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REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA EVIDENCIA ECONÓMICA ACERCA DE LOS BETABLOQUEANTES PARA LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA: ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD Y DE IMPACTO PRESUPUESTARIO EN ESPAÑA SYSTEMATIC REVIEW OF ECONOMIC EVIDENCE ON BETA BLOCKERS FOR CHRONIC HEART FAILURE: COST-EFFECTIVENESS AND BUDGET IMPACT ANALYSIS IN SPAIN Polanco, C1.; y Espallardo, O1.
1Economía de la Salud & IRS, Departamento Médico, Merck S.L., Madrid Abstract
Objetivos: La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) representa un cre-
Objectives: Chronic heart failure (CHF) is a major health issue becau-
ciente problema de salud pública para el que se ha demostrado que los beta- se of its growing prevalence, morbimortality and associated resource con- bloqueantes son terapias efectivas y coste-efectivas. El objetivo es determi- sumption. Beta blockers have been shown to be effective and cost-effecti- nar qué betabloqueante constituye la terapia más eficiente para el manejo ve therapies for CHF. The aim is determining what beta blocker constitu- de los pacientes con ICC en España.
tes the most efficient therapy for CHF patients in Spain.
Métodos: Revisión sistemática de la evidencia económica primaria
Methods: Systematic review of economic primary (clinical trials) and
(ensayos clínicos) y secundaria (metaanálisis, guías de práctica clínica, eva- secondary (meta-analyses, clinical practice guidelines, economic assess- luaciones económicas e informes de agencias independientes) publicada ments and reports from independent local agencies) economic evidence hasta abril de 2009 acerca de los betabloqueantes en la ICC. Tras estable- on beta blockers for CHF issued before April 2009. Once that efficacy of cer la eficacia de cada betabloqueante, se estimó el coste anual actualizado each beta blocker was established, local drug databases were accessed in order to estimate the updated annual cost of each therapy and daily dose Resultados: A partir de los perfiles de eficacia (riesgo relativo de muer-
te: 0,66 para bisoprolol, p<0,0001; 0,66 metoprolol, p<0,0001; 0,65 Results: Given their similar efficacy (death RR: bisoprolol: 0.66,
carvedilol, p<0,005; 0,88 nebivolol, p=0,21) y seguridad, las guías inter- p<0.0001; metoprolol: 0.66, p<0.0001; carvedilol: 0.65, p<0.005; nebivo- nacionales de Cardiología recomiendan bisoprolol, metoprolol, carvedi- lol: 0.88, p=0.21) and safety profiles, international clinical guidelines on lol y nebivolol como terapias de elección para la ICC. El grupo indepen- Cardiology recommend bisoprolol, metoprolol, carvedilol and nebivolol as diente de trabajo GENESIS estima que bisoprolol es la terapia menos first choice therapies for CHF (class I and level of evidence A). Significant costosa (bisoprolol: 22,36-114,58 €; metoprolol: 30,20-241,63 €; car- annual drug cost differences for bisoprolol have been previously reported vedilol: 39,24-264,62 €; nebivolol: 52,50-420,01 €; precios 2009). Al by independent Spanish working group GENESIS and are confirmed with incluir los costes de hospitalización, bisoprolol no sólo resulta la terapia 2009 prices (bisoprolol: €22.36-114.58; metoprolol: €30.20-241.63; betabloqueante menos costosa, sino también una alternativa más eficien- carvedilol: €39.24-264.62; nebivolol: €52.50-420.01). When hospitali- te que el placebo (bisoprolol 414,28 €; metoprolol 507,64 €; carvedilol zation costs are included, a recent meta-analysis of beta blockers for CHF 888,50 €; placebo 484,96 €; precios 2005). Del análisis de impacto pre- in Spain proved that bisoprolol is not only the cheapest beta blocker the- supuestario resulta que bisoprolol implica un ahorro del 26-53% del rapy but even a more efficient alternative than placebo (2005 prices: biso- coste con metoprolol por paciente y año, 43-57% cuando se compara prolol: €414.28; metoprolol: €507.64; carvedilol: €888.50; placebo: con carvedilol, y 57-73% con respecto a nebivolol.
€484.96). Budget impact analysis yields that bisoprolol implies a saving of Conclusiones: Pocos fármacos son recomendados en las guías interna-
26-53% of metoprolol cost of therapy per year and patient, 43-57% when cionales con un grado de evidencia máxima desde hace años y, sin embar- compared to carvedilol and 57-73% versus nebivolol.
go, son tan infrautilizados como los betabloqueantes. De acuerdo con las Conclusions: Few therapies have been so long recommended in inter-
más recientes recomendaciones de las sociedades científicas internaciona- national guidelines based on maximum quality evidence and are, howe- les en Cardiología y la evidencia publicada por entidades independientes, ver, as under-utilised as beta blockers. According to recently updated bisoprolol reúne las características farmacológicas, legales y farmacoecó- Cardiology guidelines and evidence issued by independent bodies, biso- nomicas que lo confirman como el betabloqueante más eficiente (tanto en prolol gathers pharmacologic, legal and pharmacoeconomic characteris- términos de coste-beneficio como coste-efectividad) para los pacientes tics that confirm their being the most efficient beta blocker (both in terms of cost-benefit and cost-effectiveness) for CHF patients in Spain.
Palabras clave: Betabloqueantes. Insuficiencia cardíaca. Costes y análi-
Key words: Beta blockers. Heart failure. Costs and cost analysis. Biso-
sis de costes. Bisoprolol. Metoprolol. Carvedilol. Nebivolol. España.
prolol. Metoprolol. Carvedilol. Nebivolol. Spain.
Rev Esp Econ Salud 2010;9(1): 37-48 INTRODUCCIÓN
para el manejo de los pacientes con ICC enEspaña.
Los recientes avances en el manejo terapéutico de las enfermedades cardiovasculares no hanimpedido que la prevalencia de la insuficiencia MÉTODOS
cardíaca siga en aumento1. Los factores que ali-mentan esta epidemia de insuficiencia cardíaca La estrategia de búsqueda se basó en la com- son el envejecimiento de la población, la mayor binación de los descriptores “heart failure, con- supervivencia tras el infarto de miocardio, los gestive”, “adrenergic beta-Antagonists”, “beta progresos en el tratamiento (aún insuficiente) de blockers” y “Economics” en las bases de datos sus causas principales (hipertensión arterial Medline (1966-2009), Embase (1980-2009), (HTA) y cardiopatía isquémica), y una mejora en Cochrane Central Register of Controlled Trials, el pronóstico de pacientes con insuficiencia car- Cochrane Database for Systematic Reviews díaca establecida2. De este modo, la insuficiencia (CDSR), y NHS Economic Evaluation Databa- cardíaca constituye la etapa final común de la se (NHS EED). Los resultados de esta revisión mayoría de las enfermedades cardíacas3.
de la literatura publicada hasta abril de 2009 se De hecho, la extraordinaria mejora que se ha completaron con “literatura gris” (referencias producido en el pronóstico de los pacientes con bibliográficas, opción “see related articles” en este síndrome ha cambiado la perspectiva que se PubMed, tesis doctorales, comunicaciones a tenía sobre la insuficiencia cardíaca, que ha pasa- congresos, informes de instituciones públicas o do de ser similar a una enfermedad maligna a privadas, análisis de agencias de evaluación convertirse en una enfermedad crónica4. La pre- independientes, trabajos no publicados o publi- valencia de la insuficiencia cardíaca crónica cados en revistas no indexadas, etc.).
(ICC) en la población europea se ha estimado del Tras el análisis de los títulos y resúmenes de 2-3%5, si bien en 2005 el rango era del 0,4-2%6, todos los trabajos seleccionados en la búsque- con una tasa de mortalidad a 5 años que excede da, se incluyeron todos aquellos estudios que el 50%7 y considerables mermas en la calidad de contenían un análisis de la eficacia/efectivi- vida de los pacientes8. En España, la prevalencia dad/eficiencia de los betabloqueantes en el estimada de la ICC alcanza el 7-8% de la pobla- manejo de los pacientes con ICC. Estos resulta- dos pueden proceder de evidencia primaria De este modo, la ICC constituye un problema (ensayos clínicos) o secundaria (meta-análisis, de salud pública tanto por los crecientes recursos guías de práctica clínica, evaluaciones econó- sanitarios que requiere su atención, reciente- micas e informes de agencias independientes).
mente estimados en el 1,5-2% del gasto sanitario Se excluyeron aquellos estudios cuyos resulta- total10, como por su la morbimortalidad asocia- dos no se basaban en datos procedentes de da. Ésta no ha descendido significativamente a ensayos clínicos con grupo control. La calidad pesar de los avances producidos en el tratamien- metodológica de los estudios también fue con- to de las enfermedades cardíacas, lo que se atri- siderada ya que constituye uno de los dos crite- buye a la mayor edad y la mayor comorbilidad rios (junto con la magnitud del efecto) emplea- que este grupo de pacientes presenta11,12. El dos en la redacción de las guías de práctica clí- aumento de la morbilidad se refleja en un aumen- nica en Cardiología y cualquier otra especiali- to de los ingresos hospitalarios, ya que la ICC es la principal causa de ingresos médicos en pacien- Los estudios fueron seleccionados por dos tes de más de 65 años 12,13. Las tasas de mortali- revisores que independientemente escrutaron dad ajustada por edad sí se han reducido ligera- las referencias y resúmenes a partir de los crite- rios de inclusión antes especificados. A conti- Correspondencia:
Los progresos en el tratamiento de la ICC han nuación se revisaron los textos completos de dado lugar a fármacos como los betabloquean- los artículos. Las discrepancias acerca de la tes, los inhibidores de la enzima convertidora de selección de cada estudio se resolvieron la angiotensina (IECA) y la espironolactona, que mediante la inclusión del mismo con la inten- han demostrado mejorar los síntomas y la cali- ción de lograr una revisión tan exhaustiva dad de vida de los pacientes, así como reducir la mortalidad y disminuir los reingresos14. Las guías Una vez que se estableció la eficacia de cada de práctica clínica (GPC) actuales sobre el trata- betabloqueante como tratamiento de la ICC, se miento de la ICC recomiendan la asociación de emplearon bases de datos locales para estimar Financiación y conflicto de
betabloqueantes con IECA e diuréticos5,15. El el coste anual actualizado de cada terapia y interés:
objetivo de este estudio es determinar qué beta- dosis en España. Con esta información se anali- bloqueante constituye la terapia más eficiente zó la relación coste-efectividad de cada beta- Revisión sistemática de la evidencia económica acerca de los betabloqueantes para la insuficiencia cardíaca crónica: Análisis coste-efectividad y de impacto presupuestario en España bloqueante en el tratamiento de la ICC en Espa- sustitución de los betabloqueantes por trata- ña, así como el impacto presupuestario asocia- mientos de mayor coste y/o menos efectividad.
do a una utilización más extendida del betablo-queante más eficiente en nuestro país.
Guías de práctica clínica (GPC)
La European Society of Cardiology (ESC)
actualizó en 2008 su GPC acerca del manejo de RESULTADOS
la ICC5,6. El uso de betabloqueantes (bisoprolol,carvedilol, metoprolol, nebivolol) en el manejo Resultados de la búsqueda
de la insuficiencia cardíaca aparece con un grado La búsqueda inicial identificó 86 publicacio- de recomendación I (evidencia y/o consenso nes, de las que los revisores seleccionaron 37 acerca de que un determinado tratamiento o pro- (43%). La búsqueda manual de las referencias, cedimiento es beneficioso, útil y efectivo) y un los artículos relacionados y la literatura gris nivel de evidencia A (datos obtenidos de mútl- amplió esta cifra a 96. La temática de estos traba- ples ensayos clínicos aleatorizados o meta-análi- jos se podía agrupar en tres grandes categorías: información acerca de eficacia (a partir de ensa- La American College of Cardiology/ American yos clínicos), análisis de evaluación económica y, Heart Association (ACC/AHA) publicó en 2009 por último, estudios acerca del papel actual y su última versión de la GPC para el manejo de la futuro de los betabloqueantes en el manejo tera- ICC15, y en ella mantiene sus recomendaciones acerca de los betabloqueantes de documentosanteriores17: bisoprolol, carvedilol y metoprolol Revisiones sistemáticas y meta-análisis
son tratamientos apropiados, salvo contraindica- Una revisión exhaustiva y sistemática de la evi- ción, para cualquier paciente estable con FEVI dencia disponible acerca de las estrategias farma- reducida y que presenta o presentó síntomas de cológicas para el tratamiento de la ICC y sistólica insuficiencia cardíaca. Como en el caso de la concluye que el tratamiento con bloqueadores β- GPC de la ESC, cuentan con un grado de reco- adrenérgicos (carvedilol, bisoprolol y metopro- mendación I a partir de un nivel de evidencia A.
lol, sin que se hayan establecido diferencias entre La Scottish Intercollegiate Guidelines Net- ellos) reduce la mortalidad de los pacientes con work (SIGN) también revisó sus recomendacio- IC de moderada a grave tratados, así como la de nes para el manejo de la ICC en 2007, y en ellas los pacientes con antecedentes de infarto agudo establece que todos los pacientes con insuficien- de miocardio (IAM). Otros beneficios son la cia cardíaca debida a una disfunción del ventrí- reducción del número de ingresos hospitalarios culo izquierdo, en cualquier clase funcional de la por IC, mejora de la clase funcional y la fracción NYHA, deben iniciar una terapia con betablo- de eyección ventricular izquierda (FEVI), y la queantes tan pronto se estabilice su condición buena tolerabilidad de estas terapias. Todas estas (siempre que no exista contraindicación por conclusiones se basan en un nivel de evidencia I antecedentes de asma, bloqueo cardíaco o hipo- (meta-análisis de ensayos clínicos controlados y tensión)18. Esta recomendación de la SIGN parte del mayor nivel de evidencia (1++: meta-análisis Una revisión previa de la literatura acerca de la de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensa- eficacia y efectividad de los betabloqueantes se yos clínicos aleatorizados, o ensayos clínicos centró en el análisis de las consecuencias econó- aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo) y micas de su infrautilización16. Los resultados figura con un grado A (o bien existe al menos un indican que, a pesar de la abundante literatura meta-análisis, una revisión sistemática de ensa- acerca del valor de los betabloqueantes en yos clínicos aleatorizados, o un ensayo clínico pacientes que han padecido IAM, las tasas de aleatorizado puntuado como 1++ y directamente prescripción de estas terapias son muy inferiores aplicable a la población objetivo, o se dispone de a las óptimas: cerca de la mitad de los supervi- un conjunto de evidencia que consta principal- vientes a un IAM que eran candidatos para estos mente de estudios considerados de nivel 1+, tratamientos no los recibieron. Esta revisión de directamente aplicable a la población objetivo, y la literatura concluye que la infrautilización de se ha demostrado la consistencia de los resulta- betabloqueantes en estos pacientes genera tres partidas de costes: aumento de la morbilidad y La mejor práctica recomendable, a partir de la mortalidad asociadas a la infrautilización; mayor experiencia clínica del grupo que elabora la guía, consiste en que bisoprolol, carvedilol o nebivolol deben ser los betabloqueantes de elección para el alcanzar un estado de salud óptimo; así como un tratamiento de los pacientes con ICC debido a incremento del coste como consecuencia de la una disfunción del ventrículo izquierdo18.
Tabla 1. INDICACIONES APROBADAS DE LOS BETABLOQUEANTES COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA
Indicaciones
Atenolol
Bisoprolol
Nebivolol
Labetalol
Carvedilol
Metoprolol
Fuente: Juárez, J.C., E. Hernández, and L. Girona, Nebivolol: Tractament de la insuficiència cardíaca crónica estable. Informe d’avaluació per laComissió Farmacoterapèutica de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. GENESIS [Grupo de Evaluación de Novedades, EStandarización e Investiga-ción en Selección de medicamentos]. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Disponible en: http://gene-sis.sefh.es/Documents/Nebivolol_huvh_09_07.pdf, 2007.
Informes realizados por organismos indepen-
único betabloqueante cardioselectivo indicado para el tratamiento de la ICC que ha demostrado Si bien las GPC citadas en el apartado anterior en ensayos clínicos que permite alcanzar una 5, 6, 15, 17, 18 aconsejan con el mayor grado de reco- reducción estadísticamente significativa de la mendación y a partir de la mejor evidencia posi- mortalidad (tabla 3). Se ha mantenido la nota al ble el uso de un betabloqueante (bisoprolol, car- pie de la tabla en la que se recuerda la ausencia vedilol, metoprolol o nebivolol) para el manejo de evidencia e indicación para el uso de atenolol de la ICC, existen evaluaciones independientes que comparan sus características a partir de sus La tercera evaluación disponible acerca de respectivos ensayos clínicos. En nuestro país, el nebivolol es el informe para la Comisión de Far- grupo de trabajo GENESIS (Grupo de Evalua- macia y Terapéutica del Hospital General Univer- ción de Novedades, EStandarización e Investiga- sitario de Alicante21, que como los anteriores con- ción en Selección de medicamentos) de la Socie- cluye que se requieren más estudios antes de dad Española de Farmacia Hospitalaria ha publi- poder aconsejar la inclusión de este betablo- cado cuatro informes acerca de los betablo- queante en la guía farmacoterapéutica del centro.
El único informe cuyo título no se refiere a El informe acerca de nebivolol para la Comi- nebivolol sino a los “betabloqueantes en el trata- sión Farmacoterapéutica del Hospital Universi- miento de la ICC” se realizó para la Comisión de tario Vall d’Hebron22 presenta un análisis de las Farmacia y Terapéutica del Hospital Universita- indicaciones autorizadas de los diferentes beta- rio Virgen del Rocío19. La revisión de los ensayos bloqueantes comercializados en nuestro país clínicos de los que parten los datos de eficacia de (tabla 1). Esta fuente también incluye una com- bisoprolol, metoprolol, carvedilol y nevibolol paración de las características de los tres beta- lleva a los autores a concluir que, si bien las bloqueantes con indicación aprobada para el tra- poblaciones de los distintos ensayos no son com- tamiento de la ICC: bisoprolol, nebivolol y carve- parables, los datos acerca de la reducción de la mortalidad en pacientes mayores de 70 años son La segunda evaluación independiente es el mayores para bisoprolol23 y metoprolol24, 25 que informe acerca de nebivolol para la Comisión de para nevibolol26. En el caso de pacientes con Farmacia y Terapéutica del Hospital Universita- patología isquémica, “se tendría la opción del rio Virgen del Rocío20, que incluye un análisis carvedilol27,28, y el bisoprolol (que también tiene comparado del que resulta que bisoprolol es el Revisión sistemática de la evidencia económica acerca de los betabloqueantes para la insuficiencia cardíaca crónica: Análisis coste-efectividad y de impacto presupuestario en España Tabla 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS BETABLOQUEANTES INDICADOS PARA LA ICC
Principio activo
Farmacodinámica, indicaciones, dosis y datos farmacocinéticos
Bisoprolol
• Cardioselectivo, cronotrópico e inotrópico negativo.
• HTA: vía oral 5-10 mg/24h, en caso necesario hasta 20 mg/día.
• Angina de pecho estable: vía oral 5-10 mg/24h, en caso necesario hasta 20 mg/día.
Insuficiencia cardíaca crónica estable moderada-grave (NYHA II-III). Inicialmente 1,25 mg/24 h 1 sema-
na. Si tolera se aumentará de forma gradual a 2,5 mg/24 h 1 semana adicional, 3,75 mg/24 h 1 semana, 5
mg/24 h durante las siguientes 4 semanas, 7,5 mg/24 h durante 4 semanas, alcanzando la dosis de 10 mg/24
h como terapia de mantenimiento.
Nebivolol
• Cardioselectivo, vasodilatador mediante la liberación de óxido nítrico de las células endoteliales.
Insuficiencia cardíaca crónica estable de leve a moderada: 1,25 mg al día, incrementando a 2,5 mg/día,
seguido de 5 mg/día y finalmente 10 mg/día. Dosis máxima recomendada de 10 mg/día.
Carvedilol
• No selectivo, con propiedades estabilizadoras de membrana.
• HTA: vía oral inicialmente 6,25 mg/12 h, aumentar la dosis progresivamente en 1-2 semanas hasta un máxi-mo de 50mg/24 h o 25 mg/12 h.
• Angina de pecho estable: vía oral 25-50 mg/12h.
• Cardiopatía isquémica: vía oral inicialmente 12,5 mg/12 h durante 2 días, después 25 mg/12 h, se puedeaumentar la dosis cada 2 semanas hasta un máximo de 50 mg/12 h.
• Insuficiencia cardíaca congestiva sintomática moderada-grave (NYHA III-IV): vía oral inicialmente
3,125 mg/12 h, la dosis puede aumentarse secuencialmente (6,25 mg/12 h, 12,5 mg/12 h, 25 mg/12 h); dosis
máxima 25 mg/12 h (50 mg/12 h si la masa corporal supera los 85 kgs).
• Miocardiopatía dilatada: 6,25-25 mg/12 h.
Fuente: Juárez, J.C., E. Hernández, and L. Girona, Nebivolol: Tractament de la insuficiència cardíaca crónica estable. Informe d’avaluació per la Comis-sió Farmacoterapèutica de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. GENESIS [Grupo de Evaluación de Novedades, EStandarización e Investigación enSelección de medicamentos]. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Disponible en: http://genesis.sefh.es/Docu-ments/Nebivolol_huvh_09_07.pdf, 2007.
Evaluaciones económicas de los betablo-
zada por Díez Manglano en 200529 a partir de queantes en el tratamiento de la ICC
una revisión de los ensayos que estudiaban tera- La práctica habitual en las evaluaciones econó- pias de al menos 6 meses de duración con biso- micas acerca de la utilización de betabloqueantes prolol, carvedilol o metoprolol, y cumplían los en pacientes con ICC es la extrapolación de los siguientes requisitos: ensayos aleatorizados, con resultados de los ensayos clínicos (betabloquean- grupo placebo o tratamiento estándar, y que te vs. placebo) para la comparación de los resul- incluyan resultados de mortalidad y hospitaliza- tados en salud (riesgo relativo de IAM y/o muer- ciones en un análisis por intención de tratar. El te) y económicos (suelen limitarse al coste de la autor explicita que no se incluyen estudios con terapia farmacológica, y sólo en ocasiones se bucindolol por no estar comercializado en nues- incorporan otras partidas como las visitas médi- tro país, a lo que hay que añadir que la introduc- cas o los ingresos hospitalarios) entre una estra- ción de nebivolol es posterior a la publicación del tegia terapéutica basada en un betabloqueante y artículo. Tanto los costes directos (terapias con otra que puede incluirlo o no. Una limitación de betabloqueantes y hospitalizaciones) como los esta práctica es que se emplean datos de eficacia resultados en salud proceden del meta-análisis en análisis llamados de coste-efectividad, y no se de los estudios aleatorizados, con grupo control tiene en cuenta que factores como el cumpli- y doble ciego para cada betabloqueante. Se plan- miento y la adherencia terapéutica determinan la tea un análisis coste-efectividad a partir de la magnitud de la brecha entre eficacia y efectivi- estimación del coste por muerte evitada, así dad. Otra limitación habitual es que no se incor- como un análisis coste-beneficio basado en la poran en el análisis todas las alternativas dispo- diferencia entre el coste de hospitalización y el nibles para el manejo con betabloqueantes de los coste de la terapia betabloqueante (tabla 4).
pacientes con ICC, y el estudio se limita a una A partir de la citada revisión, el meta-análisis comparación de una alternativa frente a otra.
de la información recopilada y los análisis coste- De las evaluaciones publicadas en nuestro efectividad y coste-beneficio, el autor concluye país, la más exhaustiva en este sentido es la reali- que el uso de betabloqueantes en el tratamiento Tabla 3. CARACTERÍSTICAS COMPARADAS DE LOS DISTINTOS BETABLOQUEANTES
Nebivolol
Bisoprolol
Metoprolol
Carvedilol
Indicado en
insuficiencia

cardíaca
Cardioselectivo
Ensayos clínicos con resultados en mortalidad en insuficiencia cardíaca
Nota: también se encuentra incluido en guía Atenolol, probablemente el betabloqueante más utilizado en nuestro hospital para la
insuficiencia cardíaca. Sin embargo, este fármaco apenas tiene evidencias en esta indicación, por lo que no se ha recogido en el
cuadro anterior. Tampoco tiene la indicación aprobada en
España.
Fuente: Santos, B., Nebivolol en la insuficiencia cardíaca del anciano. Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica, Hospital Universitario Virgendel Rocío. GENESIS [Grupo de Evaluación de Novedades, EStandarización e Investigación en Selección de medicamentos]. Grupo de trabajo de laSociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Disponible en: http://genesis.sefh.es/Documents/NEbIVOLOL_huvr_04_08.doc, 2008.
de la ICC es una alternativa eficaz y coste-efecti- miento de los resultados en salud asociados a va. Si bien carvedilol es la alternativa más eficaz, cada terapia es importante para evitar que un bisoprolol es la más coste-efectiva, la que presen- análisis económico se convierta en un mero aná- ta una mayor relación beneficio-coste y la única lisis financiero33. Sin embargo, en este caso con- curren varias circunstancias que sustentan el Si bien los resultados de estos análisis son muy supuesto de igual eficacia que permite evolucio- favorables al uso de betabloqueantes en pacien- nar de un análisis a otro: el riesgo relativo es esta- tes con ICC, existen razones para pensar que dísticamente significativo para bisoprolol, meto- infravaloran su beneficio fármacoeconómico: no prolol y carvedilol; los intervalos de confianza se se suelen considerar todos los costes directos superponen; y, por último, parten de estudios (visitas a urgencias) e indirectos (tiempo de los con tamaños muestrales suficientes (2.647, pacientes y familiares) relevantes, la monitoriza- 3.991 y 2.289 pacientes, respectivamente).
ción que exige la prescripción de betabloquean- Este análisis de minimización de costes es con- tes implica un más estrecho seguimiento del sistente con las recomendaciones de las principa- paciente, así como la plausibilidad de un todavía les GPC internacionales en Cardiología (mien- mayor ahorro de recursos sanitarios en los tras bisoprolol y carvedilol son recomendadas en pacientes ancianos, que padecen más reagudiza- las tres, metoprolol o nebivolol sólo se aconsejan en dos de ellas) con grado de recomendación I y apartir de evidencia de nivel A5, 15, 18. Es necesario Análisis farmacoeconómico de los betablo-
hacer notar que metoprolol no cuenta con la queantes indicados para la ICC
indicación de ICC en nuestro país34. Este análisis Como se puede apreciar en los ensayos clínicos se centrará en la partida de coste de las terapias realizados con cada principio activo23, 25, 26, 31, la farmacológicas ya que en los ensayos clínicos no variable principal de eficacia de los betablo- se dispone de evidencia suficiente para modeli- queantes en el tratamiento de la ICC es el riesgo zar el consumo de otros recursos sanitarios.
relativo de muerte entre los grupos tratamiento y Dado que la mayor parte del consumo de beta- control. En la tabla 3 se observa que estas tasas bloqueantes se produce en el ámbito de la aten- se han estimado en el 0,65-0,66 para bisoprolol, ción primaria, una vez que el paciente ha recibi- metoprolol y carvedilol (la diferencia en la mor- do el alta hospitalaria22, se considera el precio de talidad entre los tratados con nebivolol y placebo venta al público (PVP IVA) de cada envase. Los en el estudio SENIORS no resultó estadística- precios empleados son los vigentes tras el Real mente significativa)26. Esta similitud en la princi- pal variable de eficacia sustenta la elección de un Se incorpora en la comparación toda la incerti- análisis de minimización de costes para la com- dumbre inherente al rango de dosis indicado paración de los distintos betabloqueantes. Exis- para cada principio activo en los pacientes con ten críticas en la literatura a un excesivo recurso ICC. Es necesario hacer notar que la mayor parte al análisis de minimización de costes en lugar del de los pacientes con ICC tratados con bisoprolol análisis coste-efectividad32. Un adecuado trata- permanecen en el entorno de los 5 mg diarios, Revisión sistemática de la evidencia económica acerca de los betabloqueantes para la insuficiencia cardíaca crónica: Análisis coste-efectividad y de impacto presupuestario en España Tabla 4. RESULTADOS DE LOS ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD Y COSTE-BENEFICIO
DE LOS BETABLOQUEANTES EMPLEADOS EN LA ICC EN ESPAÑA (€ 2002) Coste anual
betablo-
hospitalización
Ratio coste-
Resultados del
efectividad
Seguimiento
Hospitalizaciones
análisis
(coste por
evitadas
evitadas
tratamiento
hospitalización
coste-efectividad
muerte evi-
Resultados del
Seguimiento
Índice de
análisis
Hospitalizaciones
Beneficio
tratamiento
beneficio/coste
coste-beneficio
evitadas
Fuente: Diez Manglano, J., Análisis coste-efectividad y coste-beneficio del tratamiento con bloqueadores beta de la insuficiencia cardíaca congestiva en Espa-ña. Rev Clin Esp, 2005. 205(4): p. 149-56.
mientras que para otros betabloqueantes resulta redundante, especialmente en el caso de patolo- frecuente alcanzar las dosis máximas (100-200 gías de elevada prevalencia36 (tabla 6).
mg de metoprolol, 50 mg de carvedilol o 10 mg Los ahorros para el sistema sanitario público asociados a que 100 pacientes pasen de una tera- La tabla 5 muestra que bisoprolol minimiza el pia basada en un betabloqueante a otra con biso- coste anual por paciente tratado (47% del coste prolol pueden alcanzar los 27.489 euros anuales.
con metoprolol, 43% del coste con carvedilol, y Además de estos ahorros farmacológicos, pode- un 27% del coste con nebivolol). Un análisis de mos pensar que existirán otras partidas de aho- impacto presupuestario desde la perspectiva del rro de recursos gracias a potenciales mejoras en financiador público (consejería de Sanidad o área la efectividad de la terapia, ya sea por la ganancia de atención primaria) debe incorporar el reparto en la eficacia demostrada en ensayos clínicos o de dicho coste entre el sistema sanitario público en la adherencia terapéutica16. En este sentido, y el paciente. Dado que los betabloqueantes se cabe recordar que bisoprolol se administra en benefician del sistema CICERO de aportación una dosis diaria (tabla 2,37).
reducida, el paciente sólo asume el 10% de dichoPVP IVA con un límite de 2,64 euros por envase, DISCUSIÓN
mientras que el sistema sanitario financia elimporte restante. Se parte del supuesto de que A pesar de la evidencia concluyente acerca de actualmente cada paciente con ICC está siendo los beneficios clínicos de emplear betabloquean- tratado con terapia betabloqueante (como se tes en el manejo de la ICC (reducción de la mor- recomienda en las GPC). Se pretende estimar el talidad, disminución de los casos de muerte súbi- impacto, en términos de coste adicional/ahorro ta y mejora en la sintomatología de los pacientes por paciente y año, asociado a una utilización con antecedentes de fallo cardíaco) y las GPC más generalizada de bisoprolol, que según el que así lo establecen siempre que no existan con- anterior análisis de minimización de costes resul- traindicaciones, muchos pacientes con ICC no ta la alternativa más eficiente. Esta práctica de reciben esta terapia38. Pocos fármacos son reco- analizar la eficiencia de cada alternativa y a con- mendados en las guías internacionales con un tinuación su impacto financiero no resulta grado de evidencia máxima desde hace años y, Tabla 5. RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE MINIMIZACIÓN DE COSTES DE LAS TERAPIAS
BETABLOQUEANTES INDICADAS PARA LOS PACIENTES CON ICC EN ESPAÑA (€ 2009) Fármaco
Dosis y precio
Dosis de mantenimiento
Coste/año
* En este análisis se considera el coste de Emconcor COR® ya que ésta es la presentación que cuenta con la indicación de ICCen nuestro país37.
**Metoprolol aparece en el análisis por haber sido recomendada en las GPC internacionales, pero no cuenta con la indicación deICC en nuestro país34.
*** Nebivolol se incluye en el análisis de minimización de costes aunque su eficacia no está demostrada en ensayos clínicos. Deeste modo, se trataría de una estrategia terapéutica dominada (menor eficacia y mayor coste que las alternativas disponibles).
sin embargo, son tan infrautilizados como los coste-efectivo, el que presenta una mejor rela- betabloqueantes30. Dos estudios de ámbito euro- ción coste-beneficio y el único que genera un peo sobre la implementación de los betablo- queantes en pacientes con ICC tanto en la aten- Partiendo de los precios actuales de los distin- ción primaria39 como en régimen de hospitaliza- tos betabloqueantes comercializados en España, ción40 situaron a España como el segundo país se ha estimado que bisoprolol minimiza el coste con menor tasa de pacientes tratados (inferior al anual por paciente tratado (47% del coste con metoprolol, 43% del coste con carvedilol, y un Frente a la habitual creencia de que ciertos 27% del coste con nebivolol). En términos de pacientes pueden desarrollar efectos adversos a impacto presupuestario, se pueden alcanzar aho- una terapia con betabloqueantes, los ensayos clí- rros de entre 11.434 y 27.489 euros anuales por nicos y de práctica clínica habitual demuestran cada 100 pacientes que sean tratados con biso- que éstos no presentan problemas de tolerabili- prolol en lugar de otro betabloqueante para la dad, ni siquiera en pacientes ancianos, cuando se ICC. Los resultados aquí presentados son simila- adoptan una serie de medidas básicas de seguri- res a los estimados en el informe para la Comi- dad41. Asimismo, una revisión de las publicacio- sión de Farmacia y Terapéutica del Hospital Uni- nes sobre la eficacia y efectividad del tratamiento versitario Virgen del Rocío20, salvo una ligera con betabloqueantes concluye que su infrautili- rebaja del precio de las presentaciones de carve- zación genera tres partidas de costes: un aumen- dilol y el necesario cambio de Emconcor® por to de la morbilidad y mortalidad asociadas a la Emconcor COR®, ya que esta última es la espe- infrautilización, una mayor demanda de recursos cialidad farmacéutica de bisoprolol que dispone médicos dado que la infrautilización de betablo- de la indicación para el tratamiento de la ICC 37.
queantes impide alcanzar un estado de salud La adherencia terapéutica determina la efecti- óptimo, y un incremento del coste como conse- vidad de un tratamiento, y en este sentido biso- cuencia de la sustitución de los betabloqueantes prolol, y quizá nebivolol, es el único betablo- por tratamientos de mayor coste y/o menos efec- queante que se administra en una dosis diaria tivos16. Ante esta evidencia, y dentro de la efica- para el tratamiento de la ICC. La ficha técnica de cia y positiva relación coste-efectividad que pre- Emconcor COR® especifica que “Los comprimi- sentan los betabloqueantes en el manejo de la dos de bisoprolol deben administrarse por la ICC, es necesario recordar que en nuestro país ya mañana”37. Esta única administración diaria se había estimado que el betabloqueante más favorece la adherencia al tratamiento, que resul- Revisión sistemática de la evidencia económica acerca de los betabloqueantes para la insuficiencia cardíaca crónica: Análisis coste-efectividad y de impacto presupuestario en España Tabla 6. RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE IMPACTO PRESUPUESTARIO ASOCIADO A UNA UTILIZACIÓN MÁS
GENERALIZADA DEL BETABLOQUEANTE MÁS EFICIENTE EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC EN ESPAÑA (€ 2009) Coste adicional
Coste adicional
presupuestario
Fármaco
Dosis y precio
Coste/año
para sistema
de mantenimiento
por paciente/año
por cada 100
sanitario público
pacientes
*En este análisis se considera el coste de Emconcor COR® ya que ésta es la presentación que cuenta con la indicación de ICC en nuestro país 37.
**Metoprolol aparece en el análisis por haber sido recomendada en las GPC internacionales, pero no cuenta con la indicación de ICC en nuestro país34.
*** Pasar de una terapia basada en nebivolol a otra con bisoprolol permitiría dos tipos de ahorros: los farmacológicos y los asociados a la mejora de la efectividad con la segundaterapia.
ta en una reducción de la brecha entre eficacia (a de pacientes con ICC no es atribuible a un menor partir de ensayos clínicos) y efectividad (en prác- coste de la terapia con respecto a otros betablo- tica clínica). También es de esperar que aquellos queantes que sí cuentan con la indicación de tratamientos basados en dos administraciones ICC, como bisoprolol. Sólo cuando considera- diarias resulten en peores resultados de adheren- mos que todos los pacientes con ICC tratados cia terapéutica. Dicha situación se traduciría en con bisoprolol requieren la máxima dosis autori- una menor efectividad del tratamiento y en un zada (10 mg/día) se estima un ligero ahorro aso- mayor riesgo/número de hospitalizaciones debi- ciado al uso de atenolol fuera de indicación. En do al peor control del paciente. De este modo, la los ensayos clínicos con bisoprolol las dosis mayor adherencia a tratamientos como bisopro- medias diarias por paciente fueron de 3,8 + 0,2 lol, con una única administración diaria, es una mg en el estudio CIBIS44, mientras que sólo el fuente de ahorros adicionales por las hospitaliza- 43% de los pacientes alcanzaron dicha dosis máxima en el estudio CIBIS II23. Asimismo, es El betabloqueante atenolol está indicado en el importante hacer notar que este ligero ahorro tratamiento de la hipertensión, la angina de potencial asociado al uso de atenolol en pacien- pecho estable crónica, la prevención secundaria tes con ICC puede resultar insignificante si se después de infarto agudo de miocardio, las arrit- compara con el evidente riesgo de emplear un mias supreventriculares y las ventriculares. En el producto en una indicación no autorizada. Esta apartado “Advertencias y precauciones especia- circunstancia aparece como advertencia en el les de empleo” se especifica que “no se debe apartado 4.4 de su ficha técnica: “Como con emplear atenolol en pacientes con insuficiencia otros β-bloqueantes, atenolol, a pesar de estar cardiaca congestiva no tratada”42. Atenolol no contraindicado en la insuficiencia cardiaca no aparece citado en ninguna GPC internacional controlada (ver Contraindicaciones), se puede acerca del manejo de la ICC5,15,18. Sin embargo, emplear una vez controlados los síntomas y sig- los datos de mercado nos indican que atenolol se nos. Se debe prestar especial atención en el caso emplea actualmente en nuestro país para el trata- de pacientes cuya reserva cardiaca es escasa o miento de pacientes con ICC20, 42, 43. Este uso de ante la aparición de una insuficiencia cardiaca atenolol fuera de indicación para el tratamiento congestiva, lo que obligaría a suspender el trata- creciente prevalencia de la ICC, se ha estimado De esta revisión de la evidencia disponible y que se pueden ahorrar ingentes recursos sanita- los posteriores análisis de evaluación económica rios públicos mediante la prescripción de beta- resulta que bisoprolol es el único betabloquean- bloqueantes para los pacientes con ICC, y de te cardioselectivo indicado para el tratamiento entre los disponibles, bisoprolol reúne las carac- de los pacientes con ICC que ha demostrado en terísticas farmacológicas (cardioselectividad), un ensayo clínico aportar una reducción estadís- legales (indicado para la ICC en nuestro país) y ticamente significativa en la mortalidad asocia- económicas (eficiencia y capacidad de generar da a la patología. A partir de su eficiencia y la Revisión sistemática de la evidencia económica acerca de los betabloqueantes para la insuficiencia cardíaca crónica: Análisis coste-efectividad y de impacto presupuestario en España REFERENCIAS
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CALIFORNIA STD TREATMENT GUIDELINES TABLE FOR ADULTS & ADOLESCENTS 2010 These guidelines reflect the 2010 CDC STD Treatment Guidelines and the Region IX Infertility Clinical Guidelines. The focus is primarily on STDs encountered in of ice practice. These guidelines are intended as a source of clinical guidance; they are not a comprehensive list of all ef ective regimens and are not int

anp-stp.gov.st

NOTA DE IMPRENSA 1. Em 31 de Agosto do ano transacto, a Agência Nacional do Petróleo viu-se na obrigação de emitir uma nota de imprensa com vista ao esclarecimento da opinião pública a respeito de notícias veiculas pela Associação dos Economistas Santomense respeitantes a eventuais actos pouco transparentes na gestão do dossier petróleo. Na ocasião a ANP-STP afirmou entre outras

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