Microsoft word - vpcd

II. LÂM SÀNG: r t thay i − S t − Ho, kh c àm − III. C N LÂM SÀNG: − Công th c máu, VS, CRP − Ch n oán hình nh: XQ ph i, CT scan ph i − Vi trùng h c: soi, nhu m Gr, c y vi khu n trong àm, c y máu, kháng sinh Tiêu chu n nh p vi n/viêm ph i c ng ng (CURB-65 theo BTS): 5 tiêu chu n − T"ng Ure huy t (BUN # 20mg%) − Nh p th # 30 l$n/phút − T%t HA (tâm thu < 90mmHg ho c tâm tr − 0 – 1 tiêu chu n: i u tr ngo i trú − 2 tiêu chu n: 9.2% − 3 tiêu chu n: 14.5% − 4 tiêu chu n: 40% − 5 tiêu chu n: 57% Tiêu chu n viêm ph i c ng ng n ng (theo ATS) Tiêu chu n ph%*: − Nh p th # 30 l$n/phút** − PaO2/FiO2 & 250** − Thâm nhi)m nhi u thùy ph i − Lú l n/m t nh h − T"ng Ure huy t (BUN # 20mg%) − Gi m b ch c$u (< 4,000/mm3) − Gi m ti)u c$u (< 100,000/mm3) − H thân nhi t (< 36oC) − T%t HA òi h*i ph i bù d ch tích c c − C$n ph i th máy xâm nh'p − S c nhi m trùng ng huy t, nghi n r ,u, h Na+, toan chuy)n hoá. ** ho c c$n ph i th máy không xâm nh'p. Tiêu chu n n ng: 1 trong 2 tiêu chu n chính ho c # 3 tiêu chu n ph%. V. VI KHU N VÀ CÁC Y U T NGUY C LIÊN QUAN: Nh ng vi khu n th Chlamydophila pneumoniae Legionella spp. T$n su t vi khu n gi m d$n theo th t a Influenza A and B viruses, adenoviruses, respiratory syncytial viruses, parainfluenza viruses B nh lý và/ho c các y u t nguy c liên quan v i VK trong VP c ng ng Nghi n r ,u Streptococcus pneumoniae, VK k- khí vùng mi ng, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis. Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella carar- rhalis, Chlamydophila pneumoniae. Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes CA-MRSA, VK k- khí vùng mi ng, M. tuberculosis, atypical mycobacteria. S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis. S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis và Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (especially Mycobacterium kansasii), P. aeruginosa, H.influenzae. B nh ph i c u trúc (vd: dãn PQ) Pseudomonas aeruginosa, S. aureus. VI. I U TR KHÁNG SINH: (b ng 01, 02) B ng 01: S! d"ng KS ban #u theo kinh nghi m i v i VP c ng ng 1. Kh*e m nh và không dùng kháng sinh 3 tháng tr − Macrolide: Clarithromycin: 500mg (u) x 2 l$n/ngày ho c azithromycin − N u nghi ng có tình tr ng S. pneumoniae kháng Macrolide . i u tr (2) 2. Có b nh lý ph i h,p nh : b nh lý tim m ch, ph i, gan, th'n, T , nghi n r ,u, b nh lý ác tính, có b nh lý c ch mi n d ch, dùng các thu c c ch mi n d ch ho c c ó (nên xem xét dùng kháng sinh khác nhóm) ho c nguy c nhi m S. Pneumoniae kháng thu c: − Fluoroquinolone hô h p (Th h IV): Moxifloxacin 400mg (u)/ngày, gemifloxacin 320mg (u)/ngày, levofloxacin 750 mg (u)/ngày − /-lactam/anti/-lactamase: amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam ho c ceftriaxon, cefpodoxime, cefuroxime + Macrolide. − Fluoroquinolone hô h p (Th h IV): Moxifloxacin 400mg (u)/ngày, gemifloxacin 320mg (u)/ngày, levofloxacin 750 mg (u)/ngày. − Cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazon, amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam + Macrolide: clarithromycin ho c azithromycin (nh trên) ho c IV azithromycin TM (1g/ngày k ti p 500mg/ngày). − Cefotaxime, ceftriaxone, cefoferazon, amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam + Macrolide ho c fluoroquinolone hô h p. − /-lactam kháng pneumococcal, kháng pseudomonas: Imipenem/Cilastatin, Ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem + ciprofloxacin (Pefloxacin) ho c levofloxacin − /-lactam kháng pneumococcal, kháng pseudomonas + aminoglycoside − /-lactam kháng pneumococcal, kháng pseudomonas + aminoglycoside + N u nghi ng nhi'm CA-MRSA: k t h,p v i linezolid ho c vancomycin. B ng 02: L(a ch)n KS theo vi khu n gây b nh Vi khu n Streptococcus pneumoniae Nh y c m Penicillin u ng (cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime, cefdinir, cefditoren) ho c (cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, cefoperazon), clindamycin, doxycyline, fluoroquinolonea hô h p. Ch kháng sinh d a vào Vancomycin, linezolid, Haemophilus influenzae Không có /-lactamase Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin, Clarithromycinb Chlamydophila pneumoniae Legionella species Pseudomonas aeruginosa Antipseudomonal /- Cephalosporin + aminoglycoside, ampicillin/sulbactam, colistin a Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin (không là KS ,c ch n l a $u tiên i v i dòng nh y c m v i penicillin), ciprofloxacin khu n Gr (-) (g!m c H. influenza). b Azithromycin nh y c n h n clarithromycin for H. influenza (in vitro). c Imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem. d Piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate. e Ticarcillin, piperacillin, ceftazidime, cefepime, aztreonam, imipenem, meropenem. f 750 mg/ngày. g Nafcillin, oxacillin, flucloxacillin. VII. CÁC V*N B ng 03: Tiêu chu n n %nh d(a vào lâm sàng* − Nhi t & 37.5oC − Nh p tim & 100 l$n/phút − Nh p th & 24 l$n/phút − HA tâm thu 90mmHg − SaO2 # 90% ho c SpO2 # 60mmHg (khí tr i) − Có kh n"ng "n u ng b0ng * Khi có nhi u h n 1 d u hi u LS trên không n nh . Không n nh 1. Th i i+m s! d"ng kháng sinh: dùng kháng sinh càng s m càng t t ngay sau khi ,c ch n oán (nên dùng trong 2 – 4 gi $u). − Khi c i thi n LS, tình tr ng LS n nh (b ng 03) và có kh n"ng s d%ng ng mi ng. BN có th) xu t vi n ngay khi chuy)n s d%ng và có ch ch"m sóc, i u tr ngo i trú t t. ng u ng sau 5 – 7 ngày (sau khi h t s t i v i BN i u tr n i trú không n0m ICU. − Th i gian i u tr trung bình: 7 – 10 ngày (sau khi h t s t 48 – 72 gi ). − Th i gian i u tr i v i i u tr ngo i trú: 5 – 7 ngày. − Th i gian i u tr M.pneumoniae, Legionella) : 10 – 14 ngày. − Th i gian i u tr i v i S. Pneumoniea kháng thu c ho c P. aeruginosa: − Th i gian i u tr có th) kéo dài h n: mi n d ch, áp ng kháng sinh không hoàn toàn ho c có bi n ch ng ngoài ph i. 4. ánh giá khi không áp ,ng i$u tr%: B ng 04 Không áp ,ng i$u tr%: S m: (< 72 gi t1 khi kh i $u i u tr ) KS không "bao ph2" VK Không nh y v i kháng sinh − Tràn d ch, tràn m2 ngoài ph i (màng ph i, máng tim) − Nhi n trùng BV: S m: (< 72 gi t1 khi kh i $u i u tr ) − Do b nh c nh n ng t1 $u − Vi khu n kháng thu c: KS không "bao ph2" VK Không nh y v i kháng sinh Tràn m2 màng ph i/c nh màng ph i Viêm n i tâm m c, viêm màng não, viêm kh p − Di n ti n n ng c2a b nh lý i kèm − B nh không do nhi m trùng Viêm ph i không áp ,ng (b ng 04): không c i thi n tình tr ng LS b t ch p ang i u tr kháng sinh, LS có th) có bi)u hi n : − Viêm ph i ti n tri)n h n ho c LS di n ti n n ng v i suy hô h p ho c ng x y ra trong vòng 72 $u sau nh'p vi n. Di n ng do bi n ch ng, n ng h n c2a b nh lý s3n có − Không áp ng i u tr : tình tr ng LS không n nh (d a theo b ng 03)

Source: http://benhvienleloi.com.vn/files/u3/VPCD.pdf