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Tabaquismo y diabetes

Tabaquismo y diabetes
MARÍA GUADALUPE FABIÁN SAN MIGUEL*CARLOS COBO ABREU‡ * Jefe de la Clínica de Síndrome Metabólico y Enfermedades Respiratorias, INER Ismael Cosío Villegas.
‡ Investigador de la Clínica de Síndrome Metabólico y Enfermedades Respiratorias, INER Ismael Cosío Villegas.
Trabajo recibido: 16-III-2007; aceptado: 21-V-2007 ABSTRACT
La nicotina, una de las drogas que contiene el tabaco, Nicotine, one of the drugs contained in tobacco, is es una de las sustancias más adictivas que se cono- a highly addictive substance; among other effects, cen; entre otros efectos, participa en la producción it participates in the genesis of lung, mouth, throat de neoplasias malignas de pulmón, boca, garganta and bladder cancers; it also increases cholesterol y vejiga. También eleva los niveles de colesterol y and glucose serum levels, can enhance the possibil- glucosa, lo que puede resultar en mayores posibi- ities of suffering Diabetes mellitus and can induce lidades de padecer Diabetes mellitus y en descon- Diabetic smokers have more frequent and more se- Palabras clave: Ta- El tabaquismo incrementa la severidad
vere macro and microvascular complications; diabet- baco, Diabetes y frecuencia de las complicaciones micro y ics develop an increased dependence on tobacco mellitus, complica- macrovasculares de los pacientes con and have three times the chance of dying from car- ciones, ateroescle- diabetes que tienen mayor dependencia rosis, tratamiento. del tabaco y tres veces más probabilidades Key words: To- de morir de enfermedades cardiovas-
mellitus, complica-tions, atheroscle-rosis, treatment.
INTRODUCCIÓN
puede provocar infarto al miocardio, eventos vas-culares cerebrales y periféricos,2 abortos espon- El tabaco produce muchos efectos perjudiciales táneos o el nacimiento sin vida.3 Fumar aumen- para la salud, especialmente en las personas con ta los niveles de colesterol4 y daña los vasos diabetes, que revierten parcialmente al abando- sanguíneos, lo que también aumenta el riesgo de nar el hábito. La nicotina, una de las drogas que sufrir un infarto agudo al miocardio.5,6 Ese daño contiene el tabaco, es una de las sustancias más vascular puede hacer que empeoren las úlceras adictivas que se conocen. Además de la adicción en los miembros inferiores,7,8 y favorece infeccio- edigraphic.com
física, los fumadores también desarrollan habitua- nes agregadas en ellos. Los fumadores contraen ción psicológica a los cigarrillos.
infecciones respiratorias más fácilmente.9 Tam- El efecto más conocido de fumar es que pro- bién aumenta el riesgo de padecer movilidad li- voca cáncer en los pulmones, boca, garganta y mitada de las articulaciones e impotencia sexual; vejiga.1 Entre otros efectos, reduce la cantidad de además, produce incremento de los niveles de oxígeno que llega a los tejidos, disminución que glucosa séricos y dificulta el control de la diabe- REVISTA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ISMAEL COSÍO VILLEGAS Abril-Junio 2007, Segunda Época, Vol. 20 No 2 María Guadalupe Fabián San Miguel y col.
tes.10,11 Los fumadores diabéticos tienen tres ve- drían motivarles para seguir fumando o incluso ces mayor probabilidad de morir debido a una enfermedad cardiovascular que los diabéticos no Para un fumador, el acto de fumar ayuda a controlar el apetito y evitar comer entre horas; por tanto, lo usa como método de control pon- pronóstico de los pacientes con Diabetes mellitus deral y duda sobre si deben o no dejar la adic- (DM); desgraciadamente, la frecuencia del consu- ción.22 Los estudios de la población general revelan mo del tabaco en diabéticos es similar al de la po- que dejar de fumar tiene como resultado un au- blación general, con el consecuente incremento mento de peso de 4.5 kg en mujeres y 2.3 kg en de complicaciones micro y macrovasculares.12 hombres en un año, en promedio. Sin embargo, Existen múltiples revisiones que concluyen el riesgo del tabaquismo es mucho mayor que el SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
que fumar aumenta la resistencia a la insulina, riesgo secundario al peso que se puede ganar.
empeora el control de la DM, e inclusive puede Muchos fuman para "aliviar el estrés", especial- :ROP ODAROBALE FDP
inducir la enfermedad.13,14 Estudios prospectivos mente en el caso de los diabéticos que refieren señalan que la mortalidad total y cardiovascular mayor estrés por las exigencias adicionales del VC ED AS, CIDEMIHPARG
en diabéticos que fuman es mucho mayor que en control de la DM (como la monitorización de los niveles de glucosa, especificaciones dietéticas, Existen encuestas donde sólo el 58% de los etc.),23,24 estrés que se asocia con un aumento de diabéticos fumadores, han sido advertidos por la probabilidad de fumar y un descenso de la pro- ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
el médico para que dejen de fumar.17 De hecho, la Asociación Americana de Diabetes notó que los Por tanto, las medidas conducentes al abando- avisos para dejar de fumar no han sido considera- no de esta adicción por parte del diabético son dos como prioridad en los cuidadores de la salud, fundamentales, pues dejar de fumar es la medi- siendo obvio que tendrán que ser usados como da preventiva más importante que existe en la una práctica rutinaria en el cuidado del paciente actualidad, superior al uso del preservativo o de diabético. En el pasado, muchos especialistas en el cuidado de la diabetes han concentrado sus es-fuerzos en el control de la glucosa; sin embargo, DAÑO DE LA NICOTINA Y RESISTENCIA
se reconoce en la actualidad que es mucho más A LA INSULINA
importante el manejo del riesgo cardiovascular queel control estricto de la glucosa para reducir la Se ha sugerido que el aumento de la resistencia morbimortalidad de esta enfermedad.18,19 Estudios a la insulina que experimentan las personas que relacionados aceptan que el fumador con DM tie- fuman es provocado por la nicotina y resto de los ne menor interés en dejar de fumar que el pacien- productos químicos que se encuentran en el te no diabético, y eso nada más refleja la falta de humo del tabaco. En personas con Diabetes me- interés en la promoción de la salud, prevención, llitus tipo 2 (DM2), la ingestión de nicotina redu- ce importantemente la sensibilidad a la insulina, Los efectos más conocidos de fumar es que lo que ha sido documentado en personas que produce cáncer, enfermedades cardiacas y vascu- usan chicles de nicotina por periodos prolonga- lares. Entre los fumadores con DM, las creencias dos, sugiriendo que la nicotina es la principal sus- erróneas sobre el tabaco en general y las que es- tancia que contribuye al desarrollo del síndrome tán específicamente relacionadas con la DM po- metabólico, que incluye la alteración en la sen- drían influir sobre la posibilidad de que una per- edigraphic.com
sona comience a fumar o de que consiga superarmás adelante su dependencia de la nicotina.21 Las METABOLISMO DE LA NICOTINA
creencias populares sobre los resultados asociadoscon el consumo de tabaco y su influencia supues- El metabolismo de la nicotina es complejo. Una tamente positiva sobre el control de la DM, como vez que esta sustancia entra al organismo viaja la reducción del estrés y el control del peso, po- rápidamente en la sangre y se convierte en el hí- Abril-Junio 2007, Segunda Época, Vol. 20 No 2 gado en un producto de descomposición deno- a la alteración de las células del endotelio y al minado cotinina. Mientras que la nicotina tiene incremento de lípidos en sangre, por lo que el ta- una vida media de dos horas, su metabolito, la baquismo constituye un riesgo añadido de enfer- cotinina tiene una vida media de 20 horas y pue- medad cardiovascular y otras causas de muerte en de permanecer en la sangre hasta 48 horas des- pués de haberse ingerido, por lo que esta sustan- Los niveles de ácidos grasos libres en sangre, cia sirve como un buen indicador de la exposición derivados originalmente de las grasas, pueden estar elevados en los fumadores; compiten con la La nicotina inhalada llega al cerebro en unos glucosa como fuente de energía para abastecer 15 segundos y sus concentraciones en el tejido los músculos, contribuyendo con ello a la insen- cerebral permanecen hasta dos horas; allí, la nicotina actúa sobre los receptores nerviosos acetilcolinérgicos nicotínicos, aumentando los muestran varios indicadores del síndrome meta- niveles de dopamina, sustancia parecida a las hor- bólico, como obesidad abdominal, hipertensión monas que actúan como neurotransmisoras en arterial sistémica (HAS), resistencia a la insulina e los sistemas de captación del cerebro.27 Por ello, intolerancia a la glucosa. Es de interés señalar un su consumo genera sentimientos de placer. Esta estudio que demostró que la nicotina intraveno- reacción es similar a las producidas por drogas sa en no fumadores producía un estado de resis- adictivas como los opiáceos, razón fundamental tencia a la insulina en el 30% de pacientes con para que las personas que fuman continúen con el hábito al mantener niveles altos de dopamina.
El tabaquismo, la DM2 y la HAS aumentan el riesgo de enfermedad prematura cardiovascular.
aumenta la actividad de los receptores nicotíni- Muchos estudios han demostrado alteración de la cos, que a su vez incrementa los niveles de no- función endotelial en las enfermedades cardio- radrenalina y adrenalina, lo que induce aumento vasculares, en donde el endotelio de los vasos de de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respi- conducción y de resistencia es blanco de estas alteraciones que conducen a una aceleración dela ateroesclerosis. En este contexto, la pérdida de la SENSIBILIDAD A LA SECRECIÓN DE
vasodilatación dependiente del endotelio está INSULINA
relacionada con la disminución de la actividad delóxido nítrico. La pérdida en la vasodilatación pe- Las catecolaminas, el glucagón y las hormonas del riférica puede ser medida por cambios en el diá- crecimiento alteran la acción de la insulina y pue- metro vascular, así como en el índice de conduc- den producir resistencia a la misma. En la célu- ción de la función endotelial. Esta función vascular la, las catecolaminas alteran las vías relacionadas independiente del endotelio puede ser demostra- con la producción de insulina, así como la activi- da evaluando la respuesta vasodilatadora de un dad y síntesis de las proteínas que transportan la donador de óxido nítrico, como es el trinitrato de glucosa hacia las células, por lo que es posible glicerilo. Existe evidencia clara de que la vasodi- que la nicotina altere la sensibilidad a la insuli- latación dependiente del endotelio está alterada na28,29 a través de estos mecanismos y otros re- lacionados con receptores cerebrales y tisulares.
COMPLICACIONES MICROVASCULARES
ENDOTELIO, TABAQUISMO Y DIABETES
edigraphic.com
Entre las complicaciones microvasculares de la Las personas con DM tienen una mayor suscep- DM se encuentran la nefropatía, la retinopatía y tibilidad a los efectos adversos del tabaco inhalado la neuropatía, estrechamente vinculadas al estrés y posiblemente a la nicotina administrada en otras metabólico; los niveles elevados de glucemia formas. Por lo general, la DM va asociada con desempeñan un papel fundamental en las com- una exposición a largo plazo de estrés oxidante, plicaciones de la DM. Fumar aumenta el riesgo Abril-Junio 2007, Segunda Época, Vol. 20 No 2 María Guadalupe Fabián San Miguel y col.
de complicaciones microvasculares, sobre todo la nefropatía en personas con diabetes.
simpático/parasimpático, o bien condiciones En pacientes con DM tipo 1 (DM1) se ha de- de sobrecarga por cambios en la frecuencia car- mostrado que fumar produce deterioro de la diaca o en la presión arterial, o bien isquemia función renal manifestado por aumento en la ex- transitoria; la explicación está pendiente de creción de albúmina, relacionándose con la ob- servación clínica de que la microalbuminuria esmás frecuente en fumadores que en no fumado- COMPLICACIONES NEUROPÁTICAS
res.32 Por otra parte, en pacientes con DM2, fu-mar no se considera un factor de riesgo grave Debido a problemas metodológicos es difícil con- para retinopatía diabética, pero en pacientes con firmar el papel del tabaco en el desarrollo de neu- SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
ropatía diabética. Las lesiones nerviosas tardanmucho en desarrollarse y afectan diferentes fibras :ROP ODAROBALE FDP
COMPLICACIONES MACROVASCULARES
nerviosas sensoriales, motoras y autonómicas engrados distintos y en personas diferentes, lo que VC ED AS, CIDEMIHPARG
La enfermedad cardiovascular es la principal causa complica la estandarización de los métodos de de morbimortalidad en los enfermos con DM; en estudio. Sin embargo, en poblaciones pequeñas Estados Unidos, el riesgo anual por muerte car- con DM1 se ha confirmado que la falta de con- diovascular es dos o tres veces mayor en los dia- trol de la glucosa en sangre, así como el hábito ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
béticos que en los no diabéticos. En los diabéti- de fumar, desempeñan un papel importante en el cerebrovascular o coronaria es dos a tres vecesmayor, y el riesgo de enfermedad vascular peri- OBESIDAD, DIABETES Y TABACO38-40
En los diabéticos, el tabaco es un poderoso Se ha sugerido que el tabaquismo crónico tie- factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y ne un impacto directo sobre la distribución de la prevalencia de los fumadores parece ser ma- la grasa corporal. Se ha demostrado que los fu- yor entre los jóvenes. La HAS, también factor de madores crónicos sufren una función anormal riesgo para enfermedad cardiovascular, es dos o en el hipotálamo relacionado con el aumento tres veces más frecuente entre los diabéticos.
de peso y la obesidad. Esto influye en el acumulo Las anomalías en lípidos y en lipoproteínas de grasa alrededor de los órganos abdominales plasmáticas son 30% más frecuentes en los y, en consecuencia, en el mayor riesgo de diabéticos que en los no diabéticos. El riesgo desarrollar resistencia a la insulina o intolerancia de enfermedad cardiovascular es proporcional a la concentración de lipoproteínas de baja den- En 1990, se identificó en humanos el recep- sidad y al colesterol e inversamente proporcio- tor cannabinoide tipo 1, también llamado receptor nal a las lipoproteínas de alta densidad, aunado CB1; se encuentra en la membrana de la célula a la hipertrigliceridemia que es más frecuente del cerebro, la médula espinal y el sistema ner- vioso periférico. Recientemente se descubrieron En los fumadores con DM, la hiperinsuline- receptores CB1 en tejido adiposo y en células mia, anomalías de la función plaquetaria, tras- tornos de la coagulación, obesidad e inactividad El sistema endocannabinoide desempeña un física también pueden acelerar las lesiones arte- papel importante en la regulación de la inges- edigraphic.com
riales, por lo que la misma DM es un factor im- tión de alimentos y almacenamiento de los lí- portante de riesgo cardiovascular, que se po- pidos y la glucosa. La sobreactivación del siste- tencia al combinarse con tabaco.34 En el paciente con DM2 un solo cigarrillo puede producir dis- obesidad y trastornos metabólicos; este sistema función diastólica, que puede implicarse también está asociado con la dependencia nicotínica en en el riesgo cardiovascular de los pacientes. Un Abril-Junio 2007, Segunda Época, Vol. 20 No 2 ENDOCANNABINOIDES Y PESO
2.5%), sugiriéndose que el 47% de la DM ges- CORPORAL
tacional en fumadoras podría atribuirse potencial-mente a la exposición al tabaco.
Los endocannabinoides se encuentran elevados Se dice que el proceso patológico que conduce cuando el sujeto tiene hambre, y descienden al desarrollo de DM2 podría comenzar en el úte- después de comer, cambios que tienen lugar en el ro y que el crecimiento fetal y el peso al nacer tracto gastrointestinal y en el hipotálamo.
son predictores del futuro riesgo de DM.44 Fumar Los ratones sin receptor CB1 son más delga- durante el embarazo provoca retardo del creci- dos que los de un grupo control; estos controles miento fetal, aumentando el riesgo de que el se vuelven obesos, resistentes a la insulina e hi- hijo desarrolle DM2 con el paso del tiempo;45 en perlipidémicos, todos constituyentes del síndro- este estudio, casi el 60% de aquéllas a quienes me metabólico, cuando se les administra dieta se diagnosticó DM antes de los 33 años, había nacido de madre fumadora durante el embarazo, Es indudable, entonces, que los endocannabi- y sólo el 30% de quienes no tenían DM habían noides cerebrales regulan el apetito y aumentan nacido de madre fumadora durante su gestación.
la motivación para comer; hallazgos recientes de- Von Kries reportó que escolares nacidos de muestran, además, que los endocannabinoides madres fumadoras durante el embarazo tenían regulan la función de los adipocitos, lo que inter- mayores probabilidades de padecer sobrepeso u viene también en los trastornos metabólicos y Se asignaron tres grupos en un estudio47 sobre ENDOCANNABINOIDES Y NICOTINA
tabaquismo gestacional y riesgo de sobrepeso yobesidad durante la infancia: La nicotina actúa aumentando niveles de dopami-na, como sustancia neurotrasmisora, por lo que a) Mujeres que no fumaron durante el embarazo los cannabinoides son importantes por el efecto b) Mujeres que dejaron de fumar durante el estimulante de la nicotina como por la dependen- El prevenir la acción del receptor CB1, con medicamentos que actúan a ese nivel, como ri-monabant, ayuda a controlar la dependencia a la Comparados con los niños cuyas madres no nicotina, así como en la reducción ponderal, re- fumaron durante el embarazo, los niños de ma- ducción de grasa abdominal, aumento de sensi- dres fumadoras corrieron un mayor riesgo de te- bilidad a la insulina y mejoría en el metabolismo ner sobrepeso y obesidad, tanto si las madres lo dejaron durante el primer trimestre como si fu-maron durante todo el embarazo, sugiriendo que DIABETES, TABAQUISMO Y LA MUJER
el riesgo de obesidad relacionado al tabaco ocu-rre durante el primer trimestre del embarazo.
La abstención tabáquica es un factor de riesgo Se ha postulado que fumar aumenta el riesgo modificable de DM gestacional.43 Un estudio en de que los niños tengan sobrepeso y desarrollen 4,500 mujeres mostró que las concentraciones posteriormente DM2, pues se reduce el flujo medias de glucosa en sangre aumentaron en 0.5 sanguíneo y de nutrientes al feto, causando una mg/dL por cada cigarrillo fumado al día. La fre- forma de desnutrición que explica la disminución edigraphic.com
cuencia de DM gestacional fue más alta entre las del crecimiento. Esta desnutrición podría resultar mujeres que fumaban al comienzo del estudio en un cambio del control metabólico para toda la (4.4%) y más baja entre quienes nunca habían vida, reduciendo la eficacia de la insulina en el fumado (1.8%). Las mujeres que dejaron de fu- organismo, con tendencia al almacenamiento de mar antes de o durante el embarazo tenían índi- más reservas de energía en el organismo y ma- ces intermedios de DM gestacional (del 1.9 al yor el riesgo de diabetes y obesidad. Los indica- Abril-Junio 2007, Segunda Época, Vol. 20 No 2 María Guadalupe Fabián San Miguel y col.
dores de que la desnutrición fetal puede explicar TABAQUISMO Y DEPRESIÓN
la asociación entre tabaquismo gestacional y DMinfantil vienen de una investigación en mujeres Las personas con DM tienen un mayor riesgo de que experimentaron condiciones de hambruna depresión, 14%, que la población general, 3 a mientras estaban embarazadas, condición similar 4%.53 Los pacientes deprimidos tienen más pro- a las mujeres que fumaron durante el embarazo, babilidades de manifestar mayor dependencia a la demostrándose que estas madres tienen más po- nicotina, tener dificultades para dejar de fumar y sibilidades de tener niños que se convertirán en experimentar mayores síndromes de abstinencia.
Existe la teoría de que los pacientes deprimi- El tabaquismo durante el embarazo puede te- dos puedan intentar automedicarse con el taba- ner efectos sobre el sistema nervioso fetal, per- co, de tal forma que la evaluación integral del SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
judicar su desarrollo, con resultados de reducción paciente con DM debe incluir una evaluación psi- cológica completa para poder ofrecer un trata- :ROP ODAROBALE FDP
Si una mujer fuma durante el embarazo, se reduce la capacidad de su hijo para controlar el VC ED AS, CIDEMIHPARG
apetito, lo que puede conducir a que el niño POLÍTICA
coma de más y termine obeso y con riesgo de El 98% de la población de Irlanda cree que ellugar de trabajo es más sano desde que se in- ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
DIABETES, TABAQUISMO Y NIÑOS
trodujo la prohibición de fumar en el mismo.55Esta legislación, que al principio se vio como Los niños que crecen en hogares con padres fu- controvertida, ha llegado a ser aceptada como la madores tienen una probabilidad tres veces mayor norma, considerándose la prohibición como irre- de desarrollar cáncer de pulmón que los hijos de versible y permanente. En China, alrededor de 360 millones de personas fuman tabaco y unos La Encuesta Mundial sobre Juventud y Tabaco 460 millones están expuestas al humo del taba- (Global Youth Tobacco Survey) realizada en 130 co no propio; en la actualidad, está prohibido fu- países desarrollados y en vías de desarrollo, prue- mar en las premisas del Ministerio de Salud Pú- ba que uno de cada cinco niños entre 13 y 15 blica y restringido en hospitales e instalaciones sanitarias; desde mediados de los años 90 existe Un estudio en niños negros de Estados Unidos una legislación en las ciudades principales como demostró que los niños asmáticos tienen niveles Beijing y Shangai que impide fumar en la mayo- ría de los lugares públicos cerrados. Reciente-mente se anunciaron planes para ampliar esta TABAQUISMO, DIABETES Y DEMENCIA
En contraste, el ministro de sanidad en Italia, fumador, quiere reducir las zonas de no fumado- Los niveles elevados de colesterol, HAS y taba- res y ofrecer zonas públicas para fumadores, ya quismo en la edad adulta pueden aumentar de que han sido reducidas. El ministro criticó lo que manera importante el riesgo de demencia senil.
denominó una tendencia hacia las políticas sani- En comparación con los que no tienen ninguno tarias obsesivas, advirtiendo del peligro de "una de estos factores, las personas con dos de ellos sociedad terapéutica, una tiranía médica ejercida tenían una probabilidad casi dos veces mayor de por médicos y un ministro que son las únicas edigraphic.com
que se les diagnostique demencia senil. Las per- personas a las que se les permite decir en qué sonas con los tres factores de riesgo tenían una probabilidad más de dos veces mayor y quienes En el Reino Unido, ante la ausencia de una tenían los tres factores e hiperglucemia afronta- legislación nacional, más de 30 ciudades y pue- ban un riesgo casi dos veces y medio mayor de blos de Inglaterra están planteándose tomar ac- ciones locales para prohibir fumar en lugares pú- Abril-Junio 2007, Segunda Época, Vol. 20 No 2 blicos y en el lugar de trabajo. En Gales existe un cremento del riesgo de enfermedad vascular proyecto para dar a la Asamblea Nacional poder y complicaciones diabéticas producto de la para que se deje de fumar en todos los lugares combinación de tabaco y DM; 3. Recompen- de trabajo. En Escocia se planea introducir este sa. Repasar los beneficios de dejar de fumar; año una legislación que promulgará que los luga- 4. Resistencia. Garantizar la disposición para res públicos cerrados estén libres de tabaco. Los ayudarle en sus esfuerzos por dejar de fumar médicos australianos piden que se prohíba fumar y superar los obstáculos, y que el fracaso de en los vehículos en que viajan niños.
intentos anteriores podría ser un estímulo para Como puede observarse, existe una tendencia conseguir el éxito en el futuro, y 5. Repeti- mundial para el control del consumo de tabaco ción. Revisar qué piensa el paciente acerca de que debería ser más enfática para aquellos pa- dejar de fumar durante las siguientes visitas.
cientes con padecimientos médicos, principal-mente la DM, de ahí que se le ha denominado Cuando ya se ha tomado la decisión de dejar de fumar: 1. repasar los pasos principales paradejar de fumar; 2. poner fecha para dejarlo; 3.
ESTRATEGIAS EN PACIENTES DIABÉTICOS
identificar los posibles desencadenantes de una PARA DEJAR DE FUMAR57-64
recaída y diseñar planes específicos para afrontar-los antes de dejar de fumar, 4. evaluar la posibi- Las estrategias representan una intervención lidad de terapia farmacológica, la cual puede ser económicamente eficaz para los diabéticos fuma- nicotina de reemplazo, bupropion como antide- dores. En primer lugar, educar; una vez que el presivo de acción prolongada solo o en combina- personal de salud reconozca la fuerte influencia ción con nicotina, vareniclina que actúa sobre re- que tienen las creencias que rodean el consumo ceptores de nicotina en el cerebro reduciendo los de tabaco en este grupo de pacientes, debe efectos placenteros de la nicotina y disminuyen- ofrecerles educación y apoyo para derribar las do los síntomas asociados con la abstinencia de barreras que les impiden dejar de fumar, y esti- fumar; 5. hablar de cualquier preocupación sobre mular la prevención y abandono del tabaquismo el incremento en el peso o relacionada con la dia- betes, y 6. valorar el envío a un centro de ayu- da para dejar de fumar, así como el uso de las combinación de estrategias múltiples que actual- diversas opciones terapéuticas disponibles en la mente debe incluir apoyo farmacológico, como el actualidad y proporcionarle material de autoapo- bupropion, la vareniclina o el rimonabant. Es prio- yo o ayudarlo a diseñar un plan específico. Actual- ritario que el personal de salud informe a los dia- mente parece ser que el uso de vareniclina es béticos sobre la importancia de dejar de fumar, superior a los otros métodos, incluidos atropina y haciéndoles comprender lo difícil que resulta escopolamina, acupuntura, hipnosis, terapia con abandonar dicho hábito, enfatizando que se tra- ta de un problema crónico que puede requerir Organizar un contacto continuo: 1. hacer un calendario de contactos de seguimiento, ya sea Entre las estrategias de ayuda para dejar de en persona o telefónicamente, y 2. los contactos fumar por parte de profesionales de la salud, con de seguimiento deberán tener lugar inmediata- relación a DM y tabaquismo se encuentran: mente después de la fecha establecida para dejarde fumar, preferiblemente durante la primera • Preguntar a cada fumador sí está dispuesto a edigraphic.com
dejarlo a la mayor brevedad, dentro de los Es importante tratar los factores emocionales que influyen sobre los obstáculos para dejar de • Para ayudar a las personas a dejar de fumar, fumar y mantener la abstinencia. En el caso de que recordar las "5 erres": 1. Relevancia. Darle in- la persona vuelva a fumar, habrá que revisar nue- formación individualizada sobre los peligros de vamente los detalles de la situación en la que se tabaco y DM; 2. Riesgo. Enfatizar sobre el in- ha producido la recaída con el fin de retomar las Abril-Junio 2007, Segunda Época, Vol. 20 No 2 María Guadalupe Fabián San Miguel y col.
estrategias específicas para evitar situaciones si- 12.Solberg LI, Desai JR, O’Connor PJ, Biship DB, Devlin milares en el futuro. Habrá que recordar que los HM. Diabetic patients who smoke: are they different?Ann Fam Med 2004;2:26-32.
pacientes que intentan dejar de fumar, antes de 13.Muhlhauser I. Cigarette smoking and diabetes: an conseguirlo, fracasan dos o más veces.
En un futuro, será importante motivar la rea- 14.Arvanitakis Z, Wilson R, Bienias J, Evans D, Bennett lización de investigaciones relacionadas con los D. Diabetes mellitus and risk of Alzheimer diseaseand decline in cognitive function. Arch Neurol atributos e influencias que pueden contribuir al consumo de tabaco entre las personas con DM, así 15.Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Dia- como estudios en la eficacia de los tratamientos betes, other risk factors, and 12-year cardiovascular para dejar de fumar en fumadores con DM.
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Correspondencia:
Dra. María Guadalupe Fabián San Miguel.
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
:ROP ODAROBALE FDP
VC ED AS, CIDEMIHPARG
ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
edigraphic.com
Abril-Junio 2007, Segunda Época, Vol. 20 No 2

Source: http://www.economiapersonal.com.ar/wp-content/uploads/2012/07/tabaquismo-y-diabetes.pdf

Nombre del docente o investigador

1. NOMBRE Martha Guadalupe Sosa Macías 2. FOTOGRAFÍA 3. CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL: msosam@ipn.mx 4. ACADEMIA: Genómica Aplicada 5. REDES DE INVESTIGACIÓN: Red de Biotecnología del IPN, Red Iberoamericana de Farmacogenética. 6. RESUMEN DEL INVESTIGADOR: Publicaciones Internacionales: 6 Publicaciones Nacionales: 6 Capítulos de libros: 2 C

N_eng_a4

DENGAN KERJASAMA ‘N’ LEVEL ENGLISH PAPER I Section 1 (15 MARKS) 16 Explain in your own words, in what ways were the Buddhist monks similar? [2] Fill in each blank with a suitable word. Sharks attack humans, thinking they are sea lions. Write each answer in the space provided in the passage. Megalodon eat people because of their colossal size. The monks _________________

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