Guías de práctica clínica de la sociedad española de cardiología sobre el desfibrilador automático implantable

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española
de Cardiología sobre el desfibrilador
automático implantable
Julián Pérez-Villacastín (coordinador), José Ramón Carmona Salinas, Antonio Hernández Madrid, Emilio Marín Huerta, José Luis Merino Llorens, José Ormaetxe Merodio y Ángel Moya i Mitjans amiodarona / análisis clínicos / angiografía coronaria / antiarrítmicos / arritmias / bioquímica / calidad de vida / coagulación sanguínea /
desfibriladores implantables / ecocardiografía / electrocardiografía / electrofisiología / ensayos controlados aleatorios
Desde el primer implante en humanos en el año
GUIDELINES OF THE SPANISH SOCIETY
1980, la tecnología de los desfibriladores automáti-
OF CARDIOLOGY. RECOMMENDATIONS
cos implantables ha mejorado considerablemente y
FOR THE IMPLANTABLE CARDIOVERTER
el número de implantes sigue creciendo cada año.
DEFIBRILLATOR
Los desfibriladores automáticos implantables que
utilizan cable endocárdico y choques bifásicos son
Since the first implantation in man in 1980 implan-
actualmente los dispositivos de elección y son sufi-
table cardioverter defibrillator technology has greatly
cientes en casi el 100% de los pacientes. Este docu-
improved and the number of devices implanted has in-
mento revisa las recomendaciones para la cualifica-
creased considerably every year. Non thoracotomy
ción del personal y de los centros que implantan y
lead systems and biphasic shocks are now the appro-
realizan seguimientos de los desfibriladores auto-
ach of choice, offering an almost 100% success rate.
máticos implantables. También se actualizan las in-
This document reviews the recommendations for qua-
dicaciones para la utilización del desfibrilador au-
lification of personnel and for the centres implanting
tomático implantable.
and carrying out follow-ups on defibrillators. The cu-
rrent indications for the implantation of implantable
cardioverter defibrillator are also addressed.
Palabras clave: Desfibrilador automático implantable.
Key words:
Automatic implantable defibrillator. (Rev Esp Cardiol 1999; 52: 1.083-1.104) INTRODUCCIÓN
se implanten en la región pectoral. La técnica quirúrgi-ca es muy similar a la utilizada para la implantación de Desde 1980, año en el que se realizó el primer im- marcapasos definitivos, por lo que puede llevarse a plante de un desfibrilador automático (DAI) en huma- cabo en el propio laboratorio de electrofisiología. De hecho, implantar los desfibriladores en el laboratorio dispositivo se han ido ampliando y el número de im- de electrofisiología ha demostrado ser más económico plantes ha crecido enormemente. Así, en 1996 se implantaron en nuestro país 10 DAI por millón de habi- Todo esto supone un gran logro desde el punto de vista tantes y la cifra creció a 15 en 1997 y a 18 en 1998, esti- médico, pero no podemos olvidar que por otro lado mándose que llegará a 21 en el año 1999 (cifras aproxi- conlleva un riesgo importante: la generalización en ex- madas facilitadas por las casas comerciales). A pesar de ceso de los centros que implanten desfibriladores. Si ello el número de implantes en España es claramente in- esto ocurre, se implantarán desfibriladores en centros ferior al de países centroeuropeos y, sobre todo, al de que no reúnan las condiciones necesarias de diagnósti- co ni puedan ofertar a los pacientes el resto de opcio- El tamaño cada vez más pequeño de los desfibrila- nes terapéuticas disponibles para el tratamiento de las dores ha hecho que en la actualidad, y salvo en situa- arritmias ventriculares malignas, lo que repercutiría ciones muy especiales, la casi totalidad de los mismos negativamente en la práctica médica y en el gasto sa-nitario. Por último, es esencial recordar que a menudose simplifica la indicación del DAI y que una vez im- Correspondencia: Dr. J. Pérez-Villacastín.
plantado, parece como si ya estuviera completamente Unidad de Arritmias. Hospital Gregorio Marañón.
Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid.
solucionado el problema del paciente. Sin embargo, el REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999 seguimiento clínico es imprescindible en los pacientes res, generador de impulsos, circuitería, memorias y con DAI. No se trata sólo del seguimiento del disposi- programas lógicos para el correcto funcionamiento de tivo sino también de la evaluación del paciente en su las funciones diagnósticas y terapéuticas del aparato.
conjunto. No olvidemos que el DAI, diseñado para el Los electrodos conectan la unidad implantable al cora- tratamiento de determinadas arritmias, puede tratar al- zón del paciente. A través de los electrodos se vigila el teraciones del ritmo cardíaco que no deseamos que funcionamiento eléctrico del corazón y, una vez iden- trate (terapias inapropiadas), puede incluso también tificada una taquiarritmia ventricular que cumple los provocar algunas arritmias y puede, además, no ser requisitos programados, el generador implantable en- eficaz en ocasiones aun estando adecuadamente pro- vía el tratamiento previsto. El DAI actual, además de gramado. No debemos tampoco olvidar las posibles proporcionar funciones de marcapasos antibradicardia, complicaciones en el seguimiento, ya sea por fallos en tanto VVI como DDD e, incluso, con actividad, hace el dispositivo o por la morbilidad inherente a la próte- uso de varios algoritmos diagnósticos programables sis implantada y al propio procedimiento quirúrgico.
para reconocer taquicardias ventriculares (disociación Todo ello obliga a establecer que los implantes de DAI auriculoventricular entre ellos) y proporciona, bajo sólo deban llevarse a cabo en centros adecuadamente prescripción individualizada, un tratamiento eléctrico escalonado modificable. Éste incluye desde funciones El objetivo primordial de este documento es estable- de marcapasos antitaquicardia hasta choques eléctricos cer las condiciones que deben reunir estos centros tan- sincronizados de baja energía (cardioversión) o de alta to desde el punto de vista de los requerimientos técni- energía (desfibrilación), llegando a suministrar entre cos como de la capacitación del personal involucrado 34 y 40 J con ondas monofásicas o bifásicas. Además, para su indicación, implante y, también muy importan- algunos dispositivos son ya capaces de detectar y tra- te, seguimiento. Esto ya ha sido analizado y publicado tar mediante diferentes tipos de estimulación y cho- en documentos previospero, obviamente, las condi- ques eléctricos arritmias auriculares, incluida la fibri- ciones han cambiado, la implantación es hoy día más sencilla y la posibilidad de que ésta se generalice, ma- Que el DAI es una terapia eficaz y que sus indica- yor. Por todo ello, parece llegado el momento de ac- ciones se han ido realizando y revisando de forma cui- tualizar las bases de funcionamiento de los centros que dadosa está hoy fuera de toda duda, como se analiza implanten DAI, incluso con vistas a posibles implica- más adelante en este documento. Ahora bien, ¿es una ciones legales. Que esta misma inquietud existe en terapéutica excesivamente cara? Si nos atenemos a los otros países es algo evidente, si nos atenemos a las costes iniciales de su implantación, pudiera parecer opiniones de expertos publicadas recientemente o bien que sí. Sin embargo, si analizamos su coste-beneficio en términos de vida salvada por año de tratamiento, hasta donde abarca nuestra información, no se han pu- éste es igual o incluso menor que el de otros trata- blicado todavía normas de actuación sino tan sólo re- mientos definitivamente aceptados por la sociedad y por las autoridades sanitarias (cirugía de revasculari- En este documento se revisan también las indicacio- zación coronaria, diálisis para insuficiencia renal, tras- nes para establecer el uso apropiado del DAI, pero no plante cardíaco, tratamiento sustitutivo estrogénico en del tratamiento de las arritmias cardíacas. El hecho de mujeres con síntomas posmenstruales, cuidados inten- que la utilización del DAI en una determinada condi- sivos neonatales y el mismo tratamiento de la hiper- ción se establezca como indicación clase I, no excluye el uso de otras modalidades terapéuticas que puedan dado a conocer que la utilización del DAI, no ya como ser igualmente efectivas. Como con todas las guías clí- prevención secundaria en pacientes que han sufrido nicas, las recomendaciones expuestas en este docu- arritmias graves, sino profiláctico en pacientes que to- mento tratan de ser aplicables a la mayoría de los pa- davía no han sufrido arritmias sostenidas, es económi- cientes con una determinada patología y pueden ser modificadas por la coexistencia de otras enfermedadesque acorten la expectativa de vida y por otras situacio- REQUERIMIENTOS PARA EL IMPLANTE
nes, que sólo el médico que trata al paciente puede DE DESFIBRILADORES
Exploraciones necesarias antes de decidir
CARACTERÍSTICAS DE LOS
el implante
DESFIBRILADORES AUTOMÁTICOS
IMPLANTABLES
Antes de decidir y llevar a cabo el implante de un Los DAI son unos dispositivos que constan de una DAI deben realizarse las siguientes exploraciones con unidad implantable o generador y unos electrodos. La objeto de determinar y caracterizar el sustrato arrítmi- unidad implantable contiene las baterías, condensado- co y la situación cardiológica del paciente.
J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE 4. Determina las propiedades de conducción anteró- grada y retrógrada atrioventricular y las de la función Básicas. Se debe realizar una determinación analíti- sinusal, con objeto de seleccionar más adecuadamente ca mínima que incluya un hemograma completo, una el modelo de DAI en aquellos pacientes en los que se bioquímica general y una determinación del estado de considere que pueden requerir a corto o medio plazo coagulación del paciente (PTT e INR).
Un ECG convencional de 12 derivaciones.
Una radiografía de tórax en dos proyecciones (PA y L).
En este sentido el task force reporsobre la reali- zación de EEF de la AHA/ACC considera indicación Ecocardiografía. Esta exploración debe realizarse clase I la realización de un EEF a todos los supervi- obligatoriamente para determinar el sustrato orgánico vientes de una muerte súbita abortada en ausencia de responsable del mecanismo arrítmico y de esta forma un infarto agudo de miocardio de menos de 48 h y a la determinar el pronóstico y elegir más adecuadamente mayoría de los pacientes con taquicardia ventricular las diversas alternativas terapéuticas o modalidades de Estudio angiohemodinámico. Este estudio debe in- cluir la realización de coronariografías, y se recomien- Prueba de esfuerzo. Esta exploración es recomenda- ble que sea realizada en todos los pacientes, preferen- descartar la existencia de lesiones coronarias suscepti- temente antes del implante del DAI, por los siguientes bles de tratamiento antes o en lugar del implante del DAI, dada la alta prevalencia de anomalías coronariasen sujetos resucitados o fallecidos de muerte súbita y 1. Permite valorar funcionalmente a aquellos sujetos en aquellos con taquiarritmias ventriculares sostenidas.
con cardiopatía isquémica con necesidad de revascula- En el caso de sospecha de miocardiopatía arritmó- rización coronaria, intervención que idealmente debe gena de VD, se realizará también una ventriculografía realizarse antes del implante del DAI.
2. Permite estimar la frecuencia sinusal máxima del paciente, lo que puede ayudar a seleccionar un límite Estudio electrofisiológico. El estudio electrofisioló- inferior de frecuencia cardíaca adecuado para evitar gico (EEF), aunque para algunos autores en determi- descargas inapropiadas por taquicardia sinusal.
3. Explora la aparición y el tipo de arritmias de es- es la opinión de este panel que debería considerarse 4. Es útil para estimar la clase funcional en pacien- 1. Define en la mayoría de las ocasiones el mecanis- mo responsable de la arritmia (indicación clínica deDAI) o el riesgo de presentarla (indicación profiláctica Holter. Ocasionalmente puede ser necesaria la reali- de DAI). La determinación de este mecanismo puede zación de una monitorización ambulatoria electrocar- ser de importancia crítica en algunos pacientes para la diográfica antes del implante del DAI, con objeto de elección de otras terapéuticas curativas en lugar de pa- determinar la densidad, frecuencia ventricular y dura- liativas y de un menor coste como es la ablación con ca- ción de arritmias ventriculares no sostenidas y para de- téter. Éste es el caso de la taquicardia ventricular por terminar los límites superior e inferior habituales de la macroreentrada His-Purkinje (rama-rama o interfascicu- lar), las taquicardias ventriculares focales, las taquicar-dias supraventriculares conducidas con una alta fre- Estudios isotópicos. En ocasiones será necesaria la cuencia ventricular o que presentan mala tolerancia realización de estudios isotópicos de viabilidad e isque- hemodinámica (aleteo auricular 1:1, taquicardias supra- mia miocárdica con objeto de indicar la revascularización ventriculares en pacientes con cardiopatía estructural, coronaria antes o en lugar de la implantación de un DAI.
y el síndrome de WPW inaparente o intermitente.
2. Define las características de inducibilidad de Resonancia magnética nuclear. De utilidad en la arritmias ventriculares antes y después de una eventual identificación de pacientes con miocardiopatía arritmó- 3. Define la inducibilidad de la arritmia clínica y de otras no documentadas clínicamente con objeto de op- Test de mesa basculante. En algunas situaciones timar la frecuencia de corte y, en menor medida, orien- esta exploración puede aportar información adicional tar la optimación de la terapia antitaquicardia.
en la evaluación de la etiología sincopal.
REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999 Requerimientos institucionales y de personal
En la actualidad la Sociedad Europea de Cardiolo- está desarrollando un sistema de acreditación de centros con un nivel aceptable para la implantación yseguimiento de desfibriladores, análogamente a lo rea- Las unidades o instituciones capacitadas para la im- lizado por otras Sociedades científicas en otros países.
plantación del DAI deben encontrarse en disposiciónde realizar en el propio centro o dentro del contrato de servicios, todas la exploraciones referidas en el aparta-do anterior (esenciales, recomendables y eventuales).
En la implantación del dispositivo participarán los Además, estas unidades deben encuadrarse dentro de siguientes profesionales con los grados de entrena- los sustratos arritmogénicos responsables de la indica-ción del DAI se presentan en sujetos con cardiopatías severas que requieren un manejo especializado de las rá el electrodo transvenoso y el dispositivo subcutáneo o subpectoral. Si se requiere el implante epicárdico o cuadradas mantengan una actividad predominante- abdominal del desfibrilador o de los electrodos, o si es mente monográfica de arritmias y electrofisiología necesario implantar un electrodo adicional subcutáneo cardíaca, dada la extensión y especialización de los en la pared torácica, el implante será realizado por un conocimientos exigidos y la rápida evolución actual de cirujano cardiotorácico. Formación: experiencia (acre- este campo. Estas unidades deben estar en disposición ditada en un futuro por un organismo oficial compe- de poder ofertar y realizar todas las alternativas tera- tente) en el implante de al menos 50 dispositivos anti- péuticas antiarrítmicas del momento, con objeto de no taquicardia o antibradicardia, de los cuales al menos sesgar, como ya se ha comentado, la elección de las mismas en favor de la implantación del DAI. Esto últi- 2. Electrofisiólogo (en el futuro acreditado por la mo puede ocurrir como consecuencia de la falta de ex- Sociedad Europea de Cardiología) que, además de periencia y familiarización con otras técnicas terapéu- sentar la indicación y seleccionar el dispositivo más ticas y por el afán de garantizar un riesgo mínimo de adecuado, estará presente durante el implante para la muerte súbita arrítmica aun a costa de no ofertar el tra- inducción y terminación de las arritmias ventriculares tamiento óptimo desde el punto de vista de calidad de y para indicar la programación más adecuada del vida del paciente, del económico y, quizá, del pronós- dispositivo. Deberá haber obtenido una formación es- tico a largo plazo. Por estos motivos, el centro debe pecífica y experiencia en arritmología clínica, estimu- poder tratar al paciente mediante: a) terapia antiarrít- lación ventricular programada y electrofisiología inter- mica farmacológica guiada mediante Holter o EEF; vencionista, mediante la integración con dedicación b) ablación con catéter, y c) técnicas de revasculariza- plena durante al menos un año en una unidad de arrit- mias y electrofisiología cardíaca con un programa de Se consideran una excepción de esta lista de alterna- formación para el implante y seguimiento de DAI tivas terapéuticas antiarrítmicas la cirugía de arritmias (vide infra) y en el futuro acreditada por la Sociedad y el trasplante cardíaco. Actualmente, el bajo número de pacientes susceptibles de cirugía de arritmias hace 3. Es recomendable la asistencia de un anestesista que no sólo no sea imprescindible su disponibilidad en para controlar la sedación en pacientes con riesgo de todos los centros donde se implantan DAI sino que, inestabilización hemodinámica. Sin embargo, la refe- por el contrario, su realización se deba recomendar rencia de la seguridad de los procedimientos realizados concentrarla en unos pocos centros que mantengan la experiencia suficiente para garantizar los estándares el período de tiempo necesario de sedación sea inferior a 10 min en la mayoría de pacientes, hace que ésta pue- realizarse para el caso del trasplante cardíaco. A pesar da ser pautada y controlada por uno de los médicos no de todo, aunque la disponibilidad en el propio centro anestesistas participantes en el implante bajo el segui- de estas técnicas no debe ser considerada imprescindi- ble, sí lo debe ser la disposición para poder acceder a 4. Es necesaria la asistencia de un ATS especialmen- las misma mediante el permanente contacto y colabo- te entrenado en el implante de dispositivos antibradi- ración con otros centros que dispongan de ellas.
cardia o antitaquicardia y en situaciones de parada car- La unidad debe disponer de una área de hospitaliza- diorrespiratoria. Formación: experiencia de trabajo en ción con un sistema de telemetría electrocardiográfica una unidad de arritmias y electrofisiología cardíaca con alarmas conectadas con un control de enfermería, donde permanecerá el paciente hasta el implante del 5. Es recomendable la asistencia de un técnico con DAI, por su riesgo significativo de muerte súbita y conocimientos plenos de las características técnicas del dispositivo y de su programación, dado que los J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE dispositivos están en continuo proceso de evolución y acumulada del panel e información recientemente de incorporación de nuevas opciones y programación hacen aceptable la práctica del alta hos- pitalaria a las 48 h del implante previa realización 6. Dependiendo de la legislación vigente, se requeri- de un control radiológico que demuestre la normo- rá la presencia de un técnico de radiología durante el posición del electrodo y de la comprobación de per- sistencia de los parámetros de estimulación y de de-tección (variación de la amplitud onda R inferior a 3mV), siempre y cuando no se hayan presentado complicaciones y no se requieran otras exploracio- Aunque hasta ahora estos dispositivos se venían im- nes o intervenciones. Por el contrario, se aconseja plantando en un quirófano de cirugía cardiotorácica, mantener la práctica habitual del test de desfibrila- actualmente también es aceptable la implantación en ción en aquellos pacientes en los que se hayan obje- tivado unos umbrales de desfibrilación durante el con los requisitos reflejados en la directiva europea implante superiores a la mitad de la energía máxima 43/97 Euratom y debidamente aseptizada.
que es capaz de suministrar el dispositivo, exista lasospecha de dislocación del electrodo, se demuestre 1. Pulsioximetría transcutánea.
una modificación significativa de los parámetros de 2. Esfigmomanómetro automático.
estimulación o de detección (variación de la ampli- 3. Monitorización invasiva de la presión arterial.
tud onda R superior a 3 mV) o presenten clínica- 4. Monitorización ECG de al menos 2 derivaciones.
mente de forma recurrente frecuente fibrilación o 5. Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.
taquicardia ventricular con mala tolerancia hemodi- 6. Medidor sistema analizador de estimulación (PSA).
7. Estimulador eléctrico.
8. Programador/inductor.
Seguimiento
9. Desfibrilador externo con capacidad de suminis- trar descargas de corriente continua sincronizadas y no Tras el alta hospitalaria, el paciente acudirá a revi- sincronizadas de diferente energía con un máximo de, clínicas y del dispositivo con la frecuencia al menos, 360 J. Dispondrá de la posibilidad de utili- zar electrodos adhesivos e, idealmente, con posibilidad Primera visita: 1-2 meses tras el alta para la determi- nación del umbral crónico de estimulación, comproba-ción de la normofunción del dispositivo y del electrodo Así mismo se dispondrá de acceso rápido y en el (parámetros de estimulación, sensibilidad e impedan- cia) y la respuesta del dispositivo ante eventuales recu-rrencias o nuevos trastornos arrítmicos.
1. Ecocardiografía, que confirme la sospecha de ta- Visitas posteriores: en función de la frecuencia arrít- ponamiento por perforación de los electrodos.
mica, de las terapias suministradas durante el segui- 2. Unidad de cuidados intensivos cardiológicos.
miento y de la situación clínica del paciente éstas se-rán de 3-6 meses o inferiores.
Para el seguimiento se contará con el siguiente ma- Requisitos de los centros de entrenamiento
El entrenamiento de los médicos que van a partici- par en la implantación de DAI se llevará a cabo en de- 1. Electrocardiógrafo multicanal.
partamentos cardiológicos certificados por la Sociedad 2. Desfibrilador externo y material necesario para la resucitación cardiopulmonar en dependencias cercanas cumplir con todos los requisitos exigidos para el im- plante de DAI, mantener una frecuencia de implante anual superior a 10 dispositivos (número sujeto a va-riaciones de acuerdo a la evolución de la complejidad La instalación de la unidad de seguimiento estará de los mismos) y mantener un programa de formación bajo la dirección y supervisión de un cardiólogo elec- trofisiólogo adecuadamente formado en la implanta-ción y seguimiento de DAI, que analizará los eventosy complicaciones y bajo su dirección se llevarán a cabo Estudio prealta
las reprogramaciones del dispositivo.
Actualmente, se mantiene la recomendación de El seguimiento de los pacientes portadores del DAI realizar un estudio prealta de comprobación del fun- debe ser realizado por un cardiólogo técnicamente pre- cionamiento adecuado del dispositivo y de una des- parado para interrogar los dispositivos y que al mismo tiempo valore la situación clínica del paciente con car- REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999 diopatía estructural asociada. En los pacientes en los d) marcas, modelo y número de serie del DAI y elec- que la indicación del DAI haya sido profiláctica o que trodo/s implantado/s; e) vía y posición de implanta- no presenten cardiopatía estructural asociada, la inte- ción; f) parámetros de desfibrilación, estimulación y rrogación del dispositivo podrá realizarse por técnicos sensado registrados durante el implante, y g) zonas y paramédicos o por diplomados en enfermería técnica- tipo de terapias antitaquicardia y antibradicardia pro- Finalmente, sería conveniente la disponibilidad en 2. Carnet europeo de desfibrilador, donde figurará la el seguimiento de una unidad de apoyo psicológico marca, el modelo y el número de serie del DAI y del con terapia de grupo por la alta frecuencia de tras- electrodo/s implantados, así como el nombre del cen- tornos de esta índole que se observan en estos pa- tro y de los médico/s responsables con sus direcciones Documentación
INDICACIONES DEL DESFIBRILADOR
AUTOMÁTICO
La unidad en donde se realice el implante y el se- guimiento dispondrá en sus archivos de los siguientes Con las limitaciones que ello pueda tener, se han in- tentado adaptar las indicaciones de los DAI a la clasi-ficación estándar que viene siendo utilizada por la 1. Formulario de consentimiento informado para el American Heart Association. A continuación se descri- implante y seguimiento firmado por el paciente y el mé- ben la clasificación y los niveles de evidencia.
2. Copia del informe clínico completo del alta hos- Grado de las recomendaciones
pitalaria tras el implante (vide infra), en el que figura- y niveles de evidencia
rán las exploraciones realizadas, así como copias deeventuales posteriores ingresos hospitalarios por moti-vos cardiológicos.
3. Copia del informe del EEF.
4. Copia del informe del implante del DAI.
Son las condiciones en las que hay evidencia y/o 5. Comentarios clínicos del seguimiento e informes acuerdo general en que el tratamiento con el DAI es de las interrogaciones del dispositivo. Así mismo, se dispondrá de los discos de almacenamiento informáti-co que muchos modelos de DAI disponen para el se- Condiciones en las que existen evidencias contra- La participación en el registro nacional o europeo puestas y/o divergencia de opiniones sobre la utili- objeto de garantizar la detección precoz de posibles IIa. El peso de la evidencia/opinión está a favor de anomalías en el funcionamiento de alguno de los mo- IIb. La utilidad/eficacia está menos establecida por De forma deseable, los centros deberán mantener y administrar los datos de los pacientes y de los disposi-tivos en forma de base de datos informática, con obje- to de identificar y localizar a aquellos pacientes porta-dores de un dispositivo en el que se haya detectado Condiciones en las que hay evidencia y/o acuerdo una anomalía de fabricación, garantizar el control pro- general en que el tratamiento no es útil/efectivo y que, pio y externo de calidad y de costes y garantizar el de- en algunas ocasiones, puede ser perjudicial.
recho a la confidencialidad de los datos de los pacien-tes. Además, estas bases de datos podrán ser de Nivel de evidencia A. Cuando la evidencia procede utilidad en la confección de registros nacionales y eu- de múltiples ensayos clínicos aleatorizados.
El paciente deberá disponer y llevar consigo (ideal- Nivel de evidencia B. Cuando la evidencia procede mente en formato reducido y plastificado) los siguien- de un único ensayo clínico aleatorizado o de ensayos clínicos no aleatorizados bien diseñados.
1. Informe clínico completo reflejando: a) patolo- Nivel de evidencia C. Cuando la indicación se hace gía general y cardíaca del paciente; b) sustrato arrít- exclusivamente en base al consenso u opinión de ex- mico y sus características; c) exploraciones realizadas; J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE INDICACIONES DEL DESFIBRILADOR
Grupos de riesgo
EN PACIENTES RESUCITADOS
DE MUERTE SÚBITA POR ARRITMIAS
La muerte súbita se presenta en los diferentes gru- VENTRICULARES MALIGNAS
pos de población con una incidencia que varía amplia-mente. En un extremo, en la población general, la inci- Definición de muerte súbita
dencia anual de muerte súbita está en torno al 0,1-0,2% anual y en el otro extremo, en los grupos de muy Se define la muerte cardíaca súbita como muerte alto riesgo, la incidencia anual de muerte súbita puede natural de causa cardíaca que ocurre de forma ines- ser superior al 20-30%. Estos grupos de alto riesgo perada, en un breve período de tiempo, generalmen- están formados por pacientes con patologías muy con- te < 1 h desde el comienzo de los síntomas, en una cretas y conocidas en las cuales es posible actuar efi- cazmente y el DAI en muchos casos será el tratamien- Los principales términos de esta definición, natural, to de elección. Sin embargo, los casos de muerte súbita e inesperada, centran las divergencias exis- súbita que ocurren en los grupos claramente identifica- tentes dependiendo de que el enfoque del problema dos como de alto riesgo constituyen un número peque- sea clínico, epidemiológico, fisiopatológico o de ño en comparación con la totalidad de pacientes que prevención. Una adecuada definición debe conside- mueren anualmente de muerte súbita. Por desgracia, la rar los pródromos, el inicio, la parada cardíaca y la mayoría de los episodios de muerte súbita fuera del hospital ocurren en pacientes no identificados inicial- a) muerte biológica: cese irreversible de todas las funciones biológicas; b) parada cardíaca: cese brus- tuaciones encaminadas a disminuir la incidencia de co de la función cardíaca que puede ser reversible muerte súbita se deben orientar hacia distintas áreas: mediante una intervención rápida pero que lleva a intervenciones comunes de prevención de la cardiopa- la muerte en su ausencia, y c) colapso cardiovascu- tía isquémica, medidas de estrategia para el acceso lar: cese circulatorio brusco de causa cardíaca rápido y eficaz a las maniobras de resucitación y me- o vascular que puede revertir espontáneamente (sín- didas encaminadas hacia una mejor identificación y cope vasovagal) o únicamente con intervención tratamiento de los grupos de riesgo. En un estudio rea- (parada cardíaca). De ahí que la documentación lizado en Maastricht (núcleo de población bien defini- electrocardiográfica del ritmo durante la parada car- do), el 80% de las paradas cardíacas fuera del hospital díaca, la necesidad de choque eléctrico durante la resucitación (no sólo soporte vital básico) y la in- que el desarrollo de nuevas estrategias mediante siste- formación obtenida de los testigos sean elementos mas de alarma rápidos y eficaces constituye el camino claves para la posterior toma de decisiones con futuro para conseguir llegar a tiempo (en los primeros vistas a encontrar la opción terapéutica más ade- minutos) a la denominada cadena de supervivencia, re- cuperando la circulación en estas personas antes de Otro problema muy importante es la muerte súbita que el cerebro se lesione irreversiblemente. La utiliza- no presenciada, que constituye el 40% de los casos de nal no médico constituye en la actualidad una idea que vivo y funcionalmente normal 24 h antes del episodio.
probablemente contribuirá a acortar el tiempo de asis-tencia a estos pacientes y a mejorar los resultados ac-tuales.
Epidemiología
La muerte súbita origina 300.000-400.000 muertes Mecanismo
por año en los EE.UU. y 150.000 en Europa occi- El mecanismo de la muerte súbita implica varios en Vrefirieron una mortalidad súbita de factores, cuya presencia simultánea puede ser necesa- 62, 83/100.000 habitantes para los varones y 19,54 ria para el desencadenamiento del episodio. El sustra- /100.000 habitantes para las mujeres. Esto podría su- to eléctrico de la arritmia, la cardiopatía y especial- poner más de 10.000 muertes súbitas cardíacas anuales mente la disfunción ventricular junto con factores en nuestro país. Cuando se consideran las primeras 2 h transitorios (isquemia, cambios neuroendocrinos, hi- desde el inicio de los síntomas, la muerte súbita cardí- droelectrolíticos, etc.) crean las condiciones que de- aca supone el 12% de todas las muertes naturales y el sembocan en el episodio de muerte súbita. El mejor 88% de todas las muertes súbitas se deben a causa car- conocimiento de estos mecanismos favorecedores y díaca. La muerte súbita es la forma más común y en su papel en cada caso permitirá una mejor definición ocasiones la primera manifestación de enfermedad co- de los grupos de riesgo en los que una investigación ronaria y es responsable del 50% de las muertes de minuciosa redunde en un pronóstico más preciso y REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999 La parada cardíaca secundaria a infarto agudo de res de DAI puede estar limitada, pero analizando la si- miocardio o a un episodio isquémico agudo sin infar- tuación individualmente y en comparación con otras to, en el cual la arritmia viene claramente precedida opciones terapéuticas, dichas limitaciones pueden ser por signos o síntomas de isquemia aguda, constituye el menores de lo supuesto inicialmente y mejoradas con precozmente a estos pacientes, ya que el pronóstico de ción subjetiva de calidad de vida de los pacientes con los supervivientes de una parada cardíaca secundaria a arritmias portadores de DAI, ésta no se diferenció de un episodio isquémico agudo no es muy diferente al la de los pacientes que recibieron sólo amiodarona y, de los que sufren el episodio isquémico sin parada car- aunque presentaban más estrés psicológico, los enfer- díaca. La posibilidad de revascularización temprana mos tratados con DAI tenían una buena sensación de determinará el pronóstico de estos enfermos. Sin em- calidad de vida, similar al grupo de voluntarios sanos.
bargo, en la cuarta parte de los pacientes, es un episo- Pacientes resucitados de muerte súbita
y en estos casos, si no hay causas reversibles que se con cardiopatía estructural
puedan eliminar, el riesgo de una nueva parada cardía-ca es alto.
Estudios realizados en la década de los setenta en supervivientes de un paro cardíaco extrahospitalarioen las ciudades de Miami y Seattle pusieron de mani- Calidad de vida
fiesto una tendencia elevada a sufrir recurrencias, con Desde los comienzos de la terapia mediante el DAI, una mortalidad al cabo de dos años en torno al 50% a además de la supervivencia, la calidad de vida de los pesar de medicación antiarrítmica empírica, lo que pacientes ha constituido un importante motivo de aten- subraya la necesidad de otras formas de tratamiento ción. Los pacientes portadores de DAI presentan con- dicionamientos que pueden tener un impacto relevante farmacológico que suprima las arritmias ventriculares en su calidad de vida: necesidad de revisiones periódi- previamente inducibles es muy variable según las se- cas, la propia naturaleza de sus arritmias de compro- ries y oscila entre un 20 y un 80% de los pacientes que miso vital, la presencia de episodios de arritmia que pueden producir síncope y/o requieren descargas, las pacientes con fracción de eyección superior al 35-40% limitaciones para diversas actividades como conducir, y TV monomórficas sostenidas inducidas mediante la reincorporación al trabajo, etc. Esto puede favorecer estimulación programada, la supresión mediante fár- que los pacientes con DAI, al menos en el período ini- cial, puedan presentar alteraciones psicológicas en re- bargo, en pacientes con disfunción severa de VI, el lación con el estrés que habitualmente van remitiendo pronóstico es malo aunque se suprima la inducibili- En algunos casos, la problemática está directamente implicación pronóstica que puede tener la supresión, relacionada con el DAI, pero, en la mayoría, las com- mediante ablación con radiofrecuencia, de las taqui- plicaciones que más pueden condicionar la calidad de vida no están tanto en relación con el propio DAI En el Estudio Español de Muerte Súbita, se compa- como con la cardiopatía subyacente y con sus fases ró la administración de amiodarona empírica con una estrategia de tratamiento farmacológico «guiado», sin constituir limitaciones importantes que de algún modo que se encontraran diferencias entre ambas opciones, eclipsan las ventajas del tratamiento con el DAI.
La utilización de estimulación antitaquicardia (efi- El estudio CASCADE, realizado en supervivientes caz en la gran mayoría de episodios de taquicardia de un paro cardíaco extrahospitalario, ha puesto de ventricular) puede mejorar notablemente la calidad de manifiesto que los regímenes farmacológicos, que uti- vida del paciente al evitar descargas de alta energía. El lizan sustancias antiarrítmicas de clase I, elaborados tratamiento precoz de una arritmia puede evitar la de- mediante estudios electrofisiológicos seriados o Hol- generación a fibrilación ventricular, lo que supone una ter, no evitan la recurrencia de taquiarritmias ventricu- evidente ventaja. Los tratamientos coadyuvantes, como fármacos o ablación con radiofrecuencia, pue- aunque la supervencia fue mayor en el grupo tratado den en algunos casos disminuir el número de episo- con amiodarona que en el grupo que utilizó quinidina dios con la consiguiente mejoría en la calidad de vida o procainamida, los resultados sugieren también un del paciente. Igualmente, una adecuada programación papel beneficioso del DAI. Además, ha ilustrado las permitirá reducir al mínimo las descargas inadecuadas dificultades éticas que han de vencerse a la hora de manteniendo la seguridad para el enfermo.
llevar a cabo estudios prospectivos con pacientes cuya Basándose en todo lo anteriormente expuesto, se tasa de muerte súbita es alta. Aunque su protocolo ini- asume que la calidad de vida en los pacientes portado- cial no incluía el uso del DAI, cuando se llevaban se- J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE leccionados la mitad de los pacientes, se hizo evidente ción estadísticamente significativa de la mortalidad se que tanto la mortalidad cardíaca como repentina eran mantuvo en torno al 30% durante el segundo año superiores a las publicadas para pacientes similares (mortalidad del 18,4% con DAI y del 25,3% sin éste) (posiblemente no totalmente comparables) que reci- y también durante el tercer año de seguimiento (morta- bían un DAI; por este motivo, a partir de 1988 se deci- lidad del 24,6% con DAI y del 35,9% sin DAI). No dió implantar un DAI siempre que fuera posible.
obstante, y a pesar de que sus resultados sugieren cla- ramente el beneficio de los DAI, este estudio también torizado realizado sobre 331 supervivientes de un paro ha sido criticado en la misma línea que lo fue el MA- cardíaco extrahospitalario, concluyeron que el DAI re- DIT, al existir diferencias en las características de los sultaba en una reducción de la mortalidad cardíaca, es- grupos comparados, por ejemplo, en el uso de fárma- pecialmente en pacientes con una fracción de eyección cos betabloqueantes, los cuales se utilizaron con más frecuencia en el grupo asignado al DAI.
El estudio CASH (Cardiac Arrest Study Hambur En el estudio CIDS (Canadian Implantable Defibri- ya ha sido conluido, aunque todavía no se han publi- cado sus resultados. El estudio finalmente incluyó de escribir estas recomendaciones, se han incluido 349 pacientes y de los cuatro grupos de que constaba 659 pacientes supervivientes de muerte súbita por FV, inicialmente (DAI, amiodarona, metoprolol y propafe- con TV sincopal, con TV no sincopal síntomática y nona) el de la propafenona tuvo que suspenderse pre- con FE < 35%, y pacientes con síncope probablemente maturamente por encontrarse mayor mortalidad que en cardiogénico y con TV inducible en el estudio electro- los restantes. La mortalidad a dos años de los pacien- fisiológico. Se han comparado 2 estrategias terapéuti- tes con DAI fue del 12,6% y con fármacos (teniendo cas: el implante inicial de un desfibrilador frente al en cuenta los dos grupos de amiodarona y metoprolol) tratamiento inicial con amiodarona. La mayoría de los del 19,6% (p = 0,04). Al parecer, la inclusión de pa- pacientes incluidos tenían cardiopatía isquémica y an- cientes que luego demostraron haber sufrido un infarto tecedente de infarto de miocardio. A los 3 años de se- agudo y alguna muerte durante el procedimiento de guimiento se ha observado una mortalidad en el grupo implante de los DAI ha podido influir en que los resul- desfibrilador del 25%, mientras que en el grupo trata- tados no hayan sido más favorables a los pacientes tra- do con amiodarona la mortalidad ha sido del 30%. La diferencia no ha resultado ser estadísticamente signifi- Dos estudios prospectivos y aleatorizados, aunque a cativa (p = 0,072). Sin embargo, sí han existido dife- pequeña escala, han demostrado la reducción de la rencias en cuanto a mortalidad arrítmica: en el grupo mortalidad global del DAI en este tipo de pacientes.
tratado con amiodarona se observó una tasa de even- tos/año del 4,5%, y en el grupo tratado con DAI del consecutivos con infarto previo resucitados de parada 3% (reducción del riesgo del 32,8%; p = 0,047).
cardíaca, demostraron que el DAI redujo la mortalidaden comparación con el tratamiento convencional. Böc- Papel de la isquemia en la muerte repentina
demostraron que el DAI fue más eficaz queel tratamiento con d,l-sotalol guiado mediante estudio La isquemia desempeña un importante papel como electrofisiológico en la prevención de muerte súbita y detonante de taquiarritmias ventriculares malignas en reducción de la mortalidad global en pacientes con algunos pacientes con cardiopatía coronaria que han cardiopatía isquémica y fibrilación ventricular o taqui- sufrido un paro cardíaco extrahospitalario o han falle- cido súbitamente. En los pacientes en quienes la recu- El estudio Aes el primer estudio controlado rrencia del paro cardíaco depende del desarrollo de is- que ha demostrado que el DAI, comparado con un tra- quemia miocárdica el tratamiento adecuado, si es tamiento antiarrítmico, mejora la supervivencia global en pacientes con arritmias ventriculares malignas. En bargo, en la mayoría de los pacientes con cicatriz post- éste, 1.016 pacientes con fibrilación ventricular o ta- infarto de miocardio y taquicadias ventriculares soste- quicardia ventricular, sincopal o con FEVI menor del nidas espontáneas, la isquemia no parece desempeñar 40%, fueron asignados aleatoriamente a tratamiento un papel esencial en las recurrencias de estas arrit- con desfibrilador o terapia antiarrítmica (sotalol o mias, por lo que el DAI puede ser considerado entre amiodarona). El 55% de los pacientes del estudio te- las posibles alternativas terapéuticas.
nían TV y el resto FV. Durante un seguimiento medio En cuanto a las arritmias ventriculares secundarias a de 18 ± 12 meses la mortalidad total fue del 15,8% en vasospasmo coronario, la primera línea de tratamiento el grupo tratado con DAI y del 24% en el grupo trata- son los antagonistas del calcio. Sin embargo, aunque do con fármacos antiarrítmicos. La reducción de la el tratamiento médico mejora el pronóstico, éste no mortalidad en el grupo tratado con desfibrilador fue garantiza por completo la ausencia de recurrencia de aproximadamente del 40% en el primer año (mortali- arritmias ventriculares o muerte súbita durante el se- dad 10,7% con DAI y del 17,7% sin éste). Esta reduc- REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999 síncope precedido de angina, la documentación de nen de manifiesto que a los 3 años de seguimiento se arritmias ventriculares graves y la ausencia de esteno- han producido recurrencias de fibrilación ventricular, sis coronarias de alto grado se relacionaban con un síncope o parada cardíaca en el 30% de los sujetos. Un mayor riesgo de muerte súbita. En estos pacientes po- 29% de los pacientes con DAI tuvieron descargas con- siblemente el DAI podría tener un papel si no se lo- sideradas apropiadas durante el seguimiento. Por otra gran controlar las recurrencias con el tratamiento mé- parte, a un 14% de los pacientes tratados inicialmente dico, aunque las informaciones publicadas a este con fármacos se les tuvo que implantar un DAI. Este registro también pone de manifiesto que la prevenciónde recurrencias es inadecuada con el uso de fármacos Pacientes resucitados de muerte súbita
datos son discordantes a los de Belhassen y Viskin, en sin cardiopatía estructural
cuya serie, el tratamiento con bloqueantes de los cana- En alrededor de un 5% de las víctimas de muerte re- pentina cardíaca no hay evidencia de cardiopatía es- go, concuerdan con otras observaciones previamente tructural aparente, siendo una situación más frecuente publicadas que sugieren una alta recurrencia de taqui- grupo de pacientes, tanto el riesgo de recurrencia del citado registro aconsejan, a la luz de la informa- como la respuesta al tratamiento a corto y largo plazo ción disponible, la implantación de un DAI a estos pa- tes, ni los fármacos antiarrítmicos convencionales con Dentro de este grupo, constituye una entidad inde- acción clases I o III, parecen ofrecer protección sufi- pendiente el síndrome descrito por Brugada y Bruga- ciente. La ausencia de cardiopatía estructural hace que la esperanza de vida de estos pacientes sea excelente si una imagen electrocardiográfica de bloqueo de rama se logra impedir que una eventual recurrencia de paro derecha con elevación del segmento ST en derivacio- cardíaco resulte en su fallecimiento repentino, por lo nes V1 a V3. El riesgo de recurrencias de muerte re- que el DAI ha sido contemplado como indicación pro- pentina es elevado en estos pacientes (en torno al bablemente obligada con la reserva de que no se cono- 30%), por lo que los autores aconsejan la implantación ce bien la historia natural de este conjunto de pacien- tes ni si constituyen un grupo nosológico homogéneo.
En cuanto a la estimulación ventricular programada, De hecho, pacientes englobados en esta categoría pue- no se ha demostrado útil en pacientes con FV primaria den tener desde espasmo coronario a miocarditis, pa- ni se conoce con certeza su valor predictivo en pacien- tologías cuyo pronóstico nada tiene que ver con el de tes con síndrome de bloqueo de rama derecha y eleva- la condición que nos ocupa. Incluso dentro de la pro- ción del segmento ST, a la hora de predecir posibles pia enfermedad eléctrica primaria puede haber varias clases de pacientes con riesgos diferentes.
Recientemente ha sido publicado un documento INDICACIONES DEL DESFIBRILADOR
conjunto de consenso entre los Comités de los Regis- EN PACIENTES CON TAQUICARDIA
tros europeo (UCARE) y norteamericano (IVF-US) VENTRICULAR
proporcionan las bases para la definición del diagnós-tico clínico de fibrilación ventricular idiopática y las Pacientes con taquicardia ventricular monomórfica
exploraciones complementarias apropiadas para reali- sostenida y cardiopatía estructural
zar su diagnóstico. Además, se reconoce que a pesarde una evaluación ciudadosa existen condiciones que Este grupo de pacientes es muy heterogéneo. El pro- pueden pasar desapercibidas, por lo que se recomienda nóstico de los mismos depende principalmente de la un cuidadoso seguimiento de estos pacientes.
cardiopatía de base, del daño ventricular subyacente y Datos preliminares del estudio MIDAS (Multicenter de la tolerancia clínica de la taquicardia.
Implantable Defibrillator And Survival) indicaron quelos pacientes sin cardiopatía orgánica resucitados de Pacientes con infarto de miocardio crónico un paro cardíaco tienen una tasa de choques apropia-dos durante el seguimiento comparable a la de los En pacientes con cicatriz postinfarto y taquiarrit- sujetos con cardiopatía estructural y arritmias ventri- mias ventriculares sostenidas, los principales predicto- culares malignas, por lo que el uso del DAI parece jus- res clínicos de riesgo para muerte súbita y cardíaca son: historia de parada cardíaca, mala clase funcional de la NYHA, historia de múltiples infartos y presentar de 160 pacientes, que representan la mayor experien- el primer episodio de taquicardia en los dos primeros cia colectiva en fibrilación ventricular idiopática, po- J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE programada es posible encontrar un régimen farmaco- Indicaciones del DAI en pacientes recuperados de
un estudio diseñado para analizar este problema, el so- muerte súbita por taquiarritmias ventriculares
talol fue el fármaco que mayor eficacia demostró en eltratamiento «guiado» mediante estudio electrofisioló- gico, de arritmias ventriculares. Dicho estudio también Pacientes reanimados de parada cardíaca por FV o TV ha puesto de manifiesto que la tasa de recurrencias no no secundaria a causa transitoria o corregible fatales de taquiarritmias ventriculares en el primer año puede ser del 40% bajo tratamiento con fármacos an- tiarrítmicos clase I y del 20% con sotalol, en ambos casos guiando el tratamiento mediante estudio electro- El manejo clínico de los sujetos que han presentado Pacientes con miocardiopatía dilatada recuperados de una taquicardia ventricular sostenida sin factores precipi- parada cardíaca por TV, inducción de TV rama-rama en tantes identificables y en quienes la estimulación ven- EEF basal y ablación de la misma (nivel de evidencia C) tricular programada no desencadena taquiarritmiasventriculares sostenidas también ha sido debatido.
Aunque se ha considerado que estos pacientes podrían Arritmias ventriculares malignas atribuibles a condiciones ser candidatos de entrada al DAI, algunos subgrupos transitorias o corregibles: primeras 48 h postinfarto demiocardio, alteraciones hidroelectrolíticas severas, de sujetos no inducibles pueden tener buen pronóstico postoperatorio cardiovascular, miocarditis aguda, toxicidad con metoprolol, sobre todo si la fracción de eyección de fármacos, proarritmia, espasmo coronario, WPW y taquiarritmias tratables mediante ablación con catéter o Si las taquicardias ventriculares son bien toleradas y resultan cartografiables en el laboratorio de electrofi- Fibrilación o flutter ventricular secundarios a isquemia siología, puede intentarse la ablación con catéter me- miocárdica, en pacientes con cardiopatía coronaria diante radiofrecuencia. Sin embargo, los resultados revascularizable, fracción de eyección conservada y ausencia son menos alentadores que en el grupo de pacientes de cicatriz postinfarto de miocardio (nivel de evidencia C) sin cardiopatía estructural aparente, con un porcentaje Enfermedad psiquiátrica significativa, enfermedad terminal, de eficacia entre el 50 y el 70% y con una elevada tasa insuficiencia cardíaca refractaria de clase IV en no candidatosa trasplante cardíaco (nivel de evidencia C) También hay que tener en cuenta que algunos pa- cientes seleccionados pueden ser candidatos a cirugíade resección. La cirugía de taquicardias ventriculares Los fármacos antiarrítmicos continúan siendo muy ha sido altamente eficaz pero está limitada a un peque- utilizados. Sin embargo, su empleo conlleva numero- ño porcentaje de pacientes (en torno a un 10%) que sas limitaciones e inconvenientes como son la baja son candidatos adecuados (pacientes con infarto agudo efectividad en términos de supresión de la inducibili- de miocardio transmural, preferentemente extenso, con aneurisma y de localización anterior). Por otra cuentes efectos secundarios que a menudo obligan a parte, la mortalidad operatoria es elevada (entre un 5 y suspender el tratamiento, la idoneidad de los métodos un 10%) y se requiere una amplia experiencia por par- te del cirujano y electrofisiólogo que realizan el mar el tratamiento de por vida y, lo que es más impor- tante, la posibilidad de un efecto proarritmogénico.
Diversos estudios han demostrado que los pacientes en los que la inducibilidad de las arritmias se suprimecon fármacos tienen mejor evolución que aquellos en Los pacientes con miocardiopatía dilatada y arrit- mias ventriculares malignas tienen una alta mortalidad, embargo, el tratamiento farmacológico «guiado» tiene y sólo una minoría de pacientes sobreviven más de 5 limitaciones; en un 25-40% de los pacientes resucita- años. La mitad de estas muertes son súbitas. Además, dos de muerte súbita no es posible inducir taquiarrit- en estos pacientes el valor del estudio electrofisiológico mias ventriculares sostenidas mediante la estimulación es más limitado, y la eficacia del tratamiento antiarrít- eléctrica programada y diversos estudios han demos- mico es menor y más difícil de predecir. En un gran es- trado que en los sujetos no inducibles el riesgo de re- tudio prospectivo estos pacientes representaron un 10% currencia de una taquiarritmia ventricular maligna del total de pacientes con desfibrilador y presentaron un beneficio del desfibrilador sobre la supervivencia si- menos del 40% de los pacientes en quienes las arrit- mias son inducibles mediante estimulación eléctrica tes destaca la mayor incidencia de taqui- REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999 cardia ventricular por reentrada rama-rama. Este tipo con una eficacia inicial en torno al 50% y una elevada de taquicardia probablemente no sea tan infrecuente como previamente se ha venido considerando y su riores sean ineficaces se debe considerar la implanta- diagnóstico es de gran importancia, ya que la ablación con catéter mediante radiofrecuencia resulta muy efi-caz. No obstante, es preciso descartar tras la ablación la Pacientes con taquicardia ventricular monomórfica
coexistencia de taquicardias ventriculares de diferente sostenida sin cardiopatía estructural
mecanismo y tener en consideración la posibilidad deaparición de las mismas a lo lar Dentro de este grupo se distinguen dos tipos: las que El estudio CAT, recientemente publicado en forma se originan en el tracto de salida de ventrículo derecho de «abstract» en la Revista Alemana de Cardiología, y las que tienen su origen en ventrículo izquierdo (ha- es un estudio prospectivo de prevención primaria de bitualmente en el hemifascículo posterior). Este tipo arritmias ventriculares en pacientes con miocardiopa- de taquicardias tiene buen pronóstico, si bien se han tía dilatada, aleatorizando desfibrilador frente a no tra- descrito casos de muerte súbita. Los fármacos anti- tamiento antiarrítmico. Se incluyeron 107 pacientes, arrítmicos han demostrado eficacia en estos pacientes, con fracción de eyección de VI media del 27% y la especialmente los betabloqueantes en las de origen en mortalidad al año fue del 7,6%. Este estudio se inte- tracto de salida ventricular derecho y el verapamilo en rrumpió prematuramente, ya que con esta mortalidad las de ventrículo izquierdo. No obstante, la ablación tan baja no iba a ser posible encontrar diferencias sig- con radiofrecuencia, que tiene una alta eficacia y una baja tasa de recurrencias, es hoy día el tratamiento de Pacientes con síndrome de QT largo congénito
La taquicardia ventricular monomórfica sostenida es excepcional en esta entidad, siendo mucho más El pronóstico de los sujetos con síndrome de QT lar- frecuentes la fibrilación ventricular o la taquicardia go no es benigno, ya que los pacientes sintomáticos, en ventricular polimórfica. Los fármacos antiarrítmicos ausencia de tratamiento, tienen tasas de mortalidad sú- guiados mediante estudio electrofisiológico, cuando bita, debido a arritmias ventriculares polimórficas, del consiguen suprimir por completo la inducibilidad de la 20% en el primer año y hasta el 50% a los 10 años tras Si existen dudas acerca de su eficacia o si son inefica- dosis elevadas de betabloqueantes, hasta un 25% de los ces deben utilizarse otras opciones, especialmente el pacientes pueden permanecer sintomáticos, y por tanto, DAI, de elección también en pacientes que han pre- sentado clínicamente arritmias ventriculares malignas opciones de tratamiento incluyen la denervación simpá- no inducibles en el estudio electrofisiológico tica izquierda mediante estellectomía o el uso de marca-pasos definitivo cuando la arritmia es bradicardia de-pendiente, y aunque estas opciones disminuyen el Displasia arritmogénica del ventrículo derecho La principal opción de tratamiento son los fármacos evaluado la utilidad, eficacia y seguridad del DAI en antiarrítmicos guiados mediante estudio electrofisioló- pacientes con síndrome de QT largo congénito, implan- gico, siendo el sotalol el fármaco aparentemente más tado en la mayoría tras episodios de muerte súbita abor- eficaz. Witcher et alanalizaron la eficacia a corto y largo plazo de varios agentes antiarrítmicos. El trata- descarga apropiada durante un seguimiento medio de miento fue guiado mediante estudio electrofisiológico 31 meses y no ocurrió ninguna muerte. Estos resultados en aquellos pacientes en los que se indujo TVMS y son comparables a la incidencia de descargas (57%) ob- mediante Holter en aquellos pacientes con ausencia de servada durante un seguimiento similar en un registro inducibilidad. El sotalol fue, con diferencia, el fárma- co más eficaz tanto en el grupo con TVMS inducible Por todo ello se recomienda el implante del desfibrila- como en el grupo sin TVMS inducible. El pronóstico dor en pacientes seleccionados con síncope recurrente a es bueno si se logra suprimir la inducibilidad. La pesar del tratamiento. Asimismo, se puede considerar incidencia de recurrencias arrítmicas durante el segui- como primer tratamiento en aquellos con muerte súbita miento fue baja en los pacientes en los que se supri- abortada como presentación inicial, sobre todo en aque- mió la inducibilidad y ningún paciente falleció súbita- llos pacientes con antecedentes familiares de muerte sú- mente durante un seguimiento medio de 3 años. En los bita. Es muy probable que en un futuro próximo, el casos en los que fracasen los fármacos antiarrítmicos desarrollo de técnicas genético-moleculares permita cla- se puede intentar, si es factible, la ablación mediante sificar a estos síndromes a partir del defecto específico radiofrecuencia, aunque los resultados son mediocres, de los canales celulares afectados y poder, de esta for- J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE Indicaciones del DAI en pacientes con taquicardia
ventricular sostenida
INDICACIONES DEL DESFIBRILADOR
IMPLANTABLE EN PACIENTES
TV sostenida espontánea sincopal, en paciente con CON SÍNCOPE
cardiopatía estructural, no corregible con ablación o cirugía (nivel de evidencia B) Diversos estudios han demostrado que las taquiarrit- TV sostenida espontánea mal tolerada, en paciente con FEVI = mias ventriculares pueden ser la causa de síncope de 40%, no corregible con ablación o cirugía (nivel de evidencia B) TV sostenida espontánea mal tolerada, en paciente con FEVI sincopales de causa desconocida con depresión de la > 40%, no corregible con fármacos, ablación o cirugía función ventricular, especialmente los que presentan ci- catriz postinfarto, y los que presentan trastornos de con- ducción intraventricular en el ECG, son los que tienen mayor probabilidad de que sus episodios sincopales se TV sostenida espontánea bien tolerada, con FEVI = 40%, deban a taquiarritmias ventriculares malignas. De he- no corregible con fármacos, ablación o cirugía cho, en las recomendaciones para la realización de estu- capié en que los estudios electrofisiológicos que se TV sostenida espontánea mal tolerada, en paciente con FEVI realizan por episodios sincopales de causa desconocida = 40%, corregible con ablación o cirugía (nivel de evidencia C) en pacientes con trastornos de conducción intraventricu- TV sostenida espontánea mal tolerada, en paciente con FEVI lar deberían incluir la estimulación ventricular progra- > 40%, corregible con fármacos (nivel de evidencia C) TV sostenida espontánea bien tolerada, en paciente con FEVI mada, ya que en estos pacientes el trastorno de conduc- = 40%, corregible con fármacos (nivel de evidencia C) ción intraventricular es un marcador de cardiopatía y se TV sostenida espontánea bien tolerada, en paciente con FEVI considera que este grupo de pacientes tiene un mayor conservada, no corregible con fármacos ablación o cirugía ma de los estudios electrofisiológicos en estos pacienteses que la inducción de una arritmia ventricular mediante extraestimulación ventricular programada no presupone TV sostenida espontánea bien o mal tolerada, en paciente con que ésta haya sido la causa del episodio sincopal. Sin FEVI conservada, corregible con ablación o cirugía embargo, datos recientes sugieren que en pacientes con antecedentes de síncope de causa no aclarada, una frac- TV sostenida espontánea bien tolerada, en paciente con FEVI conservada, corregida con fármacos (nivel de evidencia C) ción de eyección inferior al 35% y la inducción de ta- quicardia ventricular sostenida monomorfa en el estudio TV idiopática bien tolerada (nivel de evidencia C) electrofisiológico, fueron factores predictivos indepen- Taquiarritmias ventriculares secundarias a trastornos transitorios o de causa corregible (infarto de miocardio, pues, parece razonable considerar que en pacientes con desequilibrio electrolítico, fármacos, traumatismos) (nivel de episodios sincopales de causa no aclarado con severa depresión de la función ventricular y en los que durante Enfermedad psiquiátrica significativa, enfermedad terminal, un estudio electrofisiológico se induzca una taquicardia insuficiencia cardíaca refractaria de clase IV en no candidatos ventricular sostenida monomorfa, deba considerarse la a trasplante cardíaco (nivel de evidencia C) Por otra parte, un porcentaje variable de pacientes que habían presentado arritmias ventriculares malig- rrentes a pesar del tratamiento con betabloqueantes, nas documentadas y en los que se objetivaron los cam- marcapasos y eventualmente estelectomía, debe plan- bios electrocardiográficos característicos del denomi- nado «síndrome de Brugada», presentaban INDICACIONES PROFILÁCTICAS
En este contexto, parece razonable plantear la indica- DEL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO
ción de un DAI en que aquellos pacientes con antece- IMPLANTABLE
dentes sincopales en los que se hayan descartado otrascausas y en los que en el ECG se observan cambios Hace varios años que se planteó que podía ser im- compatibles con el denominado «síndrome de Bruga- portante, no sólo establecer indicaciones de DAI en pacientes que ya hubieran presentado episodios de A pesar de las limitaciones existentes en cuanto al arritmias ventriculares documentadas o en los que hu- uso de los DAI en pacientes con síndrome de QT largo bieran presentado clínica indicativa de las mismas, congénito, la presencia de episodios sincopales recu- sino también identificar marcadores que permitieran REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999 dio se suspendió prematuramente cuando se llevaban Indicaciones del DAI en pacientes con episodios
incluidos 93 pacientes por grupo, dado que se observó sincopales
una reducción significativa de la mortalidad global en elgrupo de pacientes aleatorizados a DAI. En el estudio Pacientes con síncope de causa no aclarada y FEVI < 35% en ser sometidos a cirugía de revascularización coronaria, los que en el EEF se induce una taquicardia ventricularsostenida monomorfa (nivel de evidencia C) que tuvieran una fracción de eyección inferior al 35% y Pacientes con síncopes, en los cuales se hayan excluido causas que presentara potenciales tardíos en el ECG promedia- no arrítmicas y en los que en el ECG basal se identifique un do. En este estudio no se observaron diferencias en la síndrome de Brugada (nivel de evidencia C) mortalidad global entre los pacientes aleatorizados a Pacientes con síndrome de QT largo congénito, que siguen DAI frente a los pacientes sin DAI. Entre estos dos es- presentando episodios sincopales arrítmicos a pesar de tudios hay diferencias de diseño que explican la aparen- tratamiento correcto con beta-bloqueantes y eventualmente te contradicción de sus resultados. Los datos más im- tras estelectomía izquierda (nivel de evidencia C) portantes son que a pesar de que en ambos estudios setrataba de pacientes con antecedentes de cardiopatía is- quémica con baja fracción de eyección, en el estudio Pacientes con síncopes y miocardiopatía hipertrófica en los que MADIT la presencia de taquicardias ventriculares no no se consiga averiguar la etiología de los mismos y se induzcan sostenidas en el Holter y la inducibilidad de TV en el en el EEF arritmias ventriculares (nivel de evidencia C) estudio electrofisiológico, eran los requisitos para la in- clusión, mientras que en los pacientes del estudio Pacientes con síncopes y cardiopatía con FEVI < 35% en los CABG Patch-Trial, el único marcador de arritmias era que no se consiga averiguar la etiología de los mismos y la presencia de potenciales tardíos, de forma que en este se sospechen arritmias ventriculares (nivel de evidencia C) estudio no se realizó EEF a los pacientes y sólo en un Pacientes con QT largo congénito y arritmias ventriculares 30% se observaron arritmias no sostenidas en el regis- sincopales controladas con beta-bloqueantes, marcapasos tros de Holter (frente al 100% en el estudio MADIT).
o eventualmente estelectomía (nivel de evidencia C) Por otra parte, el 92% de los pacientes del grupo control en el estudio MADIT recibieron algún tratamiento an- Pacientes con síncopes recidivantes de causa desconocida sin tiarrítmico mientras que sólo recibieron tratamiento an- cardiopatía de base y ECG normal (nivel de evidencia C) tiarrítmico el 8% de los controles del estudio CABGPatch-Trial y, por último, debe destacarse que dado quetodos los pacientes del grupo CABG Patch Trial fueronsometidos a cirugía de revascularización coronaria, se reconocer grupos de pacientes en riesgo de presentar desconoce hasta qué punto este tratamiento pudo tener arritmias ventriculares malignas. De esta forma se po- un efecto beneficioso sobre la mortalidad global en es- dría ofrecer esta terapéutica como prevención primaria tos pacientes. Así pues, a pesar de estos datos estos es- de la muerte repentina por taquiarritmias ventriculares tudios dejan algunas preguntas todavía por responder, malignas. Así pues, a principios de los 90 se pusieron como son el posible papel de los betabloqueantes (de en marcha diversos estudios prospectivos controlados hecho en ambos estudios la administración de betablo- de prevención primaria dirigidos a identificar pobla- queantes fue más alta en los pacientes que recibieron ciones de riesgo que pudieran beneficiarse de una im- DAI que en los que fueron tratados sin él), el papel de plantación de DAI. Entre éstos cabe destacar los estu- la cirugía de revascularización coronaria y el posible papel que podrían haber desempeñando el tratamiento De ellos, sólo dos, el estudio MADIT y el CABG antiarrítmico, los datos del estudio MADIT son por el Patch-Trial, han sido completados y publicados en for- momento lo suficientemente indicativos como que para ma de artículos. Estos dos estudios han dado resulta- en pacientes que cumplan estos criterios se deba consi- dos aparentemente contradictorios, pero que conviene derar indicada la implantación de un DAI. Tras los re- sultados obtenidos en el estudio MADIT se ha plantea- do el estudio MADIT II, que se trata de un estudio en el antecedentes de un infarto de miocardio, con fracción que se aleatorizan a tratamiento con y sin DAI pacientes de eyección < 35%, que hubieran presentado episodios con antecedentes de necrosis miocárdica y fracción de de taquicardia ventricular no sostenida asintomática y eyección inferior al 35%, sin otro marcador de arrit- en los que en un estudio electrofisiológico, tanto en si- mias. Este estudio está actualmente en marcha y no se tuación basal como tras la administración de procaina- mida, se indujera una taquicardia ventricular sostenida Algunos resultados del estudio MUSTT (Multicenter monomorfa. Estos pacientes fueron aleatorizados a tra- Unsustained Tachycardia Trial) se han dado a conocer tamiento convencional, incluyendo diversos regímenes en el mes de marzo de 1999 en el Congreso del ACC. El antiarrítmicos, o la implantación de un DAI. Este estu- MUSTT fue diseñado para conocer si el tratamiento an- J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE tiarrítmico guiado mediante estudio electrofisiológico habían sido recuperados de un episodio de muerte sú- puede disminuir el riesgo de muerte arrítmica y parada bita por fibrilación ventricular, y en los que en el ECG cardíaca en pacientes con taquicardia ventricular no sos- se observaba una imagen característica de bloqueo de tenida, FE de VI del 40% y enfermedad coronaria. De rama derecha y elevación del ST en V1-V2, se han 2.202 pacientes incluidos en el estudio, 767 tuvieron TV identificado pacientes que presentaban el mismo pa- inducible en el EEF por lo que fueron aleatorizados a trón electrocardiográfico y que nunca habían presenta- tratamiento conservador con IECA y/o betabloqueantes do previamente ni episodios de arritmias ventriculares (n = 353) o a tratamiento antiarrítmico guiado mediante malignas ni síncopes. Estos pacientes fueron identifi- EEF (n = 351). El tratamiento antiarrítmico incluyó las cados o mediante la realización de ECG o bien en fa- siguientes secuencias: a) propafenona o sotalol; b) antia- miliares de pacientes sintomáticos previamente diag- rrítmico de la clase IA y mexiletina o desfibrilador auto- nosticados para detección familiar, o bien de forma mático implantable (DAI) u otro antiarrítmico de la pri- casual en ECG realizados por otros motivos. Los datos mera opción, y c) amiodarona, DAI u otro antiarrítmico aportados por Brugada et al sugirieron que los pacien- de la primera o segunda opciones. Los pacientes pasa- tes asintomáticos con estas alteraciones del ECG pre- ban a la siguiente opción si en el EEF se inducía TV. Se sentan en el seguimiento una tasa elevada de episodios consideró éxito la no inducibilidad o la inducibilidad de de arritmias ventriculares malignas que podría ser si- TV muy bien tolerada hemodinámicamente. Los grupos estuvieron bien balanceados en cuanto a edad (media de por lo que creen que podrían ser candidatos a implan- 67 años), sexo (90% varones), FE de VI (media 30%) y tación de un DAI. En el momento actual no está del tratamientos coadyuvantes (betabloqueantes 45% e todo clara cuál debe ser la actitud ante estos pacientes IECA 70%). En el grupo de tratamiento antiarrítmico, el asintomáticos, ya que los datos son de pocos pacien- 45% de los pacientes recibieron fármacos antiarrítmi- tes, sin un estudio epidemiológico comparativo y las cos, el 46% un DAI y el 7% no recibieron tratamiento observaciones provienen todas de una misma base de porque permaneciendo inducibles se negaron a la im- datos. Mientras no se disponga de datos más contrasta- plantación del DAI. Un 38% de los pacientes del grupo dos parece prudente considerar la implantación en conservador y un 51% de los pacientes del grupo guiado aquellos pacientes «asintomáticos» con los cambios recibieron betabloqueantes al alta hospitalaria. La adhe- electrocardiográficos característicos y que presenten rencia al protocolo en el grupo conservador fue del 96% antecedentes familiares de muerte súbita (enfermos dados de alta sin ningún antiarrítmico). El se- en los pacientes asintomáticos sin antecedentes fami- guimiento medio fue de 39 meses. El análisis de la mor- liares es más discutible. Recientemente se ha sugerido talidad total (en el grupo conservador fue del 28%, y del que la inducibilidad de una arritmia ventricular malig- 48% a los 2 y 5 años, respectivamente) demostró una na en pacientes asintomáticos podría identificar a los tendencia hacia un mejor pronóstico en los pacientes del pacientes en los que se debería indicar un DAI grupo de tratamiento antiarrítmico guiado pero sin al- embargo, los datos en que se sustenta esta decisión no canzar significación estadística. Se observaron muerte están, por el momento, del todo claros.
arrítmica o parada cardíaca a los 2 y 5 años de segui- Se ha sugerido que los pacientes jóvenes portadores miento en el 12 y el 25%, respectivamente, de los pa- de una miocardiopatía hipertrófica, en los que haya cientes del grupo guiado y en el 18 y el 32%, respectiva- una historia familiar de dos o más miembros jóvenes mente, en el grupo control (p = 0,043). Cuando se que hayan presentado muerte súbita, tienen un elevado analizaron los subgrupos, los pacientes que recibieron riesgo de padecer muerte súbita de origen arrítmico.
un DAI evolucionaron mejor que cualquier otro grupo, En estos pacientes parece justificado iniciar tratamien- con un 92% de supervivencia a los 5 años de seguimien- to profiláctico. A pesar de que se ha sugerido que la to. De hecho, cuando los pacientes con DAI se sustraje- amiodarona podría ser efectiva en la prevención de ron del grupo de tratamiento antiarrítmico no se encon- episodios arrítimicos en estas situaciones, parece razo- traron diferencias en el pronóstico de los pacientes nable plantear la posibilidad de que, en estos pacien- comparando tratamiento antiarrítmico guiado mediante tes, el DAI podría conferir una mayor protección fren- EEF y tratamiento conservador. Este estudio parece, por tanto, demostrar que en pacientes con TV no sostenidaasintomática, enfermedad coronaria, FE de VI del ≤ RECOMENDACIONES SOBRE LA
40% y TV sostenida inducible en el EEF, la utilización CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS A MOTOR
de un DAI reduce el riesgo de muerte arrítmica y parada EN PACIENTES PORTADORES
cardíaca. A pesar de no estar diseñado específicamente DE UN DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO
para ello, este estudio parece demostrar que conseguir la IMPLANTABLE
no inducibilidad farmacológica no mejora sustancial-mente el pronóstico en este grupo de enfermos.
El DAI es un tratamiento eficaz para la taquicardia Tras la primera publicación por Brugada y Bruga- ventricular, la fibrilación ventricular y la prevención de en la que se describían una serie de pacientes que REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999 (8 de los pacientes portadores del DAI y uno de un pa- Indicaciones profilácticas del DAI
sajero del coche conducido por un paciente). No huboninguna muerte de peatones o de otros conductores.
Hubo 21 accidentes no fatales (15 pacientes, 3 pasaje- Pacientes con antecedentes de infarto de miocardio no ros y 3 peatones). Este estudio llegó a la conclusión de revascularizables, y con FE < 35%, que presenten episodiosde TV no sostenida y en los que en un EEF basal se induzca que el índice o la tasa de accidentes de vehículos a una TV sostenida, no corregible con ablación o cirugía (nivel motor en pacientes con un DAI es baja. Consideraban que aunque la restricción en la conducción durante un Pacientes asintomáticos con síndrome de Brugada, que corto período de tiempo tras la implantación era apro- presenten antecedentes familiares próximos de muerte súbita piada, una restricción más severa o incluso la prohibi- ción absoluta de conducir parecían medidas no justifi-cadas. Las principales limitaciones de este estudio fueron que se trataba de un análisis retrospectivo y que sólo un 61% del total de los cardiólogos encuestados remitieron sus datos a los responsables del estudio.
Pacientes asintomáticos con síndrome de Brugada, sin Otro estudio similar fue llevado a cabo en Euro- antecedentes familares de muerte súbita, en los que en un EEF se induzca FV con estimulación ventricular cionales para conocer la actitud de los facultativos o con administración de fármacos (nivel de evidencia C) ante los pacientes portadores de un DAI ante la con- Pacientes asintomáticos con miocardiopatía hipertrófica ducción de este tipo de vehículos. Las principales con- y antecedentes familiares próximos de muerte súbita clusiones de este estudio fueron: a) los accidentes fa- tales o las descargas del desfibrilador durante laconducción son un hallazgo raro en estos pacientes; b) aproximadamente el 50% de los especialistas reco- Pacientes con arritmias ventriculares no sostenidas mendaban a sus pacientes no conducir durante un pe- asintomáticas y buena fracción de eyección (nivel de evidencia C) ríodo de 9 ± 4 meses tras la implantación del dispositi-vo. A pesar de ello, la mayoría de los pacientesvolvían a conducir en los primeros 6 meses, y c) loscriterios manejados por los distintos especialistas para cientes portadores de un DAI pueden experimentar aconsejar la no conducción no eran uniformes. Jung y ocasionalmente síntomas importantes e incluso cuadros Lüderitz propusieron ya en el año 1996 unas recomen- sincopales relacionados con la arritmia, de forma pre- daciones para establecer la conveniencia de la conduc- via a la terminación de la taquicardia por la descarga Con la excepción de Gran Bretaña, ningún otro país siones, producir sensación de incomodidad e incluso tenía normas específicas para pacientes portadores de asustar al paciente, lo cual podría dar lugar, en aquellas un DAI en lo referente a la conducción de este tipo circunstancias en las que la descarga tuviera lugar du- rante la conducción, a una pérdida de control del auto- pacientes no se les debía permitir conducir. Posterior- móvil. Todos estos aspectos han despertado un interés mente, en mayo de 1995 se decidió que algunos de es- social importante sobre las posibles limitaciones de es- tos pacientes pudieran volver a obtener su licencia de tos pacientes para la conducción de vehículos a motor.
conducción. En el año 1997 el grupo de estudio sobre La libertad de desplazamiento que permiten estos vehí- «DAI y conducción» de la Sociedad Europea de Car- diología llevó a cabo la publicación de una serie de re- Las limitaciones para su conducción pueden tener un comendaciones para intentar homogeneizar la actitud de impacto importante en la calidad de vida del paciente e implicaciones económicas para la sociedad en general.
objetivo principal era tratar de estimar el riesgo que la Este problema ha sido analizado en diversos estudios.
conducción suponía para las personas portadoras de un DAI, así como para el resto de los conductores y peato- guar el número de accidentes de tráfico en pacientes nes. Se intentaba agrupar a estos pacientes en distintos con un DAI cuando éstos actuaban de pilotos. Se reali- grupos de riesgo en función de una serie de parámetros zó una encuesta a cardiólogos estadounidenses impli- (frecuencia de recurrencia de los episodios arrítmicos, cados en la implantación de estos dispositivos. Un to- probabilidad de que esa recurrencia se asociara a pérdi- tal de 452 especialistas aportaron los datos requeridos.
da de conciencia, el riesgo de que esos eventos pudieran Durante un período de seguimiento de sus pacientes ocasionar un accidente, etc.). Las recomendaciones en de 12 años, 25 cardiólogos aportaron datos de 30 acci- cuanto a la conducción de vehículos a motor estarían en dentes de vehículos a motor relacionados con los cho- función del grupo de riesgo en el que se hallara el indi- ques del desfibrilador. Nueve fueron accidentes fatales viduo. Se establecieron tres categorías: J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE Clase I. Pacientes sin restricción para la conduc- pacientes durante un seguimiento medio de 26 ± 18 ción. Se trata de aquellos sujetos en los que la indica- meses. Tras analizar los datos los autores concluyen ción del DAI es profiláctica: pacientes con una historia que los principales factores asociados a un incremento familiar importante de muerte súbita, taquicardias ven- del riesgo de presentar cuadros sincopales durante la triculares no sostenidas en pacientes con mala función evolución fueron: una fracción de eyección del ventrí- ventricular, etc. La conducción no comercial de vehí- culo izquierdo basalmente deprimida (FEVI del 40%), culos debería permitirse a este tipo de pacientes. En la inducción de taquicardia ventricular (TV) rápida los casos en que tuviera lugar una descarga del desfi- (longitud de ciclo < 300 ms) durante la estimulación brilador, se debería aconsejar al paciente no conducir eléctrica programada y la fibrilación auricular crónica.
en los 6 meses siguientes, sobre todo en los casos aso- En ausencia de estos tres factores, un 96, un 92 y un ciados a síntomas discapacitantes durante la arritmia.
92% de los pacientes permanecieron libres de episo- Clase II. Para el resto de pacientes a los que se im- dios sincopales durante un período de seguimiento de planta un DAI por otro motivo, la recomendación es 12, 24 y 36 meses, repectivamente. Los mayores pre- evitar la conducción durante los primeros 6 meses tras dictores de aparición de un cuadro sincopal fueron la el implante. Si durante ese tiempo el paciente no reci- aparición de síncope con la primera taquicardia ventri- bía ninguna descarga, podría volver a conducir (clase cular y una TV con frecuencia rápida.
IIa). En los casos en los que ocurriera alguna descargaen ese período de tiempo, el paciente debía permane-cer sin conducir durante al menos 6 meses tras el BIBLIOGRAFÍA
evento (clase IIb). Si durante este período de tiempo laarritmia volviera a aparecer, se tendría en cuenta, a 1. Mirowski M, Reid PR, Mower MM, Watkins L, Gottu L, Schan- la hora de decidir qué paciente podría ser apto para la ble J et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias conducción, el grado de afectación del nivel de con- with an implanted automatic defibrillator in human beings. NEngl J Med 1980; 303: 322-324.
ciencia durante los episodios arrítmicos. Si los episo- 2. Garratt CJ. Hotline Editorials. A new evidence base for implan- dios arrítmicos no se asocian a disminución del nivel table defibrillator therapy. Eur Heart J 1998; 19: 189-191.
de conciencia, bien por la propia arritmia o como con- 3. Schmitt C, Alt E, Plewan A, Schomig A. Initial experience with secuencia de la descarga del DAI, y son bien tolerados implantation of internal cardioverter/ defibrillators under local por el paciente, éste podría volver a conducir. En caso anaesthesia by electrophysiologists. Eur Heart J 1996; 17:1.710-1.706.
contrario, se debería aconsejar al paciente evitar la 4. Marín-Huerta E, Moro C, Novo L, Madrid AH, Lage J, Mestre conducción. En el grupo de portadores de un desfibri- IL et al. Implante pectoral de desfibrilador automático por car- lador con episodios frecuentes de taquicardia ventricu- diólogos en un laboratorio de electrofisiología. Rev Esp Cardiol lar asintomática y bien tolerada hemodinámicamente 5. Subdirección General de Prestaciones y Evaluación de Tecnolo- que puede terminarse con sobreestimulación sin acele- gía sanitarias. Dirección General de Aseguramiento y Planifica- ración de la arritmia, las recomendaciones sobre la ción sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe sobre el Desfibrilador Automático Implantable. Rev Esp Cardiol 1993; Clase III. Este tipo de pacientes deben tener una res- tricción total para la realización de actividades que 6. Almendral J, Beiras J, Moya A, Farré J. Indicaciones actuales del desfibrilador automático implantable. En: En Asín E, Cosín J, comporten cierto riesgo. Se trata de pacientes de alto Del Río A, editores. Normas de Actuación Clínica en Cardiolo- riesgo con recurrencia frecuente de taquicardias ven- gía. Madrid: Sociedad Española de Cardiología, 1996; 281-293.
triculares que provocan inestabilidad hemodinámica o 7. Diago JL, Madrid AH, Paylos J, Sanjuán R. Manejo del paciente síntomas importantes. Asimismo, dentro de este grupo con arritmias ventriculares malignas. En: Guías de Actuaciónclínica en Cardiología dirigidas a la Atención Primaria. Madrid: entraría la conducción de vehículos comerciales (que Sociedad Española de Cardiología, 1997; 207-217.
debe ser prohibida en cualquier paciente portador de 8. Villacastín J, Madrid AH, Moya A, Peinado R. Indicaciones ac- tuales del desfibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol1998; 51: 259-273.
Los autores de este artículo hacen hincapié en que 9. Lehmann MH, Saksena S and the Naspe Policy Conference Commitee. Implantable cardioverter defibrillators in cardiovas- se trata de simples recomendaciones, no guías rígidas cular practice: report of the Policy Conference of the North de actuación, y que, dada la escasez de datos en el mo- American Society of Pacing and Electrophysiology. PACE mento de la publicación, probablemente requieran ser revisadas a la luz de nuevos trabajos.
10. Lévy S, Hauer NW, Raviele A, Daubert JC, Campbell RW, Breithardt G. Recommendations for qualification of centres im- El principal problema con el que nos encontramos planting and following defibrillators. Eur Heart J 1996; 17: con estos pacientes es establecer a priori el riesgo de presentar episodios sincopales o presincopales, rela- 11. Mahaux V, De Roy L, Ector H, Vanagt E, Vandekerckhove Y.
cionados con la recurrencia de la arritmia que permi- Recommandations pour une pratique de qualité en stimulation tan encuadrar al paciente en uno u otro grupo. Con cardiaque. J Cardiol 1996; 8: 147-152.
12. Campbell RWF, Charles R, Cowan JC, Garratt C, McComb JM, este objetivo ha sido publicado recientemente un ar- Morgan J et al. Clinical competence in electrophysiological pro- que realiza un análisis retrospectivo de 421 REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999 13. Saksena S, Camm J, Bilitch M, Fisher JD, Furman S, Griffin JC Http://www.sghms.ac.uk/depts/cardiology/esc/stud_grp.htm.
et al. Clinical investigation of implantable antitachycardia devi- ces: Report of the Policy Conference of the North American So- 30. Fitzpatrick AP, Lesh MD, Epstein LM, Lee RJ, Siu A, Merrick ciety of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1987; S et al. Electrophysiological laboratory, electrophysiologist-im- planted, nonthoracotomy implantable cardioverter/defibrillators.
14. Jordaens L, Schoenfeld P, Brugada P, De Roy L. Recommanda- tions de bonne pratique en matière de stimulation cardiaque. Le 31. Strickberger SA, Hummel JD, Daoud E, Niebauer M, William- Belgian Working group on Cardiac Pacing and Electrophysio- son BD, Man KC et al. Implantation by electrophysiologist of 100 consecutive cardioverter defibrillators with nonthoracotomy 15. Hauer R, Derksen R, Wever EF. Can implantable cardioverter- lead systems. Circulation 1994; 90: 868-872.
defibrillator therapy reduce healthcare costs. Am J Cardiol 32. Strickberger SA, Niebauer M, Man KC, Daoud E, Williamson BD, Horwood L et al. Comparison of implantation of nonthora- 16. Valenti R, Schlapfer J, Fromer M, Fischer A, Kappenberger L.
cotomy defibrillators in the operating room versus in the elec- Impact of the implantable cardioverter-defibrillator on rehospi- trophysiology laboratory. Am J Cardiol 1995; 75: 225-227.
talizations. Eur Heart J 1996; 17: 1.565-1.571.
33. Pacifico A, Wheelan KR, Nasir N Jr, Well PJ, Doyle TK, John- 17. Wever EF, Hauer RN, Schrijvers G, Van Capelle FJ, Tijssen JG, son SA et al. Long-term follow-up of cardioverter-defibrillator Crijns HJ et al. Cost-effectiveness of implantable defibrillator as implanted under conscious sedation in prepectoral sufascial po- first-choice therapy versus electrophysiologically guided, tiered sition. Circulation 1997; 95: 946-950.
strategy in postinfarct sudden death survivors. A randomized 34. Pacifico A, Cedillo-Zalazar FR, Nasir N Jr, Doyle TK, Henry Study. Circulation 1996; 93: 489-496.
PD. Conscious sedation with combined hypnotic agents for im- 18. Steinhaus D. Economics: selection of candidates to ICD im- plantation of implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll plant. En: Santini M, editor. Proceedings, progress in Clinical Pacing 1996. Armonk: Futura Inc., 1996; 233-240.
35. Geiger MJ, Wase A, Kearny MM, Brandon MJ, Kent V, Newby 19. Mushlin AI, Hall WJ, Zwanziger J, Gajary E, Andrews M, Ma- KH et al. Evaluation of the safety and efficacy of deep sedation rron R et al. The cost-effectiveness of Automatic Implantable for electrophysiology procedures administered in the absence of Cardiac Defibrillators: Results From MADIT. Circulation 1998; anesthesist. PACE 1997; 20: 1.808-1.814.
36. Koovoor P, Porter R, Uther JB, Ross DL. Efficacy and safety of 20. ACC/AHA guidelines for coronary angiography. A report of the a new protocol for continuous infusion of midazolam and fen- American College of Cardiology/American Heart Association tranyl and its effects on patient distress during electrophysiolo- Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Car- gical studies. PACE 1997; 20: 2.765-2.774.
diovascular Procedures (Subcommittee on Coronary Angio- 37. Natale A, Kearney MM, Brandon MJ, Kent V, Wase A, Newby graphy). Circulation 1987; 76: 963A-977A.
KH et al. Safety of nurse-administered deep sedation for defibri- 21. Dolack GL, Poole JE, Kudenchuck PJ, Raitt MH, Gleva MJ, llator implantation in the electrophysiology laboratory. J Cardio- Anderson J et al. Management of ventricular fibrillation with vasc Electrophysiol 1996; 7: 301-306.
transvenous defibrillators without baseline electrophysiologic 38. Goldberg JJ, Horvath G, Inbar S, Kadish AH. Utility of predis- testing or antiarrhythmic drugs. J Cardiovasc Electrophysiol charge and one-month transvenous implantable defibrillator test.
22. Böcker D, Block M, Borggrefe M, Breithardt G. Are elec- 39. Morris R, Almendral J, Villacastín JP, Arenal A, Ortiz M, Osen- trophysiological studies needed before implantable defibrilla- de J et al. Programación y seguimiento en pacientes con desfi- tors? Eur Heart J 1997; 18: 548-551.
brilador automático implantable. En: Alzueta J, Fernández-Lo- 23. Bayés de Luna A. Utilidad de los estudios electrofisiológicos in- zano I, editores. El desfibrilador implantable: manual para el tracardíacos en la evaluación y tratamiento del superviviente de cardiólogo clínico (10.a ed.). Madrid: Comunicación Estudios y muerte súbita. Argumentos en contra. Rev Esp Cardiol 1994; 40. Goldman BS, Newman D, Fraser J, Irwin M. Management of in- 24. Villacastín JP. Utilidad de los estudios electrofisiológicos intra- tracardiac device recalls: a consensus conference. Participants of cardíacos en la evaluación y tratamiento del superviviente de the Consensus Conference. North American Society of Cardiac muerte súbita. Argumentos a favor. Rev Esp Cardiol 1994; 47: Pacing and Electrophysiology (NASPE). PACE 1996; 19: 7-17.
41. Weiss DN, ZIlo P, Luceri RM, Platt S, Rosenbaum M. Predis- 25. Wood KA, Drew BJ, Scheinman MM. Frequency of disabling charge arrhythmia induction testing of implantable defibrillators symptoms in supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1997; may be unnecessary in selected cases. Am J Cardiol 1997; 80: 26. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and 42. Levy S, Hauer RNW, Raviele A, Daubert JC, Campbell RWF, ablation procedures: a report of the American College of Breithardt G. Recommendations for qualification of centers im- Cardiology/American Heart Association task force on prac- plantating and following defibrillators. Eur Heart J 1996; 17: tice guidelines (Committee on clinical intracardiac elec- trophysiology and catheter ablation procedures), developed 43. Lehmann MH, Saksena S. Implantable cardioverter defibrilla- in collaboration with the North American Society of Pacing tors in cardiovascular practice: report of the policy conference and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1998; 26: 555- of the North American Society of Pacing and Electrophysiology 1998. Http://www.nasep.org/policy/leh91.html.
27. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers 44. Engelstein ED, Zipes DP. Sudden cardiac death. En: Alexander and antiarrhythmia devices: a report of the American College of RW, Schlant RC, Fuster V, editores. The heart, arteries and Cardiology/American Heart Association task force on practice veins. Nueva York: McGraw-Hill, 1998; 1.081–1.112.
guidelines (Committee on pacemaker implantation). J Am Coll 45. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. En: Branwald E, editor. Heart disease. A textbook of car- 28. Almendral J, Villacastín J, Arenal A, Medina O, Peinado R, diovascular medicine (5.a ed.). Filadelfia: W.B. Saunders Co., Merino JL et al. Selección de opciones terapéuticas en pacientes con taquiarritmias ventriculares sostenidas. Rev Esp Cardiol 46. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 29. Lévy S, Raviele A, Bakker P, Kuck KH, Nathan A, Hauer R.
47. Pratt CM, Greenway PS, Schoenfeld MH, Hibben ML, Reiffel Study Group on qualifications of centres implanting ICD’s.
JA. Exploration of the precision of classifying sudden cardiac J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE death. Implications for the interpretation of clinical trials. Circu- 67. Ruskin JN, DiMarco JP, Garan H. Out-of-hospital cardiac arrest: electrophysiologic observations and selection of long- 48. Torp-Pedersen C, Kober L, Elming H, Burchart H. Classifica- term antiarrhythmic therapy. N Engl J Med 1980; 303: 607-613.
tion of sudden and arrhythmic death. Pacing Clin Electrophysiol 68. Morady F, Scheinman MM, Hess DS, Sung RJ, Shen E, Shapiro W. Electrophysiologic testing in the management of survivors of 49. De Vreede Swagemakers JJM, Gorgel APM, Dubois-Arbouw a out-of-hospital cardiac arrest. Am J Cardiol 1983; 51: 85-89.
van Ree JW. Daeman MJAP, Houben LGE, Wellens HJJ. Out of 69. Benditt DG, Benson DW, Klein GJ, Pritzer MR, Kriett JM, An- hospital cardiac arrest in the 90’s. A population based study in derson RW. Prevention of recurrent sudden cardiac arrest: Role the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J of provocative electropharmacologic testing. J. Am Coll Cardiol Am Coll Cardiol 1997; 30: 1.500-1.505.
50. Guillum RF. Sudden coronary death in the United States. Circu- 70. Poole JE, Mathisen TL, Kudenchuk PJ, McAnulty JH, Serdlow CD, Bardy GH et al. Long term outcome in patients who survive 51. Myocardial Infarction Community Registry. Public Health in out of hospital ventricular fibrillation and undergo electrophy- Europe 5. Copenhagen Regional Office for Europe: World siologic studies: evaluation by electrophysiologic subgroups. J 52. Cosín Aguilar J. Muerte súbita extrahospitalaria en España En: 71. Roy D, Waxman HL, Kienzle MG, Buxton AE, Marchlinski FE, Bayés de Luna A, Brugada P, Cosín Aguilar J, Navarro López F, Josephson ME. Clinical characteristics and long term follow-up editores. Muerte súbita cardíaca. Barcelona: Doyma, 1991; 13-21.
in 119 survivors of cardiac arrest: relation to inducibility at elec- 53. Becker L, Eisenberg M, Fahrenbruch C, Cobb L. Public loca- trophysiologic testing. Am J Cardiol 1983; 52: 969-974.
tions of cardiac arrest: implications for public access defibrilla- 72. Moro C, Almendral J, Fiol M, Cosín J, Guindo J, Marrugat J et tors. Circulation 1998; 97: 2.106-2.109.
al. Randomized trial comparing empiric amiodarone versus gui- 54. Kerber RE, Becker LB, Bourland JD, Cummins RO, Hallstrom ded pharmacologic therapy for malignant ventricular arrhyth- AP, Michos MB et al. Automatic external defibrillators for pu- mias (Spanish trial on sudden death) [resumen]. Circulation blic access defibrillation: recommendations for specifying and reporting arrhythmia analysis algorithm performance, incorpora- 73. The CASCADE investigators. Randomized antiarrhythmic drug ting new wave forms, and enhancing safety. Circulation 1997; therapy in survivors of cardiac arrest (the CASCADE study).
55. Goldstein S, Landis J, Leighton R, Ritten G, Vasu CM, Lantis A et 74. Powell AC, Fuchs T, Finkelstein D, Garan H, Cannom DS, Mc- al. Characteristics of the resucitated out-of-hospital cardiac arrest Govern BA et al. Influence of implantable cardioverter defibri- victims with coronary heart disease. Circulation 1981; 64: 977-984.
llators on the long-term prognosis of survivors of out-of-hospital 56. Fahy GJ, Sgarbossa EB, Tchou PJ, Pinski SL. Hospital readmis- cardiac arrest. Circulation 1993; 88: 1.083-1.092.
sion in patients treated with tiered-therapy implantable defibri- 75. Siebels J, Kuck KH. Implantable cardioverter defibrillator com- llators. Circulation 1996; 94: 1.350-1.356.
pared with antiarhythmic drug treatment in cardiac arrest survi- 57. Arteaga WJ, Windle JR. The quality of life of patients with life- vors (the Cardiac Arrest Study Hamburg). Am Heart J 1994; threatening arrhythmias. Arch Intern Med 1995; 155: 2.086- 76. Wever EF, Hauer RN, Van Capelle FJ, Tijssen JG, Crijns HJ, 58. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death.
Algra A et al. Randomized study of implantable defibrillator as En: Braunwald E, editor. Heart disease: a textbook of cardiovas- first-choice therapy versus conventional strategy in postinfarct cular medicine. Filadelfia: WB Saunders, 1997; 742-779.
sudden death survivors. Circulation 1995; 91: 2.195-2.203.
59. Freedman RA, Swerdlow CD, Soderhold-Difatte V, Mason JW.
77. Böcker D, Haverkamp W, Block M, Borggrefe M, Hammel D, Prognostic significance of arrhythmia inducibility or noninduci- Breithardt G. Comparison of d,l-sotalol and implantable defibri- bility at initial electrophysiologic study in survivors of cardiac llators for treatment of sustained ventricular tachycardia or fibri- arrest. Am J Cardiol 1988; 61: 578-582.
llation in patients with coronary artery disease. Circulation 60. Wilber DJ, Garan H, Filkelftein D, Kelly E, Newell J, McGo- vern D et al. Out-of-hospital cardiac arrest: use of electrophysio- 78. The Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillators (Avid) logic testing in the prediction of long-term outcome. N Engl J Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resucitated from Near- 61. Fogoros RN, Elson JJ, Bonnet CA, Fiedler SB, Chenarides JG.

Source: http://kanker.roche.co.id/portal/synergy/static/file/synergy/alfproxy/download/1414-81890724cd3711deab9cfd83cdf4221a/last/link17.pdf

uglcorpoforestale.it

Prova scritta del concorso pubblico per la nomina di n. 400 allievi vice ispettori del Corpo forestale dello Stato (bando in G.U. 29 novembre 2011) Sessione 3 Nominativo Data di nascita Luogo di nascita Punteggio Prova scritta del concorso pubblico per la nomina di n. 400 allievi vice ispettori del Corpo forestale dello Stato (bando in G.U. 29 novembre 2011) Sessione 3 Nominativo

Microsoft word - over-the-counter medication authorization

AUTHORIZATION TO ADMINISTER NON-PRESCRIPTION MEDICATION TO CAMPER (TO BE COMPLETED BY PARENT/GUARDIAN) Name of camper __________________________________ Date of attendance______________________ Please check off which non-prescription medications you give permission to be administered by the Health Care Manager to the above named camper on an as nee