Livro do ano 2009 1 coluna.vp

Causas da Baixa Visão e Cegueira nas Diferentes Faixas Etárias – 109 F.7 – DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À
Eduardo Buchele Rodrigues, Felipi Zambon, Michel Eid Farah e Descrever a Causa da Baixa Visão/Cegueira
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença ocular importante que leva à perda da visão central, deixando apenas a visão peri-férica intacta.1,2 Há duas apresentações clínicas da DMRI, a seca e a úmida. Aforma seca (não neovascular ou não exsudativa) na fase inicial caracteriza-sepela presença de lesões crônicas abaixo do epitélio pigmentado retinianodenominadas drusas e mobilização do EPR, enquanto que em sua apresen-tação avançada pode evoluir para atrofia da retina na mácula. A forma úmi-da (neovascular ou exsudativa) caracteriza-se pela presença de neovascula-rização sub-retiniana com origem na coroide, que pode estar associada adescolamento de epitélio pigmentado da retina. Na forma úmida estão pre-sentes exsudatos lipídicos, hemorragia, proliferação fibrovascular, descola-mento do epitélio sensorial e edema da mácula. Embora ocorra em apenas10% dos portadores de DMRI, esta forma provoca uma perda de visão maisrápida e grave do que a forma seca. A DMRI é um distúrbio genuinamentebilateral.
Tipo de Causa: Genética ou Adquirida
Fatores ambientais e genéticos podem estar envolvidos no desenvolvi- mento da doença degenerativa. Um insulto oxidativo que resulta na mortede fotorreceptores da mácula pode ser a gênese central do processo dege-nerativo. No entanto, a patogênese exata da DMRI permanece obscura, e osfatores de risco não estão ainda completamente estabelecidos. Apesar dadoença estar principalmente relacionada ao envelhecimento, alguns fatoresassociados relativamente bem identificados até o presente são: sexo femini-no, cor de pele e olhos claros, hipertensão arterial sistêmica e antecedentede tabagismo. Outros fatores com relação menor ou discutível com a doen-ça incluem dieta pobre em antioxidantes e hipermetropia.
Epidemiologia/Frequência
A DMRI ocorre em mais de 10% da população entre 65 e 74 anos e 25% da população acima dos 74 anos de idade, sendo, segundo dados da OMS, aterceira maior causa de cegueira mundial e a principal causa de cegueira nos 110 – Saúde Ocular e Prevenção da Cegueira países desenvolvidos, onde a catarata e o glaucoma são tratados em maiorescala. Em cerca de 10 a 20% dos pacientes com DMRI não neovascular, a doen-ça evolui para a forma neovascular. Em consequência, 1,75 milhão das 8 mi-lhões de pessoas com alterações maculares relacionadas à idade nos EUAtêm doença avançada manifestada como perda grave da visão. O estudo epi-demiológico denominado Framinghan Eye Study mostrou que 5,7% dos pa-cientes acima de 52 anos de idade apresentavam-se com diagnóstico deDMRI e que a incidência da doença aumentava com o avançar da idade, atin-gindo 28% em indivíduos com mais de 75 anos de idade. No Brasil, a preva-lência de DMRI na população acima de 55 anos de idade varia de 23 a 30%.3 Aincidência dessa doença vem aumentando nas últimas décadas, apesar deoutras doenças oculares como a catarata e glaucoma que atingem a mesmafaixa populacional terem apresentado redução da sua frequência.
Como Detectar e Corrigir
Os sintomas mais comuns dos pacientes com a forma não neovascular da DMRI são perda gradativa da acuidade visual central e metamorfopsia (distor-ção da imagem). No entanto, o quadro pode ser inicialmente assintomático,principalmente em pacientes com atrofia geográfica que não tenham a fóveaatingido. A membrana neovascular caracteriza-se geralmente por diminuiçãoda acuidade visual e de progressão mais rápida, podendo ser antecedida pormetamorfopsia. O diagnóstico é revelado pelo exame oftalmológico com of-talmoscopia indireta e biomicroscopia de fundo, exame de angiofluorescei-nografia e tomografia de coerência óptica (OCT). Angiografia fluoresceínica éum exame tradicional e eficiente para o diagnóstico, classificação e estadia-mento da doença. Neste exame as lesões podem ser hipofluorescentes comohemorragias ou pigmentos, assim como hiperfluorescentes nas drusas moles,descolamento do epitélio pigmentado da retina, ou neovascularização ativa.
A angiografia também permite classificação das lesões e sua localização emrelação à fóvea. A tomografia de coerência óptica é um ótimo exame para oacompanhamento antes e após o tratamento das lesões neovasculares. Nestecaso alterações edematosas e exsudativas podem ser facilmente identificadasnas diferentes camadas. A OCT também permite diferenciação entre a formaexsudativa e a forma atrófica da DMRI.4 O tratamento da DMRI pode ser individualizado segundo suas formas seca ou úmida. Até o momento, não há tratamento capaz de reverter os da-nos oculares causados pela forma seca da doença. Diversos estudos, no en-tanto, demonstraram a utilidade da suplementação vitamínica e da modifi-cação de alguns fatores de risco como formas de diminuir as chances deperda visual pela DMRI.
Causas da Baixa Visão e Cegueira nas Diferentes Faixas Etárias – 111 Quanto mais precocemente a DMRI exsudativa é detectada, maiores as chances de recuperação visual. Assim, é importante o acompanhamento eorientação dos pacientes com DMRI, com reavaliações frequentes e monito-ração da visão de cada olho. Os tratamentos inicialmente realizados para aDMRI neovascular foram a fotocoagulação a laser e a terapia fotodinâmica,que usa laser associado à injeção por via endovenosa de uma substância fo-tosensibilizadora que se acumula nos neovasos, podendo ainda ser utiliza-da em conjunto com injeção intravítrea de triancinolona (terapia combina-da).5 A terapia fotodinâmica obtém resultados visuais melhores, mas o nú-mero de aplicações necessárias (em torno de 5 a 7 nos primeiros 5 anos) as-sociado ao alto custo de cada aplicação, tornou o tratamento inacessívelpara a maioria dos pacientes com DMRI úmida no Brasil.
Nos últimos anos, muitos avanços foram feitos no tratamento da DMRI neovascular por meio do uso intravítreo das chamadas drogas antiangiogê-nicas, capazes de impedir o desenvolvimento dos neovasos e diminuir o ex-travasamento de substâncias. As principais drogas antiangiogências estuda-das até o momento são direcionadas ao Fator de Crescimento do EndotélioVascular (VEGF, na sigla em inglês): pegaptanibe, ranibizumabe, bevacizu-mabe.
O pegaptanibe (Macugen) e o ranibizumabe (Lucentis) são medicamen- tos aprovados pela ANVISA para tratamento da DMRI. Apesar do ranibizu-mabe apresentar melhores resultados em estudos separados, faltam estu-dos que comparem a eficácia das duas drogas. Seguindo um esquema de tra-tamento baseado na acuidade visual, achados à tomografia de coerência óp-tica e biomicroscopia de fundo, a média de aplicações do ranibizumabe é de5,6 injeções ao ano (estudo Pronto).6 Apesar de não ser aprovada pelo FDA ou ANVISA para uso oftalmológico, o bevacizumabe (Avastin) é o antiangiogênico mais utilizado no tratamentoda DMRI exsudativa no Brasil, tendo como principal vantagem o menor pre-ço por dose da medicação. Aprovado apenas para uso como adjunto no tra-tamento do câncer colorretal, o bevacizumabe carece de estudos controla-dos duplo-cegos, randomizados, prospectivos para determinação mais pre-cisa de sua eficiência e do regime de tratamento ideal na oftalmologia, comresultados iniciais animadores.
Outros tratamentos pesquisados para a DMRI exsudativa incluem a ter- moterapia transpupilar e a cirurgia de translocação macular, ainda com be-nefício questionável, não sendo recomendados para tratamento inicial dadoença. A radioterapia epirretiniana7 e a fototrombose com indocianinaverde,8 ambos métodos elaborados e estudados por pesquisadores brasilei- 112 – Saúde Ocular e Prevenção da Cegueira ros, têm resultados iniciais promissores. A combinação dos diversos recur-sos terapêuticos também é objeto de intensa pesquisa, podendo otimizaros resultados do tratamento nos próximos anos.
Como Evitar a Ocorrência
O fumo é fator de risco bem estabelecido para DMRI, promovendo lesão em diversos tecidos oculares. O risco de desenvolver DMRI nas formas secaou exsudativa é aumentado pelo cigarro, e é proporcional à quantidade decigarros fumados. No total, cerca de 27% dos casos de DMRI podem ser atri-buídos ao tabagismo!9 A obesidade é outro fator associado à DMRI. A perdade peso em pacientes obesos de meia-idade reduz a chance de desenvolverDMRI em 29% em 6 anos.10 Outros fatores modificáveis são: consumoexcessivo de álcool e diabetes melito.
A suplementação alimentar com vitaminas e antioxidantes foi estudada como maneira de controle ou prevenção da DMRI no estudo AREDS (Age-Re-lated Eye Disease Study), que acompanhou 3.640 pacientes com DMRI e avali-ou o efeito do uso diário de complementação com vitaminas C, E, betacaro-teno, zinco e óxido de cobre na evolução da DMRI (Tabela I). O resultado doestudo foi uma redução de 27% em 6 anos na chance de perda visual porDMRI nos pacientes que tinham formas intermediárias ou avançadas da doen-ça. É importante prestar atenção na dosagem recomendada pelo AREDS,uma vez que a maioria das preparações comerciais contém doses menoresque as estudas. Em uma pesquisa feita com pacientes fazendo uso de vitami-nas e antioxidantes, apenas 1% dos pacientes estavam tomando a dosecorreta.
TABELA I – Vitaminas e antioxidantes do estudo AREDS
Complemento
Dose do AREDS
*Não deve ser utilizado para pacientes com chance aumentada de câncar pulmonar (p. ex.,tabagistas/ex-tabagistas) Outros componentes alimentares com provável papel na prevenção da DMRI são os carotenoides maculares luteína e zeaxantina, disponíveis em Causas da Baixa Visão e Cegueira nas Diferentes Faixas Etárias – 113 formulações comerciais e encontrados em grandes quantidades na gema deovo, no milho e em vegetais escuros, e os ácidos graxos ômega-3 e ôme-ga-6, associados a menor chance de desenvolver DMRI avançada.
Recuperação Visual
A DMRI afeta predominantemente pessoas com idade avançada, que após uma vida de trabalho, são afligidos com a perda visual incapacitante.
Pacientes com DMRI e baixa visual são mais propensos a ter limitação cogni-tiva, além de apresentar ansiedade, depressão, estresse emocional e redu-ção na qualidade de vida.1 Nesse contexto, o suporte psicológico e o uso de recursos de visão sub- normal são muito úteis, permitindo a muitos voltar a ler, reconhecer pessoas,exercer atividades diárias e retomar sua independência mesmo que relativa.
A adaptação e ensino do paciente no uso de auxílios ópticos e não ópticos,como lupas, lentes filtrantes, circuitos de vídeo, assessórios eletrônicos e am-biente com iluminação, assim como a participação em grupos de psicoterapiaou terapia ocupacional, promovem ganho de qualidade de visão e de vida.11 Referências Bibliográficas
1. Marback RF, Maia OO Jr, Morais FB, Takahashi WY. Quality of life in patients with age-rela- ted macular degeneration with monocular and binocular legal blindness. Clinics.
2007;62:573-8.
2. Rodrigues EB, Rossi EE, Grumann Junior A, Meyer CH, Ho AC. Treatment of neovascular age-related macular degeneration with antiangiogenic drugs. Arq Bras Oftalmol.
2006;69:756-65.
3. Santos LP, Diniz JR, Leão AC, Sena MF. Age-related macular degeneration: analysis in two ophthalmological centers in Pernambuco-Brazil. Arq Bras Oftalmol, 2005; 68(2):229-33.
4. Farah ME, Oshima A, Costa RA, Sallum JF. Degeneração macular relacionada à idade: moda- lidades terapêuticas. Arq Bras Oftalmol. 2001;64:583-8.
5. Chaudhary V, Mao A, Hooper PL, Sheidow TG. Triamcinolone acetonide as adjunctive treat- ment to verteporfin in neovascular age-related macular degeneration: a prospective ran-domized trial. Ophthalmol. 2007;114(12):2183-9.
6. Fung AE, Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Dubovy SR, Michels S, Feuer WJ et al. An optical coheren- ce tomography-guided, variable dosing regimen with intravitreal ranibizumab (Lucentis)for neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2007;143(4):566-83.
7. Avila MP, Farah ME, Santos A, Kapran Z, Duprat JP, Woodward BW et al. Twelve-Remonth sa- fety and visual acuity results from a feasibility study of intraocular, epiretinal radiationtherapy for the treatment of subfoveal CNV secondary to AMD. Retina. 2009;29(2):157-69.
8 - Costa RA, Farah ME, Cardillo Ja, Belfort R Jr. Photodynamic therapy with indocyanine green for occult subfoveal choroidal neovascularization caused by age-related macular degene-ration. Curr Eye Res. 2001;23(4):271-5.
9. Chakravarthy U, Augood C, Bentham GC, de Jong PT, Rahu M, Seland J et al. Cigarette smo- king and age-related macular degeneration in the EUREYE Study. Ophthalmol.
2007;114(6):1157-63.
114 – Saúde Ocular e Prevenção da Cegueira 10. Peeters A, Magliano DJ, Stevens J, Duncan BB, Klein R, Wong TY. Changes in abdominal obe- sity and age-related macular degeneration: the Atherosclerosis Risk in Communities Study.
Arch Ophthalmol. 2008;126(11):1554-60.
11. Hooper P, Jutai JW, Strong G, Russell-Minda E. Age-related macular degeneration and low-vision rehabilitation: a systematic review. Can J Ophthalmol. 2008;43(2):180-7.

Source: http://www.coftalmo.com.br/equipe_medica/diretores/dmri_artigo.pdf