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Na sequência do número anterior, voltamos a apresentar um caso clínico, discutindo hipóteses de diagnóstico, meios complementares mas também , localizações anatómicas e mecanismos fisiopatológicos.
Apresentação do Caso - História Clínica e Exame Objectivo
Madalena M., 25 anos, solteira, professora do ensino secundário.
Recorre ao médico assistente com queixas de dor na região dorsal e parede Tem uma dor na zona costal e lombar à direita. A dor começou após um esforço físico. Tem um
componente mantido e outro agudo, tipo “guinada”. Cerca de 48 horas após o início da dor Refere que dois dias antes esteve a fazer uma mudança, transportando móveis e surgiram lesões cutâneas. Estarão associadas? Serão as lesões cutâneas uma resposta de caixas pesadas. Associa a dor ao esforço efectuado.
hipersensibilidade ao sol ou a algum fármaco? Tomou paracetamol e aplicou uma pomada analgésica. Na noite anterior à O que se localiza debaixo da grelha costal esquerda, entre a linha axilar anterior e a coluna consulta e, após ter passado o dia na praia, notou o aparecimento de um rash que atribuiu ao sol ou à pomada aplicada. Tem antecedentes pessoais de urticária ao sol e dermografismo.
No momento da observação refere dor mantida que por vezes se intensifica, tipo “guinada”, localizada à grelha costal direita e região dorsal. A dor agrava-se com os movimentos respiratórios e com o toque na pele.
Pele e mucosas coradasApiréticaFC - 90 bpmTA - 120-60 mmHgApresenta lesões cutâneas com maculas, pápulas e vesículas numa zona semicircular que se estende da coluna vertebral dorsal até à linha axilar anterior, do lado direito. A zona com alterações cutâneas corresponde à zona dolorosa.
Não apresenta outras alterações cutâneas.
Auscultação pulmonar sem alterações. Agravamento da dor com movimentos respiratórios extremos (inspiração profunda).
Cólica biliar? Irradiação de dor renal? Dor irradiada do pulmão (pneumonia)? Pancreatite? Mácula - lesão da pele, com uma coloração diferente da habitual (habitualmente rosada ou
avermelhada), sem elevação ou depressão, com menos de 1 cm.
Pápula - protuberância sólida na pele, com menos de 1 cm.
Vesícula - lesão da pele cujo interior contem líquido.
Não apresenta outras lesões cutâneas - numa urticária ao sol seria de esperar um rash mais
As lesões cutâneas estão associadas à dor?
alargado. Uma zona limitada sugere hipersensibilidade a um fármaco aplicado localmente ou uma infecção vírica com um padrão cutâneo particular.
Quais os diagnósticos mais prováveis?
Apirética (não tem febre) - provavelmente não se trata de uma infecção, pelo menos de origem
bacteriana.
Que outras informações gostaria de saber?
Auscultação pulmonar sem alterações - sugere não se tratar de uma pneumonia, embora esta
Edifício Miraflores Premium - Al. Fernão Lopes, nº16 Corpo A - 6º - 1495 - 190 Miraflores Completando a História e o Exame Objectivo.
A Madalena não tem qualquer história de lesão traumática. Apesar de a dor se agravar com os movimentos, não tem uma exacerbação marcada com a torção ou rotação do tronco.
Mantém apetite e não se sente nauseada.
Amilase, transaminases e bilirrubina dentro dos valores normais [tornando menos provável uma pacreatite ou cólica biliar].
Nas últimas horas surgiram mais vesículas na mesma zona.
Interpretando a Dor e as Lesões Cutâneas
A distribuição das lesões cutâneas e a zona de dor parecem seguir o percurso de uma raiz (nervosa) dorsal - D8 ou D9 (ou T8 - T9 em terminologia anglo-saxonica que utiliza o termo coluna torácica em vez de coluna dorsal).
Situações de inflamação, infecção, trauma ou compressão de raízes nervosas (local onde o nervo saí da medula, no espaço entre duas vertebras) causam sintomas em todo o trajecto desse nervo (ou plexo nervoso - tronco comum que se ramifica em vários nervos). Consoante a causa podem ser afectados nervos motores ou sensitivos (ou ambos) sendo os sintomas de ordem sensitiva ou motora.
Um nervo também pode ser atingido ao longo do seu trajecto sendo a sintomatologia concordante com a especificidade da área lesada.
Algumas infecções neutrópicas (que atingem o tecido nervoso) causam lesões cutanêas, sobretudo doenças virais.
Qual o diagnóstico?
Qual a terapêutica a instituir?
Qual o prognóstico?
Embora não se tenha efectuado uma confirmação laboratorial (pe PCR do DNA viral) é praticamente seguro que o diagnóstico de Madalena é reactivação de Herpes zoster - “zona”. O quadro é típico, manifestando-se por uma dermatite com vesículas restrita a um dermátomo, acompanhada de dor, por vezes lancinante, no mesmo território.
O prognóstico desta situação é habitualmente benigno, sendo a doença autolimitada. Nas zonas atingidas podem aplicar-se medidas locais tendo em vista diminuir o prurido. Do ponto de vista de tratamento sistémico pode utilizar-se aciclovir na dose de 800 mg, 5 vezes por dia (por via oral), 5 a 7 dias.
A reactivação do virus Herpes zoster é uma situação relativamente comum, embora se desconheça a sua patogenese. Parece tratar-se de uma infecção das raízes dorsais dos nervos medulares que, meses ou anos após a primeira infecção (varicela), se torna activa, manifestando-se por dor no território nervoso afectado (dermátomo) e uma dermatite com vesículas localizada na mesma área.
Uma das situações de maior gravidade é a ocorrência de sintomas oculares por atingimento de um dos ramos do nervo trigémio (um dos pares cranianos), ou do nervo nasociliar, surgindo vesículas na região do nariz (sinal de Hutchinson). A infecção ocular por Herpes zoster pode ter como consequência uma queratite, uveite anterior, aumento da pressão ocular, paralisia dos nervos oculares motores , necrose da retina ou nevralgia pós-herpética.
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