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AVC ischémique
1. Physiopathologie de l'AVC ischémique 3 2. Etiologie de l'AVC ischémique Prévention et Traitement
Information pour médecins hospitaliers et
libéraux
5. Traitement des complications aiguës 12 Pour le Comité de Rédaction de l’EUSI: 3. Chirurgie et traitement endovasculaire des sténoses carotidiennes asymptomatiques 3. Chirurgie et traitement endovasculaire 19 L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une Définition
des premières causes de morbidité et de L’AVC est défini par un déficit neurologique mortalité dans le monde. Encore récemment, la d’apparition brutale, dû à une ischémie ou une prise en charge aiguë était caractérisée par un hémorragie cérébrale. Nous nous concentrons « nihilisme » thérapeutique. Toutefois, une ici sur l’AVC ischémique, qui représente meilleure connaissance de la physiopathologie et de nouveaux traitements pour la phase aiguë ischémique est causé par l’occlusion localisée d’un vaisseau conduisant à un arrêt de l’apport L’AVC aigu est de plus en plus reconnu comme une urgence médicale. La prise en entraînant un effondrement des processus métaboliques dans le territoire affecté. spécialisées (unités neurovasculaires) a prouvé Epidémiologie
son efficacité dans l’AVC ischémique aigu. Bien que pas disponible dans tous les centres, le traitement thrombolytique offre une option cardiovasculaire et tumorale, la troisième cause de décès dans les pays industrialisés. Il Dans cette brochure, nous présentons un est la première cause de morbidité et de résumé actualisé des aspects cliniques de handicap au long cours en Europe comme dans d’autres pays industrialisés. L’incidence des importance particulière au traitement et à la AVC varie entre les différents pays européens. Elle est estimée entre 100 and 200 nouveaux AVC / 100.000 habitants / an. Ceci représente European Stroke Initiative
conduisant à une hypoperfusion critique en aval de sténoses de haut grade 1. Physiopathologie de l’AVC ischémique
• Des embolies d’artère à artère provenant Après interruption de l’apport sanguin, suite à l’occlusion ou l’hypoperfusion d’un vaisseau conduisant à une occlusion de vaisseaux cérébral, survient, en l’espace de quelques minutes, la mort neuronale au centre de l’aire infarcie. A la périphérie de l’aire infarcie, cardiaque, telle qu’une valve prothétique, appelée pénombre ischémique, le tissu une fibrillation auriculaire, un thrombus cérébral est fonctionnellement altéré mais encore viable, l’apport sanguin se faisant par dilatée, un infarctus du myocarde récent, des vaisseaux collatéraux. Cette zone de pénombre ischémique peut se transformer en • Une lipohyalinose des petits vaisseaux, tissue infarci suite à des lésions neuronales biochimique délétère conduisant à des effets • Dissection artérielle cervicale • Vascularite 2. Etiologie de l’AVC ischémique
Alors que les processus biochimiques dans le tissu cérébral ischémié sont uniformes, il existe différentes causes d’AVC ischémique, • Des lésions sténosantes artériosclérotiques Les signes et symptômes varient en fonction du territoire cérébral concerné. Cependant, cervicales extracrâniennes et des artères • Un déficit moteur et/ou une perte de complications, soit médicales (telles que: • Une aphasie, une apraxie, une dysarthrie inhalation, infection, ulcères de décubitus, • Une hémianopsie partielle ou complète pulmonaire) ou neurologiques (telles que: • Une diplopie, une vertige, un nystagmus, • La prévention secondaire précoce, pour réduire l’incidence des récidives d’AVC Les six éléments principaux dans la prise en
1. Examens diagnostiques

• Les examens nécessaires pour confirmer La distinction précoce de l’AVC ischémique d’un AVC hémorragique ou d’une hémorragie méningée est essentielle pour la prise en • Le traitement de signes généraux qui charge. Par ailleurs, à partir de l’évaluation clinique et neurologique et d’une interprétation compétente des examens complémentaires d’urgence, différentes causes d’AVC • Le traitement spécifique visant certains ischémique peuvent être identifiées. Ceci peut éléments spécifiques de la pathogenèse de influencer la mise en place de procédures l’AVC, i.e. soit la recanalisation d’un thérapeutiques spécifiques et le bon choix de vaisseaux occlus, soit la prévention de mécanismes conduisant à la mort neuronale (neuroprotection). utilisée pour identifier une occlusion d’une des Neuroimagerie
principales artères intracrâniennes. Cependant Un scanner cérébral sans injection de produit ces techniques ne sont encore disponibles que de contraste est un outil fiable pour distinguer un AVC ischémique d’une hémorragie intracérébrale ou d’une hémorragie méningée. Electrocardiogramme
Il doit être réalisé avant la mise en route d’un Un ECG est indispensable en raison de la forte traitement spécifique. Les scanners modernes prévalence des cardiopathies chez les patients permettent de reconnaître les effets précoces de l’ischémie très tôt, 3-6h après l’AVC auriculaire ou un infarctus du myocarde récent (signes précoces: diminution de l’absorption peuvent être repérés comme source d’embolie, la dernière étant en même temps une contre- comblement focal des sillons et des citernes, signe de l’artère sylvienne hyperdense). Ultrasonographie
Avec l’angioscanner, la perméabilité ou l’occlusion des artères intracrâniennes de gros L’écho-doppler des vaisseaux extra- et calibre peut être évaluée rapidement et en intracrâniens permet d’identifier l’occlusion ou la sténose d’un vaisseau, l’état des Les séquences modernes d’imagerie par collatérales et une recanalisation éventuelle. résonance magnétique (IRM), telles que les séquences pondérées en diffusion/perfusion, aident à identifier la taille de l’aire infarcie et transthoracique ou transoesophagienne à la la quantité de tissu à risque, même pour les recherche d’une source cardioembolique. infarctus du tronc cérébral de petite taille. Les L’échographie cardiaque n’est généralement séquences T2* sont mêmes plus sensibles que pas réalisée aux urgences, mais il paraît utile le scanner pour la visualisation d’une qu’elle soit disponible dans les premières 24 hémorragie intracérébrale. L’angiographie par heures. Les artères des membres inférieurs l’athérothrombose. L’index cheville-bras Examens spécifiques (chez des patients sélectionnés) (pression systolique des artères de la cheville ƒ Protein C, S, résistance à la protéine rapportée à celle de l’artère humérale) est un test facile pour l’évaluation d’une artériopathie ƒ Anticorps anti-cardiolipine ƒ Homocystéine oblitérante des members inférieurs (AOMI) asymptomatique. Un index inférieur à 0,9 est un facteur de risque indépendant pour les Traitement général de l’AVC et
Bilan biologique
monitoring
A l’arrivée du patient aux urgences, il doit coagulation, le bilan électrolytique, les d’abord être examiné à la recherche de fonctions rénales et hépatiques, et les respiratoires et circulatoires. Les paramètres En cas de scanner cérébral normal et de suivants doivent être monitorés et/ou traités suspicion clinique d’hémorragie ménigée, une aux urgences, dans l’unité neurovasculaire ponction lombaire doit être effectuée. Valeurs biologiques utiles après un AVC Clinique
Examens de routine ƒ Numération-formule-sanguine et Une observation régulière est recommandée, afin de déceler une éventuelle dysfonction reconnaître les complications d’un effet de neurologique est surveillé au mieux en utilisant des échelles neurologiques validées, et sa surveillance, bien que rarement utilisée dans un service de médicine classique, permet de déceler rapidement une perte ou une surcharge volumique, qui ont toutes deux un Monitoring de l’ECG
effet délétère sur la perfusion cérébrale. La Un monitoring de l’ECG est recommandé à restauration d’un rythme cardiaque normal par cause du risque de troubles du rythme sévères cardioversion médicamenteuse ou électrique secondaires ou préexistants et pour déceler une ou par la mise en place d’un pacemaker doit être réalisée en coopération avec les Un monitoring cardiaque continu est recommandé durant les 48 premières heures Pression artérielle
après l’AVC, en particulier en cas de: La pression artérielle est fréquemment élevée après un AVC ischémique. Elle doit être maintenue élevée après un AVC ischémique afin d’optimiser la perfusion des collatérales et des vaisseaux sténosés et de permettre un débit suffisant dans la zone de pénombre, où l’autorégulation cérébrale est altérée. • Infarctus touchant le cortex insulaire Cependant, la pression artérielle doit être diminuée en cas d’hémorragie ou si l’état Prise en charge cardiaque
cardiologique le requiert. L’hypotension L’optimisation du débit cardiaque tout en artérielle doit être traitée par expansion maintenant une pression artérielle normale ou élevée et une fréquence cardiaque normale est essentielle dans la prise en charge de l’AVC. Recommandations
La pression veineuse centrale doit être • Une réduction de la pression artérielle en maintenue approximativement à 8–10 cm H2O routine n’est pas recommandée, sauf pour des valeurs très élevées (>200-220 mmHg dérivés nitrés ou de nitroprussiate de AVC ischémiques, > 180/105 mmHg pour Fonction respiratoire
les AVC hémorragiques) confirmées par des mesures répétées La fonction respiratoire ou l’oxygénation • Un traitement antihypertenseur immédiat sanguine doivent être monitorées par un est recommandé en cas d’AVC associé à saturomètre, si disponible. Les patients une insuffisance cardiaque, une dissection présentant un AVC du tronc cérébral ou un infarctus malin dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne sont particulièrement à respiratoire par hypoventilation, obstruction systolique doit être maintenue en-dessous oxygénation adéquate peut être importante pour le maintien d’un turnover métabolique • La réduction de la pression artérielle ne dans la zone de pénombre. L’oxygénation peut être améliorée par l’administration de 2-4 p.o./i.m.; Labetalol 5-20mg i.v., Urapidil d’insuffisance respiratoire potentiellment Métabolisme du glucose
10mg i.v. Il faut éviter l’utilisation La glycémie doit être surveillée régulièrement, d’inhibiteurs calciques, en particulier de la car une anomalie préexistante du métabolisme du glucose peut être aggravée à la phase aiguë • En cas de pression artérielle diastolique de l’AVC, et l’hyperglycémie peut aggraver le élevée de façon isolée, l’utilisation de pronostic fonctionnel. L’hypoglycémie peut aussi aggraver le pronostic ou peut mimer un infarctus cérébral. Recommandations
• Traiter toute élévation de la température
Recommandations
antipyrétiques tels que le paracétamol • Traiter l’hyperglycémie > 10 mmol/l (= • Utilisation précoce des antibiotiques en cas d’infection bactérienne apparente. • Traiter l’hypoglycémie < 50mg/dl par un 3. Traitement spécifique
Equilibration hydro-électrolytique
a) Revascularisation
Le statut hydro-électrolytique doit être Thrombolyse
surveillé étroitement et corrigé afin d’éviter L’administration précoce d’un traitement une contraction du volume plasmatique, une thrombolytique dans l’AVC ischémique se élévation de l’hématocrite et une altération des base sur le concept d’une restauration précoce propriété rhéologiques du sang. Les solutés de la circulation dans le territoire touché, par hypotoniques (NaCl à 0.45% ou glucosé à revascularisation d’une artère intra-crânienne 5%) sont contre-indiqués en raison du risque occluse, permettant une préservation du tissu de majoration de l’oedème cérébral par neuronal lésé réversiblement dans la zone de réduction de l’osmolalité plasmatique. pénombre. La restauration de la fonction Température corporelle
neuronale réduit le handicap neurologique La fièvre influence défavorablement le Recommandations
expérimentalement, elle augmente la taille de maximum 90 mg), avec 10% de la dose administrés en bolus suivis d’une perfusion de 60 minutes, est recommandé Enzymes défibrinogénisantes
• Le bénéfice de l’utilisation de rtPA i.v. L’Ancrod ne peut pas être recommandé pour l’AVC ischémique aigu au-delà de 3 actuellement à la phase aiguë de l’AVC heures après le début des symptômes est ischémique, en dehors du contexte d’essais • Le rtPA intraveineux ne doit pas être administré lorsque l’heure de début de b) Traitement antithrombotique
l’AVC ne peut pas être affirmée de façon Héparines and Héparinoïdes
l’héparine à dose hypocoagulante ou avec des inacceptable et n’est pas indiquée pour la héparinoïdes à dose équivalente ne peut pas thrombolyse à la phase aiguë d’un AVC générale. Une tendance à l’amélioration du • Le traitement intra-artériel d’une prognostic neurologique et du taux de récidive occlusion de l’artère cérébrale moyenne semble contre-balancée par un risque accru de dans une fenêtre thérapeutique de 6 heures complications hémorragiques. L’héparine à permet une amélioration significative du actuellement être proposée dans de rares • Une occlusion aiguë du tronc basilaire indications, si toute contre-indication telle peut être traitée par thrombolyse intra- qu’une hémorragie ou un infarctus de grande artérielle dans des centres spécialisés, taille (i.e. plus de 50% du territoire de l’ACM) dans le cadre d’un protocole institutionnel Recommandations
dans le cadre d’un essai thérapeutique • L’héparine à dose hypocoagulante peut planifié, le patient ne doit pas recevoir mécaniques, fibrillation auriculaire, IDM • L’aspirine n’est pas autorisée pendant les artérielle ou de sténose artérielle de haut L’administration d’héparine à dose c) Neuroprotecteurs
isocoagualante ou d’héparines de bas poids Actuellement, il n’est pas recommandé de moléculaire à des doses équivalentes est traiter les patients présentant un AVC par une toujours recommandée chez les patients alités afin de réduire le nombre de thromboses d) Hémodilution
Le bénéfice clinique d’un traitement par hémodilution n’est pas établi et la possibilité Platelet inhibitors
d’une majoration de l’oedème cérébral n’est Les grandes études randomisées (IST, CAST) pas exclue. Ce traitement n’est actuellement pas recommandé dans la prise en charge des administrée dans les 48h après le début de l’AVC réduit la mortalité et le taux de récidive 4. Unités Neurovasculaires (UNV)
Recommandations
Il est prouvé clairement que le traitement des • En l’absence d’autre option thérapeutique, patients présentant un AVC aigu dans des UNV réduit significativement la mortalité, le d’aspirine dans les 48h après le début de handicap et la nécessité d’une prise en charge institutionnalisée, par rapport à un traitement en service de médecine classique. Une UNV est unité hospitalière prenant en charge de façon exclusive ou quasi-exclusive les patients • Un déficit neurologique instable ou caractérisées par une équipe spécialement • La nécessité d’un traitement spécifique multidisciplinaire du traitement et de la prise • La nécessité d’une rééducation précoce en charge. Les disciplines clef d’une équipe d’UNV sont: les médecins (neurologues et Recommandations

éventuellment internistes/cardiologues), les Les patients présentant un AVC doivent infirmières, les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les orthophonistes et le charge multidisciplinaire coordonnée par Il existe différents types d’UNV: (i) l’UNV une équipe de médecins, infirmières et aiguë, (ii) l’UNV combinant prise en charge thérapeutes spécialisés dans le traitement aiguë et rééducation, (iii) le service de rééducation spécialisée des AVC et (iv)
5. Traitement des complications aiguës
l’équipe mobile spécialisée, dans les hôpitaux où il n’y a pas d’UNV disponible. Dans les Oedème ischémique et élévation de la
pression intracrânienne
rééducation spécialisés, les patients sont traités Un oedème cérébral focal survient durant les pendant des périodes plus longues, parfois 24-48 heures suivant un infarctus cérébral. durant toute la phase d’hospitalisation post- Chez les patients jeunes ou les patients présentant un infarctus sylvien de grande l’efficacité a été prouvée dans des essais taille, l’oedème peut conduire à une élévation de la pression intracrânienne (PIC) avec un Les principales indications pour l’admission risque d’engagement cérébral, de lésion secondaire du tissu nerveux cérébral et de mise en jeu des fonctions vitales. Cliniquement, le patient présente une altération rapide de la • Ventriculostomie et/ou décompression vigilance et des signes d’engagement cérébral. infarctus cérébelleux comprimant le tronc • tête surélevée à 30° en position neutre • éviter les stimuli nociceptifs, soulagement l’évacuation d’infarctus hémisphériques de grande taille peuvent éviter le décès et les survivants peuvent avoir un déficit • normalisation de la température corporelle • effet aigu: mannitol i.v. 25-50 g toutes les expérimentale; réduction efficace de la hypertonique à 7% avec de l’hydroxyéthyl • effet subaigu et plus prolongé: ≤4 x 250 centres possédant une compétence spéciale et une infrastructure de soins • Barbituriques de demi-vie brève tells que Comitialité
cas de crise aiguë. Effets secondaires: A la phase précoce d’un AVC, des crises hypotension avec réduction de la pression épileptiques partielles ou secondairement généralisées peuvent survenir. Il n’y a pas d’évidence en faveur d’un traitement antiépileptique prophylactique. Cependant, la • Les corticoïdes ne sont pas recommandés prévention de récidives comitiales est fortement recommandée, puisqu’elles peuvent aggraver l’oedème ischémique et le pronostic. Généralement, les traitements antiépileptiques prévention secondaire et un soutien sur le 6. Rééducation précoce
La rééducation doit être débutée le plus tôt possible, car elle permet de réduire le nombre de patients dépendants suite à l’AVC. L’intensité du programme dépend de l’état du 1. Modification du mode de vie et des
patient et du degré d’invalidité. Si une facteurs de risque
rééducation active n’est pas possible (par ex. La prévention primaire a pour but de réduire le troubles de la vigilance), une rééducation passive doit être réalisée afin de minimiser le asymptomatiques. Plusieurs conditions et risque de rétractions tendineuses, douleurs habitudes de vie ont été identifiées, dont la articulaires, ulcères de décubitus, et Hypertension artérielle:
Recommandations

L’hypertension artérielle est le facteur de Tout patient doit être évalué en vue d’une risque modifiable le plus important et le plus fréquent, et son traitement réduit le risque d’AVC. La pression artérielle doit être abaissée à des valeurs normales (< 140/85 L’intensité et la durée de la rééducation mmHg ou 135/80mmHg chez les diabétiques) en modifiant le mode de vie et/ou par un Diabète
soutenus dans leur environnement social. Le diabète est reconnu comme facteur de Ceci inclut l’accès à un médecin traitant, risque indépendant pour l’AVC ischémique. Bien qu’un contrôle strict de la glycémie chez Activité physique
les diabétiques n’a pas été prouvé comme étant associé à une diminution du risque d’AVC, il Une activité physique régulière et importante doit être encouragé en raison des bénéfices sur semble être inversement associée au risque d’AVC. Les effets bénéfiques sur le poids, la pression artérielle, la cholestérolémie et la Hyperlipidémie
tolérance au glucose peuvent y contribuer. La relation entre taux de cholestérol total et Régime alimentaire
coronaropathie est bien établie, mais la relation avec l’AVC ischémique est moins Un régime alimentaire pauvre en sel, en acides Claire. Cependant, un traitement par statines gras saturés et riche en fruits et légumes à (simvastatine ou pravastatine) est recommandé haute teneur en fibres est recommandé. Les patients avec un index de masse corporelle élevé devraient entreprendre un régime Tabagisme
Traitement hormonal substitutif
indépendant pour l’AVC (jusqu’à 6 fois plus élevé). Le fait d’arrêter de fumer réduit le risque d’AVC de 50%. Le tabagisme doit être (oestrogène/progestérone) ne doit pas être utilisé en prévention primaire de l’AVC. Consommation d’alcool
2. Traitement
antithrombotique
anticoagulation
Une consommation modérée (par ex: deux verres de vin par jour) est associée à une Aspirine
diminution du risque d’AVC, alors qu’une Chez les patients asymptomatiques, il n’y a consommation importante augmente le risque pas de preuves scientifiques justifiant la prescription d’aspirine en vue d’une réduction du risque d’AVC. Cependant, elle réduit le risque d’infarctus du myocarde. Les patients asymptomatiques ayant une sténose de l’artère adapté au type de prothèse, avec au moins carotide interne supérieure à 50% doivent recevoir de l’aspirine afin de réduire le risque d’IDM. Les autres antiagrégants plaquettaires valvulaire à risque d’embolisation modéré additionnels) l’aspirine au long cours (325 mg par jour) ou la warfarine sont Anticoagulation
• L’aspirine au long cours (325 mg par jour) fibrillation auriculaire (FA), particulièrement ceux à haut risque en raison d’une cardiopathie associée telle qu’une insuffisance cardiaque ou d’embolisation (âge<60 ans sans facteurs traitement antithrombotique en prévention • Bien que ce ne soit pas encore établi par des études randomisées, chez les patients • Une anticoagulation au long cours (INR de plus de 75 ans, la warfarine peut être cible 2,5; entre 2 et 3) doit être envisagée pour tous les patients présentant une FA cible 2,0; entre 1,6 et 2,5), afin de réduire (âge>75 ans, ou âge>60 ans plus un • Les patients présentant une FA ayant une dysfunction ventriculaire gauche, diabète, • Les patients avec une FA et une prothèse valvulaire cardiaque sont à haut risque d’embolisation et doivent être 3. Chirurgie et traitement endovasculaire
des sténoses carotidiennes
asymptomatiques

1. Modification des facteurs de risque
Traitement antihypertenseur
l’endartériectomie carotidienne (EAC) chez des patients asymptomatiques sont encore sujets à controverse. Ce traitement n’est donc artérielle doit être diminuée, quelque soit son pas recommandé de façon générale chez ces niveau, avec un diurétique et/ou un IEC, en patients. Seuls les patients présentant une fonction de la tolérance du traitement. sténose carotidienne supérieure à 60%, un risque chirugucal faible (< 3%), et une d’antihypertenseurs n’a pas encore été établie espérance de vie d’au moins 5 ans sont susceptibles de bénéficier de la chirurgie. Une Traitement hypocholestérolémiant
analyse de sous-groupe de l’Asymptomatic Un traitement par statines (simvastatine) doit être envisagé chez les patients présentant un indique que le bénéfice de la chirurgie est antécédent d’AVC ischémique ou d’AIT. significativement moindre chez les femmes que chez les hommes. L’angioplastie Tabagisme
carotidienne, avec ou sans pose de stent, n’est Tous les fumeurs devraient arrêter de fumer, pas recommandée en routine chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique. Elle ne doit être envisagée Traitement hormonal substitutif (THS)
que dans le contexte d’essais cliniques Il n’y a pas d’indication pour un THS en 2. Traitement antithrombotique et
anticoagulation
• Les patients mis sous dérivés thieno- antithrombotiques et anticoagulants réduisent efficacement le risque de récidive d’AVC clopidogrel plutôt que de la ticlopidine qui ischémique. Selon les études publiées à ce présente plus d’effets indésirables. jour, les recommandations suivantes peuvent
• Chez les patients ne pouvant pas recevoir pyridiniques, le dipyridamole à liberation • L’aspirine (50 à 325 mg) peut être donnée prolongée seul (200mg deux fois par jour) pour réduire le risque de récidive d’AVC. peut être utilisé seul en alternative. • L’association d’aspirine (50mg) et • Une anticoagulation orale (INR 2,0-3,0) associé à une fibrillation auriculaire. Une administrée en première intention en vue de réduire le risque de récidive d’AVC. • Le clopidogrel est légèrement plus comorbidité telle que des chutes répétées, efficace que l’aspirine pour prévenir la une épilepsie, une démence sévère, ou des récidive d’évènements vasculaires. Il peut • Les patients ayant des valves cardiaques prothétiques doivent être anticoagulés au dipyridamole ne sont pas tolérés (Niveau long cours avec un INR cible entre 2,5 et IV), et chez les patients à haut risque. • Les patients ayant présenté un AVC dont l’origine cardioembolique est prouvée doivent être anticoagulés, si le risque de récidive est élevé, avec un INR cible hommes avec un syndrôme hémisphérique • Une anticoagulation ne doit pas être • Les patients doivent rester sous traitement antithrombotique avant, pendant et après • L’EAC n’est pas recommandée pour les patients avec une sténose inférieure à L’angioplastie carotidienne avec pose de stent 3. Chirurgie et traitement endovasculaire
n’a pas été prouvée comme étant équivalente ou supérieure à l’EAC, que ce soit pour les Une endartériectomie carotidienne (EAC) peut patients symptomatiques ou asymptomatiques. être réalisée chez les patients symptomatiques L’utilisation de l’angioplastie carotidienne en suivant les recommandations suivantes
avec pose de stent doit être limitée à des (valables uniquement pour les centres avec un études randomisées bien conçues et bien taux de complications périopératoire de moins L’EAC est indiquée chez les patients • Patients ayant une contre-indication à l’EAC ou une sténose chirurgicalement sans déficit neurologique sévère et avec • Patients présentant une resténose post- L’EAC peut être indiquée chez certains Les patients doivent recevoir l’association de clopidogrel et aspirine immédiatement avant, entre 50 et 69% sans déficit neurologique pendant et pendant au moins 1 mois après la sévère. Le sous-groupe le plus susceptible de bénéficier de la chirurgie sont les L’EUSI (The European Stroke Initiative)  L’ENS (European Neurological Society) recommandations et de cette brochure est Les auteurs susceptibles d’être en conflit d’intérêts concernant certains sujets n’ont pas participé à la rédaction des chapitres en Responsable du contenu au sens de la loi de la e-mail:werner_hacke@med.uni-heidelberg.de

Source: http://www.errarehumanumest.fr/cariboost_files/eusi_avc.pdf

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Introduction The family Chlamydiaceae , obligate intracellular bacteria, is comprised of four species: C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci and C. pecorum , which cause many types of diseases. Species are divided according to host range, biochemical, biologic, and molecular properties1. C. trachomatis has 15 serovars which are divided into the trachoma serotypes A-C, the occul

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Jaargang 2 nr 7 24-07-2009 GRANENOOGST 2009 De granenoogst zal de komende weken aanvangen. Velen van u hebben het granenformulier al ingevuld en retour gestuurd. Heeft u dit nog niet gedaan, dan willen we u bij deze oproepen dit alsnog te doen. U heeft een granenformulier thuis toegestuurd gekregen, u kunt dit invullen en retour faxen. (0227-581941) Ook kunt u het formulier digitaal inv

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