Insuficiencia cardiaca

Hospital San Pedro Servicio de Urgencias ATENCIÓN DE PACIENTES
CON INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCE
Cristina Flaño Fernández Médico Adjunto de Urgencias Pedro Marco Aguilar Coordinador de Urgencias c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardiaca (IC) traduce la incapacidad del corazón para bombear la cantidad de sangre necesaria para cubrir los requerimientos del organismo. Es un síndrome que se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos de disfunción cardiaca y por la evidencia de una anomalía estructural o funcional cardiaca. Representa el estadio final de la mayoría de las enfermedades cardiacas y es un padecimiento crónico y generalmente irreversible. Las causas más frecuentes de IC en nuestro medio son la enfermedad coronaria, la HTA, las valvulopatías y las miocardiopatías. La IC es uno de los problemas de salud pública de mayor envergadura por su alta incidencia, que aumenta con la edad, y su impacto social y económico. Constituye la primera causa de hospitalización en los ancianos, se asocia a una elevada tasa de reingresos y es una de las principales causas de limitación funcional en la edad avanzada. El 86% de los ingresos por esta causa se originan el los servicios de urgencias. La incidencia anual se estima en 1 a 5 por 1.000 habitantes, pero se duplica por cada década de la vida a partir de los 45 años. La prevalencia de la IC se sitúa entre el 2 y 3% y aumenta drásticamente alrededor de los 75 años de edad, hasta llegar a un 10-20% en grupo de 70-80 años. Se observa un incremento progresivo de la prevalencia debido a diversos factores, como el envejecimiento de la población y el aumento de la supervivencia de pacientes afectados de otras enfermedades, como la enfermedad coronaria o la HTA. Durante el año 2010, la insuficiencia cardiaca (GRD 127 y 544) ocasionó en nuestro hospital 851 ingresos. El ingreso en UCE de pacientes seleccionados disminuye significativamente su estancia media sin que se registre aumento de las complicaciones ni del índice de reingresos (GRD 127, estancia media en UCE 2.06 días frente a 9,04 en unidades de hospitalización, y GRD 544, estancia media en UCE 3,25 días frente a 11,13 días en hospitalización). Es un objetivo del Servicio de Urgencias (SU) reducir el número de ingresos hospitalarios por IC mediante un aumento de la intensidad terapéutica inicial (ingreso en UCE) y/o mayor derivación a Hospitalización a Domicilio (HAD) de los pacientes atendidos en el SU con insuficiencia cardiaca. c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias DIAGNÓSTICO
La insuficiencia cardiaca es un síndrome, cuyo diagnóstico se basa en la concurrencia de: • Síntomas típicos: disnea de esfuerzo o de reposo, fatigabilidad, disnea • Signos compatibles: taquicardia, taquipnea, crepitantes en la auscultación pulmonar, derrame pleural, aumento de la presión venosa central, hepatomegalia, edema periférico… • Evidencia de anomalía estructural o funcional del corazón en reposo: cardiomegalia, tercer tono, soplos cardíacos, anomalías ECG, elevación de proBNP… Dado que el diagnóstico de IC depende de, entre otras pruebas, la realización de una ecocardiografía, en muchas ocasiones tal diagnóstico podrá ser sólo de presunción. Una vez establecida la sospecha, se debe tratar de identificar: • Si se trata del primer episodio o es una descompensación de una IC • El compromiso de la función ventricular. • La etiología de la insuficiencia cardiaca. • Los factores precipitantes de descompensación. Cardiovasculares
No cardiovasculares
Tabla I. Factores precipitantes de insuficiencia cardiaca
c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias CLASIFICACIONES DE LA IC
Valoración de la capacidad funcional: Clase funcional de la New York Heart
Association (NYHA):
• Grado I: Actividad ordinaria sin síntomas.
• Grado II: Limitación ligera de la actividad física: la actividad
• Grado III: Limitación marcada de la actividad física: aparecen síntomas con
• Grado IV: Síntomas aparecen incluso en reposo y se exacerban con
En función del tiempo:
• De inicio o de novo: primer episodio. Puede manifestarse de forma aguda o
• Transitoria: recurrente o episódica
• Crónica: estable, en fase de empeoramiento o descompensada.

Estadios de la IC (AHA):

• Estadio A. Alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca. No hay signos ni
síntomas, y no se identifican anomalías cardiacas. • Estadio B. Existe una anomalía estructural cardiaca que se puede conducir a
insuficiencia cardiaca, pero sin signos ni síntomas. • Estadio C. IC sintomática con anomalía cardiaca subyacente.
• Estadio D. Anomalía cardiaca avanzada junto a signos o síntomas
manifiestos en reposo a pesar del tratamiento médico adecuado.
Según la gravedad clínica: según el estado de la perfusión cutánea distingue
entre caliente y frío y según la auscultación pulmonar entre seco y húmedo (con
crepitantes)
• Clase I: Caliente-seco
• Clase II: Caliente-húmedo
• Clase III: Frío-seco
• Clase IV: Frío-húmedo
c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias ATENCIÓN A PACIENTES CON IC EN URGENCIAS

El diagnóstico y la clasificación correcta de la IC son imprescindibles para
orientar la estrategia terapéutica. En todos los casos deben corregirse con
tratamiento específico los factores precipitantes.
Los objetivos terapéuticos iniciales son:
• Mejorar la hemodinamia y la perfusión tisular • Limitar el daño de órganos vitales
Inicialmente, en función de la situación clínica del paciente se decidirá la
ubicación y la necesidad de monitorización. Habitualmente el diagnóstico y la
valoración del estado de los pacientes dependerán de la evaluación clínica,
incluyendo constantes vitales, y del resultado de pruebas complementarias.
La SEMES, en la toma de decisiones terapéuticas urgentes, distingue entre la IC
no hipertensiva, la IC hipotensiva, la IC con edema agudo de pulmón
hipertensivo, la IC en el síndrome coronario agudo y la IC derecha aislada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Análisis:
o Hemograma. o Urea, glucosa, creatinina, iones, transaminasas. o ProBNP: tiene un elevado valor predictivo negativo (98% con un punto de corte de 300 pg/ml), por lo que puede ser de ayuda en situaciones de incertidumbre sobre la causa de la disnea. Tiene valor pronóstico y ayuda a clasificar el riesgo de los pacientes con IC. o Troponina T. Además de su utilidad para el diagnóstico del síndrome coronario, su elevación en la IC se asocia con peor pronóstico. o Coagulación: en estados de shock o en pacientes que están tomando anticoagulantes. El DD por su valor predictivo negativo puede ser de utilidad si se considera el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. o Gasometría: en situación de estrés respiratorio, shock o hipoperfusión • Ecocardiograma: su uso en urgencias dependerá de la disponibilidad y criterio del cardiólogo. Es un medio complementario imprescindible para el diagnóstico definitivo de insuficiencia cardiaca. c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias TRATAMIENTO DE LA DESCOMPENSACIÓN AGUDA
MEDIDAS DE APOYO A LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

1.- Oxígeno:
En la proporción necesaria para conseguir una satO2 ≥ 95% (en retenedores de
carbónico > 90%, vigilando una posible descompensación hipercápnica)
2.- Ventilación no invasiva:
http://www.riojasalud.es/ficheros/CPAP%20Boussignac.pdf
• Es un tratamiento de primera línea en el edema agudo de pulmón. Comenzar con una CPAP de 5 cmH2O e ir aumentando hasta 10 cmH2O si se precisa. También puede utilizarse el modo BiPAP. • Es útil para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria moderada- severa con disnea moderada a severa, con taquipnea > 25, uso de musculatura accesoria y/o deterioro gasométrico a pesar de usar FiO2 elevadas. • Contraindicada en pacientes con claudicación ventilatoria aguda (si no pueden respirar requieren ventilación invasiva), pacientes incapaces de cooperar (inconscientes o con disminución significativa de nivel de conciencia, ansiosos…), hipotensos o en pacientes con insuficiencia ventricular derecha grave.
3.- Ventilación invasiva:
Pacientes con claudicación ventilatoria aguda desde el ingreso en urgencias o
sobrevenida a pesar de las medidas terapéuticas adecuadas, incluyendo VMNI si
estuviera indicada, valorando, entre otras cuestiones, el pronóstico del paciente
y los deseos expresados por el mismo.
c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Sus objetivos son aliviar el malestar, eliminar el exceso de líquidos y aumentar
el gasto cardíaco mediante el control de la frecuencia cardiaca, la optimización
controlada de la precarga (diuréticos) y la poscarga (vasodilatadores) y/o el
aumento de la contractilidad (inotrópicos).
1.- Morfina: Clorhidrato de Morfina vial 1% (1 mg/ml)

Considerar especialmente su uso si el paciente tiene inquietud, disnea o dolor
torácico.
Dosis inicial de 2 a 5 mg IV, puede repetirse en función de las necesidades.
Debe usarse con precaución en pacientes hipotensos, retenedores de carbónico
o bradicárdicos.
2.- Diuréticos de asa: Furosemida vial 20 mg (Seguril)
Útiles para el tratamiento de los pacientes con congestión o sobrecarga de
líquidos.
La dosis inicial recomendada es de 20-40 mg IV, monitorizando la diuresis. En el
caso de sobrecarga de líquidos, la dosis puede ir incrementándose en función de
la respuesta clínica. No se recomiendan dosis mayores de 100 mg en las
primeras seis horas ni de 240 mg en las primeras 24 horas. El uso a dosis
elevadas en situaciones en las que el fallo ventricular no se debe a una
sobrecarga líquida sino a una anómala redistribución de los fluidos (por ejemplo,
en fallo ventricular hipertensivo puro) puede abocar a una depleción de volumen
intravascular con disminución del gasto cardiaco y de la perfusión renal.
En caso de que la diuresis no sea adecuada, puede ser útil la combinación con
otros diuréticos, como hidroclorotiazida (25 mg oral) o espironolactona (25-50
mg oral).
Pueden provocar hiponatremia e hipopotasemia, hipovolemia y deshidratación.
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3.- Vasodilatadores: Nitroglicerina 0,4 mg oral (Vernies) o 50 mg IV
(Solinitrina Fuerte)
Disminuyen la tensión arterial sistólica, la precarga y la postcarga y mejoran la
disnea.
Recomendados para pacientes con TAS > 110 mmHg, aunque pueden usarse
con precaución en pacientes con TAS entre 90 y 110 mmHg.
Pueden usarse inicialmente por vía sublingual a dosis de 0,4 mg de
nitroglicerina, que puede repetirse cada 5 a 10 minutos, o cuando esté
disponible una vía venosa a través de la misma a dosis inicial de 10-20 µg/min
que se incrementan 5-10 µg/min cada 3 a 5 min en función de las necesidades.
Están contraindicados en la hipotensión con TAS < 90 mmHg. En los pacientes
con insuficiencia renal o con estenosis aórtica la respuesta hipotensora puede
ser más acusada.
4.- Inotrópicos: Dopamina (vial 200mg/5ml) - Dobutamina (vial 250mg/20ml).
Los inotrópicos son útiles para el tratamiento de los estados de bajo gasto en
presencia de signos de hipoperfusión tisular (frialdad, livideces, acidosis,
alteración de la función renal o hepática, alteración del nivel de conciencia…) o
de congestión a pesar del uso de diuréticos y vasodilatadores.
La dobutamina es un estimulante betaadrenérgico, de efecto ino y cronotropo
estimulante. La dosis inicial es de 2 a 3 µg/kg/min, que puede incrementarse
progresivamente en función de la respuesta.
La dopamina tiene efectos estimulantes alfa, beta y dopadrenérgicos. Se usa a
dosis inicial de 3 a 5 µg/kg/min por su efecto inotrópico, dosis que puede
aumentarse en función de la respuesta. A partir de 5 µg/kg/min tiene también
efecto vasopresor.
Ambos fármacos pueden combinarse, y deben ser usados con precaución cuando
la frecuencia cardiaca es > 100 lpm.
5.- Vasoconstrictores: Noradrenalina (vial 10 mg/10 ml)

La noradrenalina puede considerarse un fármaco de segunda línea para el
tratamiento del shock cardiogénico en el caso de que haya fracasado la terapia
con inotrópicos y fluidos.
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6.- Glucósidos cardiotónicos: Digoxina (vial 0,25 mg/1 ml)
La digoxina puede ser de utilidad para el control de la frecuencia cardiaca en la
taquicardia mediada por fibrilación auricular en los pacientes en insuficiencia
cardiaca. Hay que considerar que en ocasiones la taquicardia es la expresión del
deterioro hemodinámico y del aumento de las necesidades metabólicas, y que
puede mejorar o revertir al estabilizarse el paciente.
MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES EN IC AGUDA (SEMES)
Valorar medidas de soporte respiratorio.
Pruebas complementariasMonitorización si precisa SINDROME CORONARIO
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
SHOCK CARDIOGÉNICO
IC HIPOTENSIVA
IC NO HIPOTENSIVA
HIPERTENSIVO

Situación clínica
Medidas terapéuticas para considerar
• Oxígeno (mantener satO2 > 95%)
• Tratar según protocolo (fármacos, terapia de • Diuréticos de asa o en combinación • Vasodilatadores (nitroglicerina), salvo hipotensión • Tratar precozmente si se considera que la arritmia es la responsable o coadyuvante del deterioro hemodinámico (marcapasos, cardioversión, antiarrítmicos) • Inotrópicos en perfusión (dobutamina, dopamina) • Noradrenalina en perfusión (en shock cardiogénico si • Intubación y ventilación mecánica Tabla II.Medidas terapéuticas en insuficiencia cardiaca aguda.
c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias INGRESO DE PACIENTES CON IC AGUDA EN LA UCE

CRITERIOS DE INGRESO EN UCE DE PACIENTES CON IC

1. Pacientes con diagnóstico de IC que ya han sido estudiados previamente, con descompensación aguda. El paciente debe estar clínicamente estable en el momento de decidir el ingreso, sin complicaciones hemodinámicas (hipotensión, shock, edema pulmonar, arritmias) 2. Pacientes descompensados por un factor precipitante corregible (HTA, FA, infección, por ejemplo) y que debe ingresar para proseguir el tratamiento o ser mantenidos en observación durante un plazo que se estime < 48 horas. 3. Pacientes agonizantes con IC terminal que se considere que deban ingresar para tratamiento paliativo –sedación y analgesia-, cuando se hayan desestimado otras opciones terapéuticas y su fallecimiento se estime inminente. En general, se considerará ingreso en la UCE de los pacientes que, una vez tratados en el Servicio de Urgencias, no presenten mejoría, con persistencia de la clínica, y que no tengan criterios de exclusión. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE INGRESO EN LA UCE

Las siguientes situaciones aconsejan ingreso en unidades de hospitalización por
la necesidad de pruebas complementarias específicas, el riesgo y/o la necesidad
de hospitalización más prolongada:
1. Taquicardia ventricular. 2. Bradicardia < 40 x’. 3. BAV de 2º grado o BAV completo de reciente aparición. 4. Pausas sinusales > 2 seg. 5. Fallos de marcapaso. 6. Valvulopatía severa. 7. Angina inestable o IAM en los últimos 3 meses. 8. Evidencia ECG de isquemia aguda. 9. Anomalía grave del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base: Na <123mEq/l, >156mEq/l K < 2.5mEq/l, >6mEq/l PH arterial < 7.30 o >7.45 10. Signos de gravedad: mala perfusión periférica, taquipnea con más de 30 respiraciones por minuto, obnubilación, oliguria, hipotensión, etc. 11. Insuficiencia cardiaca de etiología no filiada (no estudiado previamente). c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias CRITERIOS DE ALTA DE LA UCE
Se darán de alta aquellos pacientes que hayan experimentado una mejoría clínica, hasta una situación próxima a la basal del paciente. Los pacientes que no experimenten mejoría o incluso un empeoramiento de la situación que presentaban al ingreso deberán continuar hospitalizados, fomentando la hospitalización a domicilio (HAD) frente a la hospitalización convencional, siempre que las circunstancias lo permitan. HOSPITALIZACIÓN

No existen criterios uniformes. Por lo general, hay que hospitalizar a un paciente
con reagudización de la IC cuando está en insuficiencia respiratoria o inestable,
cuando no es posible reconocer o controlar la causa precipitante, si se identifica
la aparición o progresión de isquemia miocárdica o una nueva arritmia o cuando
se intuya un potencial deterioro del enfermo.
c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias Fármaco
Indicaciones
Contraindicaciones
• FEV ≤ 40% (Excepto cuando esté contraindicado o no sea tolerado, se administrará un IECA a todos los pacientes los ingresos hospitalarios y mejoran la supervivencia -grado de recomendación I, nivel de evidencia A-). • FEV ≤ 40% Beta-bloqueantes
• Dosis óptimas de IECA o ARA • Bradicardia sinusal < 50 lpm Antagonistas
aldosterona
Hidralazina y
dinitrato de
isosorbide
un antagonista aldosterona no son tolerados • En ritmo sinusal: - FEV ≤ 40% - Clase II/IV NYHA - Dosis óptima de IECA y/o Digoxina
>80 en reposo o >110.120 con ejercicio Diuréticos
Tabla IV. Fármacos útiles en el tratamiento crónico de la IC
c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias Fármaco
Dosis inicial
Dosis mantenimiento
Antag. Aldosterona
Beta-bloqueantes
Diuréticos
Tabla III. Dosis orales de fármacos habituales en el tratamiento de la IC.
c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias TRATAMIENTO INICIAL DE IC AGUDA
•Tratar arrimias causantes•Inotrópicos •Valorar diuréticos•No usar vasodilatadores •Factores precipitantes*
y factor precipitante*
*Principales factores precipitantes de IC o descompensación de IC
-Cardiopatía isquémica-Enfermedad valvular-Disección aórtica-Mioardiopatías-Hipertensión-Arritmias-Infección, sepsis-TEP, taponamiento cardiaco-Anema-Tirotoxicosis-Tóxicos-Otros factores de descompensación de IC preexistente: incumplimiento terapéutico, sobrecarga de volumen, cirugía, insuficiencia renal, broncoespasmo… c/ Piqueras, 98 — 26006 — Logroño — La Rioja — Tel: 941.298.000 — www.riojasalud.es Hospital San Pedro Servicio de Urgencias BIBLIOGRAFIA
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Source: http://www.cibir.es/ficheros/insuficiencia_cardiaca.pdf