Per una teoria cognitiva sulla patogenesi e la cura del disturbo ossessivo-compulsivo

Psicoterapia 12, 1998
tollerabile rispetto alla clorimipramina nel D mpulsivo ha destato un rinnovato interesse trattamento farmacologico del DOC. Altre nei ricercatori, come dimostrato dal numero molecole appartenenti alla stessa classe hanno poi notevolmente accresciuto di pubblicazioni ad esso fatto il loro ingresso nell'armamentario psichiatrico, dedicate. Ciò è indubbiamente legato al fatto che la come la fluvoxamina e la sertralina. Questi farmaci, prevalenza del DOC nella popolazione generale non avendo gli stessi effetti collaterali della risulta oggi enormemente superiore alle stime clorimipramina sui sistemi colinergico e compiute in passato. A tal riguardo è stato adrenergico, hanno cambiato il rapporto fondamentale lo studio dell'Epidemiologic costo/beneficio della terapia farmacologica e Catchment Area (Karno et al., 1988; 1991) pertanto aumentato l'interesse dei clinici per essa. secondo il quale la prevalenza in 6 mesi era dell'1, In questi ultimi anni anche la neuropsicologia ha 5% mentre quella nel corso della vita risultava fornito il suo contributo nel riaccendere l'interesse essere del 2, 5%. Questi riscontri sono stati scientifico per il DOC. In particolare, gli studi di sostanzialmente confermati da altre indagini brain imaging funzionale (in cui viene utilizzata so-successivamente condotte in Canada, Europa, Asia, prattutto la Tomografia a Emissione di Positroni) Nuova Zelanda e Africa. Se si pensa che in anni hanno mostrato che durante l'esposizione del precedenti la prevalenza del disturbo nella paziente agli stimoli ansiogeni si verifica un popolazione generale era stata riconosciuta attorno aumento dell'attività metabolica e del flusso allo 0, 05% ci si renderà immediatamente conto che ematico della corteccia orbitofrontale, dei nuclei le statistiche attuali forniscono una misura della base (in particolare del nucleo caudato) e superiore di ben varie decine di volte. Sorvoliamo della corteccia cingolata anteriore (Rauch et al., qui la questione sulla natura della differenza fra 1994). E’ emerso inoltre come sussista una dati odierni e passati; se e quanto, cioè, sia in gioco correlazione positiva fra l'intensità della risposta un aumento oggettivo della prevalenza del DOC, sintomatologica e la misura del flusso ematico un'accresciuta disponibilità delle persone che ne (McGuire et al., 1994). Infine, la predetta soffrono a richiedere un intervento terapeutico, iperattività cerebrale è apparsa diminuire insieme ai oppure una maggior sensibilità diagnostica dei sintomi dopo un trattamento farmacologico o clinici per il disturbo. L'importanza del DOC si è psicoterapeutico (Benkelfat et al., 1990; Baxter et evidenziata anche per i dati dell'indagine ECA al., 1992). riguardanti la comorbilità: il Disturbo Fobico era A fronte del nuovo interesse manifestato per il associato nel 46, 5% dei casi, il Disturbo DOC però, la comprensione della sua natura rimane Depressivo Maggiore nel 31, 7% e la Dipendenza tuttora profondamente carente, e l'utilizzo degli da Sostanze (soprattutto alcool) nel 24, 1%. inibitori selettivi della ricaptazione della seroto- Un’altra ragione del rinnovato interesse per il nina, pur rappresentando un indubbio progresso DOC risiede probabilmente nella dimostrazione, a nella terapia farmacologica, ha consentito un mi-partire dalla seconda metà degli anni '80, glioramento sintomatologico tuttora decisamente dell'efficacia antiossessiva della fluoxetina, prima parziale. A tale rilievo va aggiunto che il livello di molecola capace di inibire selettivamente la ricaduta dopo l'interruzione della somministrazione ricaptazione della serotonina, e quindi più di tali farmaci è alquanto alto, e ciò ha condotto in genere a protrarre la loro assunzione per lunghi temente ho avuto in cura lo ha detto con chiarezza: periodi. Tale considerazione ripropone con forza la “La paura vera è che quel pensiero possa accompa- necessità di approntare una cura che sappia incidere gnarmi per un tempo indefinito e possa rovinarmi sui processi soggiacenti al disturbo, garantendo la vita; perché avrei continuamente il dubbio. Non pertanto un suo effettivo e definitivo superamento. voglio fissarmi su un pensiero unico”. E, passando Orbene, durante gli stessi anni in cui si è assi- da una citazione clinica a una letteraria, possiamo stito agli studi sopra accennati, la psicoterapia co- dire che lo stato mentale del paziente con DOC è gnitiva ha realizzato un consistente sviluppo, for- fondamentalmente quello rappresentato da Sheake- nendo così nuovi strumenti concettuali a quanti speare nel personaggio di Macbeth quando questi tentano di capire e curare il DOC, tradizionalmente afferma: “Ah, ricomincia qui la mia angoscia. Al- poco sensibile al trattamento psicologico. Nel pre- trimenti mi sentirei del tutto liberato: compatto co- sente articolo esporrò i risultati di studi clinici da me marmo, saldo come roccia, libero e sconfinato me compiuti su questo disturbo, delineando dap- come l'aria che respiriamo. Eccomi invece confi- prima il quadro dei suoi fondamentali meccanismi nato, ingabbiato, relegato, inceppato di dubbi e di patogenetici e suggerendo poi le strategie e le tec- paure”. Il paziente con DOC appare dunque alla niche di intervento che alla luce della mia espe- ricerca in determinati ambiti mentali - la salute, l'etica, il senso del mondo - di una tranquillità per- Che il DOC sia caratterizzato da un'angoscia che la coscienza ha nei confronti di sé stessa piutto- Abbandonando il letto di Procuste delle conce- sto che di qualcosa a lei esterno è dimostrato da zioni correnti, e quindi partendo dal riconoscimento che il DOC restava ancora un problema oscuro dal 1) Se il paziente ossessivo soffrisse realmente punto di vista psicopatologico, ho iniziato a stu- per le sue ansie apparenti, allora queste dovrebbero diarlo mettendo alla prova nuove congetture che ho essere sensibili al grado di probabilità che egli at- via via sottoposto, nel corso del mio lavoro clinico, tribuisce loro. L'ansia diminuirebbe e salirebbe, a vari tentativi di falsificazione. Una prima cosa cioè, insieme alla probabilità con cui venisse rap-che ho potuto stabilire è quanto sia errato ritenere presentato l'eventuale accadere dell'evento temuto. che le ossessioni rappresentino forme di coscienza In passato, quando prendevo ingenuamente per veri in cui l'ansia è evocata dall'oggetto che esse inten- i motivi dichiarati dell'ansia ossessiva, escogitai zionano. Se, ad esempio, un paziente ha pensieri una forma di intervento che avrebbe dovuto, al-persistenti di aver potuto contrarre l'AIDS, la sua meno nelle mie intenzioni, produrre un tangibile ansia sarà vista come ansia dovuta alla minaccia effetto ansiolitico su questa classe di pazienti. Te-incombente del contagio. Ebbene, questo non è nendo presente il dato clinico di come i pazienti vero. Ciò che sembra ovvio e quasi indiscutibile, in con DOC, di fronte al dubbio che sia accaduto l'e- quanto ritenuto mero dato osservativo, costituisce vento temuto, ripercorrano e ricontrollino infinite in realtà un'apparenza illusoria. Nell’affermare ciò volte nella propria immaginazione una supposta non voglio introdurre una comprensione tutta de- sequenza di accadimenti, ed essendo al tempo clinata in chiave simbolica della sintomatologia stesso venuto a conoscenza della “reconsideration ossessiva. No, quanto sto per affermare si riferisce under suitable scripts” (Arcuri, 1989; Piattelli Pal- a una lettura strettamente aderente ai fenomeni, una marini, 1993), ovvero del bias cognitivo consistente lettura che, per così dire, non punta a scoprire cosa nella tendenza a considerare più probabile un si nasconde dietro di essi, ma piuttosto a disvelare evento rappresentabile attraverso una narrazione, quel che si mimetizza dentro la loro trama. Ora, mi applicai a promuovere in essi la consapevolezza come dicevo, nel caso in questione è emerso che il del fatto che la probabilità dell'evento temuto, alla paziente con DOC non soffre primariamente per luce delle stime probabilistiche che formulavano ansia riferita all'evento temuto (contagiarsi, recar per ogni anello della catena di condizioni che lo danno agli altri, compromettere il proprio status realizzavano, era decisamente più bassa di quanto sociale, avere pensieri blasfemi o sacrileghi, averne non fosse loro apparso. Più precisamente, dopo di erotici inaccettabili, etc.) ma piuttosto per un'an- averli invitati a esprimere tali stime, gli spiegavo sia “riflessiva”: quella di dover convivere per un che la probabilità dell'ultimo anello, quello che periodo considerevole o, peggio, indefinitamente sembrava angosciarli, secondo il principio della protratto, con la coscienza che possa essersi verifi- probabilità composta corrispondeva al prodotto cato l'evento temuto. Per lui dover convivere con delle probabilità di ottenere tutti gli altri anelli. tale coscienza rappresenterebbe una sorta di im- Ora, siccome le probabilità sono espresse in stati- provviso salto orbitale a una vita ormai aggredita e stica con dei numeri che vanno da 0 a 1, e le compromessa da una presenza aliena e che perciò moltiplicazioni di numeri inferiori a 1 danno gli si alienerebbe a sua volta. Un uomo che recen- come prodotto un numero più basso rispetto a cia- Per una terapia cognitiva sulla patogenesi e la cura del Disturbo Ossessivo-Compulsivo scuno di essi, la probabilità dell'evento temuto stessa che siamo venuti delineando, ne emerge risultava quindi essere più bassa di ogni come un suo tratto necessario e inseparabile. probabilità appartenente agli eventi condizionali, 2) Ai miei pazienti ho proposto il seguente e quasi sempre molto più bassa di quanto essa non esperimento mentale. "Se io disponessi di un fosse stimata sotto l'influsso della narrazione farmaco che agisse facendole dimenticare ossessiva. I pazienti potevano rimanere colpiti selettivamente l'episodio che ha scatenato la sua dalla misura piccolissima che la probabilità ansia, lo assumerebbe oppure no?" Tutti hanno dell'evento temuto veniva ad assumere, se ne preso in considerazione con la massima serietà il convincevano sinceramente, ma. non ne traevano i benefici che mi sarei aspettato di constatare. Ciò concentrandosi su di esso e chiedendomi le appariva strano, perché se veramente essi fossero delucidazioni che potevano loro occorrere per stati angosciati dalle possibilità di realizzazione scansare ogni fraintendimento. Ebbene, tutti i dell'evento temuto, allora avrebbero dovuto - pazienti che soffrivano di ossessioni, tutti senza ripeto: “dovuto” - in parte tranquillizzarsi sapendo eccezione alcuna, hanno infine fornito una risposta che esso era più improbabile di quanto avessero affermativa, sostenendo che avrebbero certamente pensato, e quindi trarre beneficio dal mio scelto di assumere il farmaco immaginario. Ora, è intervento. Invece ciò non accadde, ed essi evidente che anche in questo caso si è realizzato continuarono ad essere angosciati, ossessionati, un duplice tentativo di falsificazione: dell'ipotesi come prima. Se il mio tentativo terapeutico si era secondo cui il paziente con DOC si sente in primo risolto in un fallimento, esso mi aveva però reso luogo minacciato dall'evento temuto e di quella scettico nei confronti dell'assunto che il DOC che invece riconosce nella coscienza della sua ruoti intorno agli eventi temuti. Avevo perso possibilità la minaccia primaria. Se fosse stata terapeuticamente, ma vinto in termini di vera la prima ipotesi, il paziente non avrebbe conoscenza del problema. Era in effetti accaduto accettato di assumere il farmaco, perché la perdita che un'ipotesi scientifica, messa a confronto con il di coscienza dell'evento temuto gli avrebbe controllo di una previsione da essa dedotta, fosse impedito di ricorrere a qualsiasi accorgimento risultata falsificata. Sapevo ora che una mia volto ad affrontarne l'eventuale accadere. La precedente conoscenza era errata. controprova di ciò è data dalla riposta del paziente La nuova congettura, ossia che il paziente con allorché gli si offre una versione modificata del DOC sia angosciato non tanto dall'evento temuto predetto esperimento mentale, ovvero gli si chiede quanto piuttosto dalla coscienza che esso possa se assumerebbe il farmaco in questione al fine di essersi verificato, viene invece corroborata dal perdere coscienza di un evento temuto non fallimento del tentativo terapeutico appartenente al repertorio ossessivo, ma rientrante precedentemente descritto. Infatti, se l'angoscia nell'ambito delle preoccupazioni per i normali ossessiva intenziona la coscienza di una problemi della vita quotidiana. In tali casi i possibilità, allora è chiaro che essa permarrà pazienti con DOC rispondono sempre, e senza anche allorquando la possibilità stessa sia esitazioni, che non si sognerebbero mai di fare irrisoria. La coscienza di una possibilità piccola tale scelta. non è a sua volta più piccola della coscienza di una possibilità grande. Per chi soffre di DOC essa rappresentata dai casi in cui le ossessioni si sono c'è, e tanto basta. Un'eccezione conferma la trasformate in idee prevalenti. Il paziente che regola. La metodica terapeutica da me utilizzata non riconosce più l'irragionevolezza dei suoi risulta infatti efficace se la si applica quando le timori decide sempre di non assumere osservazioni hanno ceduto il posto alle relative l'immaginario farmaco "mnemolitico" e si idee prevalenti, che, a differenza delle prime, comporta non a caso come quando compie la sua sono caratterizzate dalla mancata consapevolezza scelta ponendosi ipoteticamente di fronte ai della loro assurdità. Non sembra proprio strano problemi reali dell'esistenza. che queste idee rispondano al predetto trattamento L'esperimento mentale cui hanno partecipato i e rilevino perciò una correlativa ansia per l'evento miei pazienti, evidenziando come sarebbero Da quel che abbiamo detto emerge con forza dell'evento temuto, dimostra che è di essa che perché il dubbio riferito all'evento temuto sia soffrono, e non di quest'ultimo. Se per effetto del inaccettabile da questo genere di pazienti. Se farmaco immaginario tale coscienza se ne occorre disfarsi della coscienza di una possibilità, andasse, sarebbe il problema a scomparire, e non non ci sarà altra strada che quella volta a cercare la coscienza del problema, perché in questo caso la certezza assoluta della sua negazione. Il la coscienza è il problema. bisogno di tale certezza si radica cioè nella logica Si è visto come la lettura qui delineata spieghi reale, e le sue compulsioni rappresentano le la nascita nel paziente con DOC di uno scopo: strade che egli si è costruito per muoversi in tale quello della certezza assoluta che l'evento direzione, occorre però non dimenticarsi che il temuto non sia entrato nell'orizzonte del predetto scopo della certezza assoluta è a sua possibile. Per il raggiungimento di tale scopo il volta funzionale a quello di poter prevenire o paziente ricorre alle compulsioni, ossia a rompere l'assedio operato dalla coscienza di comportamenti e azioni mentali che rappre- quella possibilità e che quindi le compulsioni sentano il tentativo di escludere, a seconda dei stesse hanno la loro ragion d'essere in questo casi, o che l'evento temuto si sia verificato o che scopo superordinato. A questo riguardo va esso venga ad accadere. Tale tentativo si attua precisato che ciò vale anche quando il tentativo generalmente attraverso quattro modalità: perseguito attraverso le compulsioni si dà empirica, mnemonica, interpersonale e magica. secondo una versione preventiva - cioè si esplica Nel primo caso rientrano comportamenti al fine di sventare l'eventuale incontro futuro con ripetitivi come gli eccessivi lavaggi delle mani l'evento temuto - in quanto esso in tal caso mira (per non essere "sporchi" o "contagiati"), l'accu- a evitare che si crei la situazione in cui potrebbe mulo di cose inutili (per la paura che possano riapparire la dolorosa coscienza di tale evento. rivelarsi poi preziose), l'ispezione fra i rifiuti Esiste un rilievo clinico, il terzo dopo quelli (volta a rassicurarsi che qualcosa di valore non già espressi, che corrobora quanto ho appena sia stato buttato via), verifiche che la porta sia esposto sul senso delle compulsioni e costituisce veramente chiusa, che lo siano l'acqua e il gas, pertanto un'ulteriore convalida dell'ipotesi che sia stata spenta la luce, che non si sia centrale qui presentata, che la predetta coscienza inavvertitamente investito un passante, che non è all'origine dell'ansia ossessiva. si sia compiuto un errore nell'esecuzione del 3) Le ricerche compiute sulla psicoterapia del proprio lavoro, che il corpo non manifesti i segni DOC dimostrano che la "prevenzione della di una vulnerabilità al contagio o quelli di una risposta', ovvero il progressivo contenimento malattia incipiente, etc. Quando la modalità è delle compulsioni, eventualmente associato mnemonica si hanno lunghe ruminazioni, in cui all'esposizione rispetto a quanto viene vissuto ciò che è successo viene reiteratamente rivisitato come una minaccia, è senz'altro una tecnica nel ricordo al fine di poter finalmente stabilire se efficace, consentendo nel 75% dei pazienti un l'evento temuto si sia svolto oppure no. Allorché miglioramento pari al 30-50% (Roth e Fonagy, il tentativo di escludere la possibilità dell'evento 1996). Ciò significa che in una certa misura le temuto si realizza nella modalità interpersonale, ossessioni si placano, suscitano meno ansia. Ora, il paziente chiede senza misura a un altro per quale causa di natura cognitiva il significativo di esaminare ciò che suscita i dubbi ridimensionamento delle compulsioni porta con e di dare ad essi risposta, sperando di essere sé quello delle ossessioni? A questa domanda è rassicurato. Infine, l'ultima modalità consiste nel ben difficile rispondere partendo dall'assunto che ricorso massivo al pensiero magico, ovvero a un i pazienti si sentano minacciati sostanzialmente pensiero secondo cui si può influire sul corso dall'evento temuto. Infatti, perché mai la delle cose attraverso vie che esulano dalla diminuzione del sintomo ossessivo dovrebbe causalità naturale. Esso può manifestarsi sia sul seguire quella di comportamenti e azioni mentali piano comportamentale che su quello mentale, e che alla luce di tale assunto non sembrano si caratterizza per l'attuazione di rituali vari, in svolgere alcun ruolo nel mantenimento del cui i numeri svolgono spesso un ruolo impor- tante. Il fatto che il paziente con DOC tenti di ossessioni come orbitanti attorno alla coscienza combattere la possibilità dell'evento temuto che l'evento temuto si affacci alla propria attraverso il pensiero magico si spiega esistenza, allora l'efficacia esercitata dalla facilmente considerando da una parte “prevenzione della risposta” trova una sua chiara l'insuccesso cui egli va incontro adottando le spiegazione. Essa parte dalla considerazione che precedenti modalità compulsive e dall'altra fin quando i pazienti sofferenti di DOC attuano l'incapacità di accettare tale inevitabile sconfitta. le loro compulsioni, sono portati a ritenere che i Preso da questa contraddizione il paziente fa propri svariati momenti ossessivi abbiano allora ricorso a una sorta di "mobilitazione termine grazie ad esse. Mi riferisco in generale", in cui tutti devono contribuire alla particolare ai tentativi di esorcizzare la lotta, anche il pensiero magico, latente in ogni coscienza del male incombente ricorrendo al essere umano. controllo su quanto è accaduto. Le compulsioni Se è vero che il paziente persegue, senza mai giocano per il paziente tale ruolo esplicativo raggiungerla, la certezza assoluta che l'evento perché interponendosi fra l'insorgere temuto non sia per lui diventato una possibilità dell'episodio ossessivo e la sua successiva Per una terapia cognitiva sulla patogenesi e la cura del Disturbo Ossessivo-Compulsivo conclusione gli si presentano come responsabili voglio dire è che le procedure compulsive con di quest'ultima. L'intervento sulla componente cui il dubbio ossessivo è affrontato sono fatte a compulsiva volta a evitare le situazioni in cui loro volta oggetto di un nuovo dubbio. Il sorgerebbe la coscienza che l'evento temuto è paziente si domanda cioè se nel corso dei propri slittato dalla possibilità virtuale a quella reale (il tentativi, comportamentali e mentali, di lavaggio coattivo delle mani, ad esempio, può esclusione della possibilità nemica, abbia o no presentare anche questa faccia) rientra piuttosto realizzato tutto quel che si dava come necessario nella tecnica terapeutica complementare alla per chiarire se essa si sia già affacciata, per “prevenzione della risposta”, ossia quella sventare magicamente tale evenienza, o, ancora, consistente nel promuovere l'esposizione alle per approntare tutte le precauzioni atte a evitare sopra citate situazioni. Nel DOC l'esposizione il suo eventuale presentarsi. Ci troviamo qui di può essere efficace non in sé e per sé, ma perché, fronte a una conseguenza necessaria della ricerca attivando i pensieri ossessivi, mette il paziente volta alla certezza assoluta: se voglio essere nella condizione di poter poi attuare la “pre- certo di aver appurato la realtà o meno di un venzione della risposta”. Se infatti si realizza evento, dovrò esserlo anche della correttezza con l'esposizione, ma senza farla seguire dalla cui ho effettuato la ricerca; così come, se aspiro “prevenzione”, essa risulta inefficace. In ciò il alla certezza assoluta di aver magicamente DOC si differenzia nettamente da altri Disturbi escluso la possibilità dell’evento temuto, non d'Ansia, che, come le Fobie Specifiche, la Fobia potrò non preoccuparmi di raggiungerla anche Sociale e il Disturbo di Panico Con Agorafobia sulla correttezza dei riti e delle formule che ho risultano invece sensibili a una tecnica di pura applicato. Ma perché fermarsi qui? Il paziente esposizione (Roth e Fonagy, 1996). La cosa non con DOC esigerà da sé stesso la certezza as- ci stupisce, perché in questi disturbi i pazienti si soluta che questi stessi controlli siano stati svolti sentono effettivamente minacciati dall'evento in modo corretto e senza rendersene conto si temuto e non dalla coscienza della sua incom- porrà sulla china sdrucciolevole del regresso bente possibilità. L'esposizione, perciò, permette all'infinito. Insieme all'impossibilità di loro di potersi convincere che l'evento temuto raggiungere la certezza assoluta rispetto al non si verifica effettivamente e perciò di destino degli eventi temuti, il lievitamento del superare la propria ansia. dubbio sulla correttezza delle compulsioni Cosa accade quando viene a mancare la spiega come mai esse manifestino la loro tipica risposta compulsiva? Il suo venir meno consente tendenza reiterativa. Con ciò si assiste a un al paziente di realizzare almeno in parte la ulteriore articolazione patogenetica del DOC: le scoperta che i dubbi ossessivi decantano compulsioni stesse divengono a loro volta un spontaneamente nel tempo, vanno incontro a fattore che acuisce l’ansia prodotta nel paziente “morte naturale” e non sono pertanto destinati ad dalla coscienza delle possibilità temute, ed esa- accompagnare la coscienza così a lungo quanto sperano così, retroattivamente, il motivo stesso era stato temuto e previsto, e tanto meno per della loro origine e permanenza. l’eternità. Il paziente comincia a sapere che l’ansia legata alla coscienza della possibilità che l'evento temuto si sia affacciato nel suo mondo svanirà da sola volta per volta, inizia a ricono- Vorrei a questo punto concludere con quel scere che il Tempo gli fa guadagnare l’obiettivo che può rendere efficace la psicoterapia volta ad prima perseguito dalle proprie compulsioni. Egli aiutare i pazienti con DOC. Come ho già allora va parallelamente acquistando uno illustrato prima, non si può non ricorrere alla sguardo meno ansioso verso quella stessa “prevenzione della risposta”, eventualmente coscienza e con ciò stesso inizia a uscire dal combinata con l’esposizione. Analogamente a DOC. tutti i casi di prescrizioni comportamentali (ma Abbiamo visto come il DOC sia caratterizzato la prescrizione può anche riguardare un'azione dal bisogno di raggiungere la certezza assoluta mentale nel caso di una compulsione) occorre che l’evento temuto non sia entrato nel regno sottolineare al paziente l’importanza dei compiti delle possibilità fattuali. Questo è l’unico modo da seguire, coinvolgerlo nella loro progettazione e in cui il paziente può aspirare, sia pur programmazione, verificare che egli si senta velleitariamente, a dissolvere l’intollerabile e effettivamente capace di svolgerli e sia motivato a sempre rinascente coscienza che tale ingresso si ciò. Il trattamento in questione va improntato a un è realizzato. Dallo studio dei miei casi ho potuto principio di gradualità. Si tratta cioè di valutare riconoscere il ruolo che il bisogno di certezza insieme al paziente il livello di ansia ossessiva che assoluta gioca anche nelle compulsioni. Quel che egli esperirebbe per i vari tipi di esposizione cui è patologicamente sensibile e di realizzare quindi una graduando l’interruzione di ogni specifica scala gerarchica da seguire iniziando con i gradini compulsione. più bassi e progredendo via via a quelli successivi Come è stato dimostrato dalla ricerca sulla solo quando il livello di ansia provato a ogni psicoterapia, però, l'intervento descritto, se gradino sia ormai divenuto tollerabile senza applicato da solo, esclude comunque dal eccessivo sforzo. miglioramento una percentuale minoritaria ma non Nella scelta dei compiti espositivi va comunque trascurabile di pazienti, mentre consente di ottenere tenuto conto anche della quantità di con coloro che vi rispondono positivamente una condizionanamento che gli evitamenti esercitano remissione purtroppo parziale e non completa dei sulla vita quotidiana del paziente, e ciò sia per i sintomi. In parte ciò dipende anche dal fatto che i benefici immediati che potrebbero derivargli dal compiti di cui abbiamo parlato non vengono trattamento, sia perché egli sarà probabilmente più generalmente svolti fino al loro limite, cioè motivato a impegnarsi nei compiti stessi. Più in l’assenza completa di evitamenti e di compulsioni. generale va sempre tenuta presente, nella selezione Tale considerazione mi spinge a esporre una di essi, la motivazione spontanea che in un certo tecnica cognitiva che ho adottato da qualche anno e momento il paziente manifesta, anche in modo che mi ha consentito di spingere più avanti il implicito, a compierne preferibilmente certuni processo di guarigione nei casi di DOC. Va piuttosto che altri. anzitutto promossa nel paziente la presa di Fatta la scala, il trattamento richiederà inoltre coscienza che egli sta lottando non contro l’evento che il paziente, esponendosi a una determinata temuto ma piuttosto contro la coscienza che esso situazione, resista contemporaneamente alla sia apparso o possa apparire sull’orizzonte delle corrispondente tentazione compulsiva; per possibilità che appartengono alla sua vita. A tal fine esempio, che dopo essere entrato in contatto con si è rivelata utile la discussione con lui dei tre qualcosa di “contaminante” si trattenga poi dal argomenti qui esposti a conforto di tale tesi. In ricorrere al lavaggio coattivo delle mani. Se non particolare, risulta efficace la proposta attuasse questa “prevenzione della risposta”, come dell’esperimento mentale fondato sull’assunzione ho già spiegato in precedenza, non potrebbe dell'immaginario farmaco “mnemolitico”. Quando verificare che la possibilità della contaminazione la presa di coscienza è avvenuta, si delinea con tende a ritornare spontaneamente dalla dimensione piena chiarezza agli occhi del paziente (perché appare la sua funzione) lo scopo patogeno della Non è sempre necessario ricorrere alla tecnica certezza assoluta che l’evento temuto rimanga al di dell'esposizione, perché i pazienti con DOC, fuori del suo mondo personale di possibilità. Si nonostante 1’evitamento di quanto potrebbe tratta allora di evocare nel paziente un nuovo punto evocare le loro ossessioni, sono comunque di vista su tale scopo. Ciò può essere anzitutto ugualmente turbati da queste ultime. Essi molto utile proprio per aiutarlo a sviluppare una po-dovrebbero evitare il mondo per mettersi al riparo tente motivazione di fondo verso il progressivo dal sorgere delle proprie ossessioni. Perciò ridimensionamento delle compulsioni. Cosa fare? l’aspetto fondamentale dell’intervento prescrittivo è Si può in generale trarre ispirazione dai vari rappresentato dalla “prevenzione della risposta”, argomenti contro la certezza assoluta che sono stati che è necessaria per rendere efficace l’esposizione, elaborati in ambito filosofico, primariamente mentre risulta necessaria e sufficiente quando viene dall’orientamento scettico (si veda a questo attuata da sola. D’altra parte, è chiaro che con riguardo il bel testo filosofico di Alan Musgrave, l’avanzare del processo di guarigione il paziente 1993). In particolare, come ho già accennato in tende a espandere una vita precedentemente passato (Lalla, 1996), è bene non tralasciare di coartata proprio a causa degli evitamenti oltre che porre in evidenza al paziente il regresso all'infinito per l’invasione comunque subita da parte di un in cui, come in un gorgo, viene inevitabilmente disturbo così aggressivo. Ciò lo conduce a risucchiata la sua ricerca della certezza assoluta. realizzare a poco a poco, e spesso spontaneamente, Gli va spiegato che la sua prassi compulsiva, nuove esposizioni, che a loro volta potranno incapace di giungere mai veramente a tale certezza, richiedere ulteriori interventi di freno sulle rispecchia una necessità teorica. Infatti, ogni prova compulsioni. che egli si dà nella sua vana ricerca può a sua volta La procedura applicata nella “prevenzione della essere oggetto di dubbio e va pertanto giustificata; risposta” si ispira a quella già descritta a proposito ugualmente la prova della prova, e così via dell’esposizione, con la differenza che in tal caso si all'infinito. La catena delle prove sarà perciò parte stimando il livello di ansia prevedibilmente destinata a poggiare su assunzioni non giustificate, provato non mettendo in atto le varie compulsioni e sì che anche la prima delle prove cercate, e quindi si procede sia dando la precedenza alle compulsioni la credenza che essa tentava di giustificare, risulterà correlate con le ossessioni meno ansiogene, sia inevitabilmente non provata e perciò incerta. Al Per una terapia cognitiva sulla patogenesi e la cura del Disturbo Ossessivo-Compulsivo paziente va dunque argomentato che noi umani, per possono anche addensarsi, ma che, come ha potuto la condizione che intrinsecamente ci appartiene, scoprire attraverso l'abbandono delle sue siamo esclusi dalla certezza assoluta, e che quando compulsioni, vanno, prima di quanto non credesse, di tale condizione forziamo i limiti gli dei ci spontaneamente via. puniscono con una severità commisurata alla nostra hybris. Infatti, quando 1'hybris è di stampo ossessivo e si esige pertanto la certezza assoluta, Bibliografia
quel che si ottiene è non solo un doloroso e misero
fallimento, ma, paradossalmente, l’esatto contrario ARCURI L (1989) Conoscenza sociale e processi di quanto si cercava: si sprofonda nell'assoluta incertezza. Dunque occorre rinunciare a uno scopo così velleitario e dannoso, accettare che in quanto AL (1992) Caudate glucose metabolic rate uomini possiamo aspirare unicamente a una changes with both drug and behavior therapy conoscenza congetturale, in cui si può nella for obsessive-compulsive disorder "Archives of migliore delle ipotesi essere giustificati nel credere a una proposizione ma non si può giustificare la BENKELFAT C NORDAHL TE SEMPLE WE proposizione stessa (Popper, 1972), non si può dirsene apoditticamente sicuri. Questo tipo di Local cerebral glucose metabolic rates in intervento, come ho precedentemente affermato, obsessive-compulsive disorder: pa può far acquisire al paziente la carica tients treated with clomipramine "Archives of motivazionale necessaria per abbandonare con la maggior determinazione possibile l’attuazione delle sue compulsioni. In questo caso, quindi, un BURNHAM MA (1988) The epidemiolvgy of intervento eminentemente cognitivo si traduce in OCD in five US communities "Archives of un rilevante potenziamento di una tecnica prescrittiva di stampo “comportamentale”. KARNO M & GOLDING JM (1991) Obsessive- Ma la confutazione logica della certezza compulsive ~ disorder in ROBINS LN & assoluta, nella misura in cui risulta convincente, REIGER DA (Eds) Psychiatric disorders in permette al paziente anche di accettare come una America: The epidemiological catchment area necessità la coscienza che l’evento temuto appartenga alla sfera delle possibilità che LALLA C (1996) Verso una sintesi fra riguardano la sua esistenza. Se la certezza assoluta cognitivismo e psicoanalisi FrancoAngeli è impossibile, allora non c’è più alcuna speranza di liberarsi da quella coscienza e non resta, come s’è MCGUIRE PK BENCH CJ FRITH CD MARKS IM detto, che accettarla. È opportuno a questo punto, per capire fino in fondo l’importanza della strategia Functional anatomy of obsessive-compulsive terapeutica volta a far affermare nel paziente il phenomena "British Journal of Psychiatry" 164 nuovo punto di vista, aggiungere che quando si conquista tale obiettivo si pone la condizione MUSGRAVE A (1993) Senso comune, scienza e affinché egli non solo accetti la coscienza cui prima scetticismo Raffaello Cortina Milano 1995 aveva dichiarato guerra totale, ma lo faccia anche PIATTELLI PALMARINI M (1993) L'illusione di con serenità. Infatti, era stata proprio la convinzione che fosse realizzabile l’annichilimento POPPER KR (1972) Conoscenza oggettiva della coscienza indesiderata che l’aveva trasformata in coscienza intollerabile. Se è RAUCH SL JENIKE MA ALPERT NM & AL l’apparire di uno stato di cose desiderabile e al (1994) Regional cerebral blood flow measured tempo stesso possibile che getta la luce during symptoms in obsessive-compulsive dell'insopportabilità sullo stato di cose reale (Sartre, disorder using oxygen 15-labeled carbon 1943), allora è chiaro che il progressivo venir meno dioxide and positron emission tomography della predetta convinzione non può non comportare "Archives of Generai Psychiatry" 5162-70 il superamento del vissuto ossessivo di ROTH A & FONAGY P (1996) Psicoterapie e intollerabilità per la coscienza che intenziona prove d'efficacia Il Pensiero Scientifico Editore l’evento temuto come minaccia devirtualizzata. Diventa così possibile per il paziente rinunciare SARTRE JP (1943) L'essere e il nulla li Saggiatore allo scopo della tranquillità perfetta e accettare che il cielo della sua esistenza non sia totalmente sereno, ma presenti qui e là delle nubi, che talvolta

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