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Geschäftsbereich „Politik und Staat“, Bern
Qualitäts- und Kostenorientierung
Kurzbericht
Hauptergebnisse des Gesundheitsmonitors 2001
Projektteam:Claude Longchamp, Dr. Petra Leuenberger Im Sommer 2001 realisierte das GfS-Forschungsinstitut, Geschäftsbereich „Politik undStaat“, Bern, zum vierten Mal eine repräsentative BürgerInnen-Befragung zu den Hal-tungen der Stimmberechtigten zu aktuellen Fragen des Gesundheitswesens. Wie auchin den vorhergehenden Erhebungen wurden die Grundgesamtheit (BürgerInnen mitStimm- und Wahlrecht in der deutsch- und französischsprachige Schweiz), die Befra-gungsart (face-to-face) und die Stichprobengrösse (jeweils 1000) konstant gehalten, umnicht nur aktualitätsbezogene Aussagen machen zu können, sondern auch zulässigeVergleiche über die Zeit. Das gesamte Datenmaterial aller vier Erhebungen ist zudem ineiner vollelektronischen online-Datenbank aufgearbeitet und lässt beliebige Auswer-tungen zu.
In der Folge berichten wir über die hauptsächlichen Ergebnisse der Befragung 2001einzeln und im Zeitvergleich. Eine vertiefte Analyse folgt mit dem Schlussbericht. Die-ser wird auch die systematischen Merkmalsgruppen-Analysen beinhalten. Der Kurzbe-richt selber ist in vier grosse Teile gegliedert: den gesundheitspolitisch relevanten Cha-rakteristiken der BürgerInnen, ihrer Haltungen zur sozialen Krankenversicherung, zumMedikamentenbezug und zu den wichtigsten Akteuren im Gesundheitswesen.
Gesundheitspolitisch relevante Charakteristiken der BürgerInnen
Sich selber halten die BürgerInnen überwiegend für gesund. 40 Prozent bezeichnensich als sehr gesund, weitere 38 Prozent nennen ihren Gesundheitszustand gut. Pro-bleme mit ihrer Gesundheit deklariert rund ein Fünftel der Stimmberechtigten. DerZeitvergleich macht deutlich, dass das Überwiegen der beiden positiv bewertetenKategorien der Norm entspricht und auch weitgehend konstant ist. Mit 20 Prozent istallerdings der Anteil, der Probleme sieht, aktuell etwas höher als sonst. Variabel ist abervor allem das Verhältnis von „sehr gut“ und „gut“, wobei ein auffälliger Zusammenhangmit der Wirtschaftslage besteht. In Zeiten, in denen es wirtschaftlich schlecht geht, ent-wickelt sich die Proportion von „sehr guter Gesundheit“ regelmässig zurück, währendsie bei guter Konjunktur zunimmt.
Aktuell nehmen 41 Prozent von ihnen Medikamente ein, und 36 Prozent sind in ärztli-cher Behandlung. Zusätzlich sind 28 Prozent zur Kontrolle bei einem Arzt gewesen.
Die Problembefunde verweisen damit auf etwas höhere Anteile, die Schwierigkeitenmit ihrer Gesundheit haben, als dies in den Selbstdeklarationen zum Ausdruck kommt.
Der Zeitvergleich erhellt aber parallel zu den obigen Angaben, dass der Anteil Perso-nen, die Medikamente einnehmen, zurückgegangen ist (7% Prozentpunkte innert vierJahren), und auch die Arztbesuche zu Behandlungszwecken seit 1999 um 6 Prozent-punkte zurückgegangen sind. Dafür steigen medizinische Kontrollen an, und zwar um15 Prozentpunkte innerhalb der letzten beiden Jahre.
Die eigene Krankenversicherung wurde in der Beobachtungsperiode unseres Gesund-heitsmonitors nur bedingt gewechselt. Häufiger kamen aber Änderungen der Versi-cherungsart vor. 45 Prozent haben heute eine Jahresfranchise von 230.-- CHF für dieGrundversicherung. Hier wie auch bei der Franchise von 400.-- CHF (22%) sind dieAnteile rückläufig. Leicht steigend sind die Anteile von BürgerInnen, die einen höherenSelbstbehalt kennen oder eine Bonusversicherung abgeschlossen haben. Erstmals nichtmehr zugenommen haben in unserer Befragung die BürgerInnen mit einem Haus- arztmodell. Zudem haben 67 Prozent der Befragten eine wie auch immer ausgerichteteZusatzversicherung im Krankenkassenbereich.
Die Belastungen des Haushalts, die aus der Krankenversicherung entstehen, werdenvon einer starken Minderheit als problematisch angesehen. 18 Prozent bekunden, eindauerhaftes Problem zu haben, weitere 20 Prozent ein gelegentliches, wenn es um dieBegleichung der Krankenkassenprämien geht. Die Belastungsstärke wird damit nur nochdurch jene übertroffen, die von den Steuern ausgeht. Zeitlich gesehen hat die wahrge-nommene Belastung im Jahr 2001 nach einer Beruhigung in der Phase 1997-2000 erst-mals wieder zugenommen.
Dennoch entsteht kein eigentliches Marktverhalten für den Wechsel der Krankenkasse.
3 Prozent unserer Befragten bekunden, einen solchen auf Ende Jahr zu planen, und wei-tere 5 Prozent können sich das vorstellen. Die Aneile mit einer Wechslerbereitschaftverbleiben damit ungebrochen gering. Zwei Hauptgründe werden für die Konstanz ge-nannt: die Gewohnheit, bei einer Kasse zu sein, wobei der Aufwand für einen Wechselangesichts des Ertrags dadurch nicht lohnenswert erscheint, sowie die Zufriedenheit mitdem Leistungsangebot resp. der selber beanspruchten Leistungen der Kasse. Personen,die effektiv wechseln wollen, nennen in allererster Linie die Prämienbelastung alsGrund.
Haltungen zur Krankenversicherung
Fragen des Gesundheitswesens begegnen die Stimmberechtigten mit einem weit über-durchschnittlichen Interesse. 77 Prozent bekunden ein solches, was deutlich mehr istals bei durchschnittlichen Abstimmungsthemen. Das Interesse ist allerdings auch Aus-druck der angespannten Lage im Gesundheitswesen. Entsprechend nimmt der AnteilInteressierter ab, wenn die empfundenen Belastungen rückläufig sind, und er nahm imJahre 2001 folgerichtig wieder zu.
Sich selber halten die BürgerInnen für vergleichsweise gut informiert. 62 Prozent be-zeichnen sich so, 36 Prozent deklarieren sich als mehr oder minder überfordert. Mehrwissen will man vor allem in Kostenfragen, das heisst zu Modellen der Prämienreduk-tion (58%), der Kostenexplosion im Gesundheitswesen (54%) und zum neuen Kranken-versicherungsgesetz (50%). Dahinter folgen Interessenbereiche zur Entwicklung derMedizin, sei es in Forschung oder in der Therapie.
Könnten die BürgerInnen die finanziellen Mittel im Gesundheitswesen selber verteilen,würden sie die Akzente teilweise anders setzen. Sparen würden sie in erster Linie beiden Verwaltungen der Krankenkassen (59%), aber auch bei Privatspitälern (41%) undSpezialärzten (40%) würden sie weniger ausgeben, als dies momentan der Fall ist. Einegewisse Sparbereitschaft orten sie ferner bei den Medikamenten (32%) und bei den Ärz-ten ganz allgemein (29%). Mehr Mittel würden sie dagegen in die Naturheilmedizinstecken (37%) und in den Spitex-Bereich (36%). Eher positiv fällt die Bilanz auch beider Medikamentenforschung (26%) und bei den öffentlichen Spitälern aus (22%).
Breit akzeptiert ist der Solidargedanke in der Krankenversicherung. Klare Mehrheitensind für eine Kassendeckung von schweren Krankheiten, von Behinderung, von psychi-schen Beschwerden und der Pflege. Umstrittener ist insbesondere das geringe Mass der Eigenverantwortung bei Suchtproblemen, wobei kaum zwischen Drogen, Rauchen undAlkohol unterschieden wird. Gleiches gilt für die Kassendeckung ungewollter Kinderlo-sigkeit.
Der heute geltende Leistungskatalog der Krankenkassen in der Grundversicherung wirdklar befürwortet. 34 Prozent wünschen, falls etwas geändert wird, einen Ausbau, 46Prozent ein Belassen. Gerade 7 Prozent sind für eine generelle Reduktion der Leistun-gen, die mit der Grundversicherung abgedeckt werden. Mehrheitlich akzeptiert ist, dassspezielle Leistungen wie Chiropraktik (72%), therapeutische Massage (67%), Homöopa-thie (57%) und Akupunktur (55%) durch die Grundversicherung gedeckt werden. Etwasumstrittener sind die chinesische Medizin (45 %), die Pflanzenheilkunde (42%) und diePille zur Schwangerschaftsverhütung (39%). Mehrheitlich negativ ist die Haltung zurKassendeckung der ärztlich verordneten Heroinabgabe (55 % dagegen).
Etwas ambivalent sind die Haltungen der BürgerInnen zur Kassendeckung der Alterna-tiv-Medizin. 40 Prozent befürworten eine Integration in die Grundversicherung; weitere12 Prozent aber nur mit einer Prämienerhöhung. 31 Prozent sind dafür, dies durch am-bulante Zusatzversicherungen zu regeln. Dieser Anteil wächst auch im Zeitvergleich.
Eine generelle Kassenpflicht für Xenical und Viagra wird abgelehnt. Dagegen bestehteine gewisse Akzeptanz, dass dies bei bestimmten Problemgruppen der Fall sein soll.
55 Prozent befürworten dies im Fall von Xenical, 49 Prozent von Viagra. Die Steigerungder bejahenden Anteile, die man vor allem in der Anfangsphase der öffentlichen Dis-kussion hierzu feststellen konnte, ist allerdings an ein Plafond gelang.
Umstritten ist die freie Wahl von Vertragsärzten durch die Krankenkassen. 28 Prozentder StimmbürgerInnen befürworten dieses Prinzip, 61 Prozent neigen zur Position, dassdie Kassen mit allen zugelassenen Ärzten verhandeln müssen. Sollte es zu einer neuenRegelung kommen, sollte aus der BürgerInnen-Sicht in erster Linie die Qualität der an-gebotenen Leistungen zählen; kaum akzeptiert ist, dass die verursachten Kosten vonBelang sein sollten.
Leicht steigend ist das Kostenbewusstsein, wenn es um Ausnahmen von Selbstbehaltgeht. Zwar sind 64 Prozent dafür, dass Personen mit ständigen Krankheiten keinenSelbstbehalt zahlen sollten, doch hat sich der Anteil seit 1999 um 13 Prozentpunkteverringert. Ähnliches findet sich gegenüber der Spitalpflege. 63 Prozent finden, dassman hierfür keinen Selbstbehalt zahlen sollte, was 7 Prozentpunkte weniger sind als imVorjahr.
Ökonomischen Kriterien in der medizinischen Versorgung stehen BürgerInnen auchanderswo eher kritisch gegenüber. Dies gilt auch bei der Vergabe von Therapien, diegerade 15 Prozent in erster Linie nach wirtschaftlichen Überlegungen geregelt habenmöchten. Die Anteile, die das bejahen, haben sich in unserer Untersuchungsreihe kaumverändert.
Das heutige System der Finanzierung der Krankenversicherung wird überwiegend ak-zeptiert. 48 Prozent sind mit den Kopfprämien einerseits, den staatlichen Zuschüssenanderseits sehr einverstanden, 37 Prozent eher einverstanden. Die Subventionierungder Krankenkassenprämien alleine akzeptieren 83 Prozent der StimmbürgerInnen. Siebefürworten in erster Linie, dass der Bund diese Kosten trägt, in zweiter Linie dass sichdie Kantone beteiligen sollten.
Als Alternative zum jetzigen Finanzierungssystem zeichnet sich einzig die einkom-mensabhängige Franchisengestaltung ab, die 63 Prozent befürworten. Der Anteil istjährlich steigend, wenn auch nur in geringem Masse. Deutlich weniger akzeptiert istdagegen die Erhöhung der Mehrwertsteuer zur Finanzierung der Krankenversicherung.
39 Prozent sind hier sehr oder eher einverstanden. Der Anteil ist 2001 erstmals leichtgestiegen.
Mehrheitlich zustimmend disponiert sind die StimmbürgerInnen heute zur SP-Volks-initiative „Gesundheit muss bezahlbar bleiben“. Von jenen, die sich beteiligen würden,ständen 68 Prozent auf der befürwortenden Seite, und 21 Prozent wären dagegen. DieInvolvierung ins Geschehen rund um diese Initiative ist allerdings gering, was dafürspricht, dass die Meinungsbildung noch nicht stattgefunden hat. Diese entwickelt sichbei Volksinitiativen in erster Linie rund um die Schwachstelle, die, wie die obigen An-gaben zeigen, die Mehrwertsteuer als Finanzierungsquelle sind.
Haltungen zu Medikamenten
Die Preise für Medikamente in der Schweiz werden eindeutig als zu hoch empfunden.
86 Prozent teilen diese Auffassung, - ein seit Jahren fast unveränderter Wert. Allerdingskaufen nur 24 Prozent Medikamente im Ausland ein, 65 Prozent ziehen die Schweizvor. Der Wert für den bevorzugten Auslandseinkauf ist fast unverändert tief.
Ein Grund hierfür sind die bevorzugten Distributionskanäle. Grossmehrheitlich akzep-tiert sind die Apotheken (92%) und der Arzt (86%), die als personalisierte Einkaufsfor-men gelten. Weniger akzeptiert sind dagegen das Internet als Einkaufsmöglichkeit (16%)und der Postversand (33 %).
Sensibler auf die Kostensituation im Gesundheitswesen reagiert die Präferenz für Origi-nalmedikament resp. Generika. Diese sind mit der wieder etwas angespannteren Situa-tion akzeptierter geworden. Bei freier Wahl würden 55 Prozent das Generikum bevor-zugen, 32 Prozent das Original. Das sind rund 10 Prozentpunkte Verschiebung zugun-sten der Nachahmerprodukte innert einem Jahr.
Tendenziell skeptisch sind die StimmbürgerInnen weiterhin, wenn einzig ökonomischeKriterien die Medikamentenabgabe bestimmen würden. 23 Prozent stimmen diesemGrundsatz voll und ganz zu, weitere 25 Prozent tendenziell. Gewünscht wird, dasszwischen Qualität und Kosten abgewogen wird. So sind 38 Prozent dafür, dass der Arztunabhängig vom Preis jeweils das beste Medikament verschreibt, während 18 Prozentdas billigste bevorzugen. 43 Prozent sind für eine Zwischenposition, die im Jahresver-gleich an Akzeptanz gewonnen hat (+8%).
Eine klare Mehrheit vertritt die Meinung, dass die Medikamentenpreise in der Schweizüberall gleich hoch sein sollten (78%). Unklar ist allerdings, ob die Preise durch gesetz-liche (46%) oder vertragliche (49%) Regelungen bestimmt werden sollten.
Bezüglich der Information über Medikamente und Therapien besteht die klare Auffas-sung, dass diese frei sein sollte. 80 Prozent vertreten diese Position. Die Bewertungsollte ihrer Meinung nach durch die Konkurrenz der Vermittler erfolgen, bei denen derArzt (80%) am glaubwürdigsten ist, gefolgt von Zeitschriften (70%), Fernsehen und Ra- dio (68%). Auffallend ist, dass die Massenmedien nicht mehr an Glaubwürdigkeit zu-nehmen, während dies für alle andere Vermittler der Fall ist. Werbung für Medika-mente, die kassen- und verschreibungspflichtig sind, wird dagegen weiterhin von einerMehrheit abgelehnt (51%:36%).
Am Medikamentenverkauf verdienen sollte aus BürgerInnen-Sicht in erster Linie dieHersteller (81%) und die ApothekerInnen (66%), tendenziell auch die Grossisten (48%).
Mehrheitlich abgelehnt wird, dass die Aerzte hier mitverdienen können (57% dagegen).
Haltungen zu Akteuren
Wirtschaftlich gesehen gilt die chemisch-pharmazeutische Industrie als wichtiger Zweigder schweizerischen Ökonomie. Nur die Banken werden in der Wahrnehmung nochhöher rangiert. Erstmals ergibt sich aber ein leichter Rückgang der Personen, welche diechemisch-pharmazeutische Industrie für sehr bedeutsam halten. Die Pharmaindustrieselber wird von 96 Prozent als wichtiger Arbeitgeber angesehen und von 86 Prozentbedeutsam für die Exportwirtschaft. 84 Prozent akzeptieren hohe Gewinne, wenn sieder Forschung zugute kommen und gleich viele attestieren der Pharmaindustrie einenprofessionellen Auftritt. Am negativsten bewertet wird die Informationspraxis, die 46Prozent für intransparent halten.
In Fragen des Gesundheitswesens wird der Pharmaindustrie vor allem Sachverstandattestiert. Sie rangiert hinter den Ärzten unvermindert an zweiter Stelle. Bei der sozialenVerantwortung wird die Pharmaindustrie im Mittelfeld plaziert.
Erste Würdigung
Die Kostenexplosion im Gesundheitswesen seit Mitte der 90er Jahre hat das Bewusst-sein um gesundheitspolitische Fragen gestärkt, wenn auch nicht in eine eindeutige Rich-tung gelenkt. Zugenommen hat vor allem das Interesse für entsprechende Fragen. Klarzum Ausdruck kommt, dass man angesichts der hohen Belastungen eine hohe Qualitätverlangt und keine Abstriche an den etablierten Leistungen vorgenommen werden soll-ten. Diese eine Ausprägung des gesundheitspolitischen Bewusstseins der SchweizerStimmbürgerInnen wird zyklisch durch eine Kostenorientierung überlagert, die auf grös-sere Prämienaufschläge folgt. Im Herbst 2000 stellte sich nach einer Phase der Beruhi-gung wieder eine solche Veränderung ein, was die Kostenseite im Bewusstsein der Bür-gerInnen verstärkt hat.
Geringe Auswirkungen zeigt das Kostenbewusstsein aber beim Wechsel der Kranken-kassen, was weiterhin nur eine kleine Minderheiten der StimmbürgerInnen machen.
Gewohnheit und angepasste Leistungen der Kassen sind hier Gründe für den Verbleib.
Mehr Konsequenzen können wir bezogen auf den zu zahlenden Selbstbehalt nachwei-sen, wo ein Trend zu höheren Franchisen und Spezialversicherungen besteht. Verbreitetsind zudem Zusatzversicherungen.
In seinen Grundfesten ist das neue KVG weitgehend akzeptiert. Dieses gilt für das Sy-stem, den Leistungskatalog in der Grundversicherung und überwiegend auch für dieFinanzierungsart mit "Kopfprämien" und Subventionen gleichzeitig. Als tendenziell mehrheitsfähige Alternative zeichnet sich einzig die einkommensabhängige Franchiseab, aber nicht die Finanzierung der Krankenversicherung via Mehrwertsteuer. Eine radi-kale Umkehrung beim Leistungskatalog wird klar abgelehnt. Kostenorientierungen beider Krankenversicherung zeigen sich tendenziell bei Ausnahmen vom Selbstbehalt, dieumstrittener werden. Klar bleibt aber, dass medizinische Überlegungen vor ökonomi-schen stehen sollen.
Bei den Medikamenten besteht zwar unverminderte Klage über die Preise in derSchweiz, doch dominiert hier die Qualitätsorientierung. Bei angespannter Finanzlagewird sie durch ein Abwägen von Qualität und Kosten ergänzt. Informationsmässig set-zen die BürgerInnen auf eine liberale Ordnung mit multiplen VermittlerInnen, werbe-mässig bleibt die Skepsis mehrheitlich bestehen.
Bezogen auf die Ärzte gibt es die Kritik an den Gehältern vor allem in der Spezialitä-tenmedizin. Dennoch bleibt das Gesamtimage der Ärzteschaft gut, und die Ärzte sinddie wichtigste Referenzperson in allen Fragen des Gesundheitswesens für die BürgerIn-nen. Im Prinzip folgen sie der Logik, dass der Arzt jeweils das Beste für die Patientinnenerreichen sollte.

Source: http://www.gfsbern.ch/kunden/interpharma/bericht_w4.pdf