Borreliose aseptika

Zeckenübertragene Infektionen in Mitteleuropa
Die Lyme-Borreliose
Einleitung
Lange vor Entdeckung des Erregers der Lyme-Borreliose waren bereits verschiedeneSymptome dieser Infektionskrankheit beschrieben worden. So berichtete schon 1883Buchwald über eine „diffuse idiopathische Hautatrophie“, die auch von weiteren Autorenunter anderem Namen beschrieben wurden. 1902 wurde dieses Krankheitsbild von Herx-heimer und Hartmann unter den noch heute gültigen Namen „Acrodermatitis chronicaatrophicans“ definiert, wobei allerdings kein Zusammenhang zu Zeckenstichen hergestelltwurde. Einen solchen Zusammenhang fand dagegen 1909 der schwedische Arzt Afzeliusbei einer anderen Hautveränderung, die durch eine ringförmig sich vergrößernde Rötungcharakterisiert war und die er deshalb als „Erythema migrans“ bezeichnete. NeurologischeSymptome, die bei der Lyme-Boreliose auftreten können, beschrieben 1922 erstmals Ga-rin und Bujadoux, die auch bereits die Zeckengenese erkannten, wie der Name „Paralysiepar des tiques“ deutlich macht. 1941 berichtete der Münchner Neurologe Bannwarth übereine „chronische lymphozytäre Meningoradikulitis“, die heute als „Bannwarth-Syndrom“ imSprachgebrauch erhalten geblieben ist. Die infektiöse Natur der Zeckensticherkrankungenblieb indessen weiterhin unklar, indessen wurde 1946 von Svartz über die Wirksamkeitvon Penicillin bei Acrodermatitis chronica atrophicans und ebenso 1941 von Hollströmbeim Erythema migrans berichtet. Die Übertragbarkeit des Erythema migrans wurde 1955von Binder und Mitarbeitern im Selbstversuch nachgewiesen und dann mit Penicillin er-folgreich therapiert.
Gänzlich neue Informationen wurden 1977 durch den Epidemiologen Alan Steere er-bracht. Steere fiel eine ungewöhnliche Häufung von Arthritiden bei Kindern in der Umge-bung des nordamerikanischen Ortes Lyme in Connecticut auf, die er in der Folge mit Ze-ckenstichen in Verbindung bringen konnte. Als Überträger wurden Schildzecken der Gat-tung Ixodes identifiziert, die Erreger selbst allerdings blieben zunächst unentdeckt. Diesgelang erst 1981 durch Willi Burgdorfer, der bei Zeckenuntersuchungen eher zufällig imMitteldarm der Tiere Schraubenbakterien entdeckte, die im folgenden als Borrelien ident i-fiziert wurden; nach dem Entdecker erhielten die Bakterien später den Namen Borreliaburgdorferi. Informationen des Landesgesundheitsamtes Baden-Württemberg 2 / 6
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Borrelia burgdorferi ist mit einer Länge von 30 µm bei einer Dicke von nur 0,2 µm von fa-denförmiger Gestalt und weist die Spirochäten-typische Morphologie auf: Der Pro-toplasmaschlauch wird von einer inneren Membran und der Zellwand umgeben. An denEnden entspringen 7 bis 11 Flagellen, die in der Mitte frei endigen. Diese Geiseln sind ih-rerseits von einer äußeren Zellmembran umhüllt, eine Struktur, die den Bakterien einebohrerartige Bewegung ermöglicht, mit der sie leicht Zellen durchdringen können. Dieseäußere Membran enthält nicht nur die für gramnegative Bakterien typischen Lipopolysac-charide (Endodoxine), sie ist auch immunologisch von großer Bedeutung, da die darinenthaltenen Proteine (OSP-outer surface proteins) außerordentlich variabel sind, was eineUnterteilung in mehrere Unterarten erforderlich machte. Bei Borrelia burgdorferi sensu lato(s.l.) unterscheidet man heute die Unterarten (Stämme) Borrelia burgdorferi sensu stricto(s.s.), Borrelia garinii, Borrelia afzelii und Borrelia valaisiana. In Amerika ist faktisch aus-schließlich Borrelia burgdorferi im engeren Sinn vertreten, in Europa dagegen kommenalle 4 Unterarten und wahrscheinlich noch weitere vor. Neben diesen artspezifischen äu-ßeren Membranproteinen wurden bei Borrelia burgdorferi noch eine Reihe weiterer Protei-ne charakterisiert, die z.T. nur eine geringe Art-Spezifität aufweisen und daher Auswirkun-gen auf die Spezifität der diagnostischen Tests haben.
Die Lyme-Borreliose wird in Anlehnung an die Lues in 3 Stadien eingeteilt:Stadium 1 ist als „frühe lokalisierte Infektion“definiert. Typischerweise kommt es hier zueiner Infektion der Haut um die Zeckenstichstelle. Hierbei kommt es nach durchschnittlich2 bis 3 Wochen unter Einfluss der Immunabwehr zu einer Rötung, die sich ringartig ver-größert und im Verlauf von Wochen an Umfang immer weiter zunimmt. Dieses klassischeErythema chronicum migrans wird allerdings nur bei etwa 60 % bis 70 % der Borrelienin-fektionen beobachtet. Das Stadium 2 stellt die „frühe disseminierte Infektion“ dar. Hierbeikommt es zunächst zu einer hämatogenen Ausbreitung der Borrelien, was von grippeähn-lichen Allgemeinsymptomen, Schweißausbrüchen, Kopf- und Gliederschmerzen begleitetsein kann. Nach der Erreger-Generalisation kommt es dann zu ersten Organsymptomen:Besonders in Nordeuropa sind periphere Neuritiden mit pseudoradikulären Schmerzsyn-dromen aber auch sensorische Störungen, wie Temperatursensationen, häufig. Charakte-ristisch sind Hirnnervenausfälle, in erster Linie kommt es zu peripheren Facialisparesen,aber auch der Nervus abducens und N. statoacusticus können betroffen sein. Eine Neuro-borreliose mit Befall des zentralen Nervensystems tritt in ca. 5 % der Borrelieninfektionenauf, das klassische Vollbild einer Meningopolyneuritis (das Bannwarth-Syndrom) ist indes-sen eher die Ausnahme. Eine Gelenksymptomatik, die klassische Lyme-Arthritis ist vorallem für Nordamerika typisch, in Mitteleuropa ist diese akute Manifestation seltener, das-selbe gilt für die kardiale Symptomatik. Das dritte Stadium der Lyme-Borelliose ist durcheine persistierende Infektion charakterisiert. Hier kommt es über einen Befall der Blutgefä-ße zu trophischen Störungen und zu dem Bild einer Kollagenkrankheit. Diese geht mitchronischen Gelenkentzündungen, Fibromyalgien und zu Polyneuropathien einher, an derHaut kann es zu dem typischen Bild einer Acrodermatitis chronica atrophicans kommen,bei der die Haut schließlich eine papierdünne Struktur mit livider Verfärbung annimmt.
Es ist von großer Bedeutung, dass diese Stadien nicht aufeinanderfolgen müssen, son-dern isoliert, zum Teil nach Jahren, einsetzen können.
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Diagnostik
Die Labordiagnostik einer Borrelieninfektion wird i.d.R. auf serologischem Wege vorge-nommen. Angesichts der zahlreichen unspezifischen, aber antigen wirksamen Borre-lienproteine wird eine zweitstufige Diagnostik empfohlen. Hierbei wird zunächst als Suc h-test eine Enzymimmunoassay oder Immunfluoreszenztest mit einer breiten Palette vonBorrelienantigenen eingesetzt; um auch frühe Infektionsstadien zu erfassen, sind beideTests spezifisch für die Antikörperklassen IgG und IgM durchzuführen. Bei reaktivenSuchtests muss dieses Ergebniss durch einen Immunoblot-Test wiederum getrennt für dieAntikörperklassen IgG und IgM abgesichert werden. Über die Interpretation und Spezifitätder Immunoblot Banden besteht heute weitgehend Einigkeit, so dass sich mit diesem Vor-gehen Borrelieninfektionen heute gut diagnostizieren lassen. Nichtsdestoweniger müssennach wie vor die serologischen Ergebnisse immer im Zusammenhang mit der klinischenSymptomatik gesehen werden. So sind etwa in der Frühphase noch keine Antikörpernachzuweisen, vor allem aber darf eine klinische Symptomatik auch bei Nachweis vonspezifischen Antikörpern nicht automatisch auf eine Borreliengenese zurückgeführt wer-den, da durchschnittlich etwa 10 % der deutschen Bevölkerung derartige Antikörper auf-weisen. PCR-Untersuchungen sind v.a. bei Gelenk-und Liquor-proben hilfreich, PCR-Untersuchungen im Urin dagegen sind äußerst umstritten.
Therapie
Die antibiotische Therapie einer Borelieninfektion ist in allen drei Stadien möglich, natur-gemäß jedoch in den Frühstadien erfolgversprechender als bei Spätmanifestationen, wennbereits degenerative Veränderungen eingetreten sind.
Im Stadium 1 wird Doxycyclin 2- bis 3mal 100 mg täglich über drei Wochen empfohlen,ebenfalls geeignet ist Azithromycin (Zithromax), bei Kindern wird Amoxicillin eingesetzt. InStadium 2 und 3 sind Cephalosporine der 2. Generation die Präparate der Wahl, in ersterLinie sind dies Cefotaxim (Claforan) und Ceftriaxon (Rocephin) die über 14 –21 Tage in-travenös gegeben werden sollten. Darüberhinaus sind spezielle Therapieschemata undReservepräparate beschrieben.
Epidemiologie
Borrelia burgdorferi s.l. wird von Schildzecken übertragen, in Deutschland ist dies derHolzbock (Ixodes ricinus), der etwa 95 % der heimischen Zeckenfauna ausmacht. Im ame-rikanischen Raum nimmt diese Position Ixodes dammini ein, im asiatischen Raum Ixodespersulcatus. Die genannten Zecken sind dreiwirtige Zecken, d. h. sie suchen für jedeBlutmahlzeit (insgesamt 3) einen neuen Wirt auf. Da eine einmal infizierte Zecke zeitle-bens infiziert bleibt, ist auf diese Weise eine Übertragung der Infektion auf die verschie-densten Wirte möglich. Von besonderer Bedeutung ist sind hierbei im Wald lebende Na-ger, bei denen es zu keiner Erkrankung aber zu einer lebenslangen Bakteriämie kommt,sodaß sich die an ihnen saugenden Zecken infizieren können. Dieser Infektionskreislauf,der sich zwischen Zecken und Nagern ausbildet, ist die Basis der sog. Naturherde. DieKenntnis und die Festlegung solcher Naturherde ist prinzipiell für sämtliche zeckenüber-tragene Infektionen von großer Bedeutung. Sie stellen die Grundlage für etwaige infekti-onsprophylaktische Empfehlungen dar. Naturherde bzw. Endemiegebiete lassen sichdurch die folgende drei Verfahren ermitteln: Informationen des Landesgesundheitsamtes Baden-Württemberg 4 / 6
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Registrierung und Lokalisierung von ErkrankungsfällenDieses bei der FSME mit großem Erfolg angewendete Verfahren ist bei der Lyme-Borreliose wenig brauchbar, da es hier keine Meldepflicht und keine konsequenteSammlung der Erkankungsfälle gibt. Dementsprechend gibt es auch bezüglich derHäufigkeit der Lyme-Borreliosen nur Schätzungen, die sich auf 1 Erkrankung pro 1000bis 2000 Einwohner pro Jahr belaufen. Lokal, wie etwa im Kraichgau, sind allerdingserheblich höhere Inzidenzen von 1 auf 200 Einwohnern bestimmt worden.
2. Prävalenz borrelienspezifischer Antikörper bei exponierten Personen Dieses zweite Verfahren zur Erfassung von Endemiegebieten ist bisher nur in Baden-Württemberg flächendeckend vorgenommen worden. Anhand von rund 5000 Blutpro-ben von Wald-und Forstarbeitern wurden hier die Antikörperprävalenzen ermittelt undnach Landkreisen ausgewertet. Die Prävalenzwerte lagen dabei zwischen 18 % und52 %, im Mittel bei 35 %. Die Schwerpunkte lagen dabei nicht nur wie bei der FSMEim Südwesten, sondern auch im Nordosten und Südosten von Baden-Württemberg.
Generell ist jedoch in ganz Baden-Württemberg mit einer hohen Borrelien-Infektionsgefahr zu rechnen, eine Feststellung, die darüberhinaus für das gesamteBundesgebiet gilt.
Untersuchungen von Zecken auf BorrelienZeckenuntersuchungen auf Krankheitserreger stellen das exakteste und am wenigstenstöranfällige Verfahren für die Lokalisierung von Endemiegebieten dar, darüberhinausist auf diese Weise auch eine Abschätzung der Infektionsgefahr möglich. Die Methodeist im größeren Maßstab erst seit Entwicklung der Polymerasekettenreaktion möglich,aber auch damit ist das Verfahren sehr aufwendig und nur punktuell durchführbar. InBaden-Württemberg wurden durch das Landesgesundheitsamt BW über 3000 Zeckenvon verschiedenen Regionen auf Borrelien untersucht. Dabei fanden sich Befallsratenzwischen 14 % und 24 %. Diese Durchschnittswerte täuschen darüber hinweg, dassdie Zeckenbefallsraten auf engsten Raum enorm großen Schwankungen unterliegenkönnen. Bei Untersuchung von Zecken, die an stark belebten Ausflugszielen im Be-reich Stuttgart stammten, fanden sich etwa an 2 nur 2-3 Kilometer voneinander ent-fernt liegenden Sammelplätzen Zeckenbefallsraten von 16 % bzw. 36 %.
Diese hohen Zeckenbefallsraten wurden bisher als nicht so problematisch angesehen,da die Transmissionsrate borrelieninfizierter Zecken nach amerikanischen Daten nurbei wenigen Prozent liegen sollte. Dies hängt u. a. damit zusammen, dass die Borre-lien in den Zecken durch die Blutmahlzeit erst aktiviert werden müssen, so dass sie inder Regel erst nach 24 Stunden übertreten. Bezüglich der Höhe der Transmissions-rate ergab sich bei Untersuchungen durch das Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg und der Universität Heidelberg jedoch ein anderes Bild. Bei dieser Studiewurden rund 4000 Zecken, die von Patienten stammten, auf Borrelien untersucht, impositiven Falle, d. h. bei Borreliennachweis, wurden die betroffenen Patienten insge-samt 239 Personen weiter auf eine etwaige Infektion kontrolliert. Dabei fand sich eineüberraschend hohe Transmissionsrate von fast 23 %. Dies bedeutet, dass in Gegen-den mit Zeckenbefallsraten über 30 % etwa jeder zehnte Zeckenstich zu einer Borre-lieninfektion führt.
Prophylaxe
Angesichts der dargestellten epidemiologischen Situation wäre die Entwicklung einer Vak-zine außerordentlich zu begrüßen. Untersuchungen des Landesgesundheitsamts Baden-Württemberg haben jedoch gezeigt, dass der zunächst auf dem amerikanischen Marktbefindliche Impfstoff in Europa kaum wirksam ist, da der der Vakzine zugrundelegende Informationen des Landesgesundheitsamtes Baden-Württemberg 5 / 6
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Stamm Borrelia burgdorferi s.l. hierzulande nur etwa 10 % aller Borrelien ausmacht. Vor-herrschend sind in Deutschland Borrelia afzelii mit rund37 %, Borrelia garinii mit rund 22 % und Borrelia valaisiana mit rund 14 %. Nicht genugdamit, ist der amerikanische Impfstoff mittlerweile wegen der Gefahr von Autoaggressi-onskrankheiten wieder vom Markt genommen worden. Selbst optimistische Schätzungengehen daher von einer Entwicklungszeit von wenigstens5-8 Jahren für eine europäische Borrelien-Vakzine aus.
Die klassischen Verfahren zur Zeckenabwehr haben daher einen unverändert hohenStellenwert. Diese bestehen zum einen im Tragen zweckmäßiger geschlossener Kleidung.
Durch Einsprühen der (langen) Hosen mit Permethrin kann der Schutz gegen Zeckennoch wesentlich verbessert werden (Permethrin ist z. B. in dem Präparat Nobite enthalten,dass über Apotheken bezogen werden kann). Die zweite äußerst wichtige Maßnahme be-steht in der Inspektion und dem Absammeln von Zecken nach Aufenthalt im Zeckenbiotop.
Da Zecken oft mehrere Stunden brauchen, um eine ihnen genehme Stelle zum Einstechenzu finden, findet man diese häufig noch vor dem Einstich, aber auch danach bestehenspeziell bei Borrelien gute Chancen eine Infektion zu vermeiden, da die Bakterien i. d. R.
erst nach 24 Stunden übertreten. In jedem Fall lässt sich durch frühzeitiges Zeckenentfer-nen die Zahl etwa eingedrungener Erreger sehr niedrig halten.
Ausblick
Die Zeckenproblematik und damit die Gefahr der von Zecken übertragenen Infektions-krankheiten ist seit einigen Jahren offenbar im Zunehmen begriffen. Dies ist durch Datenaus Schweden und den baltischen Ländern belegt, wo definitiv eine Erhöhung der Ze-ckenzahl und eine weitere Ausbreitung in den letzten Jahren festgestellt wurde. Die Ursa-chen für diese Entwicklungen sind nicht genau bekannt. Es erscheint jedoch plausibel,dass die globale Klimaerwärmung hier eine wesentliche Rolle spielt da bei milderen Win-tern mehr Zecken und mehr Nager überleben können, so dass die geschilderten Infekti-onskreisläufe mit höhere Intensität ablaufen. Diese Ent wicklung macht die Erfassung derderzeit vorhandenen Infektionserreger notwendig, um etwaige spätere Veränderungenfeststellen zu können. Durch Untersuchungen des Landesgesundheitsamtes Baden-Württemberg und des Bundesinstituts für Risikobewertung ist schon jetzt bekannt, dassFSME-Viren und Borrelien nur die bekanntesten zeckenübertragenen Erreger darstellen,aber keineswegs die einzigen. Von großer klinischer Bedeutung ist darüberhinaus der Er-reger des Q-Fiebers, Coxiella burnetii, durch den in Süddeutschland immer wieder regel-rechte Epidemien verursacht werden. In Zecken nachzuweisen, aber in ihrer klinischenBedeutung noch nicht abschätzbar sind die Ehrlichien (E. phagocytophila), die Rickettsien(R. helvetica), die Babesien(B. divergens und B. microti) und die Coltiviren (Eyachvirus). Die nächsten Jahre werdenzeigen, ob darüberhinaus noch neue Erreger z. B. Rickettsia conorii, der Erreger des Mit-telmeerfleckfiebers bei uns Fuß fassen werden.
Literatur
Kimmig, P., Hassler, D., Braun, R.: Zecken, kleiner Stich mit bösen FolgenVerlagsgruppe Lübbe GmbH. 3. Auflage (2001) Hassler, D.: Brennpunkt Infektiologie 2. Zett-Verlag, Steinen (2001) Oehme, R., Hartelt, K., Backe, H., Brockmann, S., Kimmig, P.:Foci of tick-borne diseases in Southwest GermanyProceedings of the VI international Potsdam Symposium on tick-borne diseasesInt. J. Med. Microbiol. 291, Suppl. 33,3 (2002) Informationen des Landesgesundheitsamtes Baden-Württemberg 6 / 6
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Abt. 2: Hygiene und InfektionsschutzWiederholdstr. 1570174 Stuttgart Tel. 0711/1849-247Fax 0711/1849-242poststelle@lga.bwl.dewww.landesgesundheitsamt.dewww.gesundheitsamt-bw.de Ansprechpartner:Prof. Dr. Dr. Peter KimmigTel. 0711/1849-223Kimmig@lga.bwl.de Dipl. Biol. Rainer OehmeTel. 0711/1849-315oehmer@lga.bwl.de

Source: http://www.kjv-tuebingen.de/site/600055_SNFO4DMUYV7V2I6YM7MJI9A5N4NLP7KU/content/293/294_lga_borreliose.pdf