Microsoft word - linee guida efns per il trattamento della cefalea a grappolo _def_

EFNS TASK FORCE ARTICLE
Linee Guida EFNS per il trattamento della cefalea a grappolo e delle
altre cefalee autonomico-trigeminali

A. Maya, M. Leoneb, J. Áfrac, M. Linded, P. S. Sándore, S. Eversf and P. J. Goadsby
aDepartment of Systems Neuroscience, University of Hamburg, Hamburg, Germany; bIstituto Neurologico Carlo Besta, Milan, Italy; cNational Institute of Neurosurgery, Budapest, Hungary; dCephalea Pain Centre and Institute of Neuroscience and Physiology, Sahlgren Academy, Göteborg University, Göteborg, Sweden; eDepartment of Neurology, University of Zürich, Zürich, Switzerland; fDepartment of Neurology, University of Münster, Münster, Germany; and gInstitute of Neurology, Queen Square, London, UK La cefalea a grappolo e le altre cefalee autonomico-trigeminali [emicrania parossistica, SUNCT(Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attack with Conjunctival injection and Tearing –cefalea di tipo nevralgico di breve durata con iniezione congiuntivale e lacrimazione] sono rare, marappresentano condizioni patologiche molto invalidanti, con gravi conseguenze sulla qualità di vitadei pazienti. L’obiettivo di questo studio consiste nel fornire, per il trattamento di tali disturbi,raccomandazioni basate sulle evidenze, ricavate da una ricerca nella letteratura e fondate sulgiudizio concorde di un gruppo di esperti. Sono stati vagliati tutti i sistemi disponibili, attraverso cuipoter reperire pubblicazioni mediche relative a qualsiasi tipo di studio sulla Cefalea a Grappolo,sull’Emicrania Parossistica e sulla SUNCT. I risultati in questi studi sono stati valutati secondo icriteri dell’EFNS (European Federation of Neurological Societies), distinguendo raccomandazionidi livello A, B e C ed elementi di buona pratica medica, ovvero indicazioni basate sull’esperienzadel gruppo di lavoro (“good practice point”). Per il trattamento dell’attacco acuto di cefalea agrappolo, l’intervento di prima scelta è rappresentato dalla somministrazione di ossigeno (100%)con un’erogazione minima di 7 litri/minuto per 15 minuti, e dalla somministrazione di sumatriptanper via sottocutanea alla dose di 6 mg. Per la profilassi è indicata la somministrazione di verapamilalla dose giornaliera minima di 240 mg (la dose massima dipende dall’efficacia o dalla tollerabilità).
I corticosteroidi presentano un’evidente efficacia nella cefalea a grappolo, sebbene non siadisponibile nessun trial di I e II livello, a tale proposito. Si raccomanda, dunque, lasomministrazione di almeno di almeno 100 mg di metilprednisone (o un corticosteroideequivalente) per via orale, fino a raggiungere 500 mg al giorno per via endovenosa, per 5 giorni(poi a scalare). Metisergide, litio e topiramato sono raccomandati come trattamenti alternativi. Laterapia chirurgica, sebbene in parte promettente, necessita di ulteriori valutazioni scientifiche. Perl’emicrania parossistica, il farmaco di scelta è l’indometacina, somministrabile fino alla dose di 225mg al giorno. Per il trattamento della sindrome SUNCT, i dati di ampie casistiche indicano che ilmiglior farmaco preventivo sia la lamotrigina, affiancata anche dal topiramato e dal gabapentin. Neicasi in cui episodi cefalalgici frequenti comportino sofferenze e invalidità di grado estremo, puòessere utile anche la somministrazione di lidocaina per via endovenosa.
Obiettivi
Queste linee guida offrono raccomandazioni, basate sulle evidenze, per il trattamento della cefaleaa grappolo, dell’emicrania parossistica e della SUNCT. È inclusa una breve descrizione clinica delle diverse condizioni patologiche trattate, definite in base ai criteri diagnostici dell’InternationalHeadache Society (IHS) [1].
Background
La seconda edizione della classificazione IHS prevede un nuovo gruppo di cefalee primarie,chiamato Cefalee Autonomiche-Trigeminali (TACs, trigeminal-autonomic cephalalgias), in cui siverifica l’attivazione delle vie nocicettive trigeminovascolari con l’attivazione riflessa del sistemanervoso autonomo a livello cranico [1]. Tutte queste condizioni patologiche hanno duecaratteristiche in comune: breve durata, monolateralità, gravi episodi dolorosi accompagnati, alivello cranico, da tipici sintomi mediati dal sistema nervoso autonomo. Tali sindromi differisconosia per la durata, la frequenza e la ricorrenza degli episodi dolorosi, sia per l’intensità del dolore,sia per i sintomi autonomici associati. A tutt’oggi, si fanno rientrare nelle TACs le seguentisindromi: - emicrania parossistica episodica e cronica Queste sindromi differiscono sia per durata, frequenza e ricorrenza degli attacchi [2], sia perl’intensità del dolore e dei sintomi autonomici, sia per le opzioni di trattamento (vedere la Tabella4). In un case reportcomprendente tre cefalee a grappolo atipiche, gli autori ipotizzano che, amano a mano che un numero sempre maggiore di pazienti con cefalea a grappolo sarà statovisitato dagli specialisti, verranno identificate nuove forme di questa sindrome ben definita dicefalea primaria [3]. Nondimeno, il concetto di sindrome autonomico-trigeminale è certamente utileper i ricercatori, nello sforzo di chiarire la fisiopatologia delle cefalee primarie neurovascolari; taleconcetto, inoltre, permette di contestualizzare le diverse strategie volte a trattare o prevenirequeste cefalee. Il presente lavoro si propone di offrire raccomandazioni basate su evidenze (provedi efficacia) per il trattamento delle differenti TACs. Le raccomandazioni sono basate sia suevidenze scientifiche provenienti da trial clinici, sia sull’esperienza della task force della EuropeanFederation of Neurological Societies (EFNS). Gli aspetti legali delle prescrizioni dei farmaci e laloro disponibilità nei diversi paesi europei non sono presi in considerazione. Le definizioni dei livellidi raccomandazione seguono i criteri EFNS [4].
Strategia di ricerca
È stata eseguita una ricerca nella letteratura usando i database di riferimento MedLine, ScienceCitation Index e Cochrane Library; le parole chiave usate sono state “Cluster Headache”,“Paroxysmal Hemicrania”, “SUNCT”, “Treatment” e “Trial” (l’ultima ricerca è del Gennaio 2006).
Sono stati considerati tutti gli scritti in inglese, francese e tedesco che descrivessero un trialcontrollato oppure una casistica di almeno 5 pazienti (anche di meno, nel caso dell’EmicraniaParossistica o della SUNCT). Sono stati presi in esame gli scritti reperiti nel corso di questaricerca, così come le numerose citazioni ivi presenti. Inoltre, sono state consultate opere dirassegna [5, 6], le raccomandazioni tedesche sui trattamenti per la cefalea a grappolo [7] e sonostati cercati, a mano, gli abstract con nuovi dati del più recente congresso della IHS (InternationalHeadache Society) (Kyoto, Ottobre 2005).
Metodi per raggiungere il consenso
Tutti gli autori hanno eseguito una ricerca indipendente nella letteratura. Tutti i membri della taskforce hanno letto la prima bozza e ne hanno discusso le modifiche via e-mail. Tutte leraccomandazioni erano da concordare all’unanimità fra tutti i membri della task force. Ilbackground della strategia di ricerca e del raggiungimento del consenso, nonché le definizionidelle posologie raccomandate che figurano nel presente lavoro, seguono le linee guida EFNS [4].
Sindromi cliniche
La Classificazione internazionale dei disturbi cefalalgici (IHS, International Classification ofHeadache Disorders) [1] si serve di criteri diagnostici espliciti (vedere le Tabelle1-3). Non esiste,tuttavia, un’indagine diagnostica (per esempio, radiologica) che permetta di definire, confermare odifferenziare le sindromi cefalalgiche idiopatiche [8]. Nondimeno, nei protocolli clinici, l’uso delletecniche neurodiagnostiche per immagini (tomografia computerizzata cerebrale, risonanzamagnetica [RM], angio-RM, eccetera) per i pazienti con cefalea presenta una grandeeterogeneità. Non sono utili le indagini elettrofisiologiche, né gli esami di laboratorio, inclusol’esame del liquido cerebrospinale. Per la diagnosi iniziale, come nel caso di un esame neurologiconon nella norma, dovrebbero essere considerate una TC e una RM per escludere anomaliecerebrali. Soprattutto nei pazienti più anziani, sono state descritte lesioni occupanti spazio omalformazioni a livello della linea mediana, associate a cefalea a grappolo sintomatica [9,10];nella SUNCT, invece, devono essere ipotizzate lesioni che coinvolgano la fossa posteriore o laregione dell’ipofisi[11].
Cefalea a Grappolo episodica e cronica (IHS 3.1)
I criteri diagnostici relativi alla cefalea a grappolo sono presentati nella Tabella 1. La cefalea agrappolo è definita come una cefalea molto marcata, parossistica, rigorosamente monolaterale, incui il dolore raggiunge la massima intensità nell’area retro-orbitale. I sintomi autonomicimonolaterali come ptosi, miosi, lacrimazione, iniezione congiuntivale, rinorrea e congestionenasale, si manifestano solo durante l’episodio doloroso, sono omolaterali rispetto al dolore, eindicano iperattività parasimpatica e deficit ortosimpatico. Circa il 3% di tutti i pazienti non presentasintomi autonomici [12]; in rari casi, inoltre, nei pazienti con cefalea a grappolo bilaterale, i disturbiortosimpatici persistono nel lato della faccia precedentemente colpito [6]. Un'altra caratteristicaclinica della sindrome è la comparsa, con ritmicità circadiana, di episodi dolorosi relativamentebrevi (15-180 minuti). Nella forma episodica, gli attacchi si presentano per alcune settimane e sonoseguiti da un periodo di remissione. Nella forma cronica, gli attacchi si manifestano senzasignificativi periodi di remissione sebbene, anche in questo caso, possano esserci periodi dimaggior frequenza, come se fosse in causa un elemento ciclico stagionale. In media, un periodo digrappolo dura 6-12 settimane, con remissioni che possono protrarsi anche fino a 12 mesi. Lacefalea a grappolo è considerata un disturbo del bioritmo, perché gli attacchi spesso avvengonocon forte periodicità e perché i periodi di comparsa dei grappoli ricorrono regolarmente inprimavera e autunno. Sono stati rilevati, inoltre, mutamenti dell’increzione diurna di ormoni coinvoltinel bioritmo. Rispetto all’emicrania, la cefalea a grappolo è relativamente rara [13-15]. La cefalea agrappolo mostra una prevalenza inferiore all’1% [16] e, nella maggioranza dei casi, colpisce ilsesso maschile [17] con rapporto maschi-femmine compreso tra 2,5:1 e 7,1:1 [18]. Negli ultimianni, il numero di donne affette è aumentato [19]. Non è chiaro se si tratti di un aumento reale o,semplicemente, dell’espressione di una più frequente diagnosi della malattia [20]. Un backgroundgenetico per la cefalea a grappolo non è stato individuato, ma la sua esistenza è probabile [16]. La cefalea a grappolo è diagnosticabile raramente, ma con certezza, nei bambini, mentre i casi difamiliarità sono compresi tra il 2% e il 7%. In media, la cefalea esordisce tra i 28 e i 30 anni (mapuò iniziare a qualsiasi età). Dopo 15 anni, l’80% dei pazienti con cefalea a grappolo presentaancora attacchi [18].
Tabella 1 Criteri diagnostici per Cefalea a Grappolo
Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D Dolore di Intensità forte o molto forte, unilaterale, in sede orbitaria, sovraorbitaria e/o temporale, della durata di 15-180 minuti (senza trattamento) La cefalea è associata ad almeno uno dei seguenti sintomi o segni: 1. Iniezione congiuntivale e/o lacrimazione2. Ostruzione nasale e/o rinorrea3. Edema palpebrale4. Sudorazione frontale e facciale5. Miosi e/o ptosi6. Senso di irrequietezza o agitazione La frequenza degli attacchi è compresa tra uno ogni due giorni e 8 al giorno L’anamnesi, l’esame obiettivo generale e neurologico non suggeriscono alcuna altra patologia e/o viene esclusa da appropriate indagini strumentali.
Cefalea a Grappolo Episodica: Almeno due periodi di cefalea (“grappoli”) che durano da 7 a 365 giorni interval ati da periodi di remissione che durano ≥1 mese Cefalea a grappolo cronica: Attacchi presenti da >1 anno, in assenza di fasi di remissione o con periodi Probabile cefalea a grappolo: Attacchi che soddisfino tutti i criteri per cefalea a grappolo tranne uno Tabella 4 Confronto clinico della cefalea a grappolo con le cefalee correlate
SUNCT, cefalea di tipo nevralgico di breve durata con iniezione congiuntivale e lacrimazione.
Modificata da Ref. [2] - = none; (-) = raro; (+) = non frequente; + = modesto; ++ = forte Trattamento della cefalea a grappolo
Il trattamento della cefalea a grappolo è basato su dati empirici, piuttosto che su una teoriafisiopatologica della malattia [20, 28, 29]. Sebbene gli episodi di cefalea comportino, in genere, undolore estremo, il trattamento farmacologico della cefalea a grappolo mostra una percentuale diefficacia del placebo simile a quella rilevabile nel trattamento della cefalea emicranica [30], vale adire di circa il 30%. In generale, il trattamento per la cefalea a grappolo si può dividere in terapiaacuta, volta a lenire il singolo attacco, e trattamento di profilassi, volto a prevenire la ricorrenzadegli attacchi durante il periodo di grappolo [11, 31, 32]. Il trattamento non farmacologico èinefficace in quasi tutti i pazienti (Tabella 4).
Trattamento dell’attacco
L’inalazione di ossigeno puro (100%) mediante una maschera facciale del tipo non-rebreathing conuna erogazione di almeno 7 litri/minuto (a volte superiore a 10 litri/minuto) è efficace per arrestareun attacco di cefalea a grappolo [33, 34]. L’inalazione deve avvenire in posizione seduta, a schienaeretta. Non si conoscono controindicazioni alla somministrazione di ossigeno (Tabella 5). Questaterapia è sicura e priva di effetti collaterali. In alcuni pazienti, l’ossigeno è efficace anche quando ildolore ha raggiunto la massima intensità, mentre, in altri casi, l’insorgenza dell’attacco vieneritardata da alcuni minuti a qualche ora, ma non completamente evitata. In quest’ultimo caso, lasomministrazione di ossigeno deve essere ridotta, altrimenti la frequenza degli attacchi potrebbeaumentare in modo significativo [20]. Circa il 60% di tutti i pazienti con cefalea a grappolo rispondea questo trattamento con una significativa riduzione del dolore nell’arco di 30 minuti [35, 36]. Unrecente trial in doppio cieco controllato con placebo, pur essendo stato in precedenza moltodiscusso, ha confermato inequivocabilmente che l’ossigenoterapia iperbarica è inefficace nelprevenire gli attacchi di cefalea a grappolo [37]. Nell’ambito di studi in doppio cieco controllati conplacebo, l’agonista della 5HT-1 B e D sumatriptan, alla dose di 6 mg per iniezione sottocutanea, èrisultato efficace nel 75% di tutti i pazienti con cefalea a grappolo (efficacia intesa come risoluzionedella sintomatologia dolorosa avvenuta entro 20 minuti) [38-40]. È stata riportata l’efficacia anchedi dosi inferiori a 6 mg [41]. Il sumatriptan è un farmaco sicuro, che non ha fatto registrare nétachifilassi, né fenomeni di rimbalzo, nella maggior parte dei pazienti, anche dopo un uso frequente[42-44], sebbene dati recenti indichino che i pazienti con cefalea a grappolo ed emicrania possanopresentare cefalea di rimbalzo [45]. Le controindicazioni consistono in disturbi cardiovascolari ecerebrovascolari e ipertensione arteriosa non trattata. Gli effetti collaterali più fastidiosi sono doloretoracico e parestesie distali [46]. In recenti trial clinici aperti e in doppio cieco, controllati conplacebo, il sumatriptan (spray nasale) alla dose di 20 mg [47, 48] e lo zolmitriptan orale alla dose di10 mg [49] sono risultati anch’essi efficaci in 30 minuti. Gli autori hanno riscontrato un’elevataefficacia dello zolmitriptan (spray nasale) alla dose di 5 mg; a tale proposito è stato appenacompletato uno studio di buona qualità [50]. L’uso preventivo degli agonisti della 5-HT1-D e B(triptani) per la cefalea a grappolo resta controverso. Nell’ambito di uno studio controllato conplacebo, il sumatriptan per via orale, alla dose di 100 mg 3 volte al giorno, non si è dimostratoefficace ai fini della prevenzione degli attacchi di cefalea a grappolo [51]. In trial aperti, 40 mg dieletriptan al giorno [52] o 2,5-5 mg di naratriptan al giorno [53] hanno mostrato di ridurre il numerodegli attacchi di cefalea a grappolo. L’ergotamina per via orale, usata per il trattamento dellacefalea a grappolo da oltre 50 anni [54- 56], è efficace se somministrata all’esordio dell’attacco. Lasua somministrazione è stata raccomandata per aerosol spray per il trattamento degli attacchiacuti di cefalea a grappolo [57, 58]. A tale proposito mancano, tuttavia, trial recenti. In un singolotrial, l’applicazione intranasale di diidroergotamina negli attacchi di cefalea a grappolo non si è dimostrata superiore al placebo [59]. Molto di recente, in un trial aperto retrospettivo, lasomministrazione endovenosa di 1 mg di diidroergotamina per 3 giorni è risultata efficace per farcessare crisi gravi di cefalea a grappolo [60]. Anche la nostra esperienza clinica, riguardo adalcuni pazienti, concorda con tale dato. L’ergotamina è stata anche presa in considerazione per laprofilassi a breve termine, in forma di supposte, che impiegano molto tempo prima di risultareefficaci. Tale tipo di somministrazione è stato proposto per una profilassi a breve termine, alla dosedi 2 mg, assunta la sera, per prevenire crisi notturne [28, 61]. L’applicazione nasale di lidocaina [1ml alla concentrazione del 4-10% dallo stesso lato del dolore, con la testa reclinata a 45° e ruotataverso il lato affetto di 30-40°) è efficace in circa un terzo dei pazienti [62-64]. Si ritiene che ciòprovochi un blocco a livello della regione della fossa pterigopalatina (sfenopalatina). L’uso dellalidocaina ha preso le mosse dall’iniziale osservazione che la cocaina è efficace nello stroncare lecrisi acute di cefalea a grappolo, sebbene sia difficile stabilire se una siffatta utilità clinica [65]dipenda dalle proprietà anestetiche o da quelle euforizzanti della cocaina. Molto di recente, è statadimostrata l’efficacia di 100 microgrammi di octreotide nella terapia dell’attacco acuto di cefalea agrappolo, in un trial controllato con placebo in doppio cieco [66], confermando le precedentiosservazioni sull’efficacia della somatostatina somministrata per via parenterale in tale condizionepatologica [67].
Farmaci per la profilassi
L’importanza di un regime preventivo efficace non può essere sottovalutata. Dato che moltipazienti presentano tra una e otto crisi di breve durata ogni giorno, la ripetizione dellesomministrazioni volte a prevenire le crisi può portare a sovraddosaggio o tossicità. L’obiettivoprincipale della somministrazione di farmaci per la profilassi consiste nel produrre unasoppressione degli attacchi e mantenere la remissione al di là della durata prevista del periodo digrappolo. Si è stabilito che il verapamil, alla dose giornaliera di 240-960 mg, è il farmaco di primascelta nella profilassi della cefalea a grappolo, sia episodica, sia cronica [11, 68], sebbene ciò siasuffragato soltanto da pochi trial in doppio cieco controllati con placebo. I trial controllati checonfrontano verapamil e litio rispetto al placebo hanno mostrato l’efficacia di entrambi i farmaci,con una maggior rapidità di azione del verapamil [69]. Anche il confronto fra 360 mg di verapamil eil placebo ha mostrato la superiorità del primo [70]. In alcuni casi, può essere necessaria una dosegiornaliera superiore a 720 mg [11, 71]. Sono necessari regolari controlli ecocardiografici (ECG)per verificare l’eventuale aumento del tempo di conduzione cardiaca, che si manifesta attraversol’allungamento dell’intervallo PR [72]. Talora la necessità del controllo elettrocardiografico èmotivata dall’effetto inotropo negativo del verapamil. Gli effetti collaterali del verapamil consistonoin bradicardia, edema perimalleolare, stipsi, disturbi gastrointestinali, iperplasia gengivale [73] emal di testa sordo. Nondimeno, il farmaco è normalmente ben tollerato e può essere usato consicurezza in associazione con sumatriptan, ergotamina, corticosteroidi e altri farmaci preventivi.
Non vi sono dati a sostegno di un dosaggio ottimale di verapamil. È raccomandato un incrementodi 80 mg ogni 14 giorni. La piena efficacia del verapamil si ottiene entro 2-3 settimane. Sia lapreparazione regolare, sia quella a rilascio prolungato, si sono dimostrate utili, ma non ci sono trialcomparativi diretti. Nelle prime 2 settimane di somministrazione del verapamil, alcuni mediciprescrivono corticosteroidi in associazione.
Non sono disponibili adeguati trial randomizzati e controllati con placebo riguardo all’impiego deicorticosteroidi nella cefalea a grappolo. Vari studi aperti e casi clinici sono stati pubblicati erevisionati da Ekbom e Hardebo [19]. Tutti gli studi aperti hanno confermato l’efficacia, ben nota inclinica, degli steroidi somministrati secondo diversi regimi (30 mg e più di prednisone al giorno; 2 x 4 mg di desametasone al giorno). Si tratta di un’opzione molto efficace come profilassi iniziale, chesopprime rapidamente gli attacchi durante il periodo impiegato dai farmaci profilattici ad azioneprotratta per raggiungere il loro effetto. Tuttavia, poiché in alcuni pazienti sono sufficienti i solisteroidi per evitare le crisi, si rendono necessarie somministrazioni continuative di questi farmaci.
Come nel caso del verapamil, non esiste prova di un regime di somministrazione ideale. All’iniziodel trattamento con steroidi, è raccomandata una somministrazione di 60-100 mg di prednisoneuna volta al giorno per almeno 5 giorni, seguita da dosi scalari, ridotte di 10 mg al giorno. Circa il70-80% di tutti i pazienti con cefalea a grappolo risponde agli steroidi. Possono essere combinatecon successo anche somministrazioni endovenose e orali [74].
Il litio (litio carbonato] è stato studiato come farmaco di profilassi per la cefalea a grappolo, ad undosaggio compreso tra 600 e 1500 mg, in più di 20 trial aperti, revisionati da Ekbom [75]. È statoriportato un miglioramento della cefalea a grappolo cronica in oltre il 78% dei casi (63% nellacefalea a grappolo episodica). Un recente trial controllato con placebo, tuttavia, non ha convalidatol’effetto benefico del litio nella cefalea a grappolo episodica [76]. D’altra parte, in uno studiocrossovecomparativo in doppio cieco, il litio e il verapamil hanno mostrato simile efficacia, con unmiglioramento più rapido e una migliore tollerabilità nel caso del verapamil [69]. Le concentrazioniplasmatiche devono essere monitorate e mantenute tra 0,6 e 1,2 mmol/l [77]. Sono necessaricontrolli regolari delle funzioni di fegato, reni e tiroide, nonché dell’elettrolitemia. I principali effetticollaterali consistono in ipertiroidismo, tremori e disfunzioni renali. Dato che il litio, in genere, hauna finestra terapeutica stretta, tale farmaco è particolarmente indicato per la cefalea a grappolocronica <solo> quando gli altri farmaci sono inefficaci o controindicati. La metisergide è stataraccomandata per la cefalea a grappolo episodica [19, 20, 78, 79] pur in assenza di studi indoppio cieco controllati con placebo. I tassi di efficacia riportati negli studi aperti sono statirevisionati da Ekbom [5]. La percentuale di pazienti che hanno risposto positivamente allametisergide oscillava tra il 20% e il 73%; tale farmaco è risultato più efficace sulla cefalea agrappolo episodica. Le dosi somministrate negli studi aperti variavano da 4 a 16 mg al giorno. Disolito, la metisergide è somministrata in dosi giornaliere di 4-8 mg, aumentabili fino a 12 mg(iniziando con 1 mg/die). La metisergide deve essere usata con cautela quando i pazientiassumono altri derivati dell’ergotamina o triptani. Poiché si registra una definita incidenza di fibrosipolmonare e retroperineale dopo l’uso prolungato, la sommistrazione continuativa di metisergidedeve essere limitata a 6 mesi [80, 81].
Il farmaco antiserotoninergico pizotifene (alla dose di 3 mg/die) ha dimostrato efficacia nellaprofilassi della cefalea a grappolo in un trial (ormai datato) in singolo cieco, controllato conplacebo [82]. Tuttavia, sulla base di una revisione di sette studi di piccole dimensioni [83], bisognaconcludere che il pizotifene presenta soltanto un effetto modesto. Il suo uso è limitato da effetticollaterali, come stanchezza e incremento ponderale. L’acido valproico è stato studiato in due studiaperti, mostrando risultati accettabili [84, 85] e in uno studio controllato, in cui non sono emersedifferenze rispetto al placebo [86]. Questi trial indicano che l’acido valproico è, generalmente,inefficace nella cefalea a grappolo, ma può essere provato come farmaco di terza scelta a unadose giornaliera compresa tra 5 e 20 mg/kg di peso corporeo. Gli studi aperti indicano che iltopiramato è efficace nella profilassi della cefalea a grappolo [87, 90]. La dose minimaraccomandata è almeno 100 mg/die, con una dose iniziale di 25 mg. I principali effetti collateralisono disturbi cognitivi, parestesie e calo ponderale. Il farmaco è controindicato nella nefrolitiasi.
Per quanto attiene alle applicazioni intranasali ipsilaterali di capsaicina, sono stati pubblicati 2 studiaperti [91, 92] e un trial in doppio cieco, controllato con placebo, i quali dimostrano l’efficacia delfarmaco in circa 2/3 dei pazienti, dopo somministrazioni ripetute. La somministrazione intranasaledi civamide ha mostrato modesta efficacia in un recente studio in doppio cieco controllato con placebo [94]. Sebbene gli autori di questi studi affermino che essi siano stati svolti in cieco, ciò èmolto difficile da realizzare, data la natura irritante del trattamento con il farmaco applicato per vianasale.
In uno studio in doppio cieco controllato con placebo [95], 10 mg di melatonina somministrata pervia orale sono risultati efficaci. In casi di cefalea a grappolo refrattari ad altri trattamenti, tuttavia, lamelatonina non ha prodotto nessun ulteriore miglioramento [96]. Non c’è nessuna prova che ilbaclofene alla dose di 15-30 mg [97], la tossina botulinica [98] o la clonidina per via transdermica[99] comportino un qualsiasi effetto preventivo nella cefalea a grappolo. Sebbene manchino deltutto valide prove della superiorità della combinazione di vari farmaci preventivi nella cefalea agrappolo, è importante tenere presente che alcuni pazienti potrebbero migliorare con unacombinazione di farmaci più che con dosi particolarmente elevate di una singola terapia [20]. Nellapratica clinica, spesso, si rende necessaria una combinazione di farmaci, generalmente utilizzandoverapamil a dosi moderate (240- 480 mg) come terapia standard in associazione a uno qualsiasidei farmaci di profilassi sopra citati. In base al consenso ottenuto al 9° seminario di ricercainternazionale sulla cefalea (International Headache research seminar), alcune combinazioni difarmaci sono state raccomandate in pazienti altrimenti refrattari a singoli trattamenti preventivi[100].
Tabella 5 Raccomandazioni di trattamento per cefalea a grappolo, emicrania parossistica e sindrome
SUNCT.
Per le dosi esatte consultare il testo (A evidenzia efficacia, B evidenzia efficacia probabile, C evidenzia efficacia possibile).
Trattamenti interventistici e chirurgici
È stato osservato che il blocco del nervo grande occipitale ha dato luogo ad una significativariduzione degli attacchi di cefalea a grappolo in circa 2/3 dei pazienti [101, 102]. Questo reperto ha confermato le precedenti osservazioni, ma necessita di essere convalidato nell’ambito di studicontrollati. In uno studio in doppio cieco controllato con placebo, inoltre, iniezioni di steroidi adampio spettro in sede suboccipitale si sono dimostrate efficaci nella profilassi della cefalea agrappolo [103, 104]. Se tutti i trattamenti farmacologici sono inefficaci e se è stata esclusa unacefalea secondaria, possono essere discussi con il paziente i trattamenti chirurgici. Questi devonoessere presi in considerazione con grande cautela, perché non sono disponibili dati attendibili alungo termine e perché possono provocare nevralgia trigeminale e anestesia dolorosa. Perprevenire la cefalea a grappolo sono stati ipotizzati metodi differenti: applicazioni di glicerolo o dianestetico locale nella cisterna trigeminale ove è contenuto il Ganglio di Gasser [105]; rizotomiacon radiofrequenze del Ganglio di Gasser [106] o del nervo trigemino [107]; decompressionemicrovascolare [108]; resezione o blocco del nervo petroso superficiale [109] o del gangliopterigopalatino [110]. Nondimeno, esistono anche case report attestanti la totale inefficacia deltrattamento chirurgico nella cefalea a grappolo e nelle sindromi correlate [111-114]. In alcuni casi,è risultato efficace il blocco del nervo grande occipitale, che può essere tentato prima di altriinterventi chirurgici [101, 102]. In generale, è da rilevare che, nella cefalea a grappolo episodica,qualsiasi procedura chirurgica che interessi le strutture periferiche del trigemino deve essereconsiderata con grande cautela, dato che il naturale decorso della malattia include periodi diremissione. D’altro canto, nel caso della cefalea a grappolo cronica, c’è una forte evidenza cheperfino una completa denervazione trigeminale non sia efficace nel prevenire attacchi dolorosi osintomi autonomici [111]. Molto di recente, la stimolazione cerebrale profonda dell’ipotalamopostero-inferiore [115, 116] si è rivelata efficace nella maggioranza di un campione di pazienti concefalea a grappolo intrattabile [117-119]. Sono stati recentemente pubblicati i criteri per laselezione dei pazienti per questa procedura [120].
Raccomandazioni
Livello A
La prima opzione per il trattamento degli attacchi acuti di cefalea a grappolo dovrebbe esserel’inalazione di ossigeno al 100% all’erogazione di almeno 7 litri/minuto per 15 minuti (trial di IIclasse) o con iniezione sottocutanea di 6 mg di sumatriptan (trial di I classe). Un trattamentoalternativo potrebbe consistere nella somministrazione di sumatriptan alla dose 20 mg o dizolmitriptan alla dose di 5 mg, entrambi per spray nasale (un trial di I classe per ciascuntrattamento), con lo svantaggio di una comparsa più lenta dell’effetto e il vantaggio di poter ditrattare un maggior numero di attacchi nelle 24 ore, rispetto al trattamento iniettivo consumatriptan. La profilassi della cefalea a grappolo deve essere tentata prima con verapamilsomministrato alla dose giornaliera di almeno 240 mg (la dose massima dipende dall’efficacia odalla tollerabilità; i controlli ECG sono obbligatori nel caso di dosi maggiori). Sebbene nessun trialdi I o II classe sia disponibile a sostegno dell’impiego dei corticosteroidi, questi mostranoun’evidente efficacia nel trattamento della cefalea a grappolo. Si raccomanda, pertanto, l’utilizzodel metilprednisone (o di un corticosteroide equivalente) somministrato oralmente alla dose dialmeno 100 mg, con la possibilità di giungere fino a 500 mg per via endovenosa al giorno, per 5giorni (poi a scalare).
Livello B
Per trattare l’attacco acuto di cefalea a grappolo, se i farmaci di livello A risultassero inefficaci ocontroindicati, è possibile tentare la somministrazione di lidocaina (al 4%) per via intranasale e dioctreotide (100 microgrammi) per via sottocutanea. La somministrazione orale di zolmitriptan alla dose di 5-10 mg è efficace in alcuni pazienti (trial di I classe), ma alte dosi producono più effetticollaterali e limitano l’uso pratico. Metisergide e litio sono farmaci di seconda scelta, da usare se ilverapamil fosse inefficace o controindicato. I corticosteroidi possono essere somministrati per breviperiodi, quando i grappoli sono brevi o per favorire l’assestamento di altre terapie farmacologiche.
Il topiramato è promettente, ma a tutt’oggi esistono solo trial aperti, relativi a questo farmaco. Lamelatonina è efficace in alcuni pazienti. Fatta eccezione per il litio, la dose massima di questifarmaci dipende dall’efficacia e dalla tollerabilità. L’ergotamina tartrato è raccomandata per laprofilassi a breve termine (studi di III classe). Il pizotifene e la capsaicina per via intranasale,nonostante l’esistenza di studi di II classe che ne hanno dato una valutazione positiva, dovrebberoessere usati solo in rari casi, a causa degli effetti collaterali.
Livello C
Il baclofene alla dose di 15-30 mg e l’acido valproico, che hanno mostrato una possibile efficacia,possono essere provati come farmaci di terza scelta. Gli interventi chirurgici non sono indicati nellamaggior parte dei pazienti con cefalea a grappolo. I pazienti con cefalea a grappolo cronicaintrattabile dovrebbero rivolgersi a centri con esperienza sia in procedure distruttive, sia inprocedure neuromodulatorie, per aver offerte tutte le possibili alternative, prima di un interventodefinitivo. Pertanto, la raccomandazione è considerata come un elemento di buona pratica medica.
Necessità di aggiornamento
Queste raccomandazioni dovrebbero essere aggiornate entro 3 anni, in particolare, in meritoall’efficacia dei nuovi farmaci antiepilettici nella profilassi della cefalea a grappolo e in meritoall’efficacia e alla tollerabilità, nonché ai risultati a lungo termine della stimolazione ipotalamica.
Conflitto di interessi
Le presenti Linee Guida sono state sviluppate senza supporti finanziari esterni. Nessuno degliautori dichiara un conflitto di interessi. Gli autori riportano i seguenti supporti finanziari: Arne May: Salary from the University Hospital of Hamburg; honoraries and research grants byAlmirall, AstraZeneca, Bayer Vital, Berlin Chemie, GlaxoSmithKline, Janssen Cilag, MSD, Pfizer.
Massimo Leone: Salary from the Istituto Nazionale Neurologico C. Besta; honoraries byGlaxoSmithKline, Almirall, Medtronic.
Judit Áfra: Salary by the Hungarian Ministry of Health; honoraries by GlaxoSmithKline.
Mattias Linde: Salary from the Swedish government; honoraries by AstraZeneca, GlaxoSmithKline,MSD, Nycomed, Pfizer.
Peter S. Sándor: Salary from the University Hospital of Zürich; honoraries by AstraZeneca,GlaxoSmithKline, Janssen Cilag, Pfizer, Pharm Allergan.
Stefan Evers: Salary from the government of the State Northrhine-Westphalia; honoraries andresearch grants by Almirall, AstraZeneca, Berlin Chemie, Boehringer, GlaxoSmithKline, IpsenPharma, Janssen Cilag, MSD, Pfizer, Novartis, Pharm Allergan, Pierre Fabre.
Peter J. Goadsby: Salary from the University College of London; honoraries by Almirall,AstraZeneca, GlaxoSmithKline, MSD, Pfizer, Medtronic, Advanced Bionics.
Le Linee Guida EFNS sono state pubblicate sulla rivista European Journal of Neurology nel 2006 (13: 1066-1077). La traduzione è stata promossa dall’OUCH Italia O.N.L.U.S., associazione di sofferenti di cefalea a grappolo.
(www.ouchitalia.net)
E’ stata realizzata dal Dott. Luca Boccaccio, dottore in Medicina, socio ordinario A.I.T.I (Associazione Italiana Traduttorie Interpreti) dal 1999 come traduttore editoriale specializzato in medicina (www.lucaboccaccio.com). Correspondence: Arne May MD, Department of Systems Neuroscience, Universitäts-Krankenhaus Eppendorf (UKE),Martinistr. 52, D-20246 Hamburg, Germany (tel.: 040 42803 9189; fax: 040 42803 9955;e-mail: a.may@uke.uni-hamburg.de). References
Headache Society. The International Classification 21. Sjaastad O, Dale I. Evidence for a new (?), of Headache Classification Commitee of the treatable headache entity. Headache 1974; 14:
International Headache Disorders, 2nd edition Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1): 1-160.
22. Dodick DW. Indomethacin-responsive headache Goadsby PJ, Lipton RB. A review of paroxysmal syndromes. Current Pain and Headache Reports hemicranias, SUNCT syndrome and other short- 2004; 8: 19–26.
lasting headaches with autonomic feature, including new cases. Brain 1997; 120: 193–209.
paroxysmal hemicrania in a young child: possible Rozen TD. Atypical presentations of cluster relation to ipsilateral occipital infarction. Journal of headache. Cephalalgia 2002; 22: 725–729.
Child Neurology 1993; 8: 235–236.
Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guidance 24. De Almeida D, Cunali P, Santos H, Brioschi M, for the preparation of neurological management Grandini M. Chronic paroxysmal hemicrania in guidelines by EFNS scientific task forces – revised early childhood: case report. Cephalalgia 2004; recommendations 2004. European Journal of 24: 608–609.
Neurology 2004; 11: 577–581.
25. Sjaastad O, Saunte C, Salvesen R, et al.
Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch K. The Shortlasting unilateral neuralgiform headache Headaches, 2nd edn. Philadelphia: Lippincott attacks with conjunctival injection, tearing, sweating, and rhinorrhea. Cephalalgia 1989; 9:
Sjaastad O (ed.). Cluster Headache Syndrome.
London: W B Saunders Company Ltd, 1992.
26. Matharu MS, Cohen AS, Boes CJ, Goadsby PJ.
May A, Evers S, Straube A, Pfaffenrath V, Diener Shortlasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing syndrome: a review. Current Pain and Headache Reports 2003; Autonomen Kopfschmerzen. U¨ berarbeitete 7: 308–318.
27. Goadsby PJ, Matharu MS, Boes CJ. SUNCT Kopfschmerzgesellschaft. Nervenheilkunde 2004; sindrome or trigeminal neuralgia with lacrimation.
23: 478–490.
Cephalalgia 2001; 21: 82–83.
Sandrini G, Friberg L, Janig W, et al.
28. Dodick D, Rozen T, Goadsby P, Silberstein S.
Neurophysiological tests and neuroimaging Cluster headache. Cephalalgia 2000; 20: 787–
procedures in non-acute headache: guidelines and recommendations. European Journal of 29. Goadsby PJ. Pathophysiology of cluster Neurology 2004; 11: 217–224.
headache: a trigeminal autonomic cephalalgia.
Hannerz J. A case of parasellar meningioma Lancet Neurologo 2002; 1: 251–257.
mimicking cluster headache. Cephalalgia 1989; 9:
30. Nilsson Remahl AI, Laudon Meyer E, Cordonnier C, Goadsby PJ. Placebo response in cluster 10. Purdy RA, Kirby S. Headaches and brain tumors.
headache trials: a review. Cephalalgia 2003; 23:
Neurologic Clinics 2004; 22: 39–53.
11. Matharu MS, Boes CJ, Goadsby PJ. Management 31. May A, Leone M. Update on cluster headache.
Current Opinion in Neurology 2003; 16: 333–340.
hemicrania continua. Drugs 2003; 63: 1637–1677.
32. Leone M. Chronic cluster headache: new and 12. Ekbom K. Evaluation of clinical criteria for cluster emergine treatment options. Current Pain and Headache Reports 2004; 8: 347–352.
classification of the International Headache 33. Kudrow L. Response of cluster headache attacks Society. Cephalalgia 1990; 10: 195–197.
to oxygen inhalation. Headache 1981; 21: 1–4.
13. D’Alessandro R, Gamberini G, Benassi G, 34. Fogan L. Treatment of cluster headache. A Morganti G, Cortelli P, Lugaresi E. Cluster headache in the Republic of San Marino.
inhalation. Archives of Neurology 1985; 42: 362–
Cephalalgia 1986; 6: 159–162.
14. Ekbom K, Ahlborg B, Schele R. Prevalence of 35. Ekbom K. Treatment of cluster headache: clinical migraine and cluster headache in Swedish men of trials, design and results. Cephalalgia 1995; 15:
18. Headache 1978; 18: 9–19.
15. Kudrow L. Cluster Headache, Mechanism and 36. Gallagher RM, Mueller L, Ciervo CA. Analgesic Management, 1st edn. New York: Oxford use in cluster headache. Headache 1996; 36:
16. Russell MB. Epidemiology and genetics of cluster 37. Nilsson Remahl AI, Ansjon R, Lind F, Waldenlind headache. Lancet Neurology 2004; 3: 279–283.
E. Hyperbaric oxygen treatment of active cluster 17. Sjaastad O, Bakketeig LS. Cluster headache headache: a double-blind placebo-controlled cross-over study. Cephalalgia 2002; 22: 730–739.
epidemiology. Cephalalgia 2003; 23: 528–533.
38. The Sumatriptan Cluster Headache Study Group.
18. 18. Bahra A, May A, Goadsby PJ. Cluster headache: a prospective clinical study with sumatriptan. New England Journal of Medicine diagnostic implications. Neurology 2002; 58: 354–
1991; 325: 322–326.
39. Ekbom K, Monstad I, Prusinski A, Cole JA, Pilgrim 19. Ekbom K, Hardebo JE. Cluster headache: AJ, Noronha D. Subcutaneous sumatriptan in the aetiology, diagnosis and management. Drugs acute treatment of cluster headache: a dose 2002; 62: 61–69.
comparison study. The Sumatriptan Cluster 20. May A. Cluster headache: pathogenesis, Headache Study Group. Acta Neurologica diagnosis, and management. Lancet 2005; 366:
Scandinavica 1993; 88: 63–69.
40. Stovner LJ, Sjaastad O. Treatment of cluster syndrome. New England Journal ofMedicine 1960; headache and its variants. Current Opinion in Neurology 1995; 8: 243–247.
58. Ekbom K, Krabbe AE, Paalzow G, Paalzow L, 41. Gregor N, Schlesiger C, Akova-Ozturk E, Kraemer Tfelt- Hansen P, Waldenlind E. Optimal routes of C, Husstedt IW, Evers S. Treatment of cluster administration of ergotamine tartrate in cluster headache patients. A pharmacokinetic study.
subcutaneous sumatriptan. Headache 2005; 45:
Cephalalgia 1983; 3: 15–20.
59. Andersson PG, Jespersen LT. Dihydroergotamine 42. Wilkinson M, Pfaffenrath V, Schoenen J, Diener nasal spray in the treatment of attacks of cluster HC, Steiner TJ. Migraine and cluster headache – headache. A double-blind trial vs. placebo.
theirmanagement with sumatriptan: a critical Cephalalgia 1986; 6: 51–54.
review of the current clinical experience.
60. Magnoux E, Zlotnik G. Outpatient intravenous Cephalalgia 1995; 15: 337–357.
dihydroergotamine for refractory cluster headache.
43. Ekbom K, Krabbe A, Micelli G, et al. Cluster Headache 2004; 44: 249–255.
headache attacks treated for up to three months 61. Ekbom K. Ergotamine tartrate orally in Horton’s with subcutaneous sumatriptan (6 mg).
histaminic Cephalalgia (also called Harris’s ciliary Sumatriptan Cluster Headache Long-term Study neuralgia). Acta Psychiatrica Scandinavica 1947; Group. Cephalalgia 1995; 15: 230–236.
44. Go¨ bel H, Lindner V, Heinze A, Ribbat M, Deuschl 62. Robbins L. Intranasal lidocaine for cluster G. Acute therapy for cluster headache with headache [see comments]. Headache 1995; 35:
sumatriptan: findings of a one-year long-term study. Neurology 1998; 51: 908–911.
63. Mills TM, Scoggin JA. Intranasal lidocaine for 45. Paemeleire K, Bahra A, Evers S, Matharu M, migraine and cluster headaches. Annals of Goadsby P. Medication-overuse headache in Pharmacotherapy 1997; 31: 914–915.
cluster headache patients. Neurology 2006; 67:
64. Markley HG. Topical agents in the treatment of cluster headache. Current Pain and Headache 46. Dodick DW, Martin VT, Smith T, Silberstein S.
Reports 2003; 7: 139–143.
Cardiovascular tolerability and safety of triptans: a 65. Costa A, Pucci E, Antonaci F, et al. The effect of review of clinical data. Headache 2004; 44(Suppl.
intranasal cocaine and lidocaine on nitroglycerin- induced attacks in cluster headache. Cephalalgia 47. Schuh-Hofer S, Reuter U, Kinze S, Einhaupl KM, 2000; 20: 85–91.
Arnold G. Treatment of acute cluster headache 66. Matharu MS, Levy MJ, Meeran K, Goadsby PJ.
with 20 mg sumatriptan nasal spray – an open Subcutaneous octreotide in cluster headache: pilot study. Journal o fNeurology 2002; 249: 94–
Randomized placebo-controlled double-blind crossover study. Annals of Neurology 2004; 56:
48. Van Vliet JA, Bahra A, Martin V, et al. Intranasal sumatriptan in cluster headache: randomized 67. Sicuteri F, Geppetti P, Marabini S, Lembeck F.
placebocontrolled double-blind study. Neurology Pain relief by somatostatin in attacks of cluster 2003; 60: 630–633.
headache. Pain 1984; 18: 359–365.
49. Bahra A, Gawel MJ, Hardebo JE, Millson D, Breen 68. May A. Headaches with (ipsilateral) autonomic SA, Goadsby PJ. Oral zolmitriptan is effective in symptoms. Journal of Neurology 2003; 250: 1273–
the acute treatment of cluster headache.
Neurology 2000; 54: 1832–1839.
69. Bussone G, Leone M, Peccarisi C, et al. Double 50. Cittadini E, May A, Straube A, Evers S, Bussone blind comparison of lithium and verapamil in G, Goadsby P. Zolmitriptan nasal spray is effective cluster headache prophylaxis. Headache 1990; in the acute treatment of cluster headache: a 30: 411–417.
double-blind placebo-controlled crossover study.
70. Leone M, D’Amico D, Frediani F, et al. Verapamil Cephalalgia 2005; 25:921.
in the prophylaxis of episodic cluster headache: a 51. Monstad I, Krabbe A, Micieli G, et al. Preemptive double-blind study vs. placebo. Neurology 2000; oral treatment with sumatriptan during a cluster 54: 1382–1385.
period. Headache 1995; 35: 607–613.
71. Gabai IJ, Spierings EL. Prophylactic treatment of 52. Zebenholzer K, Wober C, Vigl M, Wessely P.
cluster headache with verapamil. Headache 1989; Eletriptan for the short-term prophylaxis of cluster 29: 167–168.
headache. Headache 2004; 44: 361–364.
53. Mulder LJ, Spierings EL. Naratriptan in the abnormalities on verapamil in cluster headache.
preventive treatment of cluster headache.
Cephalalgia 2005; 25: 1200.
Cephalalgia 2002; 22: 815–817.
73. Matharu MS, van Vliet JA, Ferrari MD, Goadsby 54. Horton B, Ryan R, Reynolds J. Clinical PJ. Verapamil induced gingival enlargement in observations of the use of E.C. 110, a new agent cluster headache. Journal of Neurology, for the treatment of headache. Mayo Clinic Neurosurgery and Psychiatry 2005; 76: 124–127.
Proceedings 1948; 23: 104–108.
74. Mir P, Alberca R, Navarro A, et al. Prophylactic 55. Kunkle EC, Pfieffer J, Wilhoit WM, Hamrick J.
treatment of episodic cluster headache with Recurrent brief headache in cluster pattern.
intravenous bolus of methylprednisolone.
Transactions of the American Neurological Neurological Science 2003; 24: 318–321.
Association 1952; 27: 240–243.
75. Ekbom K. Lithium for cluster headache: review of the literature and preliminary results of long-term headaches. Neurology 1958; 8: 653–663.
treatment. Headache 1981; 21: 132–139.
57. Graham JR, Malvea BP, Gramm HF. Aerosol 76. Steiner TJ, Hering R, Couturier EGM, Davies ergotamine tartrate for migraine and Horton’s controlled trial of lithium in episodic cluster 95. Leone M, D’Amico D, Moschiano F, Fraschini F, headache. Cephalalgia 1997; 17: 673–675.
Bussane Melatonin vs. placebo in the prophylaxis 77. Manzoni GC, Bono G, Lanfranchi M, Micieli G, of cluster headache: a double-blind pilot study with Terzano MG, Nappi G. Lithium carbonate in parallel groups. Cephalalgia 1996; 16: 494–496.
cluster headache: assessment of its short- and 96. Pringsheim T, Magnoux E, Dobson CF, Hamel E, long-term therapeutic efficacy. Cephalalgia 1983; Aube M. Melatonin as adjunctive therapy in the 3: 109–114.
prophylaxis of cluster headache: a pilot study.
78. Curran D, Hinterberger H, Lance J. Methysergide.
Headache 2002; 42: 787–792.
Research and Clinical Studies in Headache 1967; 97. Hering-Hanit R, Gadoth N. The use of baclofen 1: 74–122.
incluster headache. Current Pain and Headache 79. Dodick DW, Capobianco DJ. Treatment and Reports 2001; 5: 79–82.
management of cluster headache. Current Pain 98. Evers S, Rahmann A, Vollmer-Haase J, Husstedt and Headache Reports 2001; 5: 83–91.
IW. Treatment of headache with botulinum toxin A 80. Graham J, Suby H, LeCompte P, Sadowsky N.
– a review according to evidence-based medicine Fibrotic disorders associated with methysergide criteria. Cephalalgia 2002; 22: 699–710.
therapy for headache. New England Journal of 99. Leone M, Attanasio A, Grazzi L, et al. Transdermal Medicine 1966; 270: 67–72.
clonidine in the prophylaxis of episodic cluster 81. Muller R, Weller P, Chemaissani A. Pleural fibrosis headache: an open study. Headache 1997; 37:
as a side effect of years-long methysergide therapy. Deutsche Medizinische Wochenschrift 100.Tfelt Hansen P. Prophylactic pharmacotherapy of 1991; 116: 1433–1436.
cluster headache. In: Olesen J, Goadsby P, eds.
82. Ekbom K. Prophylactic treatment of cluster Cluster Headache and Related Conditions. Oxford, headache with a new serotonin antagonist, BC New York: Oxford University Press, 1999: 257– 105. Acta Neurologica Scandinavica 1969; 45:
101.Anthony M. Arrest of attacks of cluster headache 83. Speight TM, Avery GS. Pizotifen (BC-105): a by local steroid injection of the occipital nerve. In: review ofits pharmacological properties and its Rose C, ed. Migraine. Basel: Karger, 1985: 169– therapeutic efficacy in vascular headaches. Drugs 1972; 3: 159–203.
102.Peres MF, Stiles MA, Siow HC, Rozen TD, Young 84. Gallagher RM, Mueller LL, Freitag FG. Divalproex WB, Silberstein SD. Greater occipital nerve sodium in the treatment of migraine and cluster blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002; headaches. Journal of the American Osteopathic 22: 520–522.
Association 2002; 102: 92–94.
103.Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al.
85. Hering R, Kuritzky A. Sodium valproate in the Suboccipital injection with a mixture of rapid- and treatment of cluster headache: an open clinical longacting steroids in cluster headache: a double- trial. Cephalalgia 1989; 9: 195–198.
blind placebo-controlled study. Pain 2005; 118: 92–
86. El Amrani M, Massiou H, Bousser MG. A negative trial of sodium valproate in cluster headache: 104.Magnoux E. Greater occipital nerve blockade for methodological issues. Cephalalgia 2002; 22: 205–
cluster headache. Cephalalgia 2004; 24: 239.
105.Ekbom K, Lindgren L, Nilsson BY, Hardebo JE, 87. McGeeney BE. Topiramate in the treatment of Waldenlind E. Retro-Gasserian glycerol injection in cluster headache. Current Pain and Headache the treatment of chronic cluster headache.
Reports 2003; 7: 135–138.
Cephalalgia 1987; 7: 21–27.
88. Forderreuther S, Mayer M, Straube A. Treatment of 106.Taha JM, Tew JM Jr. Long-term results of cluster headache with topiramate: effects and side- radiofrequency rhizotomy in the treatment of effects in five patients. Cephalalgia 2002; 22: 186–
cluster headache. Headache 1995; 35: 193–196.
107.Ford RG, Ford KT, Swaid S, Young P, Jennelle R.
89. Rozen TD. Antiepileptic drugs in the management Gamma knife treatment of refractory cluster of cluster headache and trigeminal neuralgia.
headache. Headache 1998; 38: 3–9.
Headache 2001; 41(Suppl. 1): 25–33.
108.Lovely TJ, Kotsiakis X, Jannetta PJ. The surgical 90. Leone M, Dodick D, Rigamonti A, et al. Topiramate management of chronic cluster headache.
in cluster headache prophylaxis: an open trial.
Headache 1998; 38: 590–594.
Cephalalgia 2003; 23: 1001–1002.
109.Onofrio BM, Campbell JK. Surgical treatment of 91. Sicuteri F, Fusco BM, Marabini S, et al. Beneficial chronic cluster headache. Mayo Clinic Proceedings effect of capsaicin application to the nasal mucosa 1986; 61: 537– 544.
in cluster headache. Clinical Journal of Pain 1989; 5: 49–53.
sphenopalatine ganglion blockade in 66 patients 92. Fusco BM, Marabini S, Maggi CA, Fiore G, suffering from cluster headache: a 12- to 70-month Geppetti P. Preventative effect of repeated nasal follow-up evaluation. Journal of Neurosurgery applications of capsaicin in cluster headache. Pain 1997; 87: 876–880.
1994; 59: 321– 325.
111.Matharu MS, Goadsby PJ. Persistence of attacks 93. Marks DR, Rapoport A, Padla D, et al. A double- of cluster headache after trigeminal nerve root blind placebo-controlled trial of intranasal capsaicin section. Brain 2002; 125: 976–984.
for cluster headache. Cephalalgia 1993; 13: 114–
112.Black D, Dodick DW. Two cases of medically and surgically intractable SUNCT: a reason for caution 94. Saper JR, Klapper J, Mathew NT, Rapoport A, and an argument for a central mechanism.
Phillips SB, Bernstein JE. Intranasal civamide for Cephalalgia 2002; 3: 201–204.
the treatment of episodic cluster headaches.
113.Jarrar RG, Black DF, Dodick DW, Davis DH.
Archives of Neurologo 2002; 59: 990–994.
Outcome of trigeminal nerve section in the to celecoxib in chronic paroxysmal hemicrania.
treatment of chronic cluster headache. Neurology Neurologo 2000; 55: 316.
2003; 60: 1360–1362.
132.Antonaci F, Pareja JA, Caminero AB, Sjaastad O.
114.Donnet A, Valade D, Regis J. Gamma knife Chronic paroxysmal hemicrania and hemicrania treatment for refractory cluster headache: continua: anaesthetic blockades of pericranial prospective open trial. Journal of Neurology, nerves. Functional Neurology 1997; 12: 11–15.
Neurosurgery and Psychiatry 2005; 76: 218–221.
133.Afridi S, Shields K, Bhola R, Goadsby P. Greater 115.Leone M, Franzini A, Bussone G. Stereotactic occipital nerve injection in primary headache stimulation of posterior hypothalamic gray matter in syndromes prolonged effects from a single a patient with intractable cluster headache. New injection. Pain 2006; 26: 126–129.
England Journal of Medicine 2001; 345: 1428–
134.Pareja JA, Caminero AB, Sjaastad O. SUNCT syndrome: diagnosis and treatment. CNS Drugs 116.Franzini A, Ferroli P, Leone M, Broggi G.
2002; 16: 373–383.
Stimulation of the posterior hypothalamus for 135.Cohen A, Matharu M, Goadsby P. Revisiting the treatment of chronic intractable cluster headaches: International Headache Society Criteria for SUNCT first reported series. Neurosurgery 2003; 52: 1095–
and SUNA: a case series of 52 patients.
Cephalalgia 2005; 25: 1194.
117.Leone M, Franzini A, Broggi G, May A, Bussone G.
136.Cohen A, Matharu M, Goadsby P. Suggested Long-term follow-up of bilateral hypothalamic guidelines for treating SUNCT and SUNA.
stimulation for intractable cluster headache. Brain Cephalalgia 2005; 25: 1200.
2004; 127: 2259–2264.
137.D’Andrea G, Granella F, Cadaldini M. Possible 118.Schoenen J, Di Clemente L, Vandenheede M, et usefulness of lamotrigine in the treatment of al. Hypothalamic stimulation in chronic cluster SUNCT syndrome. Neurology 1999; 53: 1609.
headache: a pilot study of efficacy and mode of 138.D’Andrea G, Granella F, Ghiotto N, Nappi G.
Lamotrigine in the treatment of SUNCT syndrome.
119.May A, Leone M, Boecker H, et al. Hypothalamic Neurologo 2001; 57: 1723–1725.
deep brain stimulation in PET. Journal of Neuroscience 2006; 26: 3589–3593.
responsive to gabapentin. Headache 2002; 42:
120.Leone M, May A, Franzini A, et al. Deep brain stimulation for intractable chronic cluster 140.Porta-Etessam J, Benito-Leon J, Martinez-Salio A, headache: proposals for patient selection.
Berbel Gabapentin in the treatment of SUNCT Cephalalgia 2004; 24: 934–937.
syndrome. Headache 2002; 42: 523–524.
121.Sjaastad O, Stovner LJ, Stolt Nielsen A, Antonaci 141.Matharu MS, Boes CJ, Goadsby PJ. SUNCT F, Fredriksen TA. CPH and hemicrania continua: syndrome: prolonged attacks, refractoriness and requirements of high indomethacin dosages – an response to topiramate. Neurology 2002; 58: 1307.
ominous sign? Headache 1995; 35: 363–367.
142.Matharu MS, Cohen AS, Goadsby PJ. SUNCT 122.Sjaastad O, Apfelbaum R, Caskey W, et al.
sindrome responsive to intravenous lidocaine.
Chronic paroxysmal hemicrania (CPH). The clinical Cephalalgia 2004; 24: 985–992.
manifestations. A review. Uppsala Journal of 143.Schwaag S, Frese A, Husstedt IW, Evers S.
Medical Sciences. Supplement 1980; 31: 27–33.
SUNCT syndrome: the first German case series.
123.Boes CJ, Dodick DW. Refining the clinical Cephalalgia 2003; 23: 398–400.
spectrum of chronic paroxysmal hemicrania: a
review of 74 patients. Headache 2002; 42: 699–
708.
124.Evers S, Husstedt IW. Alternatives in drug treatment of chronic paroxysmal hemicrania.
Headache 1996; 36: 429–432.
Tipo di indagine clinica in cui I soggetti dello studio ricevono 125.Matharu MS, Cohen AS, Frackowiak RS, Goadsby ciascun trattamento in ordine casuale. Con questo tipo di indagine, ciascun paziente funge da controllo di se stesso.
paroxysmal hemicrania. Annals of Neurology 2006;
59: 535–545.
126.Shabbir N, McAbee G. Adolescent chronic paroxysmal hemicrania responsive to verapamil
monotherapy. Headache 1994; 34: 209–210.
Acetazolamide for the treatment of chronic
paroxysmal hemicrania. Headache 1994; 34: 597–
599.
128.Sjaastad O, Antonaci F. A piroxicam derivative partly effective in chronic paroxysmal hemicrania
and emicrania continua. Headache 1995; 35: 549–
550.
129.Dahlof C. Subcutaneous sumatriptan does not abort attacks of chronic paroxysmal hemicrania
(CPH). Headache 1993; 33: 201–202.
130.Lisotto C, Maggioni F, Mainardi F, Zanchin G.
Rofecoxib for the treatment of chronic paroxysmal
hemicrania. Cephalalgia 2003; 23: 318–320.
2006 EFNS European Journal of Neurology 13, 1066–1077 131.Mathew N, Kailasam J, Fischer A. Responsiveness

Source: http://www.cefalea.it/pdf/LineeGuidaEFNS.pdf

Parkinson's disease

Parkinson’s Disease Introduction Parkinson’s disease is a common disease that affects muscle control. Parkinson’s disease affects about half a million people every year. The symptoms of Parkinson’s disease are easily treated. This patient education summary will help you understand Parkinson’s disease and how it can be treated. Anatomy The brain is the control cente

kanu.de

Seekrankheit vermeidbar? Ursachen – Prophylaxe - Gewöhnungseffekt ---------------------------------------------------------------------------------------- Text: Udo Beier, DKV-Referent für Küstenkanuwandern (31/12/04) Gewöhnungseffekt?15 BeispieleWas tun, wenn nichts mehr zu machen ist?In der YACHT berichtet Prof. Dr. med. Reinhardt Jarisch in dem Beitrag „Das Ende des Übels

© 2010-2017 Pharmacy Pills Pdf