Mf fragebogen rückseite 2013

Bitte erst am Tag der Blutspende mit Kugelschreiber
ausfüllen und jede Frage mit X beantworten
Haben Sie jemals Blut gespendet? Fal s ja, wann letztmals? ………………. Wo? …………………………. Malaria, Leishmaniose? Wann? …………… dentalhygienische oder zahnärztliche Behandlung? b) Hatten Sie in den letzten 4 Wochen einen Waren Sie in den letzten 4 Wochen in ärztlicher Zeckenstich oder Kontakt mit Infektionskrank- Behandlung oder hatten Sie Fieber über 38°C? heiten? Fal s ja, welche? …………………………. a) Haben Sie in den letzten 4 Wochen Medikamente – auch rezeptfreie – verwendet (z.B. Tabletten, Spritzen, Zäpfchen)? Welche? …………………. Akupunktur, elektrische Haarentfernung, b) Haben Sie in den letzten 4 Wochen Medikamente permanent Make-up, Piercing, Kontakt mit gegen Prostatavergrösserung (z.B. Finasteride, Fremdblut (Nadelstichverletzung, Blutspritzer in Proscar®), Akne (z.B. Roaccutan®) oder Augen, Mund oder anderes) Wann? ……………… Haarausfal (z.B. Propecia®) angewendet? a) Haben Sie jemals eine Gelbsucht (Hepatitis) c) Haben Sie in den letzten 6 Monaten Avodart® durchgemacht oder einen positiven Hepatitis-Test gegen Prostatavergrösserung angewendet? d) Haben Sie in den letzten 12 Monaten Neotigason® b) Ist Ihr Lebens- Sexual- oder Wohnpartner in den letzten 12 Monaten an einer Gelbsucht erkrankt? a) Haben Sie jemals eine Immuntherapie (Zel en oder Serum menschlichen oder tierischen Ursprungs) a) Wechsel der Sexualpartnerschaft in den letzten 4 b) Wurden Sie in den letzten 12 Monaten gegen Monaten oder sexuel e Kontakte (geschützte oder Tol wut, Hepatitis B oder Starrkrampf geimpft? nicht geschützte) mit wechselnden Partnern/Innen c) Haben Sie in den letzten 4 Wochen andere b) Aufenthalt in Ländern mit erhöhter AIDS-Rate in Welche?………………………………………………… den letzten 5 Jahren während mind. 6 Monaten Haben oder hatten Sie eine der folgenden Krankheiten c) Sexuel e Kontakte unter Männern seit 1977 d) Gewerbsmässige sexuel e Kontakte seit 1977 a) Herz/Kreislauf- oder Lungenerkrankung (z.B. e) Injektion von Drogen, früher oder gegenwärtig erhöhter/zu tiefer Blutdruck, Herzinfarkt, Atemnot, f) Positiver Test für AIDS-Viren (HIV), für Syphilis Hirnschlag, Streifung, Bewusstlosigkeit)? oder für Gelbsucht (Hepatitis B oder C) b) Haut (z.B. Verletzung, Ausschlag, Ekzem) oder Haben Sie in den letzten 12 Monaten sexuel e Kontakte mit Partner/Innen gehabt, die sich einer Risikosituation wie in der Frage 16 ausgesetzt haben, c) Andere Krankheiten (z.B. Zucker, Blut, oder die in AIDS-Risikoländern Bluttransfusionen Blutgerinnung, Gefässe, Nieren, Nerven, Epilepsie, Nur für Frauen zu beantworten
Hatten Sie in den letzten 12 Monaten oder seit Ihrer 18. Waren Sie jemals schwanger?
Fal s ja, wann zuletzt? ………………………………… eine Krankheit? ……….………………………….…… 19. Haben Sie vor dem 1.1.1986 Hormonspritzen zur einen Unfal ? …………………………….……………. eine Operation? …………………………….………… 10. a) Wurde Ihnen jemals menschliches oder tierisches Bemerkungen:
b) Wurde bei Ihnen jemals eine Operation an Gehirn c) Haben Sie vor 1.1.1986 Wachstumshormone d) Ist bei Ihnen oder bei einem Ihrer Blutsverwandten die Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung nachgewiesen worden oder besteht ein Verdacht darauf? e) Waren Sie zwischen dem 1.1.1980 und dem 31.12.1996 für 6 Monate oder länger im Vereinigten Königreich (UK) (England, Wales, Schottland, Nordirland, Isle of Man, Kanalinseln, Gibraltar und f) Haben Sie seit dem 1.1.1980 eine Bluttransfusion 11. Waren Sie in den letzten 6 Monaten ausserhalb der a) Fal s ja, wo? ………………. Zurück seit? …………. b) Hatten Sie dort oder seit Ihrer Rückkehr Krankheitszeichen (z.B. Fieber)? Wenn ja, bitte präzisieren: ……………………………………………. 12. a) Sind Sie ausserhalb Europas geboren, aufgewachsen oder haben Sie dort mehr als 6 Monate gelebt? Wenn ja, in welchem Land? ……………………………………. Wenn ja, seit wann Fragebogen kontrolliert:
b) Ist Ihre Mutter ausserhalb Europas geboren, auf- gewachsen oder hat dort mehr als 6 Monate Datum: ___________________ Visum BSZ: ________________ …………………………………………………………. Ausgabe 01.01.2013

Source: http://www.bsd-luzern.ch/Portals/0/Dokumente/MF%20Fragebogen%20R%C3%BCckseite%202013.pdf