Hasta.nu

HASTA (HyperAkut STroke Alarm) Formulär Ambulans
Uppgiftslämnare: Cert nr: _____________Namn: _____________________________________
Patientens namn: ______________________________________________________________
Är patienten randomiserad av SOS Alarm vid utlarmning?
Ja, till HASTA Prio 1
HASTA Standard
Om icke randomiserad patient med
stroke-symtom uppfyller kriterier för
att ingå i studien – ring SOS Alarm
före avfärd till sjukhus för
randomisering på tel 08-454 20 46.

Vid ambulanspersonalens ankomst till patienten:
Säkerställ tid för insjuknande:

Om klockslag för insjuknande inte kan bedömas - ange tiden senast utan symtom:

Uppgiftslämnare: Patient

Genomför FAST-test och checklistan och fyll i svaren på frågorna nedan:
FAST-test (nedanstående måste besvaras med minst ett ”ja”) Gå igenom hela FAST!
Facialispares (be patienten le/visa tänderna) Talpåverkan(be patienten säga ”det är vackert väder idag”) Om Ja, beskrivning:____________________________________________________________________________
Inklusionskriterier (nedanstående frågor måste besvaras med JA!)
- Plötsligt påkomna symtom som talar för stroke?
(positiv FAST eller egen klinisk misstanke enligt ovan) - Insjuknandet har skett inom de senaste 6 timmarna? Ja - Ålder > 18 och < 85 (Fyllda 18 men ej fyllda 86)
Exklusionskriterier (nedanstående frågor måste besvaras med NEJ!)
- Okänd tid för insjuknande / senast symtomfri?
- Annan akut sjukdomsproblematik med hotade vitalparametrar? - Patienten är ADL-beroende? (måttl. till allvarlig funktionsnedsättn kan ej gå utan levande stöd, klarar ej personlig hygien utan hjälp) - Patienten är terminalt sjuk? (förväntad överlevnad kortare än 6 mån.) Version 2, 2008-07-09 HASTA avbryts, patienten går ur HASTA-studien. Misstänkt TIA fortsätter i HASTA, AVBRYT EJ! Ange orsak till att patienten avslutas i HASTA:
Symtom >6h vid kontakt med SOS Alarm.
Sannolikt ej stroke/TIA.
Annat: ________________________________________
Om patienten inte uppfyller kriterierna för att ingå i HASTA, trots randomisering av SOS Alarm – fyll i sida 1 i
formuläret och avsluta här.
Lägg formuläret i avsedd låda i ambulanspersonalen rum för journalskrivning på det sjukhus du
transporterat patienten till.

Om patienten inte är randomiserad men uppfyller kriterier för att ingå i HASTA – ring SOS
Alarm på telefonnummer 08-454 20 46 för randomisering, före avfärd till sjukhus.
Randomisering av SOS-Alarm efter telefonsamtal till SOS-Alarm:
HASTA Prio 1
HASTA Standard

HASTA Prio 1
Patienten handläggs med högsta prioritet och transporteras med Prioritet 1 (under påkallande av
fri väg) med förvarning till sjukhus via SOS-Alarm; ange att patienten är HASTA Prio 1. Försök
om möjligt att meddela SOS Alarm patientens personnummer.
HASTA Standard
Patienten handläggs enligt gällande medicinska riktlinjer för ambulanssjukvården i Stockholm.
Besvara följande uppgifter:
Prio vid utlarmning 1
Larmorsak:______________________________________
Vakenhetsgrad:
A:Vaken
V:Reagerar på tilltal
P:Reagerar på smärta
U:Ingen reaktion

Är patienten randomiserad till HASTA Standard och bedöms ha möjlighet
till att få behandling med trombolys inom 3 timmar från insjuknande?
Formuläret skall i sin helhet följa patientens journal. Beakta att HASTA -
patient kan lämna akuten efter mycket kort stund för vidare transport!

Version 2, 2008-07-09
HASTA formulär

Denna del fylls i av sjuksköterska på akuten. Formuläret följer med patient och journal till avdelning.
Patienten är randomiserad till
Om HASTA Prio 1:
Om HASTA Standard:
Patienten handläggs med högsta prioritet. Patienten handläggs enligt sjukhusets standardomhändertagande. Indikation för trombolys bedöms utan fördröjning. Indikation för trombolys bedöms som vanligt utan fördröjning. Patienten bör beredas plats på Strokeenhet inom 60 minuter. Första kontakt med sjuksköterska
Första kontakt med läkare
Kontrollerad insjuknandetid:

Om insjuknandetid saknas ange
tid senast utan symtom:

Bedöms det sannolikt att patienten insjuknat med akut stroke/TIA inom 6 timmar före
kontakt med SOS Alarm? Ja
Misstänkt TIA fortsätter studien.
Om Nej, avslutas HASTA, patienten går ur HASTA-studien och handläggs enligt sjukhusets vanliga rutiner.
Formuläret ska läggas till journalhandlingar.
Datum/tid då HASTA avbryts: 20

Ange orsak till att patienten avslutas i HASTA:
Symtom >6h vid kontakt med SOS Alarm.
Sannolikt ej stroke/TIA.
Annat: ________________________________________

Patient med misstänkt TIA fortsätter i HASTA till slutlig bedömning efter 24 timmar.
Version 2, 2008-07-09

Denna patient bedöms som möjlig för trombolys
Om Nej, orsak till att trombolys inte är aktuell:
Återställd.

Annat skäl: ___________________________________________________________________________________
Blodtryck på akutmottagningen, först uppmätta

Puls på akutmottagningen, först uppmätta
B/P-Glukos, först uppmätta

Vakenhetsgrad vid ankomst till akutmottagningen
A: Vaken
V: Reagerar på tilltal
P: Reagerar på smärta
U: Ingen reaktion
NIH strokeskala (Fylls i på separat lista, sidan 13) Utförd
Från akutmottagning till CT: Kl.
Avtransport från akutmottagning (Fylls i sist)

Avdelning

Denna del fylls i av sjuksköterska/läkare på avdelning. Formuläret följer med patient och journal.
Patienten är randomiserad till
Ankomst till avdelning
Patient vårdas på:
Strokeenhet
Övervakning strokeenhet
Annan vårdavd.
MIVA/IVA
Vikt, uppskattad
Vikt, vägd
Längd, mätt

Blodtryck före trombolysbehandling / vid ankomst till avd.
B/P-Glukos, först uppmätta på avdelningen
NIHSS före trombolysbehandling/ vid ankomst till avdelning (Fyll i på separat lista, sidan 13)
CT alt. MR, resultat från första undersökning (Fyll i på separat lista, sidan 14) Ifylld
Denna del fylls i av sjuksköterska/läkare på avdelning. Formuläret följer med patient och journal till
avdelning.
Indikation för trombolys:

Om Nej, orsak till att trombolys inte är aktuell:
Återställd.
CT/MR
Annat skäl: ___________________________________________________________________________________ Trombolysbehandling

Datum för trombolysbehandling
Tidpunkt för bolusdos Actilyse®
Tidpunkt för infusionsstart Actilyse®
Fulldos (0.9 mg/kg) given
Total Dos Actilyse®
Skäl att inte ge fulldos:
Klinisk försämring
Allergisk reaktion
Förbättring
___________________________________________________
Övervakning första dygnet
Kontrollera snarast att dessa åtgärder utförs (senast <24h) 1. EKG (efter ankomst till sjukhus)
Utfört Ja
2. B/P glukos (efter ankomst till avdelning) Utfört
3. Kroppstemperatur
4. Syrgasmättnad
5. Kontroll av elektrolytsvar
6. Neurologisk symtommätning enligt NIHSS Se sidan 13 Utfört
Tidpunkt då alla kontroller 1-6 är utförda: 20
(tidigast tid är ankomsttid till avdelning!) Version 2, 2008-07-09
2 timmar efter ankomst till avdelning eller efter påbörjad trombolysbehandling.

Denna del fylls i av sjuksköterska/läkare på avdelning. Formuläret följer med patient och journal.
Blodtryck
NIHSS (Fyll i på separat lista, sidan 13)

Patienten utgår ur studien.
TIA fortsätter t.o.m 24 timmar, fyll i sidan 8. Om ja, ange orsak Symtom > 6h vid kontakt med SOS-alarm. Ej stroke, ange huvuddiagnos:______________________ Annat, ange ___________________________________ Av ambulanspersonal På akuten På avdelning
Om patient avlider under vårdtid fyll i uppgifter på sida 12

24 timmar efter ankomst till avdelning eller given trombolys
Denna del fylls i av sjuksköterska/läkare på avdelning. Formuläret följer med patient och journal.
Patient vårdas på:
Strokeenhet
Övervakning strokeenhet
Annan vårdavd.
MIVA/IVA
Blodtryck
CT alt. MR (Valfri u.s tex. efter trombolys. Fyll i på separat lista)
NIHSS (Fyll i på separat lista, sidan 13) Ifylld

S-kolesterol vid ankomsten (inom 24 tim)
Global skattningsskala:
Om tillståndet bedöms som TIA avsluta här. Fyll i ”Patienten utgår ur studien” på sid 7. Ingen uppföljning sker vid TIA. Version 2, 2008-07-09
Information till patienten och/eller närstående
Patienten/närstående har erhållit muntlig och skriftlig information om HASTA-studien.
Information given till
patient närstående
Datum: 20
Information Given av: ____________________________________

Informationen dokumenterad i journalen
Dokumenteras i journal. Textförslag:
Patienten deltar i HASTA-studien och har patientnummer (randomiseringsnummer). HASTA studien (HyperAkut
STroke Alarm) är ett forsknings- och utvecklingsprojekt inom Stockholms läns landsting. Projektet syftar till att förbättra den prehospitala och akuta hospitala vårdkedjan vid stroke så att fler patienter kan ges tillgång till tidig behandling på strokeenhet med syfte att begränsa hjärnskadan i det hyperakuta skedet av stroke. Patienter med misstänkt stroke randomiseras från SOS Alarm till standardomhändertagande, HASTA Standard, eller HASTA Prio1. HASTA Prio 1 får en högre prioritering från SOS Alarm. Utöver ökad prioritering från SOS Alarm för en randomiserad grupp är detta endast en observationsstudie. Patienten har fått muntlig och skriftlig information om HASTA studien. Uppgifterna kommer att registreras i en databas för HASTA-studien. Patientansvarig läkare är (namn på läkaren). Mer information om studien kan lämnas från Stockholms Prehospitala Centrum tel 08-616 50 61. Patienten kommer att följas upp via telefonsamtal efter 3 och 12 månader. Ingen ytterligare åtgärd kommer ske via avdelningen!
Patientens habitualtillstånd tiden före insjuknande
Denna del fylls i av sjuksköterska/läkare på avdelning. Formuläret följer med patient och journal.

Modifierade Rankinskalan
1 Ingen funktionsnedsättning av betydelse trots symtom, förmåga att utföra alla vanliga aktiviteter. 2 Lätt funktionsnedsättning, kan inte utföra alla vanliga aktiviteter men är oberoende av annans hjälp för 3 Måttlig funktionsnedsättning, kräver viss hjälp av annan för dagliga livsaktiviteter (ADL) men kan gå 4 Måttlig till allvarlig funktionsnedsättning, kan inte gå utan levande stöd och kan inte sköta om personlig 5 Allvarlig funktionsnedsättning, sängbunden, inkontinent, kräver konstant omvårdnad och Tidigare kända riskfaktorer:

Deltar i annan randomiserad studie:

Läkemedelsbehandling före insjuknandet:
Antikoagulantia, iv/sc som inte ändrar APTT.
Dag 7 och/eller utskrivning (vilket som sker först) 20
Dag 7 infaller samma veckodag som veckodagen vid ankomst

Denna del fylls i av sjuksköterska/läkare på avdelning. Formuläret tas ur journalen och lämnas till lokalt
ansvarig.
Sjukhus:
KS HS SöS DS STS NTS StG
Patient vårdas på:
Strokeenhet
Övervakning strokeenhet
Annan vårdavd.
MIVA/IVA

Läkemedelsbehandling vid utskrivning:
Antikoagulantia, iv/sc som inte ändrar APTT NIH strokeskala (Fylls i på separat lista, sidan 13)

Global skattningsskala:
B/P-Glukos vid dag7 / utskrivningen
Ej utfört
S-kolesterol (valfritt under vårdtiden)
CT/MR om extra undersökning (Fyll i på separat lista, sidan 14)
Dag 7 och/eller utskrivning (vilket som sker först)
ICD-diagnos (Bedöms av läkare)
Cerebral infarkt orsakad av trombos i precerebrala artärer Cerebral infarkt orsakad av emboli i precerebrala artärer Cerebral infarkt orsakad av icke specificerad ocklusion eller stenos i precerebrala artärer Cerebral infarkt orsakad av trombos i cerebrala artärer Cerebral infarkt orsakad av emboli i cerebrala artärer Cerebral infarkt orsakad av icke specificerad ocklusion eller stenos i cerebrala Cerebral infarkt orsakad av cerebral venös trombos, icke varig 63.8 Annan specificerad cerebral infarkt
Annan huvuddiagnos: ________________________ Om patienten avlider under vårdtiden, ange:

Orsak:
Cerebral infarkt
Cerebral infarkt och blödning utan specifikation
Planera 3 månaders uppföljning. (Gäller ej då patient utgått ur HASTA)
Utskrivande enhet ansvarar för Formuläret!
Ifylld Formulär tas ur journalen och lämnas till lokalt ansvarig.
Uppgifterna kommer föras över till en databas på
Aktuellt telefonnummer inför uppföljning
Till patienten:_______________________
Till närstående:______________________
NIH stroke scale
Inklusionsdatum:
1a. Vakenhetsgrad
0 Vaken och alert.
1 Slö men kontaktbar vid lätt stimulering.
2 Mycket slö, kräver upprepade stimuli för kontaktbarhet.
3 Koma. Patienten okontaktbar.
1b. Orientering
0 Svarar korrekt på båda frågorna.
1 Svarar korrekt på en fråga.
2 Besvarar ingen fråga korrekt.
1c. Förståelse
Uppmana pat att blinka och knyta icke 1 Utför en uppgift.
paretisk hand 2. Ögonmotorik/
ögonställningar
1 Partiell blickpares.
2 Komplett blickpares.
3. Synfält
0 Normalt.
1 Partiell heminaopsi.
2 Komplett hemianompsi.
3 Bilaterala synfältsdefekter (tex. blind inkl kortikal blindhet).
4. Facialispares
5. Pares i arm
0 Håller kvar amen i minst 10 sekunder.
1 Sänkning inom 10 sekunder men når inte sängen.
2 Viss prestation, faller till sängen inom 10 sekunder.
3 Armen faller omedelbart, rör armen.
4 Ingen rörlighet i armen.
Kan ej testas (tex. amputerad) (skall ej räknas med i 6. Pares i ben
0 Håller kvar benet i minst 5 sekunder.
1 Sänkning inom 5 sekunder men når inte sängen.
2 Viss prestation, faller till sängen inom 5 sekunder.
3 Benet faller omedelbart , rör benet.
4 Ingen rörlighet i benet.
Kan ej testas (tex. amputerad) (skall ej räknas med i 0 Normal.
1 Ataxi i en extremitet.
2 Ataxi i två extremiteter.
8. Sensibilitet
1 Lätt till måttlig nedsättning. Förändrad känselupplevelse.
9. Språk/kommunikation
0 Normalt.
1 Lätt till måttlig afasi.
2 Svår afasi.
3 Mutism eller global afasi.
10. Dysartri
0 Normalt.
1 Lätt - måttlig dysfasi.
2 Svår dysartri.
9 Intuberad eller annan fysisk hinder (räknas ej med i totalpoängen) 11. Utsläckning/ neglect
0 Normal.
1 En modalitet nedsatt.
2 Uttalad hemi-inattention för en modalitet eller hemi-inattention för mer än en modalitet. Känner inte igen sin egen hand.
Total poäng:
Före behandling
24 h efter
CT current infarct
CT dense artery sign Ja
CT local haemorrhage HI1
CT remote haemorrhage PHr1
CT cerebral oedema Coed
CTA occlusion Ja
CT perfusion deficit Ja
CT volume PH2 ml


Intracerebral haemorrhage, ICH, will be classified according to the following definitions :
HI 1:
Small petechiae along the margins of the infarct. A more confluent petechiae within the infarct area but without space occupying effect. Blood clot(s) not exceeding 30% of the infarct area with some mild space occupying Blood clot(s) exceeding 30% of the infarct area with significant space occupying effect. Small or medium sized blood clots located remote from the actual infarct; a mild space occupying effect could be present. Large confluent dense blood clots in an area remote from the actual infarct; significant space occupying effect may be present.
Cerebral oedema, COED, will be classified according to the following criteria:
COED 1: Focal brain swelling up to one third of the hemisphere.
COED 2: Focal brain swelling greater than one third of the hemisphere.
COED 3: Brain swelling with midline shift.


Version 2, 2008-07-09

Formulär, uppföljning 3 månader

Denna del fylls i av sjuksköterska/läkare som ansvarar för uppföljning. Formuläret följer med patient och
journal till avdelning.

Uppföljning kan ske per telefon.

3 månaders uppföljning

Modifierade Rankinskalan
1 Ingen funktionsnedsättning av betydelse trots symtom, förmåga att utföra alla vanliga aktiviteter. 2 Lätt funktionsnedsättning, kan inte utföra alla vanliga aktiviteter men är oberoende av annans hjälp för 3 Måttlig funktionsnedsättning, kräver viss hjälp av annan för dagliga livsaktiviteter (ADL) men kan gå 4 Måttlig till allvarlig funktionsnedsättning, kan inte gå utan hjälp och kan inte sköta om personlig hygien 5 Allvarlig funktionsnedsättning, sängbunden, inkontinent, kräver konstant omvårdnad och
Om avliden

Orsak:
Cerebral infarkt
Cerebral infarkt och blödning utan specifikation
Kontrollera patientens kontaktuppgifter.
Planera 12 månaders uppföljning.

Formulär, uppföljning 12 månader

Denna del fylls i av sjuksköterska/läkare som ansvarar för uppföljning. Uppföljning kan ske per telefon.

12 månaders uppföljning

Modifierade Rankinskalan
1 Ingen funktionsnedsättning av betydelse trots symtom, förmåga att utföra alla vanliga aktiviteter. 2 Lätt funktionsnedsättning, kan inte utföra alla vanliga aktiviteter men är oberoende av annans hjälp för 3 Måttlig funktionsnedsättning, kräver viss hjälp av annan för dagliga livsaktiviteter (ADL) men kan gå 4 Måttlig till allvarlig funktionsnedsättning, kan inte gå utan hjälp och kan inte sköta om personlig hygien 5 Allvarlig funktionsnedsättning, sängbunden, inkontinent, kräver konstant omvårdnad och
Om avliden

Orsak:
Cerebral infarkt
Cerebral infarkt och blödning utan specifikation
För in 12 månadersbesöket i databasen på

Source: http://www.hasta.nu/CRF_Version2_20080709.pdf