pdf/62/3/car62-3_03tuniz.pdf