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Veterinaria, Anno 14, n. 1, Aprile 2000 REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
ED IPERTENSIONE NEL CANE E NEL GATTO:
FISIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA,
CLINICA E TERAPIA
MARCO POGGI
Dr. Med. Vet., Centro Veterinario Imperiese, Imperia LUCIANA BERGAMASCO
Dr. Med. Vet., Dip. Morfofisiologia Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria di Torino, Torino MICHELE BORGARELLI
Dr. Med. Vet., Dipl. ECVIM-CA (Cardiology), Clinica Veterinaria Valsusa, Avigliana (To) CLAUDIO BUSSADORI
Dr. Med. Vet., Dipl. ECVIM-CA (Cardiology), Clinica Veterinaria Gran Sasso, Milano INTRODUZIONE
arteria, nell’uomo l’arteria brachiale, dove solitamenteviene effettuata la misurazione 20. La pressione nelle arte- In passato la rilevazione accurata ed attendibile della rie è determinata primariamente dal volume di sangue pressione arteriosa (Pa) nella clinica dei piccoli animali ha immesso in circolo dal ventricolo sinistro (volume di eie- presentato numerose difficoltà. Infatti, nel cane e nel gatto zione), e viene influenzata da altri fattori quali la com- la determinazione della pressione sistemica mediante ascul- pliance arteriosa, la viscosità del sangue e le resistenze tazione dei toni di Korotkoff (metodica indiretta) impiegata in medicina umana non è applicabile, mentre le tecniche La Pa presenta valori diversi in relazione alle fasi del invasive di incannulazione arteriosa (metodiche dirette) ciclo cardiaco. Si distingue così una pressione sistolica (Ps) sono impiegate quasi esclusivamente a scopi di ricerca 1.
o massima, che rappresenta il valore della pressione arte- A partire dagli anni ’80 tuttavia lo sviluppo di metodi- riosa corrispondente alla sistole ventricolare sinistra ed che indirette alternative, quali oscillometria e Doppler, ha una pressione diastolica (Pd) o minima, corrispondente permesso di superare almeno parzialmente le problemati- alla diastole ventricolare sinistra (Fig. 1).
che connesse al rilevamento della Pa consentendone il rile- La differenza tra Ps e Pd è detta pressione pulsatoria vamento routinario nella pratica clinica 2,3,4,5,6,7,8. Tuttavia, o differenziale (Pp); essa è determinata dall’efflusso del come risulta dalle Tabelle 1 e 2, i valori della Pa normale sangue nell’aorta durante ogni sistole. La pressione nel cane e nel gatto riportati dai diversi Autori presentano media (Pm) rappresenta la media degli infiniti valori variazioni anche cospicue; questo fatto deve essere inter- attraverso cui varia la pressione durante tutto il ciclo pretato considerando che la rilevazione della Pa è notevol- mente influenzata dalla tecnica di misurazione, dall’espe- Poiché la diastole ha una durata, a frequenza basale, rienza dell’operatore e dalle condizioni ambientali in cui superiore a quella della sistole, la Pm presenta un valo- viene effettuata 6,9,10,11 . Per tale motivo, negli ultimi anni, re inferiore alla media aritmetica dei valori sistolico e sono stati condotti numerosi studi comparativi sulle diver- diastolico. In pratica la Pm si calcola aggiungendo al se tecniche di misurazione della Pa e sulla ripetitività delle misure ottenute 12,13,14,15,16,17,18,19.
La Ps riflette essenzialmente i caratteri di distensibilità o Scopo di questa rassegna è elaborare in maniera organi- compliance delle pareti arteriose durante la fase di efflus- ca i dati descritti in letteratura e di sintetizzare sia i mecca- so; essa è quindi influenzata dalle condizioni che diminui- nismi fisiologici della regolazione della Pa sia gli aspetti scono la compliance, quali l’età e lo stress.
fisiopatologici e clinici dell’ipertensione. La Pd rappresenta il carico minimo, ma costante, che le pareti arteriose devono sopportare durante il ciclo cardia-co, e la forza che la contrazione ventricolare deve superare LA PRESSIONE ARTERIOSA
per dare origine all’efflusso del sangue nell’aorta. Essarisente del tono delle arteriole (resistenze periferiche) e del Nella terminologia clinica il termine pressione arteriosa tempo che le grosse arterie impiegano a svuotarsi nei si riferisce alla pressione del sangue in una particolare capillari, e quindi della frequenza cardiaca 21.
Regolazione della pressione arteriosa ed ipertensione nel cane e nel gatto (nucleo motore dorsale del Vago). Al contrario la diminu-zione della Pa determina tachicardia e vasocostrizione. Diastole
Nel cane esistono delle differenze funzionali tra i baro- cettori aortici e quelli carotidei23. La soglia dei barocettoriaortici è posta a livelli di Pa maggiori di quella dei recetto- Pressione Sistolica
ri carotidei; di conseguenza i barocettori aortici sono attivi a pressioni più elevate e sono alla base di meccanismiantiipertensivi mentre quelli carotidei intervengono nei Pressione Media
Pressione (mm Hg)
Il ruolo dei chemocettori è preponderante negli stati Pressione Diastolica
ipotensivi 24. In tali situazioni si osserva diminuzione del flusso ematico e riduzione della PO che provocano un aumento dell’attivazione di questi recettori; ne consegue Tempo (sec.)
una risposta ipertensiva e tachicardica, che ripristina ivalori fisiologici della Pa o comunque li innalza affinché i FIGURA 1 - Andamento della pressione arteriosa in rapporto con le fasi riflessi circolatori dovuti ai barocettori possano interveni- re. Anche un aumento della PCO ed una diminuzione del pH rappresentano stimoli appropriati per questi recettori.
Gli impulsi originati dai barocettori e dai chemocettori risalgono lungo i rami del nervo Glossofaringeo (nervi REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
seno-carotidei di Hering) e del nervo Vago (nervi cardio-aortici di Cyon-Ludwig) per raggiungere i centri vasomo- In aggiunta ai meccanismi del sistema nervoso autono- tori e cardiomotori situati nel tronco dell’encefalo.
mo che tendono ad adeguare la Pa alle richieste straordi- I centri cardiovasali sono localizzati in diverse zone del narie dell’organismo, quali l’esercizio fisico e lo stress, sistema nervoso (SN). Nel nucleo intermedio-laterale del sono presenti altri meccanismi nervosi riflessi a feed back tratto toraco-lombare del midollo spinale (MS) originano negativo che operano invece per mantenere continuamen- le fibre ortosimpatiche per il cuore e per i vasi ematici; nel te la Pa intorno ai suoi valori normali.
nucleo intermedio-laterale del tratto sacrale del MS origi- Esistono alcuni tipi di recettori (barocettori) che sono nano invece le fibre parasimpatiche dilatatrici; nel bulbo e stimolati dalle variazioni pulsatorie della Pa, cioè dalla nel ponte sono situati il centro cardioinibitore, posto nelle variazione di tensione delle pareti vasali. I barocettori immediate vicinanze del nucleo motore dorsale del Vago, sono principalmente localizzati nelle pareti del seno caro- tideo e dell’arco aortico, mentre altri recettori simili ai La maggior parte delle fibre provenienti dai barocettori barocettori delle arterie sistemiche sono presenti a livello arteriosi e cardiaci e dai chemocettori dei glomi, giunge al degli atrii e nelle pareti delle arterie polmonari. Questi nucleo del tratto solitario del bulbo; questo a sua volta ultimi recettori a bassa pressione non sono capaci di rile- proietta al nucleo motore dorsale del Vago, al centro vaso- vare direttamente la Pa sistemica ma possono segnalare i motore, nonché all’ipotalamo deputato alla regolazione della simultanei aumenti pressori nelle aree di bassa pressione secrezione dell’ormone antidiuretico (ADH) ed alle modifi- della circolazione dovuti all’incremento di volume. Essi cazioni cardiovascolari conseguenti alle reazioni “emotive”.
evocano riflessi consensuali con i riflessi barocettivi per Esistono inoltre vie aspecifiche corticali (corteccia rendere l’insieme dei riflessi cardiocircolatori molto più motoria, sistema limbico) che afferiscono al centro vaso- motore determinando variazioni della Pa soprattutto nelle Altri recettori (chemocettori centrali e periferici) sono reazioni emotive quali l’aggressione e la fuga, determinate invece sensibili alle variazioni della composizione chimica del sangue, quali il pH, la tensione parziale dell’O (PO ) e Circa le efferenze dell’area motoria, talune non hanno della CO (PCO ). I chemocettori periferici sono situati a alcuna connessione con i centri cardiovasali bulbari, mentre livello dell’arco dell’aorta e della biforcazione delle caroti- determinano la stimolazione di neuroni pregangliari della di. Tali recettori, posti in strutture anatomiche riccamente componente ortosimpatica. L’attivazione di queste vie si ha irrorate (glomi), assumono un particolare significato nella quando l’area motoria corticale coordina un’attività musco- regolazione della respirazione; inoltre essi esercitano un’a- lare in qualsiasi parte del corpo. Questo meccanismo risulta zione riflessa anche sulle regioni vasomotrici 22. I chemo- particolarmente importante nel prevenire una marcata dimi- cettori centrali sono localizzati a livello bulbare e il loro nuzione della Pa durante l’intenso esercizio muscolare. In ruolo predominante riguarda la regolazione chimica della tale situazione gli impulsi vasocostrittori originati da una zona della corteccia motoria determinano un aumento della I barocettori aumentano o diminuiscono la frequenza di Pa al fine di incrementare l’apporto di sangue ai muscoli.
scarica in rapporto alle variazioni della Pa. In caso di un Funzionalmente il centro vasomotore tronco encefalico incremento della Pa la frequenza di scarica dei barocettori è formato da una zona eccitatoria (area pressoria o vasoco- aumenta provocando vasodilatazione e bradicardia con strittrice) e da una zona inibitoria (area depressoria o vaso- conseguente diminuzione della pressione sanguigna e della dilatatrice)25. Quando il tono vasale costrittore aumenta o gittata cardiaca. La vasodilatazione deriva dall’inibizione del per diminuzione dell’attività dell’area depressoria o per centro vasomotore del midollo allungato, mentre la bradi- aumento di attività dell’area pressoria si ha un aumento cardia è dovuta alla stimolazione del centro cardioinibitore della costrizione arteriolare e conseguente incremento Veterinaria, Anno 14, n. 1, Aprile 2000 FIGURA 2 - Schema della localizzazione dei principali centri cardiovasali e delle loro interazioni con il sistema cardiovascolare. della pressione arteriosa. Contemporaneamente si ha simpatiche vasocostrittrici) e da una diminuzione della fre- venocostrizione con diminuzione della riserva di sangue quenza cardiaca. Fanno eccezione il contingente efferente nei serbatoi venosi e aumento del volume diastolico e della ortosimpatico vasodilatatore circoscritto al distretto gittata cardiaca, in accordo con la legge di Starling.
muscolare scheletrico che è attivato per stimolazione del- L’aumento del tono simpatico determina inoltre un aumen- l’area motoria corticale, dell’ipotalamo e del mesencefalo to della frequenza cardiaca e solitamente è accompagnato (stimoli di natura emozionale), ed il contingente efferente da una diminuzione dell’attività tonica del nervo Vago car- parasimpatico vasodilatatore del letto vascolare dei genita- diaco. Viceversa una diminuzione della frequenza di scarica li esterni e delle ghiandole salivari.
nelle fibre vasocostrittrici determina vasodilatazione, caduta Successivamente meccanismi di origine renale interven- della pressione sanguigna e ristagno di sangue nei vasi veno- gono nella regolazione della Pa. Essi sono rappresentati si a capacitanza. Normalmente diminuisce anche la frequen- dal sistema renina-angiotensina-aldosterone, dalle prosta- za cardiaca, ma ciò è dovuto ad una stimolazione diretta del centro cardioinibitore (nervo Vago).
Il più importante di tali meccanismi è rappresentato Così informazioni circa l’attività del cuore e dei vasi dal sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA)27.
giungono ai centri cardioinibitore e vasomotore bulbari, i Gli stimoli che causano la liberazione di renina da parte quali possono, di conseguenza, modificare tramite il nervo delle cellule juxtaglomerulari del rene sono di origine Vago e l’ortosimpatico le prestazioni degli organi effettori.
intrarenale e di natura nervosa. Quelli di origine renale I riflessi vasomotori di natura bulbare, attraverso cui si sono rappresentati dalla diminuzione della pressione mantiene l’omeostasi della Pa, non comprendono mai vie arteriosa media nell’arteria renale, cioè della pressione efferenti ad azione inibitoria sulla muscolatura liscia vasa- di perfusione renale, e dalla diminuzione della concen- le. Risulta infatti che non vengono stimolate fibre vasodila- trazione di sodio nel liquido intratubulare. Gli stimoli di tatorie in alcun riflesso ipotensivo, ma che la caduta della origine nervosa sono invece rappresentati dalla stimola- pressione è principalmente causata da una diminuzione zione del simpatico e dall’aumento delle catecolamine del tono vasocostrittore (inibizione delle efferenze orto- Regolazione della pressione arteriosa ed ipertensione nel cane e nel gatto Una volta in circolo la renina determina una cascata di ca provocano secrezione e liberazione di tale ormone. Il reazioni enzimatiche che conducono alla formazione, prin- SRAA stimola la secrezione di ADH, l’ANP la inibisce.
cipalmente a livello polmonare, dell’angiotensina II. La L’aldosterone, sintetizzato nella zona glomerulare corti- chiave enzimatica di queste reazioni è rappresentata dal- cale della ghiandola surrenale, controlla il riassorbimento l’enzima di conversione (ACE: angiotensin converting del sodio a livello renale, con conseguente azione sulla enzyme), il quale agisce a livello polmonare ed in presenza volemia. Tre fattori stimolano la sua secrezione: l’iperpo- di cloro, catalizzando il passaggio da angiotensina I ad tassiemia, l’angiotensina II e la corticotropina (ACTH)30. angiotensina II. L’angiotensina II causa un’intensa, ma Anche la norepinefrina e la epinefrina, sia in qualità di transitoria, costrizione dei vasi a resistenza e stimola la ormoni secreti dalla midollare del surrene sia come neuro- produzione di aldosterone, determinando ritenzione rena- trasmettitori della componente ortosimpatica, agiscono le di sodio. Ricordiamo che la renina viene sintetizzata sulla regolazione della Pa. Esse infatti determinando oltre che nel rene anche in altri tessuti (fegato, cervello, aumento della frequenza cardiaca e vasocostrizione arte- surrene, aorta, cuore, utero)26. Il SRAA è presente sia a riolare, aumentano la pressione sistemica30bis.
livello circolante che a livello tissutale27,28. Il SRAA circo-lante esercita effetto ipertensivo a breve termine, mentrequello tissutale presenta latenza maggiore29. MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Le prostaglandine prodotte dalla midollare renale (soprattutto la PGE2), sono ormoni locali dilatatori dei I metodi di misurazione della Pa si distinguono in diretti vasi ematici a resistenza del rene29bis; esse proteggono la ed indiretti. I metodi diretti comportano l’introduzione in funzione renale da eccessi di ormoni vasocostrittori (nore- un’arteria di una cannula o di un ago mediante i quali la pinefrina, angiotensina II) e perciò da aumenti della pres- corrente sanguigna viene portata a diretto contatto con il sione di perfusione; inoltre inibiscono l’azione dell’ormo- sistema di misurazione. Ricordiamo a proposito che i primi ne antidiuretico (ADH), causando natriuresi.
esperimenti furono fatti da Stephen Hales nel 173332.
Altre sostanze ad azione vasodilatatrice ed ipotensiva Sebbene le misurazioni ottenute con la metodica diretta imponente sono rappresentate dalle chinine (callidina e vengano considerate le più accurate ed attendibili, essa bradichinina)29. A livello renale esse aumentano il flusso presenta alcuni svantaggi: è una tecnica invasiva, necessita ematico nei vasi, causano natriuresi e liberazione di pro- di strumentazioni costose ed è soggetta comunque ad arte- staglandine. L’ACE è stato identificato con la chininasi II, fatti che possono invalidare le misurazioni fatte 1,33.
enzima inattivante le chinine; esso infatti attiva la trasfor- I metodi indiretti si avvalgono di tecniche non invasive.
mazione delle chinine nei frammenti peptidici inattivi. Un esempio di tali tecniche è rappresentato dalla metodica Gli ormoni renali ad azione locale costituiscono perciò auscultatoria che utilizza lo sfingomanometro di Riva-Rocci; dei sistemi funzionalmente diversi ma interrelati; uno pres- comprimendo attraverso cuffie o manicotti insufflabili sorio, ad azione vasocostrittrice e antinatriuretica (SRAA); un’arteria superficiale, vengono misurate le pressioni alle gli altri, ad azione vasodilatatrice e natriuretica (prosta- quali, durante una graduale desufflazione, riprende la circo- glandine, chinine). Tali sostanze partecipano al controllo lazione sanguigna, auscultando tramite stetoscopio, i suoni della pressione sistemica sia indirettamente, in quanto (toni di Korotkoff) da essa generati34,35,36. L’applicazione di come ormoni locali regolano il riassorbimento del sodio e tale metodo nella clinica dei piccoli animali risulta difficil- di acqua, sia direttamente poiché modificano, come ormo- mente applicabile per la difficoltà riguardante la scelta del- ni sistemici, il calibro dei vasi extrarenali. Altri meccanismi l’arteria da esplorare; tale arteria infatti deve essere superfi- ormonali infine regolano la Pa agendo principalmente ciale e decorrere in linea retta in una parte del corpo di lun- sulla volemia. Questi sono rappresentati dal fattore natriu- ghezza adeguata onde permettere il posizionamento sia del retico atriale (ANP), dall’ADH e dall’aldosterone.
manicotto che della membrana dello stetoscopio. Vengono L’ANP viene secreto dalle cellule dell’atrio in seguito quindi preferiti i metodi che consentono di registrare i all’aumento di volume del liquido extra cellulare (LEC) e movimenti oscillatori della parete vasale (metodo oscillome- della pressione atriale destra, e agisce diminuendo la vole- trico)2,5,6,19,37 o quelli che permettono l’ascultazione diretta mia e la Pa attraverso tre vie31. In primo luogo nel rene del flusso sanguigno attraverso un segnale Doppler esso inibisce il riassorbimento tubulare del sodio, produ- 3,7,18,38,39,40. Una metodica recentemente introdotta in campo cendo un aumento della natriuresi; secondariamente esso veterinario è quella che utilizza il metodo fotopletismografi- agisce direttamente sulle cellule muscolari lisce dei vasi co; tale metodica sfrutta l’attenuazione dei raggi infrarossi determinandone il rilasciamento, attraverso l’inibizione alla ripresa del flusso sanguigno14,15.
della vasocostrizione mediata dall’angiotensina II. Infine a Tutte queste metodiche prevedono comunque il posi- livello surrenalico l’ANP inibisce il rilascio di aldosterone.
zionamento di una cuffia insufflabile a monte del punto in Altre azioni dell’ANP riguardano l’inibizione delle secre- cui viene misurata la Pa. Il posizionamento di tale cuffia avviene generalmente a livello dell’estremità distale dell’ar- L’ADH è sintetizzato a livello ipotalamico e interviene to anteriore o posteriore, o a livello della base della coda.
sulla volemia attraverso un’azione diretta renale aumen- È importante sottolineare che una delle variabili che mag- tando la permeabilità all’acqua dell’epitelio dei dotti col- giormente influenzano il valore di pressione ottenuto è lettori. Tuttavia a dosi elevate (azione farmacologica) rappresentata dalla dimensione della cuffia utilizzata. A l’ADH agisce direttamente sulla muscolatura liscia delle tale proposito alcuni Autori riportano essere ottimale una arteriole, che contraendosi causano un aumento della Pa30.
cuffia la cui ampiezza sia il 40% nel cane e il 30% nel Variazioni di pressione osmotica del LEC e del volume del gatto, della circonferenza della zona dove essa viene appli- sangue che determinino variazioni della pressione sistemi- cata4,5,41,42; secondo altri invece l’ampiezza della cuffia deve Veterinaria, Anno 14, n. 1, Aprile 2000 essere approssimativamente o il 60% della circonferenza oil 40% del diametro dell’arto2; dimensioni inappropriatealterano la misurazione in modo significativo. L’utilizzo dicuffie di ampiezza ridotta determina la sovrastima dellapressione, al contrario cuffie troppo larghe determinanouna sottostima dei valori pressori43.
L’esperienza degli Autori si basa sull’applicazione della La misurazione avviene in una sala tranquilla, lontana da fonti di rumore; l’animale viene posto in decubito lateraledestro e la zona metacarpale volare destra dove viene applica-ta la sonda Doppler viene rasata e sgrassata con alcool. Ilbracciale di ampiezza opportuna (40% della circonferenzadell’arto) viene applicato nella parte media della regioneradio-ulnare (Fig. 3). Viene quindi posizionata la sonda FIGURA 3 - Posizionamento della sonda Doppler nella regione dell’arte-ria metacarpea palmare mediale distalmente alla cuffia. Doppler cercando la zona in corrispondenza dell’arteriametacarpea palmare mediale dove il flusso arterioso è mag-giormente udibile. Le misurazioni della Pa si rilevano dopo 5minuti dal posizionamento in decubito del paziente affinchéquesti possa adattarsi alla situazione di contenimento. Siinsuffla la cuffia ad una pressione di circa 30 mmHg superio-re a quella necessaria per far cessare il flusso36 quindi si inizia FISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE
una lenta desufflazione. La pressione sistolica viene rilevata NEL CANE E NEL GATTO
nel momento in cui si ode la ricomparsa del flusso ematico,mentre la diastolica viene rilevata nel momento in cui compa- Nell’uomo viene definita ipertensione una persistente re la componente diastolica continua18. Di solito vengono elevazione della pressione arteriosa sistemica. Più precisa- effettuate 7 rilevazioni pressorie e, dopo aver scartato il valore mente essa consiste in un aumento stabile della Pd e quasi massimo e minimo ottenuti sia per la pressione diastolica che costantemente anche della Ps, al di sopra dei valori medi per quella sistolica, la media dei valori rimasti viene conside- rata rappresentare la pressione diastolica e sistolica di quel Di norma si ritiene significativo, e perciò patologico, un determinato paziente. Per ogni rilevazione viene inoltre misu- aumento della Pd oltre due deviazioni standard dalla rata la frequenza cardiaca. Infatti frequenze cardiache elevate in soggetti sani possono produrre elevati valori pressori108.
Tale definizione è di più difficile attuazione in medicina Al fine di minimizzare l’eccitazione derivante dallo stimo- veterinaria a causa delle differenze, a volte anche ampie, lo acustico prodotto dallo strumento è a nostro avviso con- dei valori di Pa riscontrati negli studi eseguiti su soggetti sigliabile l’utilizzo di un auricolare o di una cuffia da parte normali e per l’esiguo numero di soggetti che tali studi Tabella 1
Valori pressori normali e patologici nel cane
Regolazione della pressione arteriosa ed ipertensione nel cane e nel gatto Tabella 2
Valori pressori normali e patologici nel gatto
I principali meccanismi fisiopatologici dell’ipertensione determinano un aumento della pressione endocranica; dal- riguardano fondamentalmente le strutture deputate all’o- l’altro, a seconda della sede, possono agire direttamente su meostasi della Pa. Avremo perciò diversi tipi di ipertensio- aree vitali dell’encefalo determinandone ischemia.
Un discorso a parte merita l’ipertensione primaria o essenziale che nei nostri animali rappresenta un evento Ipertensione renale
raro, sebbene sia stata descritta da alcuni Autori nel cane46e nel gatto47. A tale proposito si ricorda che sono state Le malattie renali sono la causa più comune di iperten- individuate particolari razze di cani con predisposizione sione nel cane e nel gatto106. In linea generale si può asseri- ad elevati valori pressori48 e linee genetiche con ipertensio- re che qualsiasi patologia che determini l’alterazione o la ne essenziale cronica, come il Penn Hypertensive Dog distruzione di cospicue quantità di tessuto renale causa (PHD) descritto da Bovée nel 199349. Questo modello ani- ipertensione. I meccanismi fisiopatologici che intervengo- male ha suscitato notevole interesse nel mondo scientifico no nell’ipertensione renale riguardano l’attivazione del in quanto potrebbe essere di grande utilità nello studio SRAA, l’aumento del volume del LEC e la diminuzione della secrezione locale di prostaglandine e chinine52,53. Nelcaso delle glomerulopatie, che causano ipertensionenell’80% dei casi54, il rene non è più in grado di provvede- Ipertensione neurogena
re all’escrezione della normale quota di sodio e di acqua; siha pertanto ritenzione idrico-salina, aumento del volume In condizioni fisiologiche gli impulsi provenienti dai del LEC, ed indirettamente aumento della Pa. In patologie barocettori inibiscono tonicamente le fibre efferenti orto- come pielonefriti e nefriti interstiziali, che determinano simpatiche (vasocostrittrici) originate dai centri vasomoto- una ridotta perfusione del tessuto renale, il meccanismo ri bulbari, determinando una diminuzione della Pa.
fisiopatologico della conseguente ipertensione riguarda Tramite la denervazione di queste strutture recettoriali gli l’attivazione del SRAA53. Poiché il rene viene a trovarsi in animali rimangono indefinitamente ipertesi (ipertensione una condizione ischemica, esso è stimolato a secernere notevoli quantità di renina, che a sua volta, tramite l’an- Nell’ipertensione prodotta da ischemia cerebrale genera- giotensina II e l’aldosterone, determina un aumento della lizzata, la condizione ipossica stimola direttamente il centro Pa. Questo fenomeno è ancor più evidente nell’uomo vasomotore che induce un aumento della Pa tendente a affetto da stenosi congenita dell’arteria renale44, patologia ripristinare l’irrorazione sanguigna del bulbo51. Anche il rara nel cane55. Talune neoplasie renali (emangiopericito- centro cardioinibitore viene stimolato dall’ipossia locale e mi, nefroblastomi e tumori delle cellule iuxtaglomerulari) per questo si osserva in modo caratteristico bradicardia presenti nell’uomo56 sono in grado di secernere renina, anziché tachicardia nei casi di elevata pressione endocrani- determinando ipertensione. Nel cane queste forme tumo- ca. Ricordiamo che se si eleva rapidamente la pressione rali secernenti non sono state segnalate55. È bene ricordare intracranica oltre i 33 mmHg i vasi che irrorano il bulbo che nell’ipertensione causata sia dalla compromissione vengono compressi, ed il flusso cerebrale si riduce notevol- della circolazione renale che da patologie renali in genere, mente determinando ischemia. Nel caso di tumori o ascessi il meccanismo fisiopatologico include comunque anche cerebrali, la fisiopatologia dell’ipertensione è duplice. Da un una diminuzione nella produzione locale di prostaglandi- lato, essendo queste patologie lesioni occupanti spazio, ne e chinine, sostanze ad azione antiipertensiva.
Veterinaria, Anno 14, n. 1, Aprile 2000 Ipertensione endocrina
Non è stata documentata l’incidenza di ipertensione neicani e gatti affetti da acromegalia, ma l’incidenza partico- L’iperadrenocorticismo o sindrome di Cushing è asso- larmente elevata di miocardiopatie e di insufficienza car- ciato costantemente nell’uomo a ipertensione sistemica56 e diaca congestizia nel gatto affetto da acromegalia potrebbe rappresenta una frequente causa di ipertensione sistemica essere riconducibile all’ipertensione69.
anche nel cane. Callet e Cogwill (1982) riportano che il Negli animali non sono stati documentati durante la 59% di cani affetti da iperadrenocorticismo presentava gravidanza stati ipertensivi, descritti invece comunemente anche ipertensione54, mentre in un altro studio condotto nella donna30bis,64; inoltre, a conoscenza degli Autori, nel da Ortega e coll. (1996) l’86% dei soggetti studiati presen- cane e nel gatto non sono stati effettuati studi sulle modifi- tava valori pressori elevati57. I meccanismi descritti come cazioni della pressione arteriosa durante l’evoluzione della responsabili per l’aumento della pressione sarebbero da riferirsi agli elevati livelli di cortisolo plasmatico il quale Nell’uomo e nel cane è stata documentata l’associazione attiva il SRAA determinando un aumento della ritenzione tra obesità e ipertensione. Tale condizione è associata a idrico-salina e conseguentemente aumento del volume del stati di iperinsulinemia, insulino resistenza e aumento del- liquido circolante. Altri effetti sono rappresentati da un l’attività nervosa simpatica; la patogenesi dell’ipertensione aumento della reattività vascolare ed una diminuzione del- sembra in questo caso direttamente correlata alla ritenzio- l’attività del sistema vasodepressore locale (prostaglandine ne di sodio70. Le alterazioni del bilancio del sodio sono associate a modificazioni della concentrazione nel plasma Le neoplasie a livello della corticale della ghiandola sur- della norepinefrina inizialmente e dell’insulina e dell’aldo- renale o l’iperplasia della zona glomerulare possono causa- sterone nelle fasi successive 71,72.
re iperaldosteronismo con conseguente ipertensione volu-me-mediata. Nell’uomo è segnalata una forma di iperaldo-steronismo primitivo (Morbo di Conn)59 caratterizzata da Ipertensione iatrogena
ipokaliemia, ipertensione e iperplasia della ghiandola sur-renale; tale patologia anche nel cane è stata associata ad Rare sono le segnalazioni di ipertensione indotta da far- maci. Sono da ricordare però i casi associati all’utilizzo Il feocromocitoma è una neoplasia che si sviluppa di topico oculare di fenilefrina nel cane. Tale farmaco viene solito a livello della midollare di una delle due ghiandole utilizzato nella premedicazione per gli interventi chirurgi- surrenali, oppure occasionalmente in altri tessuti cromaffi- ci di cataratta e provoca ipertensione transitoria ma signi- ni del sistema adreno-simpatico addominale61,62. Questo tumore è composto da cellule ganglio-simili, morfologica-mente e funzionalmente sovrapponibili alle cellule secreto-rie della midollare del surrene, capaci di liberare norepine- LESIONI AD ORGANI BERSAGLIO
frina ed epinefrina in risposta a stimoli ortosimpatici. Laconseguente vasocostrizione determina un aumento delle Nella fisiopatologia dell’ipertensione particolare impor- resistenze periferiche con variazioni dei valori della Pa tanza rivestono le gravi alterazioni a carico di alcune strut- ture definite organi-bersaglio, prodotte dall’aumento per- L’ipertensione associata all’ipertiroidismo è stata osser- sistente della pressione sistemica. Tali organi-bersaglio per vata nell’87% dei gatti63. Il meccanismo fisiopatologico si caratteristiche anatomiche e funzionali risentono partico- basa sugli effetti cardiotossici degli ormoni tiroidei e sul- larmente delle elevate pressioni sanguigne, e sono rappre- l’aumento dell’attività beta adrenergica, i quali portano a sentati dal sistema cardiovascolare, dal sistema nervoso tachicardia ed aumento della gittata cardiaca con conse- guente aumento della Pa. Inoltre un’elevata attività renini-ca plasmatica contribuisce all’effetto ipertensivo64.
La fisiopatologia dell’ipertensione nell’ipotiroidismo Apparato cardiovascolare
non è ancora del tutto chiara; sembra comunque che l’i-perlipemia, l’aumento della viscosità del sangue, l’atero- Le alterazioni cardiache conseguenti all’ipertensione sclerosi ed il mixedema ne siano alla base64,65.
sono legate all’ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) conse- L’ipertensione sistemica secondaria nei pazienti affetti da guente al sovraccarico pressorio. Un aumento persistente nefropatia diabetica è segnalata nell’uomo fino al 70% dei della pressione arteriosa determina aumento del lavoro casi66. Benché il diabete mellito sia nel cane e nel gatto un cardiaco e alterazioni delle arterie soprattutto di medio e disordine comune, l’incidenza dell’ipertensione in questa piccolo calibro. In caso di ipertensione sistemica il ventri- malattia non è stata documentata64. I meccanismi fisiopato- colo sinistro deve sviluppare una forza maggiore per man- logici sono riferibili a disturbi del metabolismo lipidico67.
tenere costante il volume di eiezione. L’aumento dello Nell’uomo l’acromegalia o eccesso di GH è associata a stress sistolico parietale determina l’aggiunta di sarcomeri, ipertensione dal 23 al 40% dei casi64. La fisiopatologia in parallelo ai sarcomeri esistenti, lungo l’asse delle miofi- può essere dovuta all’aumento del sodio e del liquido brille (ipertrofia concentrica); ciò determina un ispessi- extracellulare (LEC); l’acromegalia può inoltre provocare mento della parete del ventricolo sinistro lasciando il volu- diabete mellito. Nel cane l’acromegalia è comunemente me ventricolare immutato o lievemente ridotto, ma con associata alla somministrazione di progesterone68. Nel normalizzazione dello stress sistolico parietale in accordo gatto l’acromegalia è di norma causata da neoplasia dell’i- con la legge di Laplace115. La funzione diastolica è dimi- pofisi ed è associata a diabete mellito insulino-resistente64.
nuita in pazienti con ipertensione e IVS a causa della con- Regolazione della pressione arteriosa ed ipertensione nel cane e nel gatto temporanea comparsa di fibrosi e conseguente riduzione quella diabetica, l’autoregolazione viene a mancare e l’arteriola afferente si dilata, permettendo alle elevate Studi sperimentali in animali ipertesi hanno consentito pressioni sanguigne di raggiungere i capillari glomerula- di chiarire alcuni aspetti delle basi cellulari del rimodella- ri con conseguente necrosi, sclerosi e ialinizzazione degli mento cardiaco nell’ipertensione; da un lato i miociti sono sottoposti a ipertrofia cellulare che ne determina unaumento significativo dell’area trasversa, dall’altro lato nelcompartimento extracellulare i due più importanti cam- Occhio
biamenti sono l’aumentata sintesi di collagene I e la dimi-nuzione della microcircolazione coronarica. Quindi, men- Le lesioni oculari e retiniche in corso di ipertensione tre gli adattamenti nel compartimento cellulare rappresen- riflettono la patologia arteriolare presente in tutti i distretti tano un adattamento funzionale del cuore all’aumento dell’organismo. L’aumento della tortuosità dei vasi retinici, pressorio, la diminuzione delle performance cardiache è presente anche nei nostri animali, non può tuttavia essere causata principalmente dalle modificazioni instauratesi a usato per monitorare il paziente iperteso come avviene livello di comparto extracellulare, con ridotta distensibilità nell’uomo in quanto, anche in condizioni normali, è pre- e diminuito apporto di ossigeno in un tessuto in cui il fab- sente un’ampia variabilità della tortuosità di tali vasi. Altre bisogno di tale elemento è aumentato come conseguenza lesioni frequentemente riscontrabili sono rappresentate da emorragie retiniche, ifema, edema della papilla, distacchi L’aumento della pressione nelle arterie coronarie causa anche una ipertrofia della parete dei vasi che tendono adoccludersi, diminuendo ulteriormente il flusso ematicocardiaco116. CLINICA DELL’IPERTENSIONE
Gli elevati valori pressori nelle altre arterie dell’organi- smo provocano un fenomeno di tipo sclerotico. Il proces- Sir George Pickering, uno degli autori che ha mag- so arterosclerotico causa sia lo sviluppo di trombi all’inter- giormente contribuito al moderno studio dell’ipertensio- no dei vasi, sia una diminuzione della resistenza della ne, definisce iperteso un soggetto che ha valori al di parete vasale. Di conseguenza si possono verificare rotture fuori della distribuzione statistica normale della popola- dei vasi (vasculopatia ipertensiva)74. Tali avvenimenti a zione e semplifica dicendo che molti soggetti di una carico dei vasi periferici sono tuttavia di raro riscontro nel popolazione possono essere sovrappeso, ma solo alcuni possono essere considerati obesi e quindi sottoposti aopportuno trattamento.
Come risulta dalle Tabelle 1 e 2 gli studi condotti per Sistema nervoso
stabilire i valori pressori normali nel cane e nel gatto nonhanno fornito risultati concordi. In particolare nel cane le A livello del sistema nervoso centrale possono verificarsi grandi differenze morfologiche tra le diverse razze potreb- emorragie cerebrali con conseguente distruzione di aree bero richiedere la necessità in futuro di elaborare dei nor- locali di tessuto; nell’uomo questi eventi sono localizzati mogrammi per razza; ad esempio nei soggetti levroidi i soprattutto a carico dei nuclei della base e del tronco valori pressori normali riportati sono superiori a quelli encefalico ed avvengono per rottura di aneurismi conse- riscontrati in altre razze8,48,77. Inoltre gli autori Anglosassoni vedono il cane come un modello di naturale resistenzaall’ipertensione4,78 in netta contrapposizione agli autoriAmericani 79,80,64,98 che riportano invece tale situazione Rene
Da un punto di vista clinico l’ipertensione negli stadi Il rene risente in modo preponderante delle elevate iniziali determina pochi segni clinici aspecifici; la misura- pressioni sanguigne a causa delle sue caratteristiche ana- zione routinaria della pressione rappresenta di conseguen- tomiche e funzionali. I capillari glomerulari esercitano la za l’unico stumento che permette di riconoscere precoce- loro funzione in maniera ottimale a bassi valori pressori.
Studi sperimentali hanno evidenziato che l’ipertensione Come ricordato nella prima parte di questo lavoro, l’i- può causare un incremento della pressione intraglomeru- pertensione essenziale in Medicina Veterinaria è stata lare, e conseguente deterioramento della funzione renale, segnalata sporadicamente46,47, mentre lo stato ipertensivo fibrosi glomerulare e proteinuria75. In condizioni fisiologi- rappresenta piuttosto il segno clinico di una patologia sot- che la bassa pressione intraglomerulare è mantenuta tostante. Il rilievo di valori pressori elevati deve essere soprattutto dall’arteriola afferente attraverso un meccani- quindi seguito da idonei accertamenti volti a riconoscerne smo di autoregolazione. Se la Pa aumenta si ha vasocostri- la causa. Non deve poi essere dimenticato che l’ipertensio- zione dell’arteriola afferente allo scopo di mantenere ne aggrava i danni prodotti dalla malattia che la provoca, costante la pressione di perfusione glomerulare. Questo complicando in molte situazioni il quadro clinico. La tera- fenomeno mantiene quindi relativamente costante il flus- pia antipertensiva conduce quindi ad un miglioramento so sanguigno anche quando la pressione arteriosa media della sintomatologia e della prognosi.
aumenta; esso si attua attraverso modificazioni delle resi- Le manifestazioni cliniche dell’ipertensione nei nostri ani- stenze che si verificano per variazioni di pressione com- mali sono soprattutto riferibili a danni d’organo. In parti- prese tra 75 e 160 mmHg. In molte nefropatie, inclusa colare le più comuni sono le lesioni oculari7, 46,47,65,82,83,84,85 Veterinaria, Anno 14, n. 1, Aprile 2000 caratterizzate da aumento di tortuosità dei vasi retinici, venosi polmonari è fondamentale per riconoscere precoce- emorragie retiniche del vitreo e della camera anteriore, mente la disfunzione diastolica sottostante. Negli stadi più edema della papilla e distacco retinico con conseguente avanzati di scompenso infine l’ulteriore aumento delle amaurosi. Tali lesioni, pur non costantemente presenti pressioni atriali e di riempimento ventricolare producono nei soggetti ipertesi, proprio per il loro facile reperimen- un pattern mitralico di tipo “restrittivo” caratterizzato da to devono far sorgere un sospetto diagnostico e la loro diminuito tempo di decelerazione dell’onda E e da aumen- evoluzione può essere utilizzata per il monitoraggio della terapia4,82,84,103 anche se nel cane e nel gatto, per motivi divariabilità di razza, non sono state fatte classificazionidelle modificazioni retiniche in corso di ipertensione TERAPIA DELL’IPERTENSIONE
Nell’uomo le conseguenze neurologiche dell’ipertensio- L’obbiettivo principale della terapia dell’ipertensione (pri- ne cronica sono ben documentate; tali lesioni vascolari mitiva o secondaria) è rappresentato dalla diminuzione del cerebrali sono possibili anche negli animali con alterazioni così detto danno d’organo. Di fronte ad un paziente iperteso temporanee del comportamento, abbattimento del senso- debbono quindi essere ricordati i seguenti principi: rio, o crisi convulsive86, ma tale reperto è più raro rispetto a) La causa primaria deve essere sempre ricercata, perché a differenza dell’uomo, la maggior parte dei Le malattie renali sono la più frequente causa di iper- casi di ipertensione nei nostri animali sono secon- tensione nel cane e nel gatto. Tuttavia, poiché l’ipertensio- dari ad altre patologie. La terapia di tali patologie ne può essere sia causa che conseguenza dell’insufficienza di conseguenza può essere risolutiva dello stato renale81,89, i reperti di proteinuria, isostenuria, e alterazioni ipertensivo o comunque può modificarne l’approc- dei parametri della funzionalità renale non permettono di diagnosticare se lo stato ipertensivo sia secondario alla b) Lo scopo principale del controllo dell’ipertensione è quello di arrestare le vasculopatie da essa causate, e Le principali alterazioni cardiache riscontrabili in sog- in primo luogo limitare la progressione dei danni getti ipertesi sono rappresentate da un soffio sistolico di renali. La terapia deve quindi essere accompagnata lieve intensità e da cardiomegalia. Negli stadi avanzati di da un’attenta valutazione dei parametri di funziona- cardiomiopatie ipertensive non trattate è possibile riscon- lità renale (esami ematochimici e urine)4.
trare insufficienza cardiaca30bis, 102.
In alcuni stati di lieve ipertensione la sola somministra- Numerosi studi hanno valutato le modificazioni del ven- zione di diete iposodiche (0,1-0,3% della dieta), sembra tricolo sinistro nei pazienti ipertesi utilizzando l’ecografia sia sufficiente per diminuire la pressione arteriosa98. La M-mode o Doppler nell’uomo91,92,93 e negli animali38,94,95.
terapia dietetica a ridotto contenuto di sale deve tuttavia In uno studio preliminare condotto su gatti ipertesi, l’esa- essere introdotta gradualmente soprattutto nei casi con me mono e bidimensionale evidenziava aumento dello insufficienza renale, in quanto una diminuzione troppo spessore telediastolico del setto interventricolare e della rapida del contenuto di sodio può comportare una contra- parete posteriore, un diametro telediastolico ventricolare zione dei liquidi extracellulari e disidratazione e l’instau- sinistro normale ed un diametro telesistolico ridotto, infi- rarsi di una insufficienza renale funzionale che può aggra- ne la massa ventricolare sinistra è aumentata con un ridot- vare le turbe renali già presenti; la restrizione sodica pro- to rapporto volume massa94. Tali reperti sono in accordo grammata si effettua in due o tre settimane86,98. con quanto riportato in letteratura umana96. Sempre in Uno dei fattori predisponenti ed aggravanti dell’iperten- tale studio tuttavia, in accordo a quanto riportato da altri sione arteriosa è rappresentato dall’obesità. L’uso di diete Autori, il grado di IVS non appariva correlato con i valori volte a ripristinare il peso ottimale stimato per i diversi pazienti può di conseguenza risultare di estrema utilità per I reperti Doppler nei pazienti con ipertensione sistemica consistono in un aumento del tempo di rilasciamento iso- Nei casi in cui il trattamento della patologia sottostante volumetrico ed in alterazioni dei flussi diastolici transmi- o il controllo dei fattori predisponenti non risulti efficace, tralici, indipendenti dal grado di ipertrofia ventricolare o nei casi di ipertensione severa in cui sia necessario ripri- sinistra e dall’eventuale terapia instaurata91,96,97. In genere i stinare rapidamente i valori pressori normali, è necessario flussi trasmitralici sono caratterizzati da una diminuita il ricorso alla terapia farmacologica. Nella terapia dell’i- velocità dell’onda E e da un aumento dell’onda A, con pertensione possono essere usate diverse categorie di far- conseguente ridotto rapporto E/A97. Phillips ha riscontra- maci, utilizzando direttamente o indirettamente i loro to solo un aumento del riempimento tardivo (onda A) con Nella Tabella 3 sono elencati i principali farmaci utiliz- Nelle fasi avanzate i sovraccarichi pressori cronici con- zati per il controllo dell’ipertensione sistemica con il relati- ducono ad una riduzione della riserva coronarica e conse- vo meccanismo d’azione; le posologie sono quelle indicate guente ischemia sottoendocardica a discapito della funzio- dall’International Small Animal Cardiac Health Council100.
ne sistolica, con un marcato aumento dei diametri teledia-stolici e telesistolici30bis,116,. Il declino della funzione sistoli- Diuretici: l’obbiettivo principale della terapia diuretica
ca accompagnato dall’aumento delle pressioni di riempi- consiste nell’eliminazione dell’eccesso di sodio, responsa- mento e l’eventuale insufficienza mitralica determinano un bile sia dell’aumento del volume extracellulare che della aumento della pressione atriale con normalizzazione dei capacità di risposta delle cellule muscolari lisce della flussi transmitralici. In questo caso lo studio dei flussi parete vasale agli stimoli vasocostrittori. In monoterapia Regolazione della pressione arteriosa ed ipertensione nel cane e nel gatto Beta-bloccanti: il meccanismo dell’attività ipotensiva
Tabella 3
dei beta-bloccanti non è tuttora chiaro. Dopo le prime Farmaci impiegati per il trattamento dell’ipertensione sistemica
somministrazioni essi riducono la portata cardiaca per nel cane e nel gatto
riduzione sia della frequenza che della gittata106, mentre le resistenze vascolari tendono ad aumentare lievemente.
Attraverso la somministrazione continuata si ottieneinvece una regolazione dei barocettori, e le resistenze Vasodilatatori
periferiche tornano ai livelli pre-trattamento. Alcuni beta-bloccanti quali il pindololo e l’esmololo possiedono attività simpatico-mimetica intrinseca. Questo gruppo difarmaci quindi pur riducendo la pressione sistemica eser- ACE-Inibitori
Captopril
cita una minor influenza negativa sulla portata cardiaca, sulla frequenza e sui livelli di renina. Tali farmaci posso- no quindi essere utilizzati nei pazienti con bradicardia101.
Particolare interesse ha suscitato recentemente un nuovogruppo di beta-bloccanti con proprietà alfa-bloccanti Alfa-bloccanti
(bucindololo, labetalolo, carvedilolo). Questi farmaci infatti produrrebbero una diminuzione della Pa princi- Beta-bloccanti
palmente per la diminuzione delle resistenze periferiche in assenza di diminuzione della gittata cardiaca120,121.
Altri meccanismi invocati per spiegare l’effetto ipotensi- vo sono l’attività antiadrenergica centrale e l’attività di blocco della sintesi di renina. Tutti i beta-bloccanti sonodotati di azione antiipertensiva. Sono particolarmente Calcio-antagonisti
indicati nel trattamento dell’ipertensione associata a iper- tiroidismo poiché l’aumento della pressione è causato da una eccessiva stimolazione adrenergica64.
Alfa-bloccanti: questa classe di farmaci comprende la
metildopa, il prazosin e la clonidina. I primi due svolgo-no un’azione a livello centrale con buona attività ipoten- Diuretici
siva ma con numerosi effetti collaterali. Il prazosin è il capostipite degli antagonisti selettivi dei recettori post sinaptici alfa 1; esso provoca vasodilatazione arteriosa e venosa diretta, riducendo il tono venoso e le resistenzevascolari sistemiche; non modifica l’attività reninica pla- International Small Animal Cardiac Health Council smatica e la filtrazione glomerulare, non varia la frequen- * Da Kittleson M.D. Small Animal Cardiovascular Medicine za e la portata cardiaca negli ipertesi mentre la aumentanei pazienti con scompenso cardiaco. Nell’uomo è utiliz-zato in monoterapia nell’ipertensione lieve, in associazio-ne con diuretici e/o beta-bloccanti nelle forme più seve- tutti i diuretici inizialmente diminuiscono la pressione re. Come effetto prima dose può dare ipotensione fino a arteriosa promuovendo un aumento dell’escrezione di sincope, effetto però autolimitante. Il suo impiego ideale sodio, diminuendo il volume plasmatico, il LEC e la gitta- è in pazienti con ridotta funzione renale in quanto a dif- ta cardiaca, mentre cronicamente diminuiscono le resi- ferenza di altri vasodilatatori, non riduce la filtrazione stenze periferiche per riduzione del sodio intra arteriolare glomerulare, e la eliminazione è epatica103,122. È il farma- e della risposta vasocostrittrice101. I diuretici in monotera- co ideale per controllare l’ipertensione indotta da feocro- pia raramente sono efficaci102. In associazione con altri farmaci quali i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti i diu-retici contribuiscono a mantenere una riduzione della Calcio-antagonisti: con questo termine si indicano
ritenzione idrosalina119. Particolare attenzione va posta tutti i farmaci che inibiscono i processi calcio dipendenti.
nel monitoraggio dei pazienti sottoposti a concomitante In pratica il termine è attualmente ristretto a molecole restrizione sodica nella dieta e a terapia con ACE-inibito- che agiscono principalmente riducendo l’afflusso di cal- ri. In questo caso infatti si può incorrere in una eccessiva cio attraverso la membrana cellulare, bloccando i canali diminuzione del LEC associata a iponatriemia e insuffi- La nifedipina è il capostipite di un gruppo di calcio Lo spironolattone, diuretico risparmiatore di potassio, è antagonisti (derivati diidropiridinici) caratterizzati da considerato il farmaco d’elezione nell’iperaldosteronismo; a una azione primaria a livello vasale. Essa determina una questa molecola vengono inoltre riconosciuti effetti antifibro- vasodilatazione associata ad attivazione simpatica riflessa tici sul miocardio dei soggetti ipertesi105. L’inconveniente che maschera l’effetto inotropo negativo; ne consegue un della terapia antiipertensiva a base di diuretici è quello di sti- miglioramento della funzione ventricolare sinistra107. Tale molare il SRAA e il sistema simpatico.
effetto è particolarmente evidente nel paziente iperteso Veterinaria, Anno 14, n. 1, Aprile 2000 in cui si nota una notevole riduzione del post carico. La azione sia centrale che periferica27,28,113. A livello centrale breve emivita di questo farmaco nel cane lo rende però gli ACE diminuiscono l’attività del centro vasomotore mentre a livello periferico bloccano l’inibizione esercitata Le molecole che agiscono sul sistema cardiovascolare dall’angiotensina II sul re-uptake della norepinefrina a maggiormente utilizzate in medicina veterinaria sono il livello di terminazione periferica, potenziano i riflessi verapamil ed il diltiazem che appartengono rispettiva- barocettivi e provocano vasodilatazione diretta. Gli inibi- mente alle categorie delle fenilalchilamine e delle benzo- tori dell’ACE riducono la vasocostrizione mediata dall’an- tiazepine. Il verapamil è dotato di una lieve attività beta- giotensina determinando vasodilatazione arteriosa, venosa, bloccante, a differenza dei derivati diidropiridinici, e polmonare, renale con conseguente aumento della perfu- similmente al diltiazem non è dotato di selettività, cosic- sione coronarica e periferica125. Gli ACE inibitori diminui- ché l’attività inibente il tono della muscolatura liscia scono la sintesi di aldosterone e ADH, con conseguente vascolare si associa in egual misura all’attività inotropa a riduzione della volemia e blando effetto diuretico28. Negli ipertesi riducono la pressione arteriosa per azione polifat- Molto interesse ha suscitato l’introduzione di un nuovo toriale sulle resistenze periferiche e sulla volemia126. Anche farmaco della classe dei diidropiridinici, l’amlodipina besi- per l’utilizzo degli ACE-inibitori, come per tutti i farmaci lato nella terapia ipertensiva dell’uomo e dei nostri ad azione ipotensiva, deve essere effettuato un adeguato animali102,111,112. Gli effetti antipertensivi di questo farmaco monitoraggio della funzione renale sebbene pazienti con sono stati recentemente studiati in un gruppo di gatti con patologie renali possano beneficiare dall’uso di queste ipertensione di origine renale112. In tale gruppo di soggetti sostanze anche in assenza di ipertensione rilevabile clini- la somministrazione di amlodipina al dosaggio 0,625 camente, poiché probabilmente l’omeostasi della pressio- mg/die ha consentito di abbassare i valori della pressione ne intraglomerulare è più importante dell’ipertensione sistemica nell’evoluzione delle malattie renali127. Infatti Risultati simili sono stati riportati in un altro studio principi attivi come l’idralazina e i diuretici tiazidici non condotto su gatti con ipertensione conseguente ad insuf- normalizzano la pressione dei capillari glomerulari e in ficienza renale ed ipertiroidismo111. Attualmente non esi- numerosi modelli di ipertensione sperimentale negli ani- stono studi simili condotti nel cane. Segnalazioni spora- mali non sono risultati efficaci a proteggere dalla glome- diche comunque sembrerebbero indicare l’efficacia del- l’amlodipina nel controllo dell’ipertensione anche in que-sta specie102.
Parole chiave
Vasodilatatori: sotto questa denominazione sono com-
presi i gruppi di farmaci che agiscono selettivamente sul Ipertensione, cane, gatto, regolazione pressione. distretto arterioso (vasodilatatori arteriosi), sul distrettovenoso (vasodilatatori venosi) o che presentano azionecombinata arteriosa e venosa (vasodilatatori misti). L’idralazina, vasodilatatore arteriolare diretto, con azio- Key words
ne sul distretto venoso praticamente trascurabile, possiedeun buon effetto inotropo positivo diretto. Essa determina Hypertension, dog, cat, Pressure Physiology. un’importante riduzione delle resistenze vascolari sistemi-che e un incremento riflesso dell’attività adrenergica conaumento della frequenza e della portata cardiaca, inoltre Bibliografia
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