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ARTICULO COMPLETO TRADUCIDO AL IDIOMA ESPAÑOL SETIEMBRE DE 2006
DISPERSION NOSOCOMIAL DE ENTEROCOCUS FAECIUM
RESISTENTE A LA VANCOMICINA (ERV) Y AL
LINEZOLID EN UN CENTRO MEDICO DE ALTA
COMPLEJIDAD

Thomas E. Dobbs, Mukesh Patel, Ken B. Waites, Stephen A. Moser, Alan M. Stamm, and Craig J. Hoesley
Journal Of Clinical Microbiology, Set. 2006, p. 3368-3370.


RESUMEN: En mayo de 2004 nuestra institución encontró su primer aislamiento
clínico por ERV y resistente al Linezolid. Entre octubre de 2004 y julio de 2005, fuern caracterizados cuarenta pacientes a quienes se les aisló en un espécimen clínico el ERV y resistente al Linezolid. La investigación epidemiológica y los patrones por pulsed-field gel electroforesis indicaron una epidemia clonal relacionada con la infección El linezolid, primer droga en la clase de la oxazolidinone, fue aprobada para su uso en los Estados Unidos en marzo de 2000 para el tratamiento de infecciones relacionadas a cocos gram positivos, incluyendo el ERV. A pesar del amplio uso en los pasados seis años, los estudios de vigilancia han reportado tasas de resistencia al Linezolid para el Enterococo de < 0.5% (5). En mayo de 2004, nuestro hospital docente de alta complejidad de 900 camas encontró su primer caso de infección por ERV y resistente al Linezolid. Después de un incremento de varios meses en el uso de Linezolid. Subsecuentemente, durante el año 2005 de un total de 60 aislamientos, el 21% fue por Enterococcus faecium con resistencia total o intermedia al Linezolid. Una investigación retrospectiva fue iniciada para determinar la naturaleza de esta epidemia. El estudio fue realizado con la aprobación del grupo revisor de estudios institucionales. Nosotros examinamos las historias clínicas de 40 pacientes que habían tenido ERV y al Linezolid en algún aislamiento clínico entre octubre de 2004 y julio de 2005, para conocer los factores que podrían haber contribuido a la adquisición del organismo y la persistencia de la epidemia. Los datos demográficos, características clínicas, enfermedad de base, exposición previa a los antibióticos, a corticoesteroides, a quimioterápicos, hiperalimentación, y la presencia de un catéter venoso central, ubicación del hospital, y tiempo que estuvo en el hospital fueron registrados. Las infecciones clínicas versus colonización fueron definidas en cada caso. La bacteria fue identificada y la CIM (concentración inhibitoria mínima) fue inicialmente determinada La no susceptibilidad del Linezolid (CIM>/= 4 microgramos por ml) fue verificada por una difusión de gradiente de agar (Etest) Los aislamientos de ERV y resistente al Linezolid de 21 de 40 pacientes habían sido almacenados en un freezer a menos 70º C y fueron testeados por Pulsed-field gel electroforesis para determinar su relación genética. PSGE fue realizado usando técnicas descriptas previamente con modificaciones menores (6). Los patrones de banda fueron analizados usando Gelcompar II e interpretados como los describió Tenover y col. (11) Nosotros realizamos el PSGE sobre 12 ERV y que en el momento estaban en la institución y que eran sensibles al Linezolid. Los datos del análisis estadístico fueron realizados usando el Epi Info 3.3. El test de CIM confirmó la resistencia al linezolid inicialmente identificada por el micro scan para todos los Enterococcus faecium aislados con valores que iban en un rango de 8 a más 256 microgramos por mililitro PDF created with pdfFactory Pro trial versi Todos los ERV resistentes al Linezolid (ERVL) fueron susceptibles a la tetraciclina (MICs </= 4 µg/ml) y todos menos uno fueron resistentes a la Ciprofloxacina ( MICS </= 4 µg/ml) Entre los 40 pacientes de los que examinamos las historias clínicas la media de Veintidós (55%) de los pacientes tenían evidencia de enfermedad relacionada al ERVL. Los cultivos de sangre de 8 pacientes y los del tracto urinario de 9 pactes fueron los sitios mas comunes de origen del microorganismo. De un total de 9 pacientes que tuvieran infección clínica por el ERVL, 6 murieron durante la hospitalización. Serias comorbilidades fueron encontradas frecuentemente, como diabetes mellitus y enfermedad renal en estadío final. Todos los pacientes recibieron antibióticos antes del aislamiento del ERVL. La fluorquinolona y la Vancomicina fueron los agentes más comunes administrados. Solamente 6 (15%) de los pacientes recibieron Linezolid antes El ERVL ocurrió en todas las áreas del hospital. Veintiocho (70%) de los pacientes habían estado en algún momento en la UCI. Diesisiete (42.5%) habían estado en la UCI médica - coronaria antes de la adquisición del ERVL. Durante los primeros 4 meses de la epidemia 11 de 14 (78.6%) de los pacientes estuvieron un tiempo en la UCI antes de la adquisición del ERVL. Algunos pacientes fueron transferidos en el hospital a distintas unidades, varias veces en el transcurso de la internación (rango 1 a 6 movimientos), pero 20 (50%) estuvieron solamente en una unidad antes de contraer el ERVL. Los controles de PFGE de 21 aislamientos revelaron un simple clon dominante en 19 casos; una permanencia de 2 aislamientos que fueron únicos y diferentes al clon dominante durante todo el tiempo. Todos los aislamientos ERVL fueron comparados por PFGE con las 12 muestras contemporáneas del Enterococo solo resistente a Vancomicina, que actualmente estaba en el hospital, indicando nuevamente que un solo clon había sido responsable de la mayoría de las infecciones por ERVL, durante el El desarrollo clínico de las infecciones por Enterococo ha comprometido ampliamente la emergencia de las cepas resistentes a vancomicina en las pasadas dos décadas (4). El Linezolid es uno de los varios nuevos componentes útiles para el tratamietno de estos organismos resistentes. La identificación de la resistencia al Linezolid entre el Enterococos complica aún más el tratamiento de estas infecciones y ampliamente limita las opciones de este tratamiento. Los factores de riesgo identificados en los pacientes con el ERVL, fueron los típicos que se encuentran o que se observan en los pacientes con el Enterococo sensible a la Vancomcina y al Linezolidrv . La resistencia al Linezolid para el Enterococo fue publicada tan pronto como se comenzó a usar, si bien publicaciones previas reportaron que había un solo paciente o bien un número limitado La mayoría de los aislamientos resistentes al Linezolid examinados habían tenido la misma mutación dominante, 23S rRNA, g2576 U (9). Un efecto de dosis genética había sido observada que correlacionaba la magnitud de la CIM con el número de loci que contenía esta mutación (9). Un amplio rango de CIM al Linezolid fue encontrada también, lo cual sustenta este concepto. La tasa de desarrollo de ERVL es desconocida, pero la nueva resistencia ha sido documentada en varias instancias cuando las comparaciones del PFGE fueron realizadas entre aislamientos resistentes y susceptibles en el mismo paciente después de la exposición al Linezolid (1,2, 8). Sin embargo, como nosotros hemos demostrado antes de la exposición al Linezolid no hubo pre requisitos para el desarrollo de la resistencia al Linezolid. El presente reporte describe la primer gran epidemia de ERVL que esta relacionada con una dispersión nosocomial. La evidencia circunstancial implica que una sola UCI no es la ruta de esta epidemia, esto corrobora la necesidad crítica de efectivizar medidas de control para evitar la dispersión de tal patógeno resistente. La epidemia fue controlada con la re educación de personal de la UCI medica – coronaria, precauciones estándares y de contacto PDF created with pdfFactory Pro trial versi fueron utilizadas y se insistió en la adherencia en estas precauciones. Además se colocaron los pacientes y el staff en cohorte. No hubo nuevos pacientes que se infectaron con el ERVL en esta UCI entre marzo y junio de 2005. En Junio de 2005 nosotros realizamos un nuevo cultivo de vigilancia e hisopado rectal a todos los pacientes en la admisión y semanalmente. De julio a diciembre de 2005, se detectaron 11 pacientes colonizados, 4 se infectaron con ERV y solo uno tuvo un aislamiento por ERVL. Durante el último período el ERVL fue detectado en distintos sectores del hospital, pareciendo estar distribuido por La identificación de otros dos clones no relacionados de ERVL de diferentes pacientes, indica que el desarrollo y dispersión de la resistencia no es un evento aislado. Nuestra experiencia sugiere que el uso y exposición a agentes distintos al Linezolid, en particular las Fluorquinolonas, pueden se importantes en la resistencia emergente al Linezolid. Las practicas prudentes en el uso de antibióticos deben ser incorporadas dentro de una estrategia institucional, para limitar la carga de patógenos resistentes. Actualmente nosotros desaconsejamos el uso de la fluorquinolonas en el hospital, y se ha recomendado que alternativas tales como la Daptomicina sea usada en lugar del Linezolid para tratar infecciones por ERV.
Bibliografía:

1. Auckland C., L. Teare, F. Cooke, M.E. Kaufmann, M. Warner, G. Jones, K. Bamford,
H. Ayles, and A. P. Johnson. 2002. Linezolid-resitant enterococci: report of the rirst isolates in the United Kingdom J. Antimicrob. Chemother. 50: 743-746. 2. Bassetti, M., P.A. Farrel. D.A. Callan, J.E. Topal, and L.M. Dembry. 2003 Emergence of linezolid-resistant Enterococcus faecium during treatment of enterococcal infections. Int. J. Antimicrob. Agents 21: 593-594. 3. Bonora, M. G., M. Ligozzi. A. Luzzani, M. Solbiati, E. Stepan, and R. Fontana. 2006. Emergence of linezolid restance in Enterococcus faecium not dependent on linezolid treatment. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 25: 197-198. 4. Chavers, L. S., S.A. Moser, W.H. Benjamin, S.E. Banks, J.R. Steinhauer, A. M. Smith, C.N. Johnson, E. Funkhouser, L.P. Chavers, A.M. Stamm and K.B. Waites. 2003. Vancomycin-resistant enterococci: 15 years and counting, J Hosp. Infect. 53: 5. Draghi, D. C., D. J. Sheehan, P. Hogan, and D. F. Sahm. 2005. In vitro activity of linezolid against key gram-positive organisms isolated in the united states: results of the LEADER 2004 surveillance program. Antimicrob. Agents Chemother. 49: 6. Duck W. M., C.D. Steward, S.N. Banerjee, J.E. Mc Gowan Jr., and F.C. Tenover. 2003. Optimizacion of computer software settings improves accuracy of pulsed-field gel electrophoresis macrorestriction fragment pattern analysis. J. Clin. Microbiol. 7. Herrero I. A., N. C.Issa, and R. Patel. 2002. Nosocomial spread of linezolid- resistant, vancomycin enterococcus faecium. N. Engl. J. Med 346:867-869. 8. Johnson, A. p., L. Tysall, M. V. Stockdale, N. Woodford, M. E. Kaufman, M. Warner, D.M. Livermore, F. Asboth, and F. J. Allerberger. 2002. Emerging linezolid-resistant Entercoccus faecalis and Enterococcus faecium isolated from two Austrian patients in the same intensive care unit. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 21: 751-754. 9. Marshall, S. H., C.J. Donskey, R. Hutton-Thomas, R.A. Salata, and L. B. Rice. 2002. Gene dosage and linezolid resistance in Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis. Antimicrob. Agents Chemother. 46: 3334-3336. PDF created with pdfFactory Pro trial versi 10. Rahim, S., S.K. Pliiai, H.S. Gold, L. Venkataraman, K. Inglima, and R.A. Press. 2003. Linezolid-Resistant, vancomycin-resistant Enterococcus faecium infection in patients without prior exposure to linezolid. Clin. Infect. Dis. 36: E 146-E148. 11. Tenover F.C., R.D. Arbeit, R. V. Goering, P.A. Mickelsen, B.E. Murray, D. H. Persing, and B. Swaminathan, 1995, Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J. Clin. Microbiol. 33: 2233-2239. PDF created with pdfFactory Pro trial versi

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