Durante mucho tiempo no había principios uniformes para la Atribución de nombres a los antibióticos https://antibioticos-wiki.es . Más a menudo se les llama por el nombre genérico o especie del producto, con menos frecuencia-de acuerdo con la estructura química. Algunos antibióticos se nombran de acuerdo con el lugar donde se asignó el producto.
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CAPÍTULO 11 NEUROPATIA PERIFÉRICA DEFINIÇÃO
Neuropatia Diabética (ND) é todo o distúrbio neurológico, demonstrável clinicamente ou
por métodos diagnósticos, em pacientes com Diabetes Melito (DM), excluindo-se outras causas
de neuropatia. É a complicação mais frequente do DM, porém, na prática clínica, mantém-se
subdiagnosticada. O acometimento do sistema nervoso pode ser tanto periférico quanto central
e, consequentemente, se apresenta de diversas formas clínicas.
O conceito atual do mecanismo de desenvolvimento da ND é baseado na sua origem
multifatorial, com o envolvimento de diversas vias de dano vascular e neurológico.
Independentemente do tipo de acometimento nervoso, seja autonômico ou periférico, a
exposição crônica ao estado hiperglicêmico constitui o fator etiológico comum, demonstrado
pelos estudos prospectivos Diabetes Control and Complications Trial – Type 1 (DCCT) e United Kingdom Prospective Diabetes Study – Type 2 (UKPDS. A hiperglicemia sustentada induz
modificações moleculares devido ao aumento na oxidação da glicose e dos lipídeos,
promovendo, assim, a formação de produtos finais da glicação avançada (AGEs) e estresse
mitocontrial. O estresse oxidativo acaba por danificar o endotélio, provocando disfunção
EPIDEMIOLOGIA
Os estudos desenvolvidos para determinar a prevalência da ND apresentam
estimativas muito variáveis, provavelmente, por utilizarem diferentes critérios para definição e
por avaliarem populações muito distintas. Entre as neuropatias diabéticas, a polineuropatia
diabética é a complicação de maior prevalência. De maneira geral, acomete 10% dos pacientes
no momento do diagnóstico e cerca de 50% ao longo da evolução da doença. A prevalência
aumenta com o tempo de DM, podendo chegar a 100% na presença de controle metabólico
A prevalência de neuropatia autonômica também é bastante variável. Estudos
transversais estimam comprometimento gastrintestinal em 50% dos pacientes com longa
duração do DM, e, disfunção genitourinária, em 43 a 87% dos pacientes com DM tipo 1. A
disfunção erétil em homens com DM é estimada em 27 a 75%. Alguns estudos observacionais
demonstram que a neuropatia autonômica cardiovascular pode aumentar o risco de infarto
silencioso e morte cardiovascular, mas a sua prevalência não está clara.
CLASSIFICAÇÃO
A ND pode ser considerada clínica, quando estão presentes sinais e sintomas, ou
subclínica, quando apenas os testes diagnósticos estão alterados. As manifestações da
neuropatia diabética são amplas, sendo os principais tipos:
2. Neuropatia Autonômica (cardiovascular, digestiva, genitourinária e outras
Outras lesões mais localizadas, presentes em menor frequência, incluem:
(nervos medianos e tibiais e pares cranianos III, IV, VI e
4. Neuropatia Multifocal Radicular (nn intercostal, toracoabdominal e lombar);
Neuropatia Multifocal Multiplexos (localização variada);
QUADRO CLÍNICO 1. Polineuropatia Sensitivo-Motora
Entre as neuropatias diabéticas, a polineuropatia é a complicação de maior
prevalência. Os membros inferiores são classicamente mais afetados do que os membros
superiores, sendo os últimos afetados em fases mais avançadas da doença. Isso ocorre pelo
fato de as fibras nervosas dos membros inferiores serem mais longas e, por isso, mais
Os sintomas típicos são ardor, pontadas, câimbras, dormência, alodínia ou
hiperalgesia. Frequentemente pioram à noite e melhoram com atividade física, podendo ser
transitórios. Os sinais clínicos são relativamente raros e os estudos eletrofisiológicos costumam
ser normais. Normalmente, ocorre resolução espontânea em até 12 meses.
Ao exame, podem estar presentes sinais de déficit neurológico, com diminuição ou
abolição distal simétrica da sensibilidade (tátil, térmica, vibratória e dolorosa), dos reflexos
tendinosos e da força muscular, sendo essa uma manifestação mais tardia. A perda da
sensibilidade vibratória e da propriocepção refletem o acometimento das fibras nervosas
mielinizadas (grossas), enquanto que o acometimento da sensibilidade dolorosa, tátil e térmica
reflete o acometimento das fibras nervosas desmielinizadas (finas). O primeiro reflexo
tendinoso afetado é o aquileu. Alterações eletrofisiológicas podem ser encontradas apenas em
fibras nervosas longas mielinizadas, sensitivas e motoras, ou em neuropatia avançada.
Fraqueza motora é característica de fases mais avançadas da doença.
2. Neuropatia Autonômica
A neuropatia autonômica é uma apresentação comum e grave da ND, embora esteja
frequentemente associada a outras formas de ND. As manifestações clínicas podem ser muito
Cardiovascular
A neuropatia autonômica cardiovascular, mesmo na forma subclínica, apresenta
importância prognóstica por estar associada a eventos cardíacos, renais e cerebrovasculares e
a maior mortalidade. É caracterizada clinicamente por taquicardia de repouso (>100 bpm),
intolerância a exercícios e hipotensão postural sem taquicardia reflexa. Estas manifestações
clínicas são decorrentes de falha na vasoconstrição periférica e esplâncnica, secundárias à
Digestiva
As alterações no trato gastrintestinal podem acometer desde a boca até o ânus. As
anormalidades mais comuns são alternância de constipação com diarreia, geralmente noturna
e explosiva, e gastroparesia, identificada pela presença de náuseas, vômitos, eructação,
inapetência, saciedade precoce e distensão abdominal. A confirmação diagnóstica se dá pela
presença de retenção alimentar gástrica após jejum de 8 a 12 horas em radiografia contrastada
(na ausência de obstrução intestinal). Distúrbios da motilidade esofágica e incontinência fecal
Genitourinária
Os principais achados incluem bexiga neurogênica, o que predispõe a infecções
urinárias recorrentes, retenção urinária e formação de “globus vesical”, diminuição do jato
urinário e redução da sensação de plenitude vesical. Também é demonstrado diminuição da
lubrificação vaginal, levando à dispareunia e alteração de flora local, disfunção erétil, com libido
Outras formas de neuropatia autonômica
Anidrose, hiperidrose ou sudorese gustatória (sudorese excessiva em tronco, cabeça e
pescoço após ingestão de alguns alimentos) podem ocorrer por acometimento das glândulas
sudoríparas. A disfunção do sistema nervoso autonômico periférico pode levar a alteração na
textura da pele, edema, proeminência venosa, formação de calos e perda de unhas,
contribuindo para o desenvolvimento de artropatia de Charcot. Diabetes instável, manifestado
por instabilidade significativa do controle glicêmico, pode ser uma consequência adicional da
neuropatia autonômica. A hipoglicemia imperceptível pode estar presente devido à diminuição
da capacidade contra-regulatória hormonal. No plano ocular, podem ser notadas
anormalidades na acomodação da pupila, levando à dificuldade de adaptação ao escuro.
3. Mononeuropatia Focal
É uma forma menos frequente de ND, que se apresenta com manifestações sensitivo-
motoras na distribuição de um nervo craniano ou periférico.
A mononeuropatia focal mais frequente é a do nervo mediano, levando à síndrome do
túnel do carpo. Outras formas de acometimento são as mononeuropatias dos pares cranianos,
sendo, em ordem de maior frequência, a dos pares III (oculomotor), IV (troclear), o VI
(abducente) e VII (facial). Os nervos ulnar, radial, peroneal comum, femoral lateral cutâneo e,
mais raramente, sural e isquiático também podem estar acometidos.
4. Neuropatia Multifocal
Inclui as neuropatias com acometimento de raízes nervosas ou de diversos sítios
nervosos simultaneamente. A dor é intensa, podendo se associar a paresias e plegias. Pode
ser uni ou bilateral, mais comum em idosos, acompanhada de perda de peso.
5. Amiotrofia
Também chamada de neuropatia motora proximal, é caracterizada por dor intensa nas
coxas, em queimação, associado à fraqueza muscular pela hipotrofia dos músculos do quadril
e da coxa. Tipicamente, acomete pacientes idosos, podendo-se encontrar perda ponderal
significativa. A disfunção muscular pode apresentar boa resposta à terapêutica, com remissão
quase completa por volta de 1 ano de tratamento.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da ND é baseado na avaliação clínica, através de anamnese completa e
exame físico detalhado, com avaliações repetidas a cada consulta médica.
O diagnóstico de polineuropatia diabética, forma mais comum de ND, requer alteração
em pelo menos dois testes sensitivos e/ou motores. O teste do monofilamento deve ser
aplicado nas áreas de avaliação predeterminada (Figura 1), utilizando-se um monofilamento de
Semmes-Weistein de 10 g, com o qual se realiza pressão para determinar a presença ou não
de sensibilidade. A sensibilidade vibratória é testada através do uso de diapasão - 128 Hz no
primeiro metatarso, enquanto o martelo de reflexos é utilizado para testar, principalmente, o
reflexo aquileu. A força muscular é avaliada, através dos grupos musculares fibular e tibial
anterior, ao solicitar ao paciente que caminhe na ponta dos pés e com o calcanhar.
Figura 1. Monofilamento: áreas de avaliação
Como auxiliar, no diagnóstico, pode-se utilizar questionários como a Escala TSS (Total Symptomatic Score) (tabela 1). Testes mais complexos, como estudos eletrofisiológicos, que
avaliam, com maior precisão, fibras grossas, devem ser reservados para situações em que o
quadro clínico não é típico. Quadros clínicos compatíveis com envolvimento de fibras finas (por
exemplo, dor) não são adequadamente avaliados com este método diagnóstico.
Tabela 1 - Avaliação clínica semiquantitativa dos principais sintomas PONTUAÇÃO DE SINTOMAS - Total Symptom Score (TSS) 1. Características do TSS 1.1 Dor 1.2 Ardor 1.3 Parestesia 1.4 Adormecimento 2. Intensidade do sintoma (gravidade) Frequência do sintoma
O diagnóstico de neuropatia autonômica também se baseia em dados clínicos. Para
avaliação cardiovascular, utilizam-se variações da frequência cardíaca (FC) e da pressão
arterial sob estímulos fisiológicos. Testes adicionais, de pouca aplicabilidade clínica (respiração
profunda, manobra de Valsava e mudança de decúbito), são realizados sob monitorização
eletrocardiográfica. Os testes de variação de pressão arterial se baseiam na detecção de
hipotensão postural e resposta pressórica à manobra de força sustentada (tabela 2).
Tabela 2 - Técnicas utilizadas para neuropatia diabética autonômica 1. Testes de Reflexos Cardiovasculares 1.1 Teste de integridade predominantemente Parassimpática
Variação da Frequência cardíaca à inspiração profunda
Diferença Expiração e Inspiração e sua razão
1.2 Teste de integridade predominantemente Simpática
Variação da Frequência cardíaca à inspiração profunda
Queda da pressão arterial sistólica à mudança de decúbito
Para os outros tipos de neuropatia autonômica não existem testes padronizados. Para
o diagnóstico da neuropatia gastrintestinal, podem ser usados estudos cintilográficos de
esvaziamento gástrico ou da vesícula biliar após a ingestão de sólidos e líquidos. Endoscopia
digestiva alta pode ser necessária para excluir outras causas para os sintomas. A disfunção
vesical pode ser avaliada através de estudo urodinâmico e/ou ecografia de bexiga, podendo
identificar paredes finas e presença de resíduo pós-miccional.
Todos os pacientes com DM do tipo 2 devem ser avaliados para a presença de
polineuropatia sensitivo-motora no momento do diagnóstico, e, os pacientes com DM tipo 1,
após 5 anos, com reavaliações anuais. Os pés devem ser examinados em toda a consulta
médica e todos os pacientes devem receber orientações em relação aos cuidados com os pés.
O diagnóstico diferencial das neuropatias deve incluir as patologias do sistema
imunológico (gamopatias e mieloma); endocrinometabólicas (uremia, amiloidose e
hipotireoidismo); infecciosa (herpes zoster, HIV, sífilis e hanseníase); nutricionais (deficiências
de vitamina B12 e do complexo B, alcoolismo); hereditárias (Síndrome de Pierre Marie Thot);
tóxicas (metais pesados como chumbo e ouro, fármacos como isoniazida, hidralazina,
nitrofurantoína, dissulfiram e vincristina) e inflamatórias (síndromes paraneoplásicas e
TRATAMENTO
Tendo como base a fisiopatologia da ND, o primeiro e mais importante processo
terapêutico é o controle glicêmico, mas também se deve buscar controle pressórico, adequado
nível de lipídeos, cessação de tabagismo, baixo consumo de álcool e prática sistemática de
atividade física. Diversos estudos mostram melhora clínica significativa apenas com um melhor
Polineuropatia sensitivo-motora Tratamento etiopatogênico da PND
Atualmente, o único fármaco disponível no mercado com o objetivo de tratar a
etiopatogenia da doença é o ácido tióctico (ácido alfa-lipóico), que tem como objetivo a redução
do estresse oxidativo celular. Esta medicação, na dose de 600 mg ao dia, tem demonstrado,
em alguns estudos, redução na avaliação seriada do TSS. (Nível de Evidência III). Outras
drogas ainda encontram-se em fases experimentais.
Tratamento sintomático da dor
Não existe droga de escolha para o tratamento da dor neuropática. Lança-se mão de
diversos grupos de medicamentos que atuam em diferentes mecanismos de ação na busca de
um controle álgico mais efetivo e duradouro. A medicação a ser escolhida passará por um
processo gradual de titulação de dose, associação e substituição de fármacos (vide tabela
Antiinflamatórios e analgésicos simples: Limitados aos quadros de dor leve,
devido à baixa resposta na ND. Os antiinflamatórios não-hormonais podem ser
úteis nas neuropatias compressivas, mas seu uso deve ser por tempo limitado.
Antidepressivos tricíclicos: Considerado esquema de primeira linha por atuar
como modulador da atividade dos receptores nociceptivos das fibras C e
antagonizar os receptores da N-metil-D-aspartato. Opções incluem amitriptilina
(50 a 150 mg – dose noturna) ou nortriptilina. A titulação da dose deve ser feita
Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina: Também recomendados
como fármaco de primeira linha, atuam inibindo a recaptação pré-sináptica de
seronotina. Pode-se utilizar paroxetina (20 a 40 mg) ou citalopram (20 mg).
Fluoxetina possui efeito discordante na literatura.
Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina:
Poucos estudos foram realizados com essas novas drogas. Venlafaxina (75 a
225 mg) e Duloxetina (60 a 120 mg) são alternativas.
Anticonvulsivantes: Gabapentina (900 a 3600 mg/dia, divididos em 3 doses)
é também considerada atualmente droga de primeira linha, podendo ser
associada à amitriptilina. Pregabalina (300 a 600 mg) constitui alternativa.
Carbamazepina (400 a 800 mg/dia) tem sido cada vez menos usada devido ao
seu potencial efeito tóxico. Fenitoína foi descrita como opção para tratamento
de dor neuropática em emergências, mas seus efeitos adversos não justificam
seu uso. Topiramato e Lamotrigina não apresentam evidências que justifiquem
seu uso. Clonazepam (0,5 a 2 mg) pode ser útil nos pacientes com síndrome
Opióides: Podem ser válidos por curto período de tempo, sempre lembrando
seu grande potencial de dependência. Tramadol (50 a 400 mg/dia), por ser um
analgésico não narcótico, é mais utilizado, embora seja um opióide fraco.
metadona (2,5 a 5 mg 8/8 horas) e oxicodona (10 a 100 mg/dia) têm seu uso
Antagonista alfa: A clonidina, na forma oral ou tópica, é útil devido a seu efeito
antiadrenérgico sobre as fibras C. Seus efeitos secundários limitam seu uso.
Agentes tópicos: Capsaicina, derivado da pimenta, pode ser útil sob a forma
de creme, na concentração de 0,075%. Seu uso deve ser individualizado
devido à destruição das fibras curtas nociceptoras e à irritação e indução de
Tratamento da polineuropatia diabética sintomática: doses e efeitos adversos Tricíclicos
Sonolência, tontura, boca seca, taquicardia
Constipação, visão borrada, retenção urinária
Sonolência, tontura, sudorese, náuseas, anorexia
Anticonvulsivantes
Sonolência, confusão, edema, ganho de peso
Tontura, sonolência, náusea, leucopenia
Opióides Tópicos Injeções
* ao deitar; ** uma vez ao dia; BID duas vezes ao dia; TID três vezes ao dia; QID quatro vezes ao dia
Outros Tratamentos
- Cuidados com os pés: uso de sapatos e meias adequados, hidratantes de
- Estimulação elétrica transcutânea do nervo afetado.
- Estimulação eletromagnética do nervo com frequência modulada.
- Acompanhamento e tratamento psicoterápico.
Neuropatia Autonômica Cardiovascular
Medidas gerais, como aumento da ingestão de sal, uso de meias elásticas e elevação
da cabeceira à noite. Fludrocortisona (0,1 a 0,4 mg/dia, via oral) é considerado terapia de
primeira escolha por aumentar o tônus arterial e expandir o volume plasmático. Devem-se
evitar mudanças posturais bruscas. Na presença de taquicardia sinusal por disautonomia,
considerar o uso de beta-bloqueadores cardiosseletivos.
Digestiva
Para a gastroparesia diabética, recomenda-se estimular dietas fracionadas e com baixo
teor de gorduras, além do uso de drogas procinéticas (metoclopramida, domperidona,
eritromicina, levossulpirida). Pacientes com enteropatia, apresentando diarreia importante,
devem receber orientações de dieta com restrição de glúten e lactose. O uso de antibióticos,
como tetraciclina, sulfametoxazol + trimetoprim, metronidazol e ciprofloxacino pode ser
considerado. Para pacientes não respondedores, podem ser usadas drogas anticolinérgicas e
antidiarreicas (Loperamida e Difenoxilato). Em casos refratários, considerar o uso de octreotide
(2 mcg/kg/dia). Caso a constipação seja o sintoma prevalente, orientar dieta laxativa, rica em
fibras, agentes lubrificantes e drogas pró-cinéticas. Agentes laxativos devem ter seu uso restrito
Genitourinária
Para disfunção erétil, as drogas mais efetivas são os inibidores da fosfodiesterase do
tipo 5, como sildenafil, vardenafil e todalafil. A resposta é variável entre os pacientes. Nos
casos de ejaculação retrógrada, utilizar pseudoefedrina (60 mg VO, 3 vezes ao dia),
brofeniramina (8 mg, 2 vezes ao dia), imipramina (25 mg, 3 vezes ao dia) ou fenilefrina. Na
presença de bexiga neurogênica, instruir os pacientes para realizar as manobra de Credé,
visando a iniciar a micção, Pode, ainda, ser indicado betanecol (10 mg, 4 vezes ao dia),
doxazosina (1 a 2 mg, 2 a 3 vezes ao dia) ou cirurgia do colo vesical e autocateterização
Outras formas de neuropatia autonômica
Para a sudorese gustatória, pode ser prescrito propantelina (15 mg, 3 vezes ao dia) ou
adesivos de escopolamina. Agentes antimuscarínicos, como o glicopirrolato, têm sido
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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