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Fragebogen mitgliedschaft

FRAGEBOGEN
HERZKIND e.V.
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Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Ein Austausch mit anderen Eltern erfolgt nur auf Ihren ausdrücklichenWunsch. Gleiches gilt für die Beratung bei etwa anstehenden Problemen durch unsere Mitarbeiter bzw. ehrenamtlichtätigen Helfer unserer Elterninitiative. Die Daten werden nicht etwa zu werblichen Zwecken verwendet, auch findet keinAustausch mit Klinikträgern, Krankenkassen oder sonstigen Institutionen statt.
MITGLIED
Herzkind
Geschwister
Diagnose meines Kindes – gern können Sie eine Kopie der letzten Arztberichte beifügen –
Operationenbereits durchgeführt
Geplante Operationen
Kinderärztliche/ kinderkardiologische Betreuung durch
Kardiologe in einem KrankenhausKinderkardiologe in einer Praxis Kardiologe in einer PraxisInternist, aber kein Kardiologe/Kinderkardiologe Hausarzt / AllgemeinmedizinerArzt einer anderen Fachrichtung Hat Ihr Kind Rhythmusstörungen?
Hat Ihr Kind weitere Erkrankungen ?
Schwerbehinderten – Ausweis
Bei welcher Krankenkasse ist Ihr Kind versichert?
Bezieht Ihr Kind Leistungen aus
der Pflegeversicherung?
Wenn nicht, wurde ein Antrag gestellt oder abgelehnt? Welche Medikamente benötigt Ihr Kind regelmäßig ?
Blutverdünnende Medikamente/ Gerinnungshemmer, zb.Marcumar, Plavix,.
Herzstimulierende Medikamente, zB. Digitoxin, Lanitop,.
Beta - Blocker, zB. Atenolol, Beloc,.
Blutdruck senkende Medikamente/ ACE – Hemmer, zB. Captopril, Enalapril Entwässernde Medikamente /Diuretika, zB. Furosemid, Lasix,.
Mein Kind benötigt wegen des Herzfehlers keine Medikamente Welche Einrichtungen besucht Ihr herzkrankes Kind?
Sonderkindergarten, wenn ja, welcher Art ? Regelschule (Grundschule, Hauptschule, Realschule oder Gymnasium) Förderschule für körperliche Entwicklung Hat Ihr Kind Probleme in der besuchten Einrichtung ? Haben Sie bei Ihrem Kind seelische Auswirkungen wie z.B. Nervosität, Konzentrationsstörungen oder
Hyperaktivität beobachtet, die Sie mit seiner chronischen Erkrankung in Verbindung bringen? Hat / Hatte Ihr Kind Ernährungsprobleme?
Ist Ihr Kind infektionsanfällig?
Ist Ihr Kind geistig altersentsprechend entwickelt?
Ist Ihr Kind körperlich altersentsprechend entwickelt?
Wenn nein, bitte erläutern Sie die Defizite.
Müssen / Mußten bei Ihrem Kind therapeutische Maßnahmen
(z.B. Krankengymnastik, Beschäftigungstherapie usw.) durchgeführt werden? Benötigt Ihr Kind Hilfsmittel, z.B. Rollstuhl, Beatmungsgerät ?
Wie beurteilen Sie die Leistungsfähigkeit Ihres Kindes heute?
Halten Sie Ihre Familienstruktur durch das chronisch kranke Kind für besonders belastet?
Hier ist Platz für Ihre Bemerkungen und/oder Ergänzungen Ich bin grundsätzlich damit einverstanden, dass meine Telefonnummer und/oder meine E- Mail-Adresse an andere ____________________________________________________________________ Wir danken Ihnen ganz herzlich für Ihre Mithilfe.
Senden Sie diesen ausgefüllten Fragebogen zusammen mit dem Mitgliedsantrag an:

Source: http://www.herzkind.de/media_upload/ajaxfilemanager/FRAGEBOGENneu.pdf

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