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05_RCE_Supl4_14-22 13/11/07 12:53 Página 14 Manejo del paciente con neuropatía diabética
periférica
L. Vicente Fatela, M.S. Acedo Gutiérrez, A. Martínez Salio, M.P. Sanz Ayan, S. Rodríguez Sánchez y J. Vidal Fernández Unidad Multidisciplinar del Dolor. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Introducción
Epidemiología
La neuropatía diabética se define como la presencia La diabetes es la enfermedad crónica más frecuente de síntomas y signos de lesión primaria o de disfun- en todo el mundo. Se considera la sexta causa de ción del nervio periférico en un paciente con diabetes muerte en los países desarrollados. A los pacientes mellitus en el que se han excluido otras causas de afec- diabéticos, ya sean de tipo I o tipo II, debemos ade- tación de nervio periférico 1. La neuropatía diabética más sumar los pacientes con tolerancia a la glucosa dolorosa es la complicación extrapancreática más pre- disminuida o prediabéticos, que también pueden valente de la diabetes de larga evolución, además de manifestar síntomas de dolor neuropático periférico.
La incidencia y prevalencia de la diabetes, en espe- Debemos precisar cuatro problemas en el acercamien- cial la de tipo II, está creciendo en todo el mundo (se to a la sintomatología dolorosa en los pacientes diabéti- predice que será el doble en el año 2030), y su edad cos. En primer lugar, el paciente diabético puede narrar de inicio, tradicionalmente en mayores de 40 años, junto a síntomas negativos de fácil objetivación en la explo- disminuyendo, no siendo raro casos de inicio en la ración neurológica, una gran diversidad de síntomas posi- juventud e incluso en la adolescencia. En España, un tivos, no sólo dolorosos sino también asociados a otras estudio estima que la prevalencia de la diabetes a par- modalidades sensitivas como parestesias, frialdad o calor, tir de los 30 años alcanzaría el 10,3% de la pobla- lo que nos obliga a definir junto al paciente la naturale- ción y se elevaría al 11,9% si se incluyen prediabé- za de las quejas para determinar si son dolorosas o no lo ticos 3. Aunque las cifras de incidencia y prevalencia son. En segundo lugar, a pesar de que los estudios epi- son muy variables en la literatura, dependiendo de demiológicos o los ensayos clínicos traten de homoge- las definiciones utilizadas y del momento de la enfer- neizar a todos los pacientes con dolor neuropático en un medad que consideremos, ya que aumenta con el grupo común, no podemos hablar de una polineuropa- transcurso de la misma, se baraja que entre un 7 y un tía diabética única sino de múltiples cuadros, diferentes 10% de los pacientes diabéticos tienen una neuropa- en su patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tía en el momento del diagnóstico 4, lo que se eleva a manejo terapéutico, que en ocasiones se suceden o se un 50% tras 10 años del inicio 5,6. A pesar de ello, sólo solapan en un mismo paciente. En tercer lugar, hemos entre un 13 y un 15% de los pacientes 7, dependiendo de tener en cuenta que el dolor en el paciente diabético de si son de tipo I o tipo II, van a presentar síntomas, no sólo se debe al dolor neuropático secundario a una siendo más frecuentes e importantes en los diabéticos polineuropatía diabética, sino que con frecuencia existen otras patologías, de las que hablaremos al tratar el diag- Todo ello hace que la polineuropatía diabética sea nóstico diferencial, que por mecanismos inflamatorios, la primera causa de polineuropatía y de dolor neu- vasculíticos o autoinmunes pueden causar un dolor noci- ropático. Es una causa muy frecuente de ingreso hos- ceptivo, que requerirá un tratamiento diferente. Por últi- pitalario y al originar úlceras en el pie está detrás de mo, los pacientes con diabetes mellitus pueden tener otros más de la mitad de las amputaciones de miembros cuadros causantes de dolor neuropático, y así se estima inferiores en los países desarrollados. Se ha calcula- que un 10% pueden tener otras causas de polineuropa- do, asimismo, que los pacientes diabéticos con dolor tía y que además de este dolor neuropático periférico está tienen un gasto en medicación que triplica a la pobla- aumentada la posibilidad de desarrollar un dolor neuro- ción con sus mismas características demográficas 8.
pático central por la cronicidad de su sintomatología 2.
El factor de riesgo más importante para el desarrollo Estos dos últimos motivos son los que obligan a hacer el de una neuropatía diabética, junto a la duración de la diagnóstico de neuropatía dolorosa diabética como diag- enfermedad, es el mal control glucémico, y así, nume- rosos estudios muestran que un control intensivo redu-ce la prevalencia de neuropatía diabética y al menosen diabéticos tipo I la sintomatología dolorosa 9. Otrosfactores de riesgo vascular que con frecuencia coe- Correspondencia: M. S. Acedo Gutiérrez.
Unidad Multidisciplinar del Dolor.
xisten con la diabetes pueden favorecer esta compli- Hospital Universitario 12 de Octubre.
cación (hipertensión arterial, hábitos tóxicos, obesi- Avda. Córdoba, s/n.
28041 Madrid.
dad, sedentarismo, hipertriglicerinemia, patología Correo electrónico: marisolacedo@hotmail.com cardiovascular) 10, y hay indicios de que factores gené- Rev Clin Esp. 2007;207 Supl 4:14-22 05_RCE_Supl4_14-22 13/11/07 12:53 Página 15 VICENTE FATELA L ET AL. MANEJO DEL PACIENTE CON NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA ticos podrían favorecer la aparición de neuropatía diabética en algunas familias. Loeser establece en la Tipos de neuropatía diabética
experiencia dolorosa cuatro niveles: nocicepción, Simétricas
dolor, sufrimiento y conductas de dolor 11, y así la neu- ropatía diabética, aparte del dolor, origina alteracio- Polineuropatía sensitivo motora distal simétrica nes en la calidad de vida, como son los trastornos del sueño, la depresión, la ansiedad y la interferencia con Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónicaAgudasPolineuropatía dolorosa agudaAsociada a pérdida de peso o mal control de la glucemia Patogenia
Asociada a corrección rápida de la glucemia
Asimétricas
Polirradiculopatía diabética
La patogenia de la neuropatía diabética es multifac- torial y en ella intervienen tanto factores metabólicos como inflamatorios, autoinmunes y vasculares. Parece obvio que la hiperglucemia es el factor desencade- Mononeuropatía diabéticaMononeuropatía craneal nante de los trastornos metabólicos, que por múlti- ples mecanismos origina la formación de radicales libres. La hiperglucemia per se, junto a la disminu- ción de óxido nítrico, causarían una vasoconstricción Multineuritis diabéticaMononeuropatía craneal múltiple de los capilares endoneurales e hipoxia. El daño delnervio periférico por generación ectópica de impul-sos, entre otros mecanismos, causaría el dolor. Ade-más los trastornos autoinmunes originan un daño de Neuropatía sensitiva crónica distal pequeños vasos que explicaría la amiotrofia diabética.
Por último, se propone un mecanismo inflamatorio, Es la neuropatía diabética dolorosa típica por afecta- similar al que ocurre en las neuropatías vasculíticas, ción selectiva de fibras de pequeño tamaño, con pre- que explicaría la presencia de dolor nociceptivo, la sencia de dolor en reposo intenso, con incapacidad polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica funcional y malestar importante. Los síntomas defici- (CIDP) o las mononeuropatías por infarto.
tarios no son intensos, puede haber hiporreflexia aquí-lea, déficit global sensitivo y torpeza motora. Se obser-van alteraciones cutáneas con eritema, piel fina y Formas clínicas
edema. Puede llevar a un pie tabético. La base pato-génica es la excitación ectópica anormal de aferentes Existen diversas formas clínicas de neuropatía diabé- específicos de dolor y temperatura, asociada a una infla- mación neurógena. Los estudios más indicados son losespecíficos de fibra fina, los métodos psicofísicos y labiopsia de piel.
Polineuropatía sensitivo motora distal simétrica Es la forma más frecuente, supone el 75% de los pa- cientes con neuropatía. Es una polineuropatía sensi-tiva que puede afectar a la fibra gruesa (lo más fre- Se suele asociar a otro tipo de neuropatías. Puede cuente, pero subclínico) o la fibra fina (forma dolorosa, ser subclínica o causar síntomas cardiovasculares (hipo- el 10-20%), en cuyo caso origina un trastorno sen- tensión ortostática, taquicardia en reposo, ausencia de sitivo con topografía en guante y calcetín, con dolor aumento de la frecuencia respiratoria con el esfuerzo), tipo quemazón o frío, dolor continuo y en ocasiones gastrointestinales, genitourinarios, sudomotores, pupi- lancinante, con predominio nocturno en forma de lares o hipoglucemia asintomática. Empeora el pro- disestesia al contacto con las sábanas. En la explo- nóstico. En la patogenia de la afectación de fibras finas ración es frecuente una disminución de los reflejos y autonómicas se suponen mecanismos vasculares y aquíleos, disminución de la sensibilidad propioceptiva autoinmunes. Su estudio requiere técnicas neurofisio- y leve ataxia. El trastorno autonómico es frecuente, a diferencia del déficit motor que es raro. Suele haberuna progresión de los síntomas, pero sólo en un 5%de los pacientes es incapacitante. El trastorno pato- lógico subyacente es una degeneración axonal distal retrógrada (tipo dying back), de ahí que afecte pri-mero a los miembros inferiores y que cuando alcan- La probabilidad de sufrir una CIDP es once veces mayor za las rodillas afecta a las manos. En el estudio neu- en diabéticos que en la población general. Es un cua- rofisiológico convencional se confirma el cuadro, dro indiferenciable en clínica, curso, anatomía pato- aunque para el dolor se recomiendan métodos psi- lógica y neurofisiología de la CIDP clásica. Se trata con cofísicos, como el termotest cuantitativo.
corticoides, plasmaféresis o inmunoglobulinas.
Rev Clin Esp. 2007;207 Supl 4:14-22 05_RCE_Supl4_14-22 13/11/07 12:53 Página 16 VICENTE FATELA L ET AL. MANEJO DEL PACIENTE CON NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA Pruebas complementarias
Diagnóstico diferencial de la neuropatía
diabética dolorosa
Estudios electrofisiológicos convencionales: electromiograma, velocidad de conducción, potenciales evocados Neuropatías metabólicas y nutricionales, incluida neuropatía alcohó- Reflejos nociceptivos (respuesta RIII) y reflejos trigeminales o Neuropatía sensitiva paraneoplásica e infiltrativa Exploración del sistema nervioso vegetativo: prueba de evaluación Neuropatía asociada a disproteinemia y crioglobulinemia de la función cardiovascular, pupilar y sudomotora Neuropatía vasculítica (Sjögren) y amiloidótica Potenciales evocados sobre receptores nociceptivos: potenciales evocados por láser y CHEPS (contact heat evoked potentials) Neuropatías hereditarias sensitivas y autonómicas Pruebas psicofísicas o pruebas sensoriales cuantitativas (QST): filamentos de von Frey, estesiómetros, vibrámetros y termotest Neuropatía de fibra fina distal simétrica idiopática MicroneurografíaMicroscopía confocal cornealBiopsia de nervio y de piel VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
de seguir de debilidad de la musculatura de la pared Polineuropatía diabética dolorosa aguda abdominal que crea un abombamiento asimétrico. 3) Radiculopatía cervical. Poco frecuente, de territo- Es un cuadro poco frecuente, de predominio en varo- rios C5-C6, con la misma clínica y curso que la neu- nes, consistente en un cuadro de dolor de inicio agudo o subagudo, urente, con episodios de dolor lancinante,en pies, que se agrava con el tacto, la presión, la acti- vidad física y por la noche. Se puede acompañar detrastornos autonómicos y sólo en algunos casos de debi- 1) Las neuropatías craneales más frecuentes son las lidad muscular y atrofia. Suele haber pérdida de peso y del nervio motor ocular común (que suele respetar la apariencia de enfermedad grave. Puede darse en una pupila), las del nervio troclear, motor ocular externo diabetes desconocida o tras mal control glucémico. Un y la parálisis facial aguda (que con frecuencia deja secue- cuadro similar se puede producir tras el inicio del tra- las). Suelen tener buen pronóstico y una patogenia tamiento, tanto con insulina como con antidiabéticos orales, al corregir rápidamente la glucemia. La explo- 2) Las mononeuropatías por infarto nervioso son cua- ración es bastante anodina, con hiporreflexia distal, leve dros de inicio brusco, muy dolorosos, con pérdida inme- déficit sensitivo y leve debilidad. El estudio neurofisio- diata de la función motora. La recuperación de la de- lógico muestra una neuropatía axonal con denervación bilidad y la atrofia es lenta, y a menudo parcial.
en diversos territorios. Con el control glucémico, tras 3) Las mononeuropatías compresivas son muy fre- varios meses, los pacientes suelen mejorar y pueden cuentes en diabéticos, en especial el síndrome del túnel del carpo, presente en casi dos tercios de los diabéticosmayores de 60 años, la neuropatía cubital en el codo yla neuropatía compresiva del nervio ciático poplíteo exter- no en la cabeza del peroné que origina un pie caído.
Se diferencian tres cuadros: 1) Radiculopatía lumbosacra. La amiotrofia diabética Diagnóstico
o radiculopatía L2 a L4 es la segunda forma de neu-ropatía más frecuente en diabéticos. Es un cuadro con El diagnóstico de sospecha se basa en una cuidadosa inicio agudo, asimétrico, en el que predomina el dolor anamnesis de los síntomas positivos del paciente y la durante una o dos semanas, un dolor de distribución exploración neurológica, con una evaluación cuidado- neuropático, sobre todo en la cara anterior del mus- sa de todas las sensibilidades. Se puede completar la lo, de predominio nocturno. Tras ello sigue un perio- evaluación con escalas unidimensionales (analógica do de estabilización, y finalmente una mejoría espon- visual), de dolor neuropático o incluso específicas como tánea del dolor, quedando una debilidad importante el inventario breve de dolor para la polineuropatía dia- de predominio proximal y una llamativa atrofia (espe- bética 13. Las pruebas complementarias que se pueden cialmente del cuádriceps). En un 10% de los casos usar en estos pacientes se detallan en la tabla 2. El diag- quedan secuelas graves, aunque lo habitual es una len- nóstico de la neuropatía diabética es un diagnóstico de ta recuperación. Se sospecha una alteración de causa exclusión con otros cuadros que causan neuropatía y autoinmune dirigida contra pequeños vasos, ocasio- dolor, como se indica en la tabla 3 en el caso de la neu- nando una lesión microvasculítica y multifocal. El estu- dio neurofisiológico objetiva el daño axonal y la dener-vación multirradicular. La afectación de las raíces L5 y Tratamiento multidisciplinar de la neuropatía
diabética
2) Radiculopatía torácica. Predominantemente en raí-ces T8 a T12, de forma aguda o subaguda, en forma Tanto el abordaje de la diabetes como de sus compli- de dolor intenso de distribución radicular, que se pue- caciones, como es la neuropatía diabética, debe ser Rev Clin Esp. 2007;207 Supl 4:14-22 05_RCE_Supl4_14-22 13/11/07 12:53 Página 17 VICENTE FATELA L ET AL. MANEJO DEL PACIENTE CON NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA multidisciplinar, interdisciplinar y, como consecuencia 15%, un 10-15% de proteínas y un 30-35% de gra- de ello, multimodal. Así los centros multidisciplinares sas, de las que menos del 10% deben ser saturadas.
para el tratamiento del dolor son definidos por la Aso- Se recomienda asimismo la realización de un ejerci- ciación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) cio físico regular mínimo de tres veces por semana con como el ámbito ideal para la terapia de los síndromes una duración de 30-45 minutos. Los ejercicios aeró- dolorosos crónicos. Esto requiere de un equipo de pro- bicos son los más indicados (natación, caminar, ciclis- fesionales de diversas especialidades y profesiones, que mo), usando calzado adecuado, protectores sobre las en contacto con los médicos que previenen y tratan plantas de los pies, una buena hidratación, un distinti- la diabetes y el resto de complicaciones de la enfer- vo que identifique al paciente como diabético, evitando medad tengan una dedicatoria específica a tiempo par- hacerlo al anochecer por el riesgo de hipoglucemia, con estiramientos previos y tras el ejercicio 15.
Como todo dolor neuropático crónico, los objetivosdel equipo multidisciplinar son: establecer un diagnós-tico, informar al paciente sobre su enfermedad, efec- Tratamiento farmacológico específico
tos secundarios de los fármacos y beneficio espera-do, plantear una orientación terapéutica y, finalmente, Se han ensayado diversos fármacos para el tratamiento valorar la eficacia del tratamiento antiálgico y el segui- de la neuropatía diabética. Los fármacos más estudiados miento terapéutico, papel éste en el que la enferme- son los inhibidores de la aldolasa-reductasa, que dismi- ría, por su contacto frecuente y cercano al paciente, nuyen el metabolismo de la glucosa por la vía del sor- tiene un lugar privilegiado. Este planteamiento multi- bitol, inhibiendo la acumulación tisular de sorbitol y disciplinar aconseja la formación de unidades con pro- fructosa, evitando la reducción de potenciales redox.
fesionales de diferentes especialidades: anestesiólogos, Hay estudios doble-ciego con tolrestat, que muestran internistas, rehabilitadores, neurólogos, psiquiatras, mejoría en las pruebas de función autonómica y en la psicólogos y enfermería especializada, como los pre- percepción vibratoria, y con zenarestat, que objetivan sentados en este artículo, que se coordinan y reúnen mejoría en la densidad de la fibra nerviosa, que pro- para cumplir los objetivos antes expuestos. Además duce un aumento de la conducción nerviosa. No obs- este equipo debe colaborar con otras especialidades tante, en la actualidad no ofrecen alivio sintomático para evitar duplicidad de recursos y dispersión de acti- importante. También se han realizado diversos estu- tudes terapéuticas que pueden condicionar un fracaso dios con: el ácido alfa-lipoico, agente modulador redox; para resolver el problema, así El dolor crónico repre- el ácido gamma-linolénico, importante constituyente senta un fracaso y normalmente un fracaso repetido de los fosfolípidos de la membrana neuronal; la ami- noguanidina, inhibidor de la formación de productos Este enfoque va a permitir un tratamiento multimodal terminales avanzados de la glicosilación; inmunoglo- en el que se incluyen: medidas higiénico-dietéticas, tra- bulinas humanas intravenosas, en las formas de neu- tamientos farmacológicos específicos de la neuropatía ropatía asociadas a mecanismos autoinmunes; y tera- y del dolor neuropático, tratamientos rehabilitadores, pia neurotrófica, con factor de crecimiento nervioso fisioterapéuticos y no farmacológicos, tratamientos humano recombinante, sin resultados concluyentes 16. Tratamiento sintomático
Medidas higiénico-dietéticas
Aproximadamente el 10% de los pacientes con dia- Tanto el tratamiento de la diabetes como de la neuro- betes experimentan dolor persistente secundario a neu- patía diabética exigen una serie de medidas educacio- ropatía 16. Cuando el dolor no está adecuadamente con- nales, higiénicas y de prevención de los factores de trolado son frecuentes las alteraciones en el sueño y el riesgo modificables y las complicaciones, que exceden estado de ánimo. Se ha comprobado que el tratamiento este artículo de revisión, y que deben iniciarse pre- del dolor mejora su calidad de vida 17. El control del dolor ventivamente, ya que una vez instaurada la neuropa- constituye una de las tareas más complicadas en el tía, un buen control de la glucemia puede retrasar su manejo de estos pacientes. Se puede obtener una mejo- evolución pero tiene poco efecto sobre las manifesta- ría sintomática del dolor con fármacos orales a los que se asocian otros tratamientos como el ejercicio físico, La dieta del diabético es el ejemplo de la dieta desea- electroterapia, medidas ortoprotésicas y, en algunos ble de los no diabéticos. Se recomienda una dieta indi- casos de dolor refractario, la utilización de medidas vidualizada, con unas cinco ingestas diarias, con el invasivas, sin olvidar la importancia de la interven- objetivo de obtener unos requerimientos diarios caló- ricos en relación con su peso corporal ideal que son:20 cal/kg para perder peso, 30 cal/kg para manteni-miento y 40 cal/kg si hay aumento de la actividad o Tratamiento sintomático farmacológico se necesita ganar peso. La composición recomenda-da es: un 50-60% en forma de hidratos de carbono El tratamiento de la neuropatía diabética es únicamente complejos ricos en fibra (patatas, cereales, legumbres), sintomático, hasta el momento no se conoce un tra- limitando los hidratos de carbono simples a menos del tamiento etiológico curativo18. Hay que tener en cuen- Rev Clin Esp. 2007;207 Supl 4:14-22 05_RCE_Supl4_14-22 13/11/07 12:53 Página 18 VICENTE FATELA L ET AL. MANEJO DEL PACIENTE CON NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA ta que la mayoría de los estudios sobre fármacos en aumentarse a 120 mg/día para casos resistentes. Los el tratamiento del dolor neuropático toman como efectos secundarios más frecuentes son: náuseas, seque- modelo clínico la neuropatía diabética dolorosa, junto dad de boca, estreñimiento, disminución del apetito, a la neuralgia postherpética, por lo que generalmente cualquier fármaco ensayado para dolor neuropático Los antidepresivos selectivos de la recaptación de sero- podría ser utilizado en la neuropatía diabética. Existen tonina no han resultado tan útiles en el tratamiento del diversas terapias que han sido estudiadas en ensayos dolor 29, aunque la paroxetina (20-60 mg/día, por la clínicos randomizados 16,19,20, habiéndose demostrado mañana) y el citalopram (20-80 mg/día) se han mos- la eficacia de los fármacos antidepresivos, antiepilép- No existe una guía exacta para el uso de fármacos anti-depresivos en el tratamiento del dolor neuropático. No obstante, los antidepresivos tricíclicos tienen mayor efi- Los fármacos antidepresivos se utilizan en el trata- cacia, seguidos por los nuevos inhibidores selectivos miento del dolor crónico por sus propiedades anal- de la recaptación de serotonina y noradrenalina, siendo gésicas y antidepresivas. Han demostrado un benefi- los menos eficaces los inhibidores selectivos de la recap- cio analgésico específico en dolor neuropático, para el que se muestran más eficaces que muchos otrosanalgésicos 21.
Durante muchos años los antidepresivos tricíclicos se Los fármacos anticonvulsivantes empezaron a utilizarse han considerado la primera elección a la hora de tra- en los años sesenta en el tratamiento del dolor neuro- tar el dolor neuropático, incluyendo la neuropatía dia- pático, y su interés ha ido en aumento gracias a la apa- bética, pero su uso está limitado por la variabilidad de rición de nuevos fármacos y al mejor conocimiento de respuesta y los efectos secundarios 18. El fármaco más los mecanismos fisiopatológicos del dolor 31. Estudios utilizado es la amitriptilina, que puede aliviar el com- recientes han demostrado que la nueva generación ponente urente y disestésico, y el dolor lancinante o de fármacos antiepilépticos son muy efectivos en el en crisis paroxísticas. Se inicia a dosis de 10-25 mg/día, tratamiento del dolor neuropático y les atribuyen resul- preferiblemente nocturna, y se aumenta la dosis pro- tados similares a los que se obtienen con los antide- gresivamente hasta encontrar el efecto deseado, por presivos tricíclicos, con la ventaja de ser mejor tolera- lo general sin sobrepasar 75 mg/día 22,23. Se ha demos- dos, sobre todo en pacientes de edad avanzada, y tener trado que la desipramina, metabolito activo de la imi- menos interacciones farmacológicas 32. Los fármacos pramina, alivia el dolor de la polineuropatía diabética, mejor estudiados son la pregabalina y la gabapentina.
aunque dificulta el sueño 24. Otros antidepresivos tricí- Se han realizado varios ensayos clínicos con pregaba- clicos utilizados en la neuropatía diabética son: nor- lina en neuropatía diabética, mostrando mejoría del triptilina, recomendada en la población geriátrica, a dolor y buena tolerabilidad 33-35. La dosis varía entre 150 dosis de 10-75 mg/día; doxepina, con menos efec- y 600 mg/día en dos tomas, aconsejándose una dosis tos anticolinérgicos, iniciando una dosis nocturna de inicial única de 75 mg/día, con posterior subida de 25 mg hasta llegar a una dosis máxima de 150 mg; dosis. Debe reducirse la dosis en la insuficiencia renal.
imipramina, en pauta diurna por su acción estimulan- Los efectos secundarios más frecuentes son mareo, te, con dosis de inicio de 10-25 mg/día; y clorimipra- somnolencia, edema periférico, sequedad de boca y mina, que puede utilizarse por vía intravenosa 22. Los antidepresivos tricíclicos están contraindicados en tras- La gabapentina es un fármaco antiepiléptico de segun- tornos del ritmo cardíaco (bloqueos auriculoventricu- da generación, que se ha mostrado eficaz en la neu- lares), glaucoma de ángulo cerrado, infarto de mio- ropatía diabética dolorosa 23,36,37. La dosis inicial es de cardio e insuficiencia cardíaca. Su uso se ve limitado 300 mg tres veces al día, siendo conveniente escalo- por los efectos secundarios anticolinérgicos, como hipo- narla para evitar los efectos secundarios. La dosis reco- tensión ortostática, retención urinaria, estreñimiento, mendada varía de 900 a 3.600 mg/día en tres tomas.
sequedad de boca, confusión y somnolencia.
Se elimina por vía renal, sin apenas metabolizarse en Recientemente se han introducido nuevos antidepre- hígado, por lo que hay que ajustar la dosis si existe insu- sivos en el tratamiento del dolor neuropático, la ven- ficiencia renal. Los efectos secundarios más frecuen- lafaxina y la duloxetina, con un mecanismo de acción tes son: somnolencia, mareo, molestias gastrointesti- dual, siendo inhibidores selectivos de la recaptación de nales, dificultad de concentración, sedación, edema serotonina y noradrenalina. La venlafaxina puede periférico, ataxia, cefalea y aumento de peso.
usarse en la neuropatía diabética, iniciándose a una Otros antiepilépticos que han resultado útiles en la neu- dosis de 37,5 mg/12 horas, o bien en su forma retar- ropatía diabética dolorosa en algún ensayo clínico son: dada a 75 mg/día, hasta llegar a 225 mg 25,26. Su efec- ácido valproico (dosis inicial 5-15 mg/kg/día, en tres to secundario más frecuente son las náuseas y produ- tomas, en dosis ascendente, dosis máxima 60 mg/kg/ ce hipertensión arterial, efecto que es dependiente de día); topiramato (dosis inicial 25 mg/día e incremen- la dosis. La duloxetina ha sido aprobada para su utili- tos semanales de 25 mg, hasta dosis de mantenimiento zación en el tratamiento del dolor neuropático aso- de 100-200 mg/12 horas); lamotrigina (dosis inicial ciado a neuropatía diabética. La dosis de 60 mg/día 50 mg/día, dosis de mantenimiento 100-200 mg/12 parece asociarse al mejor perfil eficacia/seguridad, horas); oxcarbacepina (dosis inicial 150 mg/12 horas, pudiendo iniciarse a una dosis menor (30 mg/día), y dosis de mantenimiento 300-600 mg/12 horas); car- Rev Clin Esp. 2007;207 Supl 4:14-22 05_RCE_Supl4_14-22 13/11/07 12:53 Página 19 VICENTE FATELA L ET AL. MANEJO DEL PACIENTE CON NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA bamacepina (dosis inicial 200 mg/día, dosis de man- propuesto las siguientes pautas de tratamiento: usar el tenimiento 600-1.200 mg/día en 3-4 tomas).
tramadol como primera opción, y si no hay respuestaasociar un antiepiléptico; y si persiste el dolor indicar un antidepresivo, solo o en asociación 45. Otros auto- Los opioides no son fármacos de primera elección en res sugieren los antidepresivos tricíclicos como pri- el dolor neuropático, aunque en los últimos años se han mera línea de tratamiento, bien en monoterapia o en realizado diferentes estudios que muestran su eficacia combinación con antiepilépticos u otros analgésicos en estos cuadros clínicos. El tramadol, opioide menor, (tramadol)22. Los mejores fármacos en cada una de las por su doble mecanismo de acción, sobre los recepto- categorías discutidas en esta revisión proporcionan ali- res opioides y sobre las monoaminas, resulta útil en el vio satisfactorio del dolor, definido como una disminu- dolor neuropático. A dosis entre 50 y 400 mg ha resul- ción del 50% o más en la intensidad del dolor. No obs- tado eficaz en la neuropatía diabética dolorosa 38,39, por tante, hay que reconocer que aún se está lejos de lo que constituye una buena alternativa. La oxicodona obtener buenos resultados en el tratamiento del dolor se ha mostrado eficaz en la polineuropatía diabética dis- neuropático con los esquemas analgésicos actuales, tal simétrica. La dosis inicial de liberación controlada es que suelen realizarse de forma empírica.
de 10 mg/12 horas, pudiéndose alcanzar dosis de60 mg/12 horas 40,41. La morfina, el fentanilo, la bupre-norfina y la metadona también tienen efecto analgési- Tratamiento sintomático no farmacológico co en los pacientes con dolor neuropático.
La neuropatía periférica y sus consecuencias son una complicación común de la diabetes que contribuye a 1) Fármacos de aplicación tópica. a) Anestésicos loca- la generación de discapacidad en estos pacientes y ele- les tópicos: aún no comercializados en España, los par- va los costes sanitarios 46. Junto al tratamiento farma- ches de lidocaína al 5% pueden utilizarse en la neuro- cológico oral es necesario asociar otras terapias como patía diabética, siendo bien tolerados y con buen perfil la electroterapia, medidas ortoprotésicas y, en algunos de seguridad; también puede utilizarse la crema EMLA, casos de dolor persistente, el uso de medidas invasi- mezcla de anestésicos locales (lidocaína y prilocaína) vas; sin olvidar la terapia ocupacional y la intervención con un elevado margen de seguridad 22. b) Capsaicina tópica: actúa deplecionando las terminaciones nervio-sas periféricas de la sustancia P, reduciendo así la hipe- rexcitabilidad y la perpetuación del dolor. Se ha utili- Dentro de los distintos tipos de neuropatía diabética zado con resultados irregulares en el tratamiento de sobre las que pueden incidir los medios físicos están la neuropatía diabética. Se aplica de forma tópica, en la polineuropatía diabética axonal simétrica sensitiva concentración inicial del 0,025%, y posteriormente del 0,075%, 3-4 veces al día. Provoca vasodilatación cutá- El objetivo de la electroterapia es provocar analgesia nea en el lugar de aplicación, produciendo dolor uren- y un aumento de la circulación, pero hay que tener te, que disminuye con la aplicación repetida 42.
en cuenta que pueden ser mal tolerados por presentar 2) Anestésicos locales sistémicos. Su uso se limita a dificultad al discriminar el nivel de sensibilidad si exis- casos rebeldes y a tratamientos a corto plazo. Puede te hipoestesia y estará contraindicada si el trastorno es utilizarse una infusión intravenosa de lidocaína 16,30, con tan importante que impide un buen control de la inten- vigilancia estrecha de las constantes vitales. La mexi- sidad. Se pueden utilizar diversas técnicas: letina, un antiarrítmico con efecto anestésico local, 1) Campos Magnéticos pulsados de baja frecuencia.
tiene eficacia demostrada en la neuropatía diabética 43.
Tienen un discreto efecto analgésico por su acción Es necesaria la monitorización electrocardiográfica directa sobre las fibras nerviosas y la inflamación, aun- periódica por el riesgo de inducción de arritmias.
que dicho efecto tarda en aparecer, pero es persis- 3) Antagonistas de los receptores N-metil-D-asparta- tente. Aunque la magnetoterapia tiene un efecto limi- to (NMDA). Dentro de este grupo de fármacos desta- tado en el tratamiento del dolor neuropático, hay can el dextrometorfano, la ketamina y la memantina.
trabajos que avalan su eficacia 47,48.
Aunque se ha demostrado su actividad analgésica, su 2) Estimulación eléctrica de los nervios periféricos.
uso clínico está limitado por las reacciones adversas, Se aplica fundamentalmente en los casos de polirra- por lo que se consideran fármacos de última elección 30.
diculopatía y lesión de nervios periféricos. Con el fin 4) Algunos otros fármacos también se han utilizado de evitar la atrofia y denervación progresiva muscular en la neuropatía diabética dolorosa como son: la clo- se debe mantener el músculo con capacidad de con- nidina, el baclofeno, la levodopa, los antiinflamatorios tracción y que sus placas motoras conserven su fun- no esteroideos (AINE) (en general poco eficaces).
ción. Para una buena aplicación es necesario tener un En la actualidad no existen normas estrictas para el uso buen dominio de la utilización de los electrodos, esta- de unos y otros fármacos en el tratamiento del dolor blecer unas pautas adecuadas (curvas I/T, implicar o no neuropático. El manejo global viene dado por las reco- al nervio, seguir día a día la evolución y progresión, mendaciones de diversos autores, basadas en revisiones modificar los impulsos y espaciar los tratamientos según sistemáticas 44. Se han propuesto como fármacos de primera línea los antidepresivos tricíclicos, los fárma- Utilizar el galvanismo en los diabéticos no es reco- cos antiepilépticos y el tramadol. Varios autores han mendable por los riesgos de producir irritación y que- Rev Clin Esp. 2007;207 Supl 4:14-22 05_RCE_Supl4_14-22 13/11/07 12:53 Página 20 VICENTE FATELA L ET AL. MANEJO DEL PACIENTE CON NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA maduras de la piel. La modalidad más utilizada son los liza en el dolor intratable del muñón del amputado, en impulsos bifásicos desfasados, pues en monofásicos el que por desgracia acaban muchos pacientes diabé- conservan un fuerte efecto galvánico.
ticos. La técnica de implantación ha ido mejorando 3) Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS).
desde la visión a cielo abierto, seguida de la percutá- La analgesia obtenida con TENS es limitada, sin embar- nea, realizándose posteriormente el implante de elec- go, la falta de efectos secundarios confiere una ventaja trodos multipolares y estimulación dual, y en la actua- como tratamiento asociado a fármacos. Se constata un lidad utilizando generadores implantables controlados 53% de mejoría en el dolor por neuropatía periférica 49.
por el paciente mediante un mando externo.
Es más eficaz en la neuropatía diabética con una lesiónnerviosa distal que en lesiones de nivel más proximal como las radiculopatías. La eficacia del tratamiento con La indicación de la terapia ocupacional en estos pacien- TENS depende de la correcta selección de la modali- dad, convencional de alta frecuencia y baja intensidad, 1) Proveer una actividad metódica para ayudar a la ya que la sensación es más agradable, aunque vale la pena probar por lo menos en una sesión la modalidad 2) Crear un medio en el cual el paciente pueda demos- de baja frecuencia y alta intensidad para orientar sobre trar su conocimiento acerca de las reglamentaciones la modalidad mejor para seguir el tratamiento. La dura- en su dieta mediante la planificación y preparación de ción de las sesiones es variable, pero un buen criterio es prolongar el tratamiento mientras el paciente siga 3) Evaluar y enseñar destrezas compensatorias cuan- do el paciente presente complicaciones que originen 4) Estimulación nerviosa eléctrica percutánea. Consiste pérdida de visión, de la sensibilidad o amputación.
en la estimulación a través de agujeros cutáneos. Es ven- 4) Ofrecer apoyo psicológico. El régimen de trata- tajosa en relación a la estimulación de puntos de acu- miento puede ocasionar una sensación de depresión, puntura en que suprime el factor de resistencia cutánea ira y dependencia y el paciente puede desarrollar com- y permite una mejor localización de las terminaciones portamientos manipuladores. El terapeuta ocupacional nerviosas en tejidos blandos, músculos y periostio 50.
debe permitirles, durante la sesión, tantas elecciones El mecanismo preciso de inducción de analgesia actual- como sean posibles para mejorar los sentimientos mente es desconocido, pero parece estar relacionado con el fenómeno de modulación neural y el incremen-to de sustancias endógenas opioides tales como dinor- finas, endorfinas y encefalinas. En relación a las dosis El papel que el psicólogo tiene en el tratamiento del aplicadas, los trabajos que han demostrado mejoría en dolor mantenido es el de evaluar aspectos biopsico- dolor neuropático diabético aplican una alternancia sociales de los pacientes, valorando la adecuación o de frecuencias de 15 y 30 Hz en la misma sesión duran- no para una intervención psicológica y el uso de téc- te 30 minutos, 3 veces/semana durante 3 semanas.
nicas invasivas. Se evalúan los factores cognitivos, Esta forma de electroterapia puede disminuir el con- afectivos y conductuales implicados en la percepción, sumo de analgésicos y los efectos secundarios gas- mantenimiento y reagudización de la discapacidad pro- trointestinales y la sedación producidos por ellos. No ducida por el dolor persistente y en la adaptación a la sólo ha demostrado eficacia en la disminución del dolor situación asociada con esta discapacidad. Tras un estu- sino también en la mejoría de la actividad física y la cali- dio de los aspectos relevantes para la intervención se aplica el tratamiento psicológico más adecuado, tenien- 5) Acupuntura. La variedad clásica y la electroacu- do en cuenta las variables implicadas (personalidad, puntura cada vez son más empleadas como adyuvan- emociones, manejo del dolor, conducta asociada al tes en el dolor neuropático en diversas clínicas de dolor.
dolor, etc.). El psicólogo fomenta, junto al resto del Varios artículos demuestran la efectividad de la acu- equipo multidisciplinar, que los pacientes tomen un puntura en el manejo del dolor en la neuropatía dia- papel activo en su recuperación y que interpreten la bética51, pero su mecanismo de acción todavía no es situación como manejable 54. Asimismo, ayuda a modi- ficar hábitos poco saludables, tratar problemas enlas relaciones personales, en el insomnio, en el apren- dizaje de habilidades y estrategias de resolución de En el tratamiento del dolor crónico refractario se han utilizado diversas técnicas intervencionistas como blo- En el caso del dolor neuropático, como en otras formas queos nerviosos periféricos y centrales, bloqueos sim- de dolor crónico, los pacientes ven afectado notable- páticos, infusión intrarraquídea de anestésicos loca- mente el funcionamiento cotidiano y la calidad de vida les y opioides mediante dispositivos implantables, tanto de ellos como de su entorno familiar. Algunas radiofrecuencia, etc., pero es la estimulación eléctri- investigaciones muestran cómo altos niveles de dolor ca de la médula espinal (EEM) la que ha demostrado en la neuropatía diabética periférica se correlacionan un efecto beneficioso en la neuropatía periférica dia- con altos niveles de ansiedad y depresión, y mayores bética dolorosa. No sólo mejora el dolor sino que problemas de sueño comparados con la población gene- incrementa la tolerancia al ejercicio 52,53. Debe utili- ral 56. Todos estos aspectos serán motivo de interven- zarse en pacientes con dolor resistente que no res- ción psicológica. Los objetivos generales de tratamiento ponden al tratamiento convencional. También se uti- en estos pacientes serían: generar expectativas positi- Rev Clin Esp. 2007;207 Supl 4:14-22 05_RCE_Supl4_14-22 13/11/07 12:53 Página 21 VICENTE FATELA L ET AL. MANEJO DEL PACIENTE CON NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA vas respecto al tratamiento, dotar de información so- corrientes de alto voltaje y galvánica pulsada durante bre la relación de las emociones negativas y el dolor, 8 horas todas las noches ya que facilita la cicatrización; regular la percepción de dolor, identificar y reducir las b) TENS: mejora el pie diabético porque produce un emociones negativas (ansiedad, depresión e ira), fomen- aumento de la circulación realizando la aplicación pró- tar estrategias de afrontamiento activo frente al dolor, xima a la úlcera 60; c) ultrasonidos: es útil aplicándolo aumentar la percepción de control sobre su dolor, incre- en los bordes sanos protegiendo el cabezal con una mentar las actividades gratificantes y normalizar su vida película de plástico 15; d) Infrarrojos: se ha visto su efec- y actividad laboral en lo posible. Haciendo una revisión tividad en úlceras de pequeño tamaño (≤ 5 mm) apli- al respecto, los estudios muestran que los pacientes tra- cándolo unos 30 minutos 4 veces al día 61; e) onda cor- tados en unidades multidisciplinarias de dolor son los ta y microonda: se ha visto que aceleran la cicatrización, que mejores resultados obtienen, consiguiendo aumen- y f) láser: se ha reconocido su efectividad y sobre todo tar el nivel de actividad global 57, reduciendo el malestar si se asocia a baños de remolino 62. Las sesiones se rea- físico y emocional y, en consecuencia, consiguiendo lizan a días alternos y si la úlcera es muy grande se irra- dia el perímetro en áreas sucesivas de 2 cm2.
Pie diabético
Ortesis y calzado en las úlceras del pie diabético La neuropatía difusa afecta principalmente a los ner- Uno de los aspectos fundamentales es conseguir la des- vios periféricos de los miembros inferiores y es la cau- carga total o parcial de la zona ulcerada. La descarga sa junto con la enfermedad vascular de los problemas total se consigue mediante: a) enfermo en cama: pro- del pie diabético. Como consecuencia de la altera- vocaría una limitación muy importante en su actividad ción nociceptiva se puede producir la neuroartropatía y llevaría a padecer numerosas complicaciones; b) mar- de Charcot, caracterizada por la destrucción progre- cha con bastones: poco práctica, ya que precisa un gas- siva de las articulaciones y huesos del pie. Los trau- to energético considerable para caminar, y c) aparato de matismos locales repetidos son el origen del pie dia- marcha de descarga total: se trata de un aparato con bético. El tratamiento consiste en reposo y medidas encaje abierto tipo PTB (patelar tendon bearing) con un ortoprotésicas para favorecer la descarga y prevenir estribo que se utiliza para el apoyo en el suelo.
las deformidades 58 y debe ser fundamentalmente pre- La descarga parcial puede conseguirse mediante: ventivo, insistiendo en el cuidado diario de los pies.
1) Yesos conformados de contacto total: es la técnica Para el manejo de lesiones en el pie diabético se utili- más utilizada en estas úlceras, pero debe sólo indicarse en los estadios 1 y 2 de Wagner 63 y por la gran reduc- 1) Grado 0 o preúlcera. No existen heridas abiertas, ción del edema que se produce, se debe revisar el yeso la piel esta intacta, no hay deformidades, áreas erite- entre el 3.º y 5.º días para evitar el fenómeno de ci- matosas de presión o hiperqueratosis.
zallamiento entre la piel y el yeso y posteriormente cada 2) Grado 1. Úlcera superficial, con disrupción de la piel sin penetración de la capa grasa subcutánea. Pue- 2) Ortesis: consiste en aparatos de inmovilización de de haber infección superficial sin celulitis presente.
la articulación de tobillo. Suelen utilizarse los mismos 3) Grado 2. Úlcera constituida full thickness que a que en las secuelas traumáticas pero con pequeñas través de la grasa penetra hasta el tendón o cápsula variantes como las siguientes: bloqueo a 90° o ligera articular, no presentando aún absceso profundo u osteo- flexión dorsal y confección de plantilla a medida con material blando como el pelite, que se adapta a la cazo- 4) Grado 3. Úlcera profunda, que puede o no compro- meter el hueso con absceso, osteomielitis o infección 3) Calzado ortopédico: su utilidad fundamental es en la articular, pudiendo el absceso involucrar el espacio pro- prevención, es importante que ajuste bien. Tiene poca fundo plantar, fasciculitis necrotizante e infecciones de utilidad en el tratamiento de las úlceras establecidas. Sólo en el período inmediato a la cicatrización de la úlcera es 5) Grado 4. Gangrena en áreas determinadas del pie, recomendable su uso con algunos dispositivos correc- tal como dedos, metatarso o talón. El resto del pie pue- tores y de descarga adaptados en la suela.
de ser salvable, aunque puede estar infectado.
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Source: http://www.areahumana.es/_assets/articulosPDF/Manejo%20del%20paciente%20con%20neuropatia%20diabetica%20periferica.pdf