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Anamnese - Fragebogen – Minifive®

Herzlich Willkommen in unserem Institut für Implantologie, Parodontologie und
Ästhetische Zahnmedizin
Um Sie als unseren Patienten gut betreuen zu können, bitten wir Sie, diesen Fragebogen gewissenhaft
auszufüllen. Vielen Dank!
Alle Angaben werden von uns vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht!
Familienname: _____________________ Vorname: ______________________ Titel: Krankenkasse: _____________________ Vers.Nr.: ______________________ Geb.Dat.: __________________ Adresse: __________________________________________________________________________________
Versicherter (Nur ausfüllen, wenn Patient ein Angehöriger ist)
Familienname: _____________________ Vorname: ______________________ Titel: Krankenkasse: _____________________ Vers.Nr.: ______________________ Geb.Dat.: __________________ Adresse: __________________________________________________________________________________ Voraussetzung für die Teilnahme an der Minifive® Sozialaktion (Bitte um Beantwortung folgender Fragen)
1) Ihr Lebensalter beträgt mindestens 65 Jahre.
2) Sie beziehen eine Mindestrente und sind sozial bedürftig. (zur Information: die soziale Bedürftigkeit wird beim zuständigen Gemeindeamt überprüft) (bestehende Restzähne, max. 3 Zähne, müssen vor der Implantation entfernt werden – Empfehlung aus Kostengründen bei einem Gebietskrankenkassen-Ambulatorium) 4) Eine Totalprothese im Unterkiefer ist vorhanden. Allgemeine medizinische Anamnese
Waren Sie während der letzten 5 Jahre in ärztlicher Behandlung? (Spitalsaufenthalte?) ______________________________________________________________________________ Nahmen Sie während der letzten 5 Wochen regelmäßig Medikamente? ______________________________________________________________________________ Bitte wenden Ö
2008 | INSTITUT DR. HUEMER | Anamnese-Fragebogen Minifive | 10.2008 Bitte kreuzen Sie jene Punkte an, auf die Sie ungewöhnlich reagieren
Medikamente: ______________________________________________________________________________ Bitte kreuzen Sie jene Krankheiten/Punkte an, die auf Sie zutreffen
Herzerkrankung (Herzfehler, Klappenersatz, Endokarditis) Allergien: Welche?______________________________ Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der oben angeführten Gesundheitsfragen. Mir ist bewusst, dass ich Privatpatient bin und eventuelle zusätzliche Behandlungskosten nur teilweise oder nicht durch die Krankenkasse ersetzt bekomme. Bitte geben Sie uns Terminänderungen mindestens 24 Stunden vorher, Operationsterminänderungen 7 Tage vorher bekannt. Bei nicht rechtzeitiger Absage bitten wir um Verständnis, dass wir Ihnen lt. den autonomen Honorarrichtlinien 2008 € 150,-- pro Stunde verrechnen müssen. Ich erkläre mein Einverständnis, dass die im Zuge der Behandlung gewonnenen Daten und Dokumentationen für wissenschaftliche und fortbildungsmäßige Zwecke (anonymisiert) verwendet werden dürfen. Für allfällige Streitigkeiten aus dem Behandlungsvertrag (z. B. Honorarklagen) wird die Zuständigkeit des für 6922 Wolfurt zuständigen Gerichts vereinbart. ______________________________________ ______________________________________________ 2008 | INSTITUT DR. HUEMER | Anamnese-Fragebogen Minifive | 10.2008

Source: http://www.institut-huemer.info/resources/Server/Download/ProHomine/sozialaktion_antrag.pdf