Simon.qxd

LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
A vizeletinkontinenciagyógyszeres kezelése PHARMACOLOGICAL TREATMENTOF URINARY INCONTINENCE One of the forms of conservative treatment ofincontinent patients is pharmacological therapy.
Az inkontinens betegek konzervatív kezelésének The choice of medicine for the conservative treat- egyik formája a gyógyszeres terápia. Az alkalma- ment of an incontinent patient is based on the zandó gyógyszer kiválasztása a megfelelô diag- diagnosis formulated by applying the appropriate nosztikai eljárásokkal megállapított kórismén diagnostic procedures. As far as pharmacological alapul. Valójában a mindennapi klinikai gyakor- treatment is concerned, it is for the treatment of latban ma még csak az idiopathiás és a neurogen incontinence caused by idiopathic and neurogenic eredetû, akaratlan detrusorkontrakciók okozta involuntary detrusor contraction. There are medi- inkontinencia kezelésére állnak rendelkezésünk- cines for everyday clinical practice, partly urose- re részben uroszelektív, elsôsorban antikolinerg lective ones with mainly anticholinergic effects. In hatású készítmények. Stresszinkontinencia ese- case of stress incontinence the reduction of the tén olyan hatóanyagtól várható a tünetek csök- symptoms can be expected by using an agent that kenése, amely fokozza a húgycsô záróizomza- increases the tone of the closing muscle of the tának tónusát. Túlfolyásos inkontinenciában a ki- urethra. In overflow incontinence the aim of the folyási ellenállás mérséklése a gyógyszeres keze- pharmacological treatment is to reduce the over- inkontinencia, gyógyszeres kezelés
urinary incontinence, pharmacological treatment
dr. Simon Zsolt (levelezési cím/correspondence): Országos Gyógyintézeti Központ, Andrológiai és Urológiai Osztály/National Medical Centre, Department of Andrology and Urology; H-1135 Budapest, Szabolcs u. 33–35. E-mail: zsoltsimon@hotmail.com A vizeletinkontinencia prevalenciája a felnõtt nõi zeletinkontinencia minden egyéb körülményét, olyan populációban irodalmi adatok szerint mintegy további, lényeges, hozzá tartozó tényezõkkel kell kö- 20–40%-ra tehetõ (1). Férfiaknál sokkal ki- rülírni, mint a típusa, gyakorisága, hevessége, elõsegítõ sebb arányban alakul ki inkontinencia, náluk a pre- tényezõi, szociális hatása, higiénés és életminõségre valencia mintegy 8–10%. Középkorú nõknél leggyako- vonatkozó hatása, a szivárgás megszüntetésére hasz- ribb a stressz-, idõskorban mindkét nemnél a sürgõssé- nált intézkedések, valamint hogy a beteg óhajt-e segít- gi inkontinencia. Gyermekkorban, a hetedik életévet séget igénybe venni vizeletinkontinenciája miatt. meghaladóan 7–9%-ban fordul elõ vizelettartási zavar.
A vizsgálatok során alapvetõen négy inkontinencia- Az alsó húgyúti struktúrák – a hólyag, a hólyagnyak, a formát különítünk el: a sürgõsségi (urge), a stressz-, nyálkahártya – elváltozásai, a szomszédos szervek be- a reflex- és a túlfolyásos inkontinenciát. Az inkonti- tegségei, valamint számos neurológiai kórforma egy- nencia különbözõ formáit az alábbiak szerint definiálják: aránt vizelet-visszatartási zavart okozhat. A Nemzet- Sürgõsségi (késztetéses, urge) inkontinencia: akaratlan közi Kontinencia Társaság Standardizációs Bizottságá- vizeletelfolyás panasza kísérõ vagy megelõzõ készte- nak jelenlegi meghatározása szerint a vizeletinkonti- téssel. Az urgencia kétféle típusú mûködési zavar tüne- nencia az akaratlan vizeletszivárgás panasza (2). A vi- Simon Zsolt: A vizeletinkontinencia gyógyszeres kezelése LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
– hiperszenzitivitás (például infekció, hólyagkõ, tu- A háziorvos szerepe – kellõ tájékozottság és felké- szültség esetén – igen fontos a panaszával hozzá fordu- – a detrusorizomzat hiperaktivitása (neurogen vagy ló beteg további sorsát illetõen. Megfelelõ ismeretekkel kidolgozható a diagnosztikus terv, és a kórisme birto- A sürgõsségi inkontinencia gyakori oka a detrusor kában, szakorvosi konzultációt követõen a konzervatív terápiát a háziorvos is végezheti.
észlelhetõ detrusorinstabilitás, amelyet A vizeletinkontinencia konzervatív terápiaformái közé sorolható minden olyan, nem sebészi kezelési el- járás, amelynek célja az alsó húgyúti funkciók rehabili- tációja. A gyógyszeres kezelés mellett ebbe a csoport- késztetés, a hólyagkontrakció és a vize- ba tartozik a szokás- és életmód-változtatás, a gátizom- letelfolyás egyidejûleg jelentkezik. Jel- zat tréningje, a hólyag retréningje és a különféle, lemzõi: urgencia, pollakiuria, nocturia, inkontinenciát gátló eszközök használata (3). Az alsó húgyutak funkcionális zavarainak gyógysze- Stresszinkontinencia: akaratlan vize- res kezelésére ma még meglehetõsen kevés a megfele- letszivárgás, elfolyás panasza erõlkö- lõen ható készítmény. A hólyag és a húgycsõ normális dés, erõfeszítés vagy köhögés, tüszszentés alatt.
mûködése bonyolult és összehangolt idegi és muscu- A valódi stresszinkontinencia akarattól független vi- laris szabályozáshoz kötött, ezért a diszfunkció farma- zeletelfolyást jelent, amely akkor jelentkezik, amikor a kológiai befolyásolásához megfelelõ ismeretek szüksé- detrusor kontrakciója nélkül megemelkedõ intravesi- gesek az anatómiáról, az innervációról, az élettani és a calis nyomás meghaladja a maximális húgycsõnyomást.
A beteg tünetként azt említi, hogy akarattól függetlenvizeletcsorgást észlel fizikai aktivitás során. A valódistresszinkontinencia oka a húgycsõ zárómechanizmu- sának elégtelen mûködése stresszepizódok (erõlködés,köhögés, nevetés, futás stb.) alatt. Férfiaknál a stressz- A húgyhólyagból és a húgycsõbõl álló alsó vizelettrak- inkontinencia leggyakoribb oka a hátsó húgycsõ, a kül- tusnak kettõs feladata van: a vizelet tárolása és ürítése.
sõ sphincter sérülése következtében fellépõ zárási elég- A tárolási funkció zavara vizeletinkontinencia, míg az telenség, amely trauma vagy mûtét – urethrotomia ürítési mûködés elégtelensége maradék vizelet formájá- interna, transurethralis prostatareszekció, prostatecto- ban jelentkezik. Funkcionális szempontból három ana- mia, radikális prostatectomia stb. – kapcsán jöhet létre.
tómiai struktúra szerepe emelhetõ ki: a túlnyomó rész- Reflexinkontinencia: detrusor-hiperaktivitás és azzal ben kolinerg kontroll alatt álló hólyagé, a hólyagnyaké együtt vagy a nélkül jelentkezõ akaratlan urethrarela- (régebben belsõ sphincternek tartott, fõként sima- xáció következtében fellépõ vizeletfolyás panasza, izomzatból álló struktúra), valamint a kontinencia amely általában a vizelési ingerhez társuló érzés nélkül megtartásában alapvetõ szerepet játszó, valódi sphinc- jön létre. Oka a központi vagy a perifériás idegrendszer terként mûködõ húgycsõé, amelynek aktív szakasza a veleszületett vagy szerzett elváltozása, például spina húgycsõ simaizomzatából, harántcsíkolt izomzatából bifida, traumás vagy gyulladásos eredetû laesio, sclero- (intrinsic rhabdosphincter) és a medencefenékbõl szár- sis multiplex, diabeteses polyneuropathia lehet.
mazó és azzal összefüggõ periurethralis harántcsíkolt Túlfolyásos inkontinencia: a hólyag túlfeszüléséhez izomzatból áll. Az utóbbi három elem alkotja az úgy- társuló akaratlan vizeletvesztés panasza („gyenge hó- nevezett distalis sphinctermechanizmust. Mivel a ha- lyagürítéssel társult inkontinencia”).
rántcsíkolt izmot relaxáló anyagok hatása ezen a struk- A vizelettartási zavarok egyéb formái az alábbiak: túrán érvényesülhet, fontos a területet érintõ anatómi- Kevert (vegyes) vizeletinkontinencia: akaratlan vize- ai és funkcionális, valamint farmakológiai tényezõk letelfolyás panasza késztetéssel és erõlködéssel, erõfe- A vizeletkontinencia a húgyhólyag effektív mûködé- Enuresis nocturna: alvás alatt elõforduló vizeletvesz- sén és az idegi kapcsolatok integritásán alapul, ezek te- szik lehetõvé az akaratlagos kontrollt. A vizeléshez ve- Hiperaktív hólyag szindróma, urge szindróma, ur- zetõ folyamat két részre bontható: a tárolási és vizelési gency-frequency szindróma: urgencia (késztetés), urge fázisra, mindkettõ idegi szabályozás alatt áll. inkontinenciával vagy a nélkül, gyakori vizeléssel és Az alsó húgyutaknak paraszimpatikus és szimpati- kus beidegzésük is van. A paraszimpatikus rendszer a Természetesen a valódi vizeletinkontinencia foga- hólyagot és a húgycsövet egyaránt innerválja, míg a lomkörébe csak a húgycsövön keresztül történõ vizelet- szimpatikus rostok fõleg a hólyagalap, a trigonum, a vesztés tartozik, a más okból és úton történõ vizelet- húgycsõ, a belsõ (simaizom) sphincter és az intra- csorgást (például sipolyon keresztül) extraurethralis muralis külsõ húgycsõsphincter beidegzésében játsza- nak szerepet. A harántcsíkolt külsõ sphinctert és a me- Alapvetõ a terápia eredményessége szempontjából, dencefenéki izomzatot szomatikus motoros neuronok hogy lehetõség szerint ne csupán a tünetet, hanem a ki- innerválják, ami lehetõvé teszi ezeknek az izmoknak az váltó okot, a betegséget gyógyítsuk.
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
A szimpatikus és paraszimpatikus stimuláció hatása tékben nem emelkedik, a detrusorizomzat tágulékony- a jelen lévõ receptorok relatív eloszlásától, sûrûségétõl ságának (compliance) megfelelõen. A kontinencia fel- és típusától (α1-, β2-receptor: adrenerg; M2-, M3- tétele az idegpályák és az alsó vizelettraktus funkcioná- receptor: kolinerg), valamint pre- és posztszinaptikus lis és morfológiai épsége. A húgycsõ megfelelõ zárását helyzetétõl függ. A hólyagfalban posztszinaptikus ezenkívül még olyan tényezõk is befolyásolják, mint a M3-, muszkarinreceptorok vannak túlsúlyban, aránylag hasi nyomástranszmisszió, a hólyagnyak konfiguráció- kevés β2-adrenerg receptor mellett. A kolinerg recepto- ja, a húgycsõnyálkahártya és a submucosus vascularis rok stimulációja hólyagkontrakciót okoz, míg a β- hálózat állapota, valamint a húgycsõ hossza. Dinamika- adrenerg receptorok ingerlése a hólyag relaxációját ilag a vizeletkontinencia addig biztosított, ameddig az intravesicalis nyomás alacsonyabb, mint a húgycsõ A hólyagnyakon (beleértve a belsõ sphinctert is), a húgycsõben és az intramuralis külsõ sphincter terüle- Az inkontinencia a vizelettárolás zavara.
tén túlnyomórészt α1-adrenerg receptorok vannak.
Ezeknek a receptoroknak a stimulációja a húgycsõ és asphinchterek kontrakcióját eredményezi. Ismert, hogy legalább háromféle α1-adrenerg-receptor-altípus létezik: α1a, α1b és α1d. Mindhárom elõfordul a spinalis autonóm Valójában a mindennapi klinikai gyakorlatban ma még idegpályákban, de az α1d típus domináns. A hólyagban csak az idiopathiás és a neurogen eredetû, akaratlan α1a és α1d van túlsúlyban, ami lehetõvé teszi a potenciális detrusorkontrakciók okozta inkontinencia kezelésére gyógyszer-szelektivitást az alsó húgyutakban.
állnak rendelkezésünkre részben uroszelektív hatású Mind a vizelési, mind a tárolási fázis reflexkontroll Stresszinkontinencia esetén a húgycsõ záróizom- zatának tónusát fokozó hatóanyagtól várható a tünetekcsökkenése. Túlfolyásos inkontinenciában a kifolyási ellenállás mérséklése a gyógyszeres kezelés célja (4).
Az inkontinencia kezelésére alkalmazott hatóanyago- Egy adott idõpontban – amint a hólyag majdnem kat az 1. táblázat tartalmazza. Az ismertetendõ gyógy- megtelik vizelettel – mechanoreceptorok révén szerek között több olyan is van, amely a megfelelõ ha- afferens aktivitási jelek érkeznek az agykéregbe és vi- tás hiánya, illetve mellékhatásai miatt nem vált be a zelési ingert keltenek. Ha ezt tudatosan elnyomják, a mindennapi klinikai gyakorlatban, mások még a klini- medencefenéki (gáti) és az urethralis sphincter tónu- kai kipróbálás stádiumában vannak. A Magyarországon sa, valamint a detrusorgátlás fennmarad, és a vizelés is hozzáférhetõ hatóanyagokat csillaggal (*) jelöltük.
ezáltal egy megfelelõ idõpontig eltolódik. A tudatoshatástalanítás megszüntetése kiváltja a vizelési refle-xet. A gáti sphincter és a detrusor tónusát szabályozó reflex iránya megfordul. Elsõként a gát és a húgycsõ- sphincter lazul el, amit hosszan tartó detrusor-kontrakció követ. A hídban lévõ vizelési központ ak- Mivel a hólyag kontrakcióját fõként a detrusorizom- tiválja a paraszimpatikus és gátolja a szimpatikus zatban lévõ muszkarin- (kolinerg-) receptorok stimu- rendszert, hólyag-összehúzódást és húgycsõ-relaxáci- lálása váltja ki, a muszkarinellenes (antikolinerg) hatású ót vált ki. A hatás mindaddig érvényesül, amíg a hó- szerek jól alkalmazhatók a kontrakciókészség és -ké- lyag csaknem teljesen kiürül. A vizelés végén a to- pesség csökkentésére. A hólyagfunkcióra gyakorolt nikus út visszaáll, „visszazökken” nyugalmi állapo- kedvezõ hatásuk mellett azonban olyan jól ismert, pe- tába, azaz a detrusor ellazul és a gát, valamint az rifériás antikolinerg mellékhatásokat is okozhatnak, urethralis sphincter tónusosan összehúzódik, hogy is- mint az akkomodációs paralysis, a székrekedés, a tachycardia és a szájszárazság. Zárt zugú glaucoma ese-tén minden antikolinergikum adása kontraindikált. Akutatások eredményei szerint a farmakológiailag defi- niált kolinerg receptorok közül az M3-receptor közve-títésével jön létre a hólyagkontrakció, de ilyen recepto- A kontinencia a paraszimpatikus efferentáció gátlása rok vannak a nyálmirigyben és a bélben is.
által eredményezett akaratlan detrusorkontrakció hiá- Az atropint* a klinikai gyakorlatban ritkán használ- nya és a szimpatikus efferentáció aktivációja révén lét- ják a detrusor-hiperaktivitás kezelésére, elsõsorban rehozott hólyagrelaxáció (β-adrenerg hatás; alacsony szisztémás mellékhatásai miatt. Intravesicalis kezelés- detrusornyomás), valamint a húgycsõsphincter kont- rakciója (α-adrenerg hatás; maximális húgycsõellenál- A trospium chlorid nem szelektíven kötõdik a lás) által megtartott. Az uretereken keresztül a hólyag- muszkarinreceptor egyes altípusaihoz. Klinikai tanul- ba érkezõ vizelet felgyülemlik a hólyagban. Ahogy a tá- mányok szerint 2×20 mg-os dózisban per os alkalmaz- rolt mennyiség növekszik, a hólyagfal tágul, úgy alkal- va emeli a hólyagkapacitást, csökkenti a maximális mazkodva, hogy a nyugalmi nyomás szignifikáns mér- detrusornyomást és növeli a hólyag compliance-át.
Simon Zsolt: A vizeletinkontinencia gyógyszeres kezelése LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
A kalciumantagonisták közül a nifedipin, valamint az intravesicalisan alkalmazott verapamil hatásossága a A vizeletinkontinencia kezelésére használt gyógyszerek klinikai gyakorlatban nem meggyõzõ, emiatt nem ter- I. Sürgõsségi és reflexinkontinencia (hólyag- A hólyag-hiperaktivitás kezelésére használt gyógy- Antikolinerg (antimuszkarin) gyógyszerek: atropin, szerek közül néhány többféle hatással is rendelkezik. A trospium chlorid, tolterodin, darifenacin.
változó erõsségû antikolinerg hatás mellett a hólyag- Membráncsatornára ható gyógyszerek: nifedipin, izomzatra egyéb hatást is kifejtenek. A legismertebb ilyen gyógyszer a klinikai gyakorlatban már évek óta el- Kevert hatásmechanizmusú gyógyszerek: oxybutynin, terjedten alkalmazott oxybutynin*, amelynek farmako- lógiai hatása többrétû. Antikolinerg és közvetlen α-adrenoceptor-antagonisták: alfusosin, doxasosin, izomrelaxáns hatása mellett lokális érzéstelenítõ effek- tivitása is van (11). Szisztémásan elsõsorban antikoli- Prosztaglandinszintézis-gátlók: indometacin.
nerg hatása érvényesül, erõs affinitása van az emberi Vazopresszinanalógok: desmopressin.
hólyag muszkarinreceptoraihoz, és hatásosan blokkol- Egyéb gyógyszerek: baclofen, kapszaicin, ja a carbachol indukálta kontrakciókat. Szokásos napi resinferatoxin, botulinum neurotoxin.
dózisa per os 3×5 mg, de az ismert antikolinerg mel- lékhatások megelõzésére individuálisan, a legkisebb ha- α-adrenoceptor-agonisták: adrenalin, noradrenalin.
tásos dózis alkalmazása ajánlott. Lokális (intravesi- Egyéb gyógyszerek: imipramin, duloxetin.
calis) alkalmazása is eredményes lehet (12). Kombinált kezelés: gyógyszer, ösztrogén A propiverin mind antikolinerg, mind kalciuman- tagonista hatású. Gyorsan felszívódik. Számos aktív metabolitja eredményezi a klinikai hatást. Dokumentál- α-adrenoceptor-antagonisták: alfusosin, terasosin, tan elõnyös a detrusor-hiperaktivitás kezelésében.
Mellékhatásprofilját – elsõsorban a szájszárazságot illetõ- Muszkarinreceptor-agonisták: bethanecol, carbachol.
en – kedvezõbbnek találták mint az oxybutyninét (13). Acetil-kolin-észteráz-gátlók: distigmin.
A flavoxat simaizom-relaxációt kiváltó hatásmecha- Egyéb gyógyszerek: baclofen, diazepam.
nizmusa nem tisztázott. A klinikai gyakorlatban nemterjedt el, elsõsorban számos mellékhatása miatt.
Az α-adrenoceptor-antagonisták* – például a tamsu- A kezelés során a szokásos mellékhatások jelentkez- losin – jó hatással alkalmazhatók neurogen hiperref- lexia, hólyag-hiperaktivitás és férfiakon a benignus A tolterodin* aránylag új, hatásos, specifikus kompe- prostata-hyperplasia okozta alsó húgyúti tünetek csök- titív muszkarinreceptor-antagonista. Gyorsan felszívó- kentésére. Simaizom-relaxációt okozó hatásuk a dik, felezési ideje két-három óra. Szignifikánsan erõseb- prostata simaizomrostjain és a detrusorizomzatban is ben gátolja a hólyagkontrakciót, mint a nyálelválasztást.
érvényesül. Suprasacralis gerincvelõi laesiók és neuro- Napi 1-4 mg dózisban jól tolerálható. Szokásos adagolá- gen alsó húgyúti diszfunkció esetén is jó hatásúnak ta- sa 2×2 mg per os, hatása napokon belül manifesztálódik.
lálták (14). Ugyanakkor nõknél hozzájárulhat a Idiopathiás detrusorinstabilitás és detrusor-hiperreflexia stresszinkontinencia kialakulásához (15). esetén dokumentáltan szignifikánsan csökkenti a vizelé- Az antidepresszánsok közül az imipramin* még si gyakoriságot és az inkontinens epizódok számát (7). ma is gyakorta használatos gyógyszer a hólyag hi- Mint minden antikolinergikum esetében, a mellékhatá- peraktivitásának kezelésére. Detrusor-hiperaktivitást sok elkerülése érdekében alacsony kezdõ dózis javasolt, csökkentõ mechanizmusa mindeddig nem tisztázott.
és a megfelelõ hatás eléréséhez minimálisan szükséges Gyermekeknél enuresis nocturna esetén alkalmazva napi adagot fokozatosan kell elérni.
10–70%-os sikerességrõl számoltak be (16). Idõs Az antikolinerg hatású új gyógyszerek között a nõbetegeknél hatásos lehet, maximum 150 mg-os solifenacin hosszú hatású muszkarinantagonista. Gá- napi dózisban adagolva. Ugyanakkor cardiovascula- tolja a carbachol indukálta intracelluláris kalciummo- ris mellékhatásai gyakran megakadályozzák alkalma- bilizációt a hólyag simaizomsejtjeiben. A klinikai ta- nulmányok adatai szerint napi 5–10 mg-os egyszeri dó- A prosztaglandinszintézist gátló indometacin* 50– zisban azonos hatással, de kevesebb mellékhatással al- 100 mg napi adagban szintén enyhítheti a detrusor- kalmazható, mint a már régebben a klinikai gyakorlat- instabilitás tüneteit, de gyakori mellékhatásai miatt kli- ban használt készítmények (8). nikai alkalmazása korlátozott mértékû (17). A darifenacin erõsen M3-szelektív muszkarinreceptor- A szintetikus vazopresszinanalóg desmopressin* an- antagonista. Klinikai tapasztalatok szerint napi 7,5–15 mg tidiuretikus hatása révén elsõsorban a gyermek- és fia- dózisban adagolva csökkenti a vizelési frekvenciát és az talkori primer enuresis nocturna kezelésére alkalmas, inkontinens epizódok számát, növeli a hólyag kapacitá- de használható lehet polyuriás felnõtteken nocturia és sát. Mellékhatásként szájszárazságot, székrekedést leír- a hólyag-hiperaktivitás kezelésére is. Mellékhatásai tak, de szelektivitása miatt nem okoz látászavart, köz- nem gyakoriak, de vízretenció vagy hyponatraemia elõ- ponti idegrendszeri tüneteket és tachycardiát (9, 10). LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
Baclofennel* elsõsorban a gerincvelõi laesiók okoz- ta detrusor-hiperreflexia kezelésében érhetõ el kedve-zõ hatás. Intrathecalisan alkalmazva emelheti a hó- Az inkontinencia e formájában a gyógyszeres kezelést lyagkapacitást spasticus, hólyagdiszfunkciós betegek- csak az urodinamikai vizsgálatok eredményeit ismerve lehet megkezdeni. A kezelés célja a felsõ húgyutak ká- A kapszaicin a pirospaprika csípõs alkotórésze. Két rosodásának megelõzése a normális vizelés és húgycsõ- fázisban hat a hólyagot és a húgycsövet innerváló nyomás helyreállításával. Ezt úgy érjük el, hogy csök- afferens neuronokra: kezdeti excitációt követõen a pri- kentjük az alsó húgyúti obstrukció mechanikus, illetve mer érzõ, afferens rostokon hosszú tartamú blokád funkcionális komponense által fokozott intraurethralis alakul ki, amelyek így ellenállnak a természetes aktivá- nyomást (α-adrenerg-receptor-blokkolók, baclofen, dia- lóingereknek. A hólyagba instillálva neurogen detru- zepam), és emellett stimuláljuk a detrusoraktivitást sor-hiperaktivitás esetén egyes szerzõk sikeresen alkal- (paraszimpatomimetikumok, acetil-kolin-észteráz-inhi- A resinferatoxin az Euphorbia nevû kaktuszféle né- Nem neurogen eredetû túlfolyásos inkontinencia hány fajtájából izolált hatóanyag. A kapszaicinéhoz ha- esetén gyakran csak a sebészi kezeléstõl várható ered- sonló, de lényegesen erõsebb hatású a hiperaktív hó- lyag afferentációjára. Vizsgálatok folynak a klinikai al-kalmazás lehetõségeirõl (21). A botulinum neurotoxin (A-típusú) a Clostridium bo- tulinumból szintetizált, botulizmust okozó, igen erõsméreg. Gátolja az idegi acetil-kolin-szekréciót, végsõ A hólyag, a húgycsõ és a gát ösztrogénre érzékeny szö- soron idõleges kemodenerváció alakul ki, amelynek kö- vetei fontos szerepet játszanak a kontinencia mecha- vetkeztében csökken az idegi aktivitás a célszervben.
nizmusában. A kontinencia megtartásához az urethra Megfelelõ dózis esetén a denerváció reverzíbilis. Egy nyomásának – a vizelést kivéve – min- multicentrikus tanulmányban detrusor-hiperaktivitást kezeltek úgy, hogy 300 egység botulinum-A toxint in- jektáltak a hólyagfal 30 pontjára; az eredmények sze- rint növekedett a hólyagkapacitás, és szignifikánsan funkcionális rétege van: az epithelium, csökkent a vizelési nyomás, miközben említhetõ mel- az erek, a kötõszövet és az izomzat.
Ezek mindegyike fontos eleme a pozi-tív húgycsõnyomás megtartásának. A menopauzát követõ változások az alsó húgyutak funkcionális és strukturális állapotát, szenzitivitását is befolyásol- A stresszinkontinencia kialakulásában szerepet ját- szó tényezõk közül (húgycsõfelfüggesztés, hólyag- Az ösztrogéneknek* fontos fizioló- nyaki és húgycsõfunkció) az anatómiai elváltozás giai hatásuk van a nõi alsó húgyutakra, és hiányuk szá- gyógyszeresen nem javítható. A gyógyszeres kezelés mos kórállapotban etiológiai tényezõ lehet. A rendsze- célja csak az intraurethralis nyomás emelése lehet, res hormonpótló kezelés – akár csupán lokálisan a hü- amit az izomtónus fokozásával, valamint a húgycsõ- velyben alkalmazva is – csökkenti az irritatív tüneteket nyálkahártya és az interstitialis szövetek elaszticitásá- (gyakoriság, késztetés), valószínûleg az urogenitalis at- nak növelésével érhetünk el. Tónusfokozóként régeb- rófia gátlása révén. Stressz- és sürgõsségi inkontinencia ben az α-adrenoreceptor-stimuláló ephedrint* hasz- esetén kombinációs komponensként adva fokozza az nálták napi 3×25–50 mg-os dózisban, de mivel hatása nem csak a húgycsõ receptorain érvényesül, mellékha-tásként vérnyomás-emelkedést, fejfájást, tremortokozhat. A klinikai bevezetés alatt álló duloxetin kombinált szelektív szerotonin- és noradrenalin-visszavételt gátló Az inkontinenciát a betegek jobbára titkolják, szégyel- szer, amely központi idegrendszeri hatása révén csök- lik, és ha valamely más okból orvoshoz fordulnak, meg kenti a paraszimpatikus aktivitást, és fokozza a szimpa- sem említik panaszként. Ezért is fontos, hogy az anam- tikus és szomatikus aktivitást az alsó vizelettraktusban.
nézis felvételekor rutinkérdésként szerepeljenek a vi- A hólyag ellazulását és a kifolyási ellenállás növekedé- zelettartásra vonatkozó kérdések is (26). Az inkon- sét eredményezve fokozódik a hólyagkapacitás (23). tinenciától szenvedõ betegek panaszainak feltárására Randomizált klinikai vizsgálatok eredményei szerint megfelelõen hosszú idõt kell biztosítani, hogy azok a 2×40 mg/nap dózisban adagolva szignifikánsan csök- szociális és higiénés problémák is felszínre kerüljenek, kenti az inkontinens epizódok számát, növeli a vizelé- amelyek a fizikailag észlelt tünetek mellett a betegek sek közti idõszakot, és így javítja a betegek életminõsé- életvitelét hátráltatják, és nemritkán pszichoszomati- gét. Mellékhatásként 17%-ban – legtöbbször átmeneti A beteg számára legmegfelelõbb gyógyszeres keze- Simon Zsolt: A vizeletinkontinencia gyógyszeres kezelése LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
lést egyedi elbírálás alapján kell kiválasztani. A kórelõz- zosin stb.) befolyásolhatják a vizelettartási képességet ményben szereplõ urológiai, neurológiai és – nõknél – szülészeti-nõgyógyászati betegségeket megismerve, a A vizelettartási panaszok kivizsgálását és elsõdleges kivizsgálás során fel kell mérni a panaszok mértékét, a kezelését hazánkban általában urológus, rehabilitációs beteg motivációját és kooperálóképességét, figyelembe szakorvos vagy nõgyógyász végzi. Ugyanakkor, a meg- kell venni a kísérõ betegségeit. A rendszeresen szedett felelõ alapismeretek birtokában a teendõk egy részét a gyógyszerek ismerete különösen fontos, mivel néhány, háziorvos szintén el tudná végezni: a kompetenciáját más okból adagolt készítmény hatása, mellékhatása, in- meghaladó szakvizsgálatok megszervezése, az terakciója elõidézheti vagy ronthatja az inkontinenciát.
inkontinencia formájának megállapítása után a beteget Számos szedatívum, spazmolitikum, a diuretikumok és konzervatív kezelésre irányíthatja, vagy a szakorvos ja- egyes antihipertenzív szerek (például prazosin, doxa- vaslata alapján gyógyszeres kezelésben részesítheti.
1. Hunskaar S, et al. Epidemiology and natural history of urinary 15. Marshall HJ, Beevers DG. Alpha-adrenoceptor blocking drugs and incontinence (UI). In: Abrams P, et al. (ed.). Incontinence. 2nd female urinary incontinence: prevalence and reversibility. Br J Clin Edition. Health Publication Ltd.; 2002. p. 167-201. 2. Abrams P, et al. The standardisation of terminology in lower 16. Hunsballe JM, Djurhuus JC. Clinical options for imipramine in the urinary tract function: Report from the Standardisation Sub- manegement of urinary incontinence. Urol Res 2001;29:118-22. committee of the International Continence Society. Neurology and 17. Cardozo L, Stanton SL. A comparison between bromocriptrine and indomethacin in the treatment of detrusor instability. J Urol 1980; 3. Matányi S. A nôi vizeletinkontinencia konzervatív kezelése. LAM 18. Robson WL, Norgaard JP, Leung AK. Hyponatremia in patients 4. Anderson KE, et al. The pharmacological treatment of urinary with nocturnal enuresis treated with DDAVP. Eur J Pediatr 1996; incontinence. BJU Int 1999;84:923-63. 5. Enskat R, Deaney CN, Glickman S. Systemic effects of intravesical 19. Bushman W, Steers WD, Meythaler JM. Voiding dysfunction in atropine sulphate. BJU Int 2001;87:613-7. patients with spastic paraplegia: urodynamic evaluation and res- 6. Cardozo L, et al. Efficacy of trospium chloride with detrusor ponse to continous intrathecal baclofen. Neurol Urodyn 1993;12: instability: a placebo-controlled, randomized, double-blind, mul- ticentre clinical trial. BJU Int 2000;85:659-68. 20. Fowler CJ. Intravesical treatment of overactive bladder. Urology 7. Clemett D, Jarvis B. Tolterodine a rewiev of its use in the treatment of overactive bladder. Drugs Aging 2001;18:277-82. 21. Silva C, Rio ME, Cruz F. Desensitization of bladder sensory fibers 8. Chapple CR, et al. Solifenacin appears effective and well tolerated by intravesical resinferatoxin, a capsaicin analog: long-term results in patients with symptomatic idiopathic detrusor overactivity in a for the treatment of detrusor hyperreflexia. Eur Urol 2000;38:444- placebo – and tolterodine – controlled phase 2 dose – finding 22. Reitz A, et al. European experience of 200 cases treated with 9. Newgreen DT, et al. Darifenacin – a novel bladder – selective Botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary agent for the treatment of urge incontinence. Neurourol Urodyn incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol 10. Haab F, Stewart L, Dwyer P. Darifenacin, an M3 selective receptor 23. Norton PA, et al. Duloxetine versus placebo in the treatment antagonist, is an effective and well-tolerated once-daily treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2002;187: for overactive bladder. Eur Urol 2004;45:420-9. 11. Yarker JE, Goa KL, Fitton A. Oxybutynin: A review of its phar- 24. Millard RJ, et al. Duloxetine vs placebo in the treatment of stress macodynamic and pharmacokinetic properties and its therapeutic urinary incontinence: a four-kontinenc randomized clinical trial.
use in detrusor instability. Drugs Aging 1995;6:243-8. 12. Madersbacher H, Knoll M. Intravesical application of oxybutynin: 25. Ishiko O, et al. Hormone replacement therapy plus pelvic floor Mode of action in controlling detrusor hyperreflexia. Eur Urol muscle excercise for postmenopausal stress incontinence. A randomised, controlled trial. J Reprod Med 2001;46:213-8. 13. Madersbacher H, et al. A placebo-controlled, multicentre study 26. Simon Zs, Demeter J. A nôi vizelet inkontinencia diagnosztikája és comparing the tolerability and efficacy of propiverine and oxy- terápiája (diagnosztikus és terápiás ajánlások). Budapest: Dictum butynin in patients with urgency and urge incontinence. BJU Int 27. Fonda D, et al. Urinary incontinence and bladder dysfunction in 14. Abrams P, and European Tamsulosin NLUTD Study Group. Tam- older persons. (V. Causes of transient incontinence) In: Abrams P, sulosin efficacy and safety in neurogenic lower urinary tract et al. (editors). Incontinence. 2nd Edition. Health Publication Ltd.; dysfunction (NLUTD). J Urol 2001;Suppl:276 (abstract 1137).

Source: http://honlap.hu/pages/descalon/contents/static/16/doc/a_vizeletinkontinencia_gyogyszeres_kezelese-1532.pdf