R. Fünfstück Übersicht G. Stein Weimar, Jena Harnwegsinfektionen bei Diabetes mellitus
Diabetiker erleiden häufiger Infektionen der
wegsinfektion bei Diabetes mellitus begün-
Nieren und ableitenden Harnwege als nicht
an Diabetes mellitus erkrankte Personen [1].
Mikrobiologische Aspekte
einer Harnwegsinfektion zu erkranken, istbei Frauen fast 25mal und bei Männern fast
20mal größer als bei Gesunden [2]. Eine
mit Diabetes mellitus am häufigsten durch
asymptomatische Bakteriurie tritt bei Dia-
E. coli verursacht. Aber auch andere Mikro-
betikerinnen 4mal häufiger auf als bei nicht
organismen wie Indol-positive oder gramne-
an Diabetes erkrankten Frauen [2,3].
gative Proteus-species-Stämme, Klebsiellapneumoniae, Staphylococcus aureus und
Enterococcus spezies werden nachgewiesen.
der noch keine Antibiotika zur Verfügung
Eine Übersicht über die häufigsten Infekti-
standen, belegen eine 4–5fach höhere Rate
onserreger einer Harnwegsinfektion bei Dia-
akuter Pyelonephritiden bei Diabetikerin-
nen im Vergleich zu Patienten, die nicht aneinem Diabetes mellitus erkrankt waren [4].
auszulösen. Infektionskeime müssen über
nalen und perirenalen Abszessen, Papillen-
spezifische Pathogenitäts- und Virulenzei-
genschaften verfügen [6]. Die Virulenz eines
phritis oder Pilzinfektion sowie einer Uro-
Infektionserregers wird durch 3 spezifische
sepsis kommen bei Diabetikern häufiger vor
treffen das Vorhandensein von Adhäsinen,
Tab. 1: Prädisponierende Faktoren einer Harn- Pathogenetische Aspekte wegsinfektion bei Diabetes mellitus
Eine erhöhte Infektionsgefahr bei Diabetes
mellitus ergibt sich u. a. durch Veränderun-
gen der biologischen Mikroflora in der Ge-
nitalregion. Ein Pruritus vulvae und eine
erhöhte Glukosekonzentration im Urin för-
dern die Aszension pathogener Mikroorga-nismen im Urogenitaltrakt. Insbesondere für
gramnegative Keime ist Urin ein gutes Nähr-
– Obstruktionen (Steinbildungen, Strikturen)
medium, in Verbindung mit einem erhöhten
terien begünstigt. Prädisponierende Fakto-ren sind die mikrovaskulären Gefäßschäden
sowie die periphere und autonome diabeti-
sche Neuropathie. Blasenfunktionsstörun-gen und die konsekutive Restharnbildung
heitserreger sowie die Invasion uropathoge-
fördert Bakterienwachstum und begünstigt Persistenz
Tabelle 1 sind Risikofaktoren, die eine Harn-
Übersicht Tab. 2: Erreger einer Harnwegsinfektion bei Diabetes mellitus [8,9] R. Fünfstück, Mikroorganismen Relative Häufigkeit G. Stein: Harnwegsinfektionen bei Diabetes mellitus
Abb. 1: Adhäsionen von E. coli auf Urothelzellen
Sideroforen und Toxinen. Häufige Virulenz-
einer Uroepithelzelle ist in Abbildung 1 zu
Pap-1- und Prs-Fimbrien, S-Adhäsine, Typ-1-Pili, Hämolysine, das »outer membraneprotein T«, Aerobactin, der zytotoxisch
Wirtspezifische Aspekte
nekrotisierende Faktor und Kapselantigene[7]. Diese Faktoren können in unterschied-
licher Häufigkeit vorkommen und zueinan-
schiedliche Substanzen wechselnde physio-
mit der Fähigkeit zur Kolonisierung und zur
verändert sich der Urin ständig. In-vitro-
akute Infektionen aus. Dagegen garantieren
Urins bei der Abwehr potenzieller Infekti-
die Serumresistenz, das Vorhandensein von
onserreger sind aus diesen Gründen nur mit
Einschränkung auf In-vivo-Verhältnisse zu
übertragen. Infektionserreger wie E. coli
dung die Persistenz eines Bakterienstammes
osmoprotektive Mechanismen zu überwin-den. Der Überlebensvorteil dieser Mikroor-
ganismen ergibt sich aus deren Fähigkeit zur
Phasenvariation, so dass deren Expression
Aufnahme von Glycin, Betain, Prolin, Glu-
von der Abwehrkraft des Wirtes maßgeblich
beeinflusst wird. Bedeutsam sind Fimbrien
stanzen werden intrazellulär akkumuliert
und Adhäsine für das Adhäsionsvermögen
und schützen die Krankheitserreger gegen
der Mikroorganismen an den Zellen der epi-
thelialen Grenzschicht des Harntraktes. Bei
nicht in der Lage sind, Glycin und Betain zu
etwa 90 % aller E. coli-Stämme von Patien-
speichern, besitzen schlechte Überlebens-
ten mit einer Pyelonephritis sind derartige
mellitus begünstigt eine erhöhte Gluko-
terienstämme von Patienten mit einem Dia-
betes mellitus weisen prinzipiell ein ähnli-
ches Virulenzprofil auf, wie es bei Mikroor-
ganismen bei nicht an Diabetes erkrankten
(mäßige bis schwere Glukosurie) stimulieren
Menschen zu finden ist. Als dominierender
unter In-vitro-Bedingungen das Bakterien-
Virulenzmarker von E. coli bei Diabetike-
rinnen mit einer asymptomatischen Bakteri-
Bedeutung für die lokale Infektabwehr be-
urie sind Typ-1-Fimbrien zu finden. Durch
sitzt das Tamm-Horsfall-Protein. Es wird im
sie und die für den bakteriellen Attache-
mentprozeß wichtigen P-Fimbrien gelingt es
aufsteigenden Teils der Henleschen Schleife
Mikroorganismen, über die Bindung an ent-
schicht des Uroepithels zu überwinden und
die Schritte der Internalisation und Invasion
[12]. Dadurch adhärieren pathogene Mikro-
vorzubereiten. Die Adhäsion von E. coli an
betischen Stoffwechselstörung abhängig. Übersicht
gulären Bedingungen eine Keimelimination
Wahrscheinlich besitzt kein Faktor allein
begünstigt wird. Bei Diabetikern ist dieser
R. Fünfstück, G. Stein:
tigt, da dieses Protein im Urin reduziert ist
wegsinfektion. Die erhöhte Infektlabilität
Harnwegsinfektionen
bei Diabetes mellitus ergibt sich vielmehrdurch eine komplexe Störung verschieden-
bei Diabetes mellitus
ster Abwehrmechanismen, die sich gegensei-
heitserregern und den Uroepithelzellen des
Manifestation einer Harnwegsinfektion be-
sowie zum Rekruitment von Granulozyten,Makrophagen, Monozyten und anderen
Veränderungen prägt die diabetische Zysto-
baren Ort der bakteriellen Invasion. In die-
pathie die Entstehung und den Verlauf der
Interleukinen (IL-6, Il-8, Il-10) und PDGF
trächtigung der Blasensensibilität und einer
IL-6 ist mit für den Temperaturanstieg und
Abnahme der Reflexaktivität des Sphincter
vesicae. Als Folge dieser Störung entwickelt
wie IL-6 spielen bei der transuroepithelialen
Neigung zu rezidivierenden Infektionen und
zu einem vesiko-ureteralen Reflux. Bei etwa
Frauen begünstigen Zystozele sowie Zelen-
Zellmediatorproteine sind wichtige Fakto-
ren, die das Ausmaß lokaler Abwehrmecha-
eine Erregerinvasion in den Harntrakt [17].
Die bei Diabetikerinnen häufig auftreten-
zündungsreaktion, sowohl bei einer Zystitis
den Entzündungen der Genitalregion för-
als auch bei einer Pyelonephritis prägen. Bei
Patienten mit Diabetes mellitus sind im Ver-
gleich zu gesunden Kontrollpersonen nied-
rigere IL-6 und IL-8-Spiegel im Urin gemes-
erhöhte Prädisposition der an Diabetes mel-
litus erkrankten Patienten gegenüber einer
Harnwegsinfektion, sondern sie begründen
liert mit erniedrigten IL-8- und IL-6-Kon-
auch die Neigung zu kompliziert verlaufen-
erhöhten Infektlabilität bei Patienten mit
wirkungen auf die diabetische Stoffwechsel-
Diabetes mellitus beitragen. Zu den Ursa-
chen dieser Störung gibt es gegenwärtignoch keine überzeugenden Befunde. Mögli-cherweise liegen Defizite zellulärer Mecha-
Diagnostische Aspekte
nismen zugrunde. Immunkompetente Zel-len diabetischer Patienten weisen offensicht-
lich eine Anergie gegen den Lipopolysaccha-
fektion bei Patienten mit Diabetes mellitus
entsprechen prinzipiell jenen, die auch bei
Patienten ohne diese Stoffwechselstörung
sind sehr wahrscheinlich auf den Einfluss
von AGEs (advanced glycation endproducts)auf Monozyten und T-Lymphozyten zu-
rückzuführen [14,15]. Seit vielen Jahren
sind Untersuchungsergebnisse bekannt, die
eine Störung der Fähigkeit zur Chemotaxis
men im fortgeschrittenen Stadium des Dia-
und eine Störung der Phagozytoseaktivität
betes oftmals nicht mehr wahrgenommen.
von Granulozyten bei Patienten mit Diabe-
Gelegentlich ist der Fieberanstieg wenig dra-
tes mellitus belegen [16]. Diese Beeinträch-
Übersicht
nicht geklärt ist, spielen sehr wahrscheinlich
Tab. 3: Diagnostik der Harnwegsinfektion bei
durch die Infektion begünstigte Infarzierun-
Diabetes mellitus R. Fünfstück,
gen der Papillen eine Rolle [18]. Differenti-
G. Stein:
aldiagnostisch sollte bedacht werden, dass
Harnwegsinfektionen
matösen Pyelonephritis auftreten können.
– Urinkultur (Mittelstrahlurin, Blasenpunktion)
bei Diabetes mellitus
Sie ist auf die Anwesenheit von Mikroorga-
– Urinsediment (Leukozyturie, Bakteriurie,
oxid bilden. Diskutiert wird auch eine ver-
eine beeinträchtigte Gewebeperfusion em-
physematöse Veränderungen fördert [19].
der mikrobiologischen Diagnostik, ist von
grundsätzlicher Bedeutung. Zur Entschei-
dung über eine Therapieintervention ist die
Urinkultur mit der Keimzahlbestimmung,die Erregeridentifizierung und die Sensibi-litätstestung notwendig. Eine Blasenkathe-
möglicht eine gute Beurteilung der Nieren-
terisierung sollte möglichst vermieden wer-
den oder nur unter einer strengen Indikati-
onsstellung erfolgen. Die Einschätzung der
von Abszessbildungen. Letztere sind häufig
Stoffwechselsituation, die Bestimmung des
auf Staphylococcus-aureus-Infektionen zu-
Ausmaßes der Entzündungsreaktion und die
rückzuführen, die bei 30 % der Diabetiker
Kontrolle der Nierenfunktion sind zur Ver-
zur Abklärung einer Harnwegsinfektion sind
sollten routinemäßig bei Patienten mit einer
akuten Pyelonephritis veranlasst werden.
Therapeutische Aspekte
kationen sind in allen Fällen mit einer Harn-wegsinfektion bildgebende Untersuchungs-
Eine Bakteriurie ist bei Patienten mit Dia-
verfahren einzusetzen. Die Ultraschalltomo-
betes mellitus ein häufiger Befund. Dieser
grafie dient nicht nur als orientierendes Ver-
fahren, sondern sie ermöglicht auch Aussa-
mikrobiologische Analyse begründet maß-
licher Veränderungen und zum Grad derRestharnbildung. Eine Abdomen-Über-
Infektion sowohl die symptomatische Beein-
Steinbildungen. Eine intravenöse Ausschei-
flussung der Beschwerden als auch eine Kor-
dungsurografie ist nur selten indiziert. Zu
rektur der diabetischen Stoffwechselsitua-
bedenken ist die Gefahr eines Kontrastmit-
tion zum Ziel haben. Bei einer akuten Pyelo-
tel-induzierten Nierenversagens. Falls diese
nephritis – insbesondere bei einer Urosepsis
– ist eine Umstellung der Therapie von ora-
len Antidiabetika auf Insulin bzw. Insulin-
analoga empfehlenswert. Weiterhin sindeine Stabilisierung der Nierenfunktion und
traschalldiagnostik, röntgenologische undnuklearmedizinische Verfahren keine zufrie-
denstellenden Erkenntnisse erbringen, sind
antimikrobiellen Chemotherapie von Infek-
indiziert. Insbesondere ein Spiral-CT er-
tionen der Nieren- und des Urogenitaltrak-
tes im Erwachsenenalter« der Arbeitsgruppe
Übersicht Tab. 4: Therapieempfehlung bei einer Harnwegs-
»Harnwegsinfektionen« der Paul-Ehrlich-
infektion bei Diabetes mellitus
Gesellschaft und an den »EAU Richtlinien
R. Fünfstück,
zur Therapie von Infektionen des Harn- und
Akute Zystitis G. Stein:
weiblichen Genitaltraktes« orientieren [21,
Harnwegsinfektionen
lungen für Patienten mit Diabetes mellitus
bei Diabetes mellitus
entsprechen grundsätzlich diesen Prinzipien[20,23].
(Orale Medikation ist meist ausreichend, Therapiedauer:
antimikrobielle Chemotherapeutika zur Be-handlung unkomplizierter Infektionen bei
Akute Pyelonephritis
Patienten mit Diabetes mellitus. Allerdings
• Ciprofloxacin/Levofloxacin/Gatifloxacin (siehe
sollte beachtet werden, dass diese Substanzen
idiabetika verstärken können [24]. Fluochi-
nolone sind sehr wirksame Antibiotika. Auf-
grund ihres hohen Gewebespiegels sind sieauch zur Behandlung einer Prostatitis geeig-
net. Für eine empirische Therapie sind Amo-xicillin oder Ampicillin infolge der zuneh-
Beginn der Therapie parenteral, nach Entfieberung
perorale Medikation möglich;Therapiedauer: 2 – 3 Wochen
pfehlen [23]. Empfehlungen bezüglich derTherapiedauer belaufen sich auf einen Zeit-
Asymptomatische Bakteriurie
• Behandlungsindikation wird kontrovers diskutiert !
komplizierter Erkrankungsverlauf liegt bei
• Therapieoption für 3–5 Tage wie bei akuter Zystitis
wiederholten Infektionsereignissen durchdie Persistenz der Mikroorganismen im
• Bei persistierender Bakteriurie i.S. einer »bed-time-
Prostata, bei einer gestörten Nierenfunktionund einer manifesten neurogenen Blasen-
chirurgische Intervention zu entscheiden.
entleerungsstörung vor. Wegen der Gefahr
intrarenaler und perirenaler Abszedierun-
durch eine medikamentöse Therapie allein
gen, der Entstehung einer emphysematösen
nicht ausreichend beeinflusst werden. Die
Pyelonephritis oder Urosepsis sollte unver-
Mortalität der Erkrankung liegt bei fast
züglich nach Abnahme der Urinkultur eine
80 % der Erkrankungsfälle [25]. Bei einer
Antibiotikatherapie erfolgen. Nach Kennt-
frühzeitigen chirurgischen Intervention mit
einer Nephrektomie läßt sich die Mortalität
ergebnisses und des Verlaufes der Infektion
muss die Therapieentscheidung allerdingsüberprüft werden. Eine intravenöse Anti-biotikaapplikation sollte bis zur Entfiebe-
Asymptomatische Bakteriurie
rung und bis zur Beseitigung der Sympto-matik durchgeführt werden. Eine orale
Kontroverse Standpunkte finden sich bezüg-
Medikation erfordert Substanzen, die eine
ausreichende Bioverfügbarkeit sowie hohe
asymptomatischen Bakteriurie. Deren Prä-
valenz variiert zwischen 7 und 26 % [26,27].
nen garantieren. Die Therapiedauer hängt
Bei Frauen mit einem Diabetes mellitus Typ
von den Risikofaktoren ab, die den Infekti-
2 muss deren Lebensalter als entscheidender
Behandlungsbeginn kein Therapieeffekt er-
Diabetes mellitus Typ 1 spielen die Dauer
kennbar ist, müssen die Wahl des Antibioti-
kums überprüft und komplizierende Fakto-
ren ausgeschlossen werden. In Tabelle 4 sind
Auftreten einer asymptomatischen Bakteriu-
gefaßt. Bei einer Abszedierung ist über eine
rie korreliert mit der Manifestation einer
Übersicht
diabetischen Retinopathie und der Nephro-
Tab. 5: Empfehlungen zur Prävention einer Harn- wegsinfektion bei Diabetes mellitus R. Fünfstück,
des HbA1c-Wertes ist bislang nicht bewiesen[3,27,28]. Die asymptomatische Bakteriurie
G. Stein:
• Optimale Stoffwechseleinstellung (HbA1c < 7%)
muss als prädisponierender Faktor für die
Harnwegsinfektionen
• Begrenzter Einsatz der Blasenkatheterisierung
bei Diabetes mellitus
• Antimikrobielle Prophylaxe zur Prävention einer
Harnwegsinfektion bei sexuell aktiven Diabetikern
mit 2 und mehr Harnwegsinfektion-Episoden pro
• Postmenopausale Östrogensubstitution • Strikte Einhaltung einer normoglykämischen Stoff-
wechselsituation bei operativer Intervention
sollte versucht werden, die Mikroorganis-men aus dem Harntrakt zu eliminieren.
• Erfassung und Therapie asymptomatischer
Gelingt dies nach einer drei- bis fünftägigenTherapie entsprechend der Empfehlung
nicht, sollte eine Infektionsprophylaxe für 3bis 6 Monate durchgeführt werden. Hierzu
bieten sich Trimethoprim als Monosubstanz
zur Prävention einer Harnwegsinfektion fin-
oder in Kombination mit einer Sulfonamid-
Komponente und Nitroxolidin an. Wegender Nebenwirkungsrisiken sollte bei Patien-
tion bei Diabetes mellitus wird ebenso wie
Nitrofurantoin-Verordnung verzichtet wer-
den Prinzipien einer rationellen Diagnostik
den. Empfohlen wir die regelmäßige nächt-
merksamkeit gewidmet. Die Folge einer In-
krobieller Chemotherapeutika [29]. Oftmals
fektion bei Diabetikern erfordert eine noch
ist auch durch die Stabilisierung der physio-
stärkere Auseinandersetzung mit diesen viel-
logischen Mikroflora und durch eine Ände-
schichtigen Problemen. Insbesondere sollten
multizentrischer Studien orientieren, umsich auch in diesem Bereich der Diabetolo-gie auf der Grundlage evidenzbasierter
Präventive Aspekte
Behandlungsstrategien orientieren zu kön-nen.
Durch eine strikte Beachtung potenziellerRisiken sind Exazerbationen symptomati-scher Infektionen der Nieren und ableiten-den Harnwege beeinflussbar. Dies betrifft
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Alma Mater Studiorum University of Bologna, August 22-26 2006 LANGUAGE USE IN AUTOBIOGRAPHICAL MEMORY FOR MUSICAL EXPERIENCES Dr. Mark Lammers Dr. Mark Kruger ABSTRACT opment of the self, social bonding, and motivation (Bluck, Memories for musical experiences among adults associated 2003; Pillemer, 2003). Because music is a pervasive part of with a symphony orches