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Traitement de la douleur
chez les ainés vulnérables
René Verreault, MD, PhD
Professeur titulaire, Faculté de médecine de l'Université Laval Titulaire de la Chaire de gériatrie de l’Université Laval Directeur de la recherche, Centre d’excel ence sur le vieil issement de Québec Directeur de l'Institut sur le vieil issement et la participation sociale des aînés de l'Université Laval Guide de pratique clinique
American Geriatrics Society
• AGS Panel on chronic pain in older persons: The management of chronic pain in older persons. American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc 1998; 46:635-651.
• Mise à jour en 2002 (J Am Geriatr Soc 2002; 50:S205-S224).
• Mise à jour de l’approche pharmacologique en 2009 (J Am Geriatr Douleur persistante chez les ainés vulnérables
Types de douleur
Causes fréquentes
– Ostéoarthrose et autres maladies musculosquelettiques – Névralgies (diabète, zona, maladies vasculaires périphériques, …) Douleur persistante chez les ainés vulnérables
• 25 – 50 % des ainés vivant à domicile Sous détectée – Sous évaluée – Sous traitée
Non diagnostiquée chez près de 50% des résidants en CHSLD < ½ des résidants avec douleur quotidienne ont reçu une analgésie dans les 7 jours précédents (Mil er et al. 2002) Type et dose d’analgésiques souvent inappropriés et/ou insuffisants • Barrières au contrôle adéquat de la douleur Prévalence élevée de troubles cognitifs, visuels et auditifs Ainés vulnérables sensibles aux effets secondaires de l’analgésie Crainte d’utiliser l’analgésie à long terme, en particulier les narcotiques Problèmes de mesures de la douleur en présence de démence Évaluation de la douleur
– Évaluation cognitive et fonctionnel e • Échel e d’auto-évaluation de la douleur • Échel e d’observation de comportements suggestifs de douleur chez • Approche interdisciplinaire essentiel e Principes de base du traitement
Reconnaître la douleur comme un problème significatif chez les aînés Garder comme objectif central l’optimisation de l’autonomie fonctionnel e et la qualité de vie Tenir compte du vieil issement et des pathologies associées qui peuvent influencer l’efficacité et la toxicité des médicaments Tenir compte de l’état de santé et des besoins uniques de chaque personne à soulager Principes de base du traitement
• Utiliser la voie d’administration la moins invasive possible généralement la voie • Déterminer un dosage analgésique qui procure un soulagement continu de la • « Start low – Go slow » et réévaluer fréquemment • Déterminer un horaire d’administration qui tient compte des épisodes prévisibles – Analgésiques à action courte et rapide pour les douleurs épisodiques sévères – Analgésiques à longue action pour les douleurs persistantes • Utiliser au besoin des adjuvants et co-analgésiques • Combiner les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques Changements pharmacologiques avec l’âge
• ↓ fonction/absorption gastro-intestinale • Modification du volume de distribution (obésité, masse grasse/masse maigre) – ↑ demi-vie des médicaments liposolubles • ↓ fonction rénale – risque d’accumulation • Accumulation des métabolites actifs • Risques liés aux effets secondaires anticholinergiques ↑ confusion, incontinence, constipation Acétaminophène - Tylénol
• Première ligne pour les douleurs légères à modérées • Ostéoarthrite et douleurs musculosquelettiques • Pas de risque accru de saignements digestifs • Pas de toxicité rénale ou cardiovasculaire Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
• Plus efficace que le tylénol en présence de composante • Risque accru de complication en présence d’insuffisance rénale, de maladie cardiovasculaire ou d’insuffisance cardiaque • 25% des hospitalisations pour effets secondaires médicamenteux Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
• Gastro-protection avec inhibiteurs de pompe à proton • Inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase (Celebrex): – Risques rénaux et cardiovasculaires inchangés – Efficace à court terme (< 4 semaines) – Efficacité à long terme non démontrée Opiacés
Fentanyl transdermique (Duragésic) • De plus en plus en première intention en raison des risques associés • Pour tous les types de douleur (nociceptives et neuropathiques) • Pour les douleurs persistantes, longue action donnée régulièrement avec entredoses PRN (environ 10% de la dose quotidienne) Risques et effets secondaires des opiacés
– Risque le plus grave et le plus craint– En début de traitement surtout car tolérance rapide– Rare en traitement chronique – associé à ↑ trop rapide des doses – Rarissime chez les patients âgés sans antécédents d’abus de substances Co-analgésiques
• Permet d’impliquer plusieurs mécanismes d’actions simultanément • Permet de réduire les doses d’opiacés et les risques d’effets • Le plus souvent dans le contexte de douleurs neuropathiques Co-analgésiques
– Gabapentin (Neurontin), Prégabaline (Lyrica) … – Tricycliques: Amitriptyline (Élavil), Nortriptyline (Aventyl), … – ISRS et ISRN: Duloxétine, venlafaxine, sertraline, fluoxétine, … – En présence de composante inflammatoire lorsque AINS contrindiqué – Sécuritaire lorsqu’utilisé sur une courte période Traitements non-pharmacologiques
Toujours en association avec le traitement pharmacologique Interactions harmonieuses (ton de voix, regard) EN FONCTION DE LA CAPACITÉ COGNITIVE DU RÉSIDENT:
Thérapies comportementales et cognitivo-comportementales Chez les ainés vulnérables avec atteintes cognitives, il importe de: • Reconnaître le potentiel douloureux auquel peut contribuer le vieil issement et la présence • Rechercher systématiquement la présence de signes de douleur • Traiter adéquatement (type d’analgésique, dosage) toute douleur suspectée • Tenter un essai analgésique thérapeutique lorsqu’une douleur est suspectée • Connaître et reconnaître les effets secondaires des analgésiques utilisés • Ne pas laisser la crainte des effets secondaires freiner nos efforts de soulagement • Combiner les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques

Source: http://www.cevq.ca/fileadmin/cha/Microsite/CEVQ/Capsule_Douleur_RVerreault.pdf

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