Läkemedelsförsäljningen i sverige – analys och prognos, november 2004

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är uppföljning och utvärdering. Med detta avses uppföljningar och ut- värderingar av reformer, lagstiftning och/eller verksamheter som kom- muner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Innehåller analys av insamlade data och i förekommande fall forskning som man kan dra generella slutsatser av och som kan användas för att förändra eller ut- veckla verksamheten. Kraven på vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar. I första hand bör Socialstyrelsens Publicerat www.socialstyrelsen.se, maj 2005 Socialstyrelsen har enligt regeringens beslut den 16 december 2004 uppdra-get att analysera orsakerna bakom utvecklingen av läkemedelsförsäljningen samt redovisa en bedömning av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmå-nerna under åren 2005–2009 och vilka faktorer som påverkar denna. Social-styrelsen skall i slutrapporten särskilt belysa och analysera orsakerna bakom skillnaderna i läkemedelsanvändning mellan olika landsting/regioner/kom-muner och mellan kvinnor och män. Analysen skall omfatta den totala lä-kemedelsförsäljningen, dvs. läkemedelsförmånerna, receptfria läkemedel, egenavgifter och läkemedel som används i slutenvård. Analysen skall del-rapporteras senast den 15 maj och slutrapporteras senast den 15 november 2005. Socialstyrelsen skall i arbetet samråda med Läkemedelsförmåns-nämnden. Från och med år 2003 lämnar Socialstyrelsen varje halvår en uppföljning och utvärdering med analyser av förändringar i läkemedelsförsäljningen och en bedömning av kostnaderna för läkemedelsförmånen de närmaste fem åren. Uppgifterna hämtas huvudsakligen från Hälso- och sjukvårdens läke-medelsregister och från Apoteket AB:s register. Rapporterna vänder sig till regering, riksdag, landsting, läkemedelskom- mittéer och deras informationsläkare samt övriga intresserade. De publiceras . Föreliggande rapport innehåller en översikt över läkemedelskostnadernas utveckling de senaste åren och en bedömning av kostnaden för läkemedels-förmånen åren 2005–2009. Rapporten har sammanställts av Örjan Ericsson tillsammans med Stefan Håkansson vid Socialstyrelsens enhet för uppfölj-ning och utvärdering inom Hälso- och sjukvårdsavdelningen. De statistiska bearbetningarna har genomförts i samarbete med Andrejs Leimanis vid Epi-demiologiskt centrum, Socialstyrelsen. ƒ Kostnaderna för läkemedelsförmånen väntas år 2005 minska med ƒ Åren 2006–2009 väntas kostnadsökningen variera mellan 0,1 och ƒ Förmånskostnaden för ett antal läkemedel som är föremål för generiskt utbyte har minskat med mellan 39 och 89 procent jämfört med tiden före generikareformen. Bedömning av kostnaderna för läkemedelsförmånen år 2005–2009 Kostnaderna för läkemedelsförmånen inklusive förbrukningsartiklar ökade åren 1985–2004 med i genomsnitt 5 procent per år (fasta priser) men med stora variationer mellan åren. Efter ändringarna i reglerna för läkemedels-förmånen i oktober 2002 har kostnaderna varit nästan oförändrade. Läkemedelskostnaderna i slutenvården ökar allt snabbare. Orsaken är dels introduktion av nya läkemedel, dels att landstingen för över läkemedels-kostnader från förmånen till slutenvården där priserna på grund av upphand-lingsavtal är lägre. Denna överföring bidrar till att hålla förmånskostnaderna nere. De för läkemedelsförmånen mest kostsamma läkemedelsgrupperna är an- tidepressiva medel, immunsuppressiva medel (bl.a. medel mot reumatoid artrit) och insulin. Kostnaden för immunsuppressiva medel ökar kraftigt medan kostnaden för antidepressiva medel, magsårsmedel och blod-fettsänkande medel fortsätter att minska. Teststickor för blodglukos är den enskilda vara som kostar mest för läkemedelsförmånen. Därnäst följer ett preparat mot blödarsjuka och tillväxthormon. En bedömning av kostnaderna för läkemedelsförmånen för åren 2005– 2009 har gjorts genom att en uppskattad underliggande trend har justerats för kända och förväntade förändringar. Effekten av patentutgångar och kost-nadsökningar på grund av introduktion av nya läkemedel har uppskattats. Kostnaderna för läkemedelsförmånen (inklusive förbrukningsartiklar och livsmedel, exklusive moms) uppskattas år 2005 bli 18,4 miljarder kronor (minskning 0,6 procent jämfört med föregående år), 18,4 miljarder (ökning 0,1 procent) år 2006, 18,7 miljarder (1,7 procent) år 2007, 19,3 miljarder (cirka 3 procent) år 2008 och 19,9 miljarder (cirka 3 procent) år 2009. Be-dömningen av kostnadsutvecklingen gäller under förutsättning att reglerna för läkemedelsförmånen inte ändras. Socialstyrelsens har sedan år 2003 två gånger om året gjort bedömningar av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen. Till en början byggdes kost-nadsbedömningarna på framskrivning av historiska trender. Logiken bakom denna metod var att tidigare reformer av läkemedelsförmånssystemet gav besparingar för samhället på kort sikt, men introduktion av nya läkemedel gjorde att kostnadsökningen återgick till cirka 10 procent per år. Trendframskrivningen visade sig dock leda till en överskattning av kost- nadsökningen. Orsaken var delvis, men inte enbart, det trendbrott som framkallades av generikareformen i oktober 2002. Åren 1998–2002 var kostnadsökningarna något lägre än tidigare. Detta kan ha berott på föränd-ringarna i läkemedelsförmånen år 1997, men det är också möjligt att andra orsaker har bidragit. Ökade insatser från läkemedelskommittéer och andra kan ha ökat kostnadsmedvetenheten hos förskrivare och allmänhet vilket både på kort och längre sikt skulle kunna bidra till en långsammare kost-nadsutveckling. Socialstyrelsen gjorde år 2004 en uppföljning av läkeme-delskommittéernas arbete och konstaterade att detta arbete påverkat för-skrivningen av flera läkemedelsgrupper i positiv riktning. Det är möjligt att kommittéerna därigenom bidragit till den minskade ökningstakten. Den långsammare kostnadsutvecklingen tillsammans med trendbrottet på grund av generikareformen gör det svårt att bygga en bedömning av de framtida kostnaderna för läkemedelsförmånen på en historisk trend. Den metod, som nu används, bygger på identifiering av den underliggan- de och mycket stabilare utvecklingen av antalet definierade dygnsdoser. Kostnadsutvecklingen beräknas sedan med hjälp av kännedom om pågående kontinuerliga förändringar och förväntade kommande händelser, t.ex. gene-rikaintroduktioner. En analys av skillnader i läkemedelsanvändning mellan landsting/regioner 1 ”Förmånstrappan” infördes och kostnadsfriheten för vissa läkemedel avskaffades. En stor del av de data, som föreliggande rapport bygger på, har hämtats från Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister som sedan år 1998 är under upp-byggnad på Socialstyrelsen. Registret bygger på Apoteket AB:s receptre-gister. I registret finns uppgifter om läkemedlets ATC-kod (se bilaga 1), namn, styrka och förpackning. Uppgifter om dosering finns men inte i sådan form att de kan bearbetas statistiskt. Uppgift om förskrivningsorsak finns inte. Patientens kön, ålder och bostadsort (län, kommun, församling) finns i lä- kemedelsregistret men däremot inte personnummer. Det innebär att det är möjligt att analysera köns- och åldersskillnader och geografiska skillnader i läkemedelsförsäljningen, men man kan inte se en individs hela läkemedels-uttag. Det går heller inte att koppla en individs läkemedelsanvändning till uppgifter i andra individbaserade register (patientregistret, cancerregistret, födelse- och missbildningsregistret). Uppgifter om försäljning av läkemedel till slutenvård och om receptfri försäljning har hämtats från Apoteket AB:s register. Alla data som presenteras i rapporten bygger således på apotekens för- säljning av läkemedel. Försäljningen sker dels till allmänheten mot recept eller utan recept, dels till slutenvården. När det gäller läkemedel mot recept blandar man ibland ihop begreppen förskrivning, försäljning och använd-ning men dessa begrepp är inte synonyma. En del av de läkemedel som för-skrivs köps inte ut från apoteket, och en del av de läkemedel som köps ut används inte av patienten eller används inte enligt ordinationen. Vi har ofullständig kunskap om hur stora skillnaderna i verkligheten är mellan för-skrivning, försäljning och användning. Generika och parallellimporterade preparat – produktnamn Alla läkemedelssubstanser har ett fastställt generiskt namn. Samma läkeme-delssubstans kan finnas i flera olika produkter, t.ex. tabletter och stolpiller, vilka också kan produceras av flera olika företag efter det att patentet på läkemedlet har gått ut. De har då olika produktnamn och ofta också olika pris. Som exempel kan nämnas en substans med det generiska namnet aciklo- vir (ATC-kod J05AB01). Aciklovir används mot infektioner med herpesvi-rus och är det verksamma ämnet i bl.a. Zovirax och Geavir. En förpackning Zovirax som innehåller 25 tabletter med 200 mg aciklovir kostar 201,50 kronor och motsvarande förpackning av Geavir kostar 53,50 kronor (mars 2005). Samma läkemedel kan importeras till Sverige av olika företag och från olika länder, parallellimport. Parallellimporterade läkemedel skall inte skilja sig från varandra ur terapeutiskt hänseende. Mindre skillnader kan dock förekomma, t.ex. färg och brytskåra. Läkemedlet har i allmänhet samma namn som originalpreparatet, men namnet åtföljs av namnet på importören. Exempel är Valtrex GlaxoSmithKline (originalpreparat) och Valtrex Ori-farm (parallellimporterat preparat). Priset på de parallellimporterade prepa-raten är något lägre än på originalpreparaten. Mått på läkemedelsförsäljningen Patienternas, kundernas och sjukvårdens köp av läkemedel kan redovisas och mätas på flera olika sätt beroende på syftet med presentationen. Vid uppföljning av kostnader (se bilaga 1) är givetvis kronor den vanliga mått-enheten men när mängden läkemedel är av intresse används DDD (Definie-rade DygnsDoser), DDD per 1000 invånare per dag eller antal recipen (se bilaga 1). När man diskuterar kostnader för läkemedel på recept måste man hålla isär kostnaden för läkemedelsförmånen och totalkostnaden, dvs. sum-man av förmånskostnad och patientens egenavgift. Läkemedel på recept är inte momsbelagda. Det är däremot förbruknings- artiklar och läkemedel som säljs utan recept. I rapporten diskuteras kostna-der exklusive moms när inte annat anges. Översikt över läkemedelsförsäljningen De senaste 20 åren
Figur 1 ger en översikt över läkemedelskostnadernas utveckling de senaste 20 åren. Den 1 januari 1993 infördes referensprissystemet vilket innebar att läkemedelsförmånssystemet endast ersatte kostnader upp till 10 procent över kostnaden för billigaste tillgängliga generiska läkemedel (preparat med samma läkemedelssubstans som originalpreparatet). Samma år överfördes ansvaret för priskontrollen från Apoteksbolaget AB till dåvarande Riksför-säkringsverket. Den 1 januari 1997 gjordes en större ändring i läkemedels-förmånssystemet. ”Förmånstrappan” med högkostnadsskydd infördes och kostnadsfriheten för vissa läkemedel avskaffades. Detta ledde till en ”hamst-ring” av receptförskrivna läkemedel i slutet av år 1996 och en efterföljande minskning av försäljningen år 1997 (figur 1). År 1999 höjdes maximibelop-pet i högkostnadsskyddet och den 1 oktober 2002 infördes generiskt utbyte på apotek och samtidigt avskaffades referensprissystemet. Milj kronor
Figur 1. Läkemedelsförsäljningens utveckling i Sverige, ej inflationsjusterade pri-ser. Med inleverans avses leverans av läkemedel till apoteken. Förmån är inklusive förbrukningsartiklar och livsmedel men exklusive moms. Övriga är enbart läkeme-del (ATC-kod A–V) inklusive moms. Inleveransens (dvs. leverans av läkemedel till apoteken) årliga kostnadsök-ning uttryckt i 2004 års priser (inflationsjusterat med konsumentprisindex) har under åren 1985–2004 varit i genomsnitt 5 procent (variation mellan 0 och 16 procent med undantag för år 1997). Kostnaderna för läkemedel på recept minskade år 1997 med 16 procent och ändrades åren 1998–2004 med mellan -1 och 18 procent (fasta priser). Kostnaderna för läkemedel utan recept har ändrats med mellan -3 och 8 pro-cent per år sedan år 1997. Läkemedelsförmånens kostnader (inklusive för-brukningsartiklar och livsmedel) har åren 1985–2004 ökat med mellan 0 och 14 procent per år utom år 1988–89 (ändrade betalningsrutiner) och år 1997 (hamstringseffekt). Den genomsnittliga ökningen har varit 5 procent. Åren 2003–2004, dvs. efter ändringarna i läkemedelsförmånsreglerna i oktober 2002, har kostnaderna för läkemedelsförmånen varit nästan oförändrade. I slutenvården ökade läkemedelskostnaderna med i genomsnitt 6 procent per år i löpande priser åren 1986–2004. Räknat i fasta priser var kostnaderna i stort sett oförändrade åren 1985–1998 men började därefter öka (figur 2). Förklaringen till denna ökning är säkerligen till en del introduktion av nya läkemedel men också en strävan från landstingens sida att föra över läkeme-delskostnader från recept till slutenvård. Det gäller exempelvis läkemedel mot cancer. På grund av landstingens upphandlingsavtal är priserna på slu-tenvårdens läkemedel lägre än på läkemedel på recept. I absoluta tal är kost-naderna för läkemedel i slutenvården betydligt lägre än för läkemedel på recept, se figur 1, men ökningen de senaste åren är ändå så stor att överfö-ringen av kostnader från förmån till slutenvård bidrar till att hålla kostna-derna för läkemedelsförmånen nere. rise
p
a 100
Figur 2. Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och för läkemedel i sluten-vård. Fasta priser, index med basår 1985 och jämförelse med konsumentprisindex (KPI). De senaste två åren
Kostnaderna för läkemedelsförmånen (inklusive förbrukningsartiklar och livsmedel, exklusive moms) var 18 424 miljoner kronor år 2003, en ökning jämfört med föregående år med 2 procent. År 2004 ökade kostnaderna med endast 0,3 procent till 18 483 miljoner kronor. Orsaken till den låga ök-ningstakten är generiskt utbyte och upphört patentskydd för några av de mest använda läkemedlen. Generika har fått snabbt genomslag och omedel-bart sänkt kostnaderna. En fortsatt kostnadsminskning har därefter skett be-roende på konkurrens och ytterligare sänkta priser på generika. Förmåns-kostnaden för ett antal läkemedel (omeprazol, karvedilol, felodipin, kapto-pril, lisinopril, simvastatin, ciprofloxacin, flukonazol, citalopram, paroxetin) har minskat med i genomsnitt 70 procent (variation mellan 39 och 89 pro-cent) efter introduktion av generika. Att kostnaderna för förmånen minskar så mycket beror både på prissänkningen och på att patientandelen av läke-medelskostnaden ökar (patienten avancerar långsammare i högkostnads-skyddets ”trappa”). Gabapentin används mot epilepsi och vissa typer av smärta. Generika in- troducerades år 2004 men Läkemedelsverket bedömde att utbyte inte var möjligt. Effekten på kostnaden blev därför obetydlig. Generika till det antidepressiva medlet mirtazapin har introducerats. Den mest använda formen av originalläkemedlet Remeron, en munlöslig tablett, kan emellertid inte bytas ut och effekten på kostnaden har blivit liten. Tramadol, ett smärtlindrande medel, är exempel på ett läkemedel där ge- nerika fanns redan lång tid före reformen i oktober 2002. Kostnaden, räknat i förmånskostnad per DDD, sjönk långsamt fram till början av år 2003. Där-efter sjönk kostnaden snabbare men inte alls så dramatiskt som för de läke-medel som förlorat patentskyddet efter reformen (figur 3). tna
os
k 4,00
För 2,00
Figur 3. Kostnadsutvecklingen för simvastatin och tramadol de senaste åren. Kostnadsutvecklingen för de läkemedelsgrupper (terapeutisk grupp, fyrstäl-lig ATC), som innehåller läkemedel som påverkats kraftigt av generikautby-tet, liknar utvecklingen för de enskilda läkemedlen men ytterligare en effekt kan märkas. Ett exempel är medel mot magsår (A02B). Före generikarefor-men pågick ett skifte från omeprazol till det billigare lansoprazol. När ome-prazol förlorade patentskyddet blev detta billigast på grund av konkurrens mellan generika. Därefter vidtog ett långsammare skifte från lansoprazol till omeprazol. Detta har bidragit till den pågående minskningen av kostnaderna för gruppen som helhet. Det finns även viktiga händelser de två senaste åren som inte rör förmåns- systemet. I september 2004 drog det antiinflammatoriska läkemedlet rofe-coxib (Vioxx) in då man fann att det ökade risken för hjärtkärlsjukdom. Se-nare drogs även valdecoxib (Bextra) in på grund av allvarliga hudbiverk-ningar. Användningen av övriga coxiber (celecoxib och etoricoxib) har ock-så minskat kraftigt. Någon motsvarande ökning av andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) har inte skett utan förmånskostna-den för gruppen som helhet har minskat (figur 4). När coxiberna introduce-rades år 1999 minskade inte användningen av konventionella NSAID. En möjlig förklaring till dessa iakttagelser är att coxiberna till största delen för-skrivs till patienter som av någon anledning inte kan använda konventionel-la NSAID. ronor
r k 20
Figur 4. Utvecklingen av förmånskostnaden för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) underperioden januari 2000–mars 2005. Kostnaden för dosdispensering ingår från och med år 2005 inte längre i apo-teksmarginalen. Marginalen sänktes därför den 1 januari 2005 vilket sänkte läkemedelspriserna och därmed kostnaderna för läkemedelsförmånen. Kost-naderna första kvartalet 2005 visas i figur 5. Miljarder kronor
Figur 5. De ackumulerade kostnaderna för läkemedelsförmånen (inklusive förbruk-ningsartiklar och livsmedel ,exklusive moms) år 2004 och januari–mars 2005. Pro-centsiffrorna visar ändring jämfört med föregående år. Kostnaderna för antidepressiva läkemedel minskar (tabell 1). Samtidigt ökade volymen mätt i antal DDD den senaste tolvmånadersperioden med 4 procent jämfört med föregående period. Det innebär att ökningstakten är lägre än under 1990-talet. Kostnadsminskningen beror mest på att priset på citalopram har sjunkit på grund av generikakonkurrens. Den kraftiga kostnadsökningen för immunsuppressiva medel beror främst på ökad användning av etanercept (tabell 2) och det nya läkemedlet adali-mumab som båda används för behandling av reumatoid artrit. Förmånskost-naden för infliximab, som har samma användningsområde, minskade kraf-tigt men samtidigt ökade kostnaden i slutenvård ungefär lika mycket. Kostnaderna för insulin ökar på grund av ändrade behandlingsprinciper, som bl.a. innebär ökad användning av långverkande och mycket kortver-kande insuliner. Utvecklingen av kostnaderna för läkemedel vid magsår och gastroesofa- geal reflux liknar den för antidepressiva läkemedel. Kostnaderna har mins-kat på grund av att ett dominerande läkemedel, omeprazol, har förlorat pa-tentskyddet och utsatts för generikakonkurrens. Den stora prissänkningen på omeprazol har också lett till en förskjutning av användningen från andra läkemedel i gruppen, främst lansoprazol, till omeprazol. Volymen räknat i DDD har jämfört med föregående tolvmånadersperiod ökat med 6 procent. Läkemedel inom gruppen Adrenergika inhalationer används vid astma. Kostnadsökningen beror på ändrade behandlingsprinciper, som innebär stör-re användning av dyrare kombinationspreparat, vilka innehåller både steroi-der och adrenergika. Symbicort (formoterol och övriga antiastmatika, ta-bell 2) står för den största delen av kostnadsökningen. I gruppen Cytokiner och immunmodulerande medel finns bl.a. läkemedel mot multipel skleros och hepatit C. Kostnadsökningen beror på ökad an-vändning av interferon beta-1a (mot MS), glatirameracetat (mot MS) och pegfilgrastim (stimulerar bildningen av vita blodkroppar). Användningen av kolesterol- och triglyceridsänkande (blodfettsänkande) medel ökade den senaste tolvmånadersperioden med 15 procent. Förmåns-kostnaderna minskade däremot (tabell 1). Orsaken är dels prissänkning på simvastatin på grund av generikakonkurrens, dels en pågående förskjutning av användningen till simvastatin från andra dyrare läkemedel i gruppen. Det gäller framför allt atorvastatin (tabell 2). Blodanalysmaterial är inte läkemedel men ingår i läkemedelsförmånen och är kostnadsfria för patienten. Teststickor för glukos, som används av diabetiker för behandlingskontroll, står för huvuddelen av kostnaden (tabell 2). Takten i kostnadsökningen har tidigare varit hög men den har nu minskat och kan möjligen vändas till en minskning. Anledningen är att vissa lands-ting har börjat upphandla teststickor och begränsa förskrivningen till ett mindre sortiment. Gruppen Vitamin K och andra koagulationsfaktorer domineras helt av medel som används vid blödarsjuka (tabell 2). Kostnaderna varierar något mellan åren utan att visa någon klar tendens. Kostnaderna för neuroleptika har ökat avsevärt de senaste åren. Orsaken är övergång till nya läkemedel som är dyrare än de äldre. Tabell 1. Läkemedelsförmånskostnad exklusive moms för de tio mest kostsamma läkemedelsgrupperna under de senaste två åren, förändring samt förmånens skat-tade andel av totalkostnaden för varje läkemedelsgrupp. Milj kronor
Föränd-
Läkemedels-
förmånens
andel av total-
mars 2005
mars 2004
kostnaden april
2004–mars 2005
*Landstingen står för den del av kostnaden som inte faller inom läkemedelsförmånen. Källa: Socialstyrelsen Tabell 2. Läkemedelsförmånskostnad för de tio mest kostsamma läkemedelssub-stanserna under de senaste två åren, förändring samt förmånens skattade andel av totalkostnaden. Milj kro-
Föränd-
Läkemedels-
förmånens
andel av total-
kostnaden april
2004–mars
Bedömning av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen I projektet ”Att prognostisera läkemedelskostnaderna – problem och möj-ligheter” har Socialstyrelsen undersökt vilka faktorer som påverkar läkeme-delskostnadernas utveckling. En slutsats var att kostnadsökningarna kan delas upp i tre komponenter. Detta kan illustreras genom en analys av kost-naden år 2003. Den totala kostnadsökningen, som var 3,0 procent, kan delas upp i följande komponenter: • förändrad försäljningsvolym, dvs. total mängd läkemedel, av befintligt • prisförändring i befintligt sortiment (-2,7 procent) • förändringar i konsumtionsmönstret, dvs. användning av nya, oftast dy- rare, preparat eller övergång från ett billigare till ett dyrare, men inte nödvändigtvis nytt, läkemedel (4,8 procent). Det är således förändringar i konsumtionsmönstret som har haft störst bety-delse för kostnadsutvecklingen. Under perioden 1980–2000 ökade läkeme-delskostnaderna räknat i fasta priser med 201 procent. Den största delen av ökningen, 156 procent, förklaras av förändrat konsumtionsmönster. Relativpriset på läkemedel föll under perioden med 25 procent, dvs. pris- ökningen på befintliga läkemedel var lägre än den genomsnittliga prisök-ningen på andra varor och tjänster. Kvantiteten läkemedel mätt i dygnsdoser ökade med 56 procent. Det finns en rad faktorer som påverkar läkemedelsförmånskostnadernas utveckling och som bör vägas in i en bedömning av kostnaderna de kom-mande åren. ƒ Användningen av läkemedel ökar. En studie har antytt att ökningen un- der 1990-talet mer berodde på intensifierad behandling, dvs. samma in-divider behandlades med fler läkemedel, än på att antalet behandlade in-divider ökade. Om detta fortfarande gäller bidrar det till att öka läkeme-delsförmånens andel av de totala läkemedelskostnaderna. ƒ Patentutgångar och introduktion av generika. Prissänkningar på grund av konkurrens mellan generika kommer att ha betydelse för kostnadsut-vecklingen så länge som de nuvarande reglerna för utbyte finns kvar. Ef-fekterna de kommande åren blir inte fullt så drastiska som åren 2003 och 2004. ƒ Parallellimport. Försäljningen av parallellimporterade läkemedel har ökat och det finns möjligheter till fortsatt ökning. Utvecklingen är dock osäker eftersom parallellimportörernas tillgång till läkemedel kan kom-ma att begränsas genom att tillverkarna inte tillhandahåller större mängd läkemedel än exportländerna själva kan tänkas förbruka. ƒ Nya läkemedel. Antalet godkännanden av nya läkemedelssubstanser har varierat mellan 30 och 35 per år under perioden 1996–2002 men sjönk 2003 till 14. Eftersom nya läkemedel ökar kostnaderna för läkemedels-förmånen skulle ett lägre antal nya substanser kunna innebära en lång-sammare kostnadsökning. Uppgifter från Läkemedelsindustriföreningen antyder dock att nedgången är tillfällig. Troligen kommer nyintroduk-tioner av läkemedel att bidra till kostnadsutvecklingen på ungefär sam-ma sätt som tidigare, men nya läkemedel som innebär nya behandlings-möjligheter för ett stort antal patienter skulle kunna ge större tillskott till kostnadsökningen. ƒ Ändringar i befolkningens åldersstruktur. En slutsats av projektet ”Att prognostisera läkemedelskostnaderna – problem och möjligheter” var att förändringar i befolkningens ålderssammansättning endast i liten ut-sträckning bidrar till de ökade läkemedelskostnaderna. Om åldersstruk-turen vore den enda faktor som förändrades, dvs. om volym, pris och konsumtionsmönster vore konstanta i alla åldersgrupper, under åren 1990–2000 skulle kostnaderna för receptläkemedel bara ha ökat med cirka 4 procent. Förändringar i åldersstrukturen har dock betydelse för kostnadsutvecklingen genom att sjukligheten ökar med åldern och allt fler äldre människor lever med sjukdom. Detta påverkar kostnadsutveck-lingen för läkemedel. ƒ Levnadsvanor och hälsotillstånd. Ett exempel på förändringar som kan leda till ökande läkemedelskostnader är den ökade förekomsten av över-vikt. ƒ Uppfattning om vad som är sjukdom förändras. Tillstånd som tidigare inte kunnat behandlas kan komma att betraktas som behandlingsbara sjukdomar när läkemedel utvecklas. ƒ Regler för läkemedelsförmånen, t.ex. generiskt utbyte. Bedömningen av kostnaderna för läkemedelsförmånen förutsätter givetvis att reglerna är oförändrade. Möjligheterna att införa generisk förskrivning utreds för närvarande av Läkemedelsverket. Generisk förskrivning kommer inte att ge några större effekter på läkemedelskostnaderna. ƒ Läkemedelsförmånsnämndens beslut om förmånsregler för nya läkeme- del och genomgången av det befintliga sortimentet. Genomgången har påbörjats och den första rapporten, migränmedel, publicerades i februari 2005. Hur mycket genomgångarna kommer att påverka förmånskostna-derna kan ännu inte bedömas. Det beror till stor del på om nämnden kommer att välja en ”hård” eller ”mjuk” linje i sin bedömning. En indi-kation på vilken linje nämnden väljer kommer när genomgången av den första riktigt stora läkemedelsgruppen, medel mot syrarelaterade sym-tom, blir färdig. ƒ Övergång från recept till slutenvårdsrekvisition. Landstingen har under de senaste åren strävat efter att föra över läkemedelskostnader från re-cept till slutenvård. Det gäller exempelvis läkemedel mot cancer. Priser-na på läkemedel i slutenvården är på grund av upphandlingsavtal lägre än på läkemedel på recept. I absoluta tal är kostnaderna för läkemedel i slutenvården betydligt lägre än för läkemedel på recept, men överföring-en av kostnader från förmån till slutenvård är ändå så stor att den bidrar till att hålla kostnaderna för läkemedelsförmånen nere. ƒ Läkemedelskommittéernas verksamhet. Enligt en analys, som Socialsty- relsen gjorde år 2004, har läkemedelskommittéernas arbete påverkat för-skrivningen av flera läkemedelsgrupper i positiv riktning. Även i fort-sättningen kan man vänta sig att kommittéernas förmåga att föra ut in-formation om terapirekommendationer, hälsoekonomi mm. kommer att ha betydelse för kostnadsutvecklingen. ƒ Läkemedelsföretagens marknadsföring. Från och med den 1 juli 2004 finns ett avtal mellan Sveriges Kommuner och Landsting och Läkeme-delsindustriföreningen om hur företagens information till sjukvården skall gå till. Avtalet ändrar balansen mellan företagens marknadsföring och producentobunden information men det är ännu inte möjligt att be-döma vad detta avtal kan komma att betyda för kostnadsutvecklingen. Förväntad kostnadsutveckling åren 2005–2009
Underliggande trend
Eftersom kostnaderna för läkemedelsförmånen har påverkats kraftigt av införandet av generiskt utbyte och upphört patentskydd för vissa läkemedel, går det inte att direkt identifiera en trend som är tillräckligt säker för att kunna användas som underlag för en bedömning av de framtida kostnader-na. Det finns dock en underliggande trend som inte har påverkats så mycket av de senaste årens förändringar. Det är volymutvecklingen mätt i DDD. Antalet DDD har under 2000-talet ökat med 3–5 procent årligen och ök-ningen tycks nu vara cirka 3 procent. Det är dock svårt att översätta ökning-en i DDD till förändring av förmånskostnaden. Förmånskostnaden per DDD har utvecklats olika för olika segment av läkemedelssortimentet. Priserna ökar för de läkemedel som ej är utbytbara, men minskar för dem som är utbytbara. Detta resulterar troligen i obetydlig förändring av förmånskostnad per DDD men en viss kostnadsökning på grund av volymökning. Om man inte tar hänsyn till några andra faktorer kan man därför anta att förmåns-kostnaderna kommer att öka med mellan 0 och 1 procent per år de närmaste åren. Kostnadsökningen för förbrukningsartiklar har avtagit och blir troligen högst cirka 4 procent per år de närmaste åren. Den långsammare öknings-takten beror bl.a. på att en del landsting börjar begränsa förskrivningen och upphandla dessa artiklar, vilket gör att kostnaden för läkemedelsförmånen minskar. Kostnaden för livsmedel inom läkemedelsförmånen väntas öka med cirka 5 procent per år. Förbrukningsartiklar och livsmedel står för en mindre del av kostnaden för läkemedelsförmånen och påverkar den totala kostnaden för läkemedelsförmånen i ganska liten grad. År 2004 var kostnaderna för läkemedelsförmånen inklusive förbruknings- artiklar men exklusive moms 18 483 miljoner kronor. I föregående rapport (november 2004) bedömdes kostnaderna år 2005 bli i stort sett oförändrade, dvs. cirka 18 500 miljoner kronor. Utvecklingen under det första kvartalet 2005 ger inte anledning till att ändra bedömningen. I tabell 3 visas en kost-nadsutveckling som har beräknats med hjälp av den uppskattade underlig-gande kostnadsutvecklingen utan justering för kända kommande händelser på läkemedelsområdet. Tabell 3. Uppskattade kostnader för läkemedelsförmånen inklusive förbrukningsar-tiklar, exklusive moms åren 2005–2009 utan justering för kända händelser på lä-kemedelsområdet. Siffrorna är avrundade till jämna hundratal miljoner. Skattad kostnad, miljoner
Förändring jämfört med
kronor, löpande priser
föregående år, %
Den utveckling som beskrivs i tabell 3 tar hänsyn de tre komponenterna i kostnadsökningen (förändrad försäljningsvolym av befintligt sortiment, pris-förändring i befintligt sortiment, förändringar i konsumtionsmönstret). Ned-an diskuteras justeringar i trenden med hänsyn till kända och förväntade förändringar. Effekter av förväntad introduktion av generika
Patentutgångar de närmaste åren kan väntas få effekt på kostnaderna. Det är svårt att skatta hur stor effekten blir, men en uppskattning baserad på ut-vecklingen av förmånskostnaden för ett antal läkemedel (se sidan 14) ger viss ledning. Förmånskostnaden för dessa läkemedel, räknat i kronor per DDD, sjönk med cirka 70 procent. Hela kostnadsminskningen kommer inte direkt efter introduktionen av generika. En del av minskningen beror på en under längre tid pågående konkurrens mellan generika. För att förenkla be-räkningen kan man anta att kostnadsminskningen blir 50 procent första året som generika får effekt och att resten av effekten kommer under andra året. En förutsättning är givetvis att originalpreparaten av Läkemedelsverket be-döms vara utbytbara mot generika. En bedömning av effekten av introduktion av generika kräver också en uppskattning av förändringar i användningen av läkemedlen. Uppskattning-en måste byggas på tendensen under de senast gångna åren men är mycket osäker, särskilt för åren 2007–2009. Under de närmaste åren kommer det troligen att introduceras ett antal ge- nerika till läkemedel med stor förmånskostnad. Detta kan förväntas ge effekt på kostnadsutvecklingen. Tabell 4 visar läkemedel vars patentskydd upphör åren 2005–2009 och vars förmånskostnad var minst 125 miljoner kronor år 2003. Det finns en viss osäkerhet i tidpunkterna på grund av exempelvis tilläggspatent för speciella läkemedelsformer. Tabell 5 visar den uppskatta-de kostnadsutvecklingen efter justering för effekten av förväntade introduk-tioner av generika till dessa läkemedel. Tabell 4. Läkemedel vars patentskydd enligt för närvarande tillgängliga uppgifter upphör åren 2005–2009 Läkemedels-
Handelsnamn Användning
Tidpunkt
generika
substans
väntas få effekt på kost-
naden
Tabell 5. Skattning av kostnaderna för läkemedelsförmånen inklusive förbruk-ningsartiklar, exklusive moms åren 2005–2009 efter justering för förväntade gene-rikaintroduktioner. Siffrorna är avrundade till jämna hundratal miljoner. Skattad kostnad, miljoner
Förändring jämfört med
kronor, löpande priser
föregående år, %
Effekter av förväntad introduktion av nya läkemedel
De senaste årens minskning av antalet nya läkemedelssubstanser har bidra-git till att dämpa kostnadsutvecklingen. Om antalet nya läkemedel åter ökar innebär det att förmånskostnaderna kan förväntas öka mer än vad som förut-sägs av den underliggande trenden. Det är dock mycket svårt att bedöma hur stor effekten blir på förmånskostnaderna. Om ett nytt läkemedel som kan komma att användas av ett stort antal människor, t.ex. ett läkemedel mot fetma, introduceras kommer det att få märkbar effekt på läkemedelskostna-derna. De flesta nya läkemedel, bortsett från generika, är dock teknologiskt avancerade och därmed dyra. De är avsedda för mindre patientgrupper för vilka bra behandling tidigare inte varit tillgänglig. Det är svårt att nu bedö-ma hur sådana läkemedel kommer att påverka kostnaderna de kommande åren. Nya cancerläkemedel kan väntas men dessa påverkar framför allt kostnaderna i slutenvården. Trots osäkerheten är det nödvändigt att ta hän-syn till nya läkemedel i bedömningen av förmånskostnaderna. En justering, mycket osäker, av kostnadsbedömningen visas i tabell 6. Tabell 6. Uppskattade kostnader för läkemedelsförmånen inklusive förbrukningsar-tiklar, exklusive moms åren 2005–2009 med justering för möjlig introduktion av nya läkemedel. Siffrorna är avrundade till jämna hundratal miljoner. Skattad kostnad, miljoner
Förändring jämfört med
kronor, löpande priser
föregående år, %
Övriga effekter på kostnadsutvecklingen
Ändringar i befolkningens åldersstruktur, levnadsvanor och hälsotillstånd sker kontinuerligt. Dessa faktorers effekter på läkemedelskostnaderna ingår därför i den underliggande trenden och ändrar inte bedömningen av den framtida kostnaden. Läkemedelsförmånsnämnden har rapporterat genomgången av läkemedel mot migrän. Resultatet bedöms möjliggöra en minskning av samhällets lä-kemedelskostnader med 42 miljoner kronor år 2005. Hur stor effekten av genomgången av andra läkemedelsgrupper kommer att bli kommande år kan inte bedömas nu. Överföringen av läkemedelskostnader från recept till slutenvård sker med olika hastighet i olika landsting. Bedömningen av förmånskostnaderna har inte justerats med hänsyn till denna överföring. Inte heller har någon speci-ell hänsyn tagits till utvecklingen av läkemedelskommittéernas arbete eller effekter av avtalet mellan landstingen och Läkemedelsindustriföreningen om hur företagens information till sjukvården ska gå till. Det har länge funnits en tendens till förskjutning av läkemedelskostnader- na från egenavgift till förmån. En orsak till förskjutningen är att kostnaden per dos ökar. En annan orsak kan möjligen vara att de patienter, som läke-medelsbehandlas, behandlas allt intensivare. Båda dessa tendenser bidrar till att patienter snabbare uppnår gränsen för frikort. Denna effekt motverkas av att generika har sänkt kostnaden per dos för vissa läkemedel. Den fortsatta utvecklingen för egenavgiftens andel är svår att uppskatta och har inte tagits med i bedömningen av kostnadsutvecklingen. Bedömningen av förmånskostnaden kan justeras genom en mer detaljerad bedömning av utvecklingen för de mest kostnadsstyrande läkemedelsgrup-perna. Det gäller exempelvis läkemedel mot reumatoid artrit, antidepressiva läkemedel och blodfettsänkande läkemedel men även teststickor för blod-glukos. I föregående rapport (november 2004) gjordes en sådan justering av bedömningen för år 2005 med hjälp av månadsvisa data. En motsvarande justering har nu gjorts för år 2005 med hjälp av data t.o.m. april 2005. Re-sultatet är att den kostnad för år 2005 som visas i tabell 6 skall minskas med 125 miljoner kronor (tabell 7). Vissa medel mot erektil dysfunktion ingår för närvarande inte i läkeme- delsförmånen. Nyligen avgjorde kammarrätten i en dom att alla läkemedel mot erektil dysfunktion skall subventioneras, vilket skulle kunna leda till en ökning av förmånskostnaderna med cirka 175 miljoner kronor per år. Läke- medelsförmånsnämnden har överklagat kammarrättens dom som därför inte har trätt i kraft. Den slutgiltiga utgången är oviss och någon kostnadsökning har inte räknats in i den slutgiltiga bedömningen av förmånskostnaderna. Den slutgiltiga skattningen av kostnadsutvecklingen visas i tabell 7. För- månskostnaderna inklusive förbrukningsartiklar, men exklusive moms, kan väntas bli cirka 18 400 miljoner kronor år 2005. Ökningen år 2006 väntas bli liten. Tabell 7. Skattning efter slutliga justeringar av kostnaderna för läkemedelsförmå-nen inklusive förbrukningsartiklar, exklusive moms åren 2005–2009. Siffrorna är avrundade till jämna hundratal miljoner. Skattad kostnad, miljoner
Förändring jämfört med
kronor, löpande priser
föregående år, %
Att prognostisera läkemedelskostnaderna – problem och möjligheter. En sammanfattning av projektet finns i Socialstyrelsens årsredovisning 2002, sidan 32. Uppgifter om litteraturgenomgång m.m. i detta projekt kan erhål-las från Ingrid Schmidt eller Örjan Ericsson, Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdsavdelningen. En uppföljning av läkemedelskommittéernas arbete. Hur påverkas läke- medelsanvändningen? Socialstyrelsen 2004. FASS 2004, Stockholm, LINFO Läkemedelsinformation AB, 2003 Läkemedel i användning – Förändringar och tendenser. Socialstyrelsen, 2002 och tidigare rapporter i samma serie. Läkemedelsförsäljningen i Sverige – analys och prognos. November 2004 och tidigare rapporter i samma serie. ATC-systemet
I Sverige används ATC-kodsystemet vid redovisning av läkemedelsstatistik. Systemet används också av övriga nordiska länder och det rekommenderas av WHO. ATC-systemet delar in läkemedlen i 14 anatomiska huvudgrupper med terapeutiska, farmakologiska och kemiska undergrupper samt en un-dergrupp för kemisk substans. Centrala nervsystemet (anatomisk huvudgrupp) Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel (farma-kologisk/terapeutisk undergrupp) Lugnande medel, ataraktika (farmakologisk under-grupp) Mått på läkemedelsförsäljning
När läkemedel köps mot recept på apotek beräknas kostnaden sammantaget för alla läkemedel som köps vid samma tillfälle. Denna kostnad fördelas sedan på vad patienten respektive läkemedelsförmånen ska betala med hän-syn taget till var i ”förmånstrappan” patienten befinner sig. I läkemedelsre-gistret redovisas kostnaden för receptets samtliga läkemedel dels som en totalsumma, dels fördelad på patientens respektive läkemedelsförmånens del. Patientens respektive förmånens del av kostnaden för ett enskilt läke-medel måste därför, om flera läkemedel expedieras samtidigt, skattas. När kostnadsfördelningen för enskilda läkemedelsgrupper eller läkemedel redovisas har patientens respektive förmånens del av kostnaden fördelats på de olika läkemedlen i en samtidig receptexpedition i samma proportion som har gällt för hela kostnaden. Alla läkemedel som används i slutenvården bekostas av landstingen. Ge- nom att sluta avtal med leverantörer av läkemedel kan landstingen upphand-la läkemedel med i många fall kraftiga rabatter jämfört med de inköpspriser som gäller i öppenvård. Läkemedlen levereras till vården av apoteken enligt avtal mellan landstingen och Apoteket AB. Läkemedelsregistren innehåller inte uppgifter om rabatter på produktnivå, varför de verkliga kostnaderna ofta överskattas. Att bara undersöka kostnaderna för läkemedel har begränsat värde. Om man också vill ge en bild av läkemedelsanvändningen ur medicinsk synvinkel brukar måttenheten DDD (Definierad DygnsDos) användas. DDD fastställs av WHO och är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av en vuxen vid läkemedlets huvudindikation. DDD per 1000 invånare per dygn, förkortas ofta DDD/TIND, ger ett un- gefärligt mått på hur stor del av den aktuella befolkningen som behandlas per dygn. Vid redovisning av läkemedelsstatistik används ibland måttenheten recipe. Ett recipe är en receptpost, ett läkemedel, på en receptblankett. Det finns i allmänhet plats för två receptposter på en pappersreceptblankett. Ofta kan ett recept expedieras flera gånger. I statistiken registreras då ett recipe för ett läkemedel vid varje expedieringstillfälle. Termerna receptpost och varurad kan användas med samma innebörd. I vissa fall är recipe ett bättre mått på läkemedelsanvändning än DDD. Ett exempel är barns läkemedelsanvändning där DDD, som ju är dygnsdos för vuxna, kan vara missvisande.

Source: http://christianengstrom.files.wordpress.com/2011/03/2005-103-1_20051031.pdf