Entwicklung der arzneimittelausgaben

Arzneimittelausgabenentwicklung in Brandenburg
Leitfaden für Kostentransparenz
Editorial
Sehr geehrte Ärztinnen und Ärzte,
zum Sicherstellungsauftrag der Vertragsärzte gehört es auch, Patienten mit Arzneimitteln zu
versorgen. Entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V ist der
Behandlungserfolg auf wirtschaftlichem und zweckmäßigem Weg zu erreichen. Die hierfür
verordneten Arzneimittel müssen notwendig und ausreichend sein.
Die GKV-Arzneimittelausgaben sind in den ersten sieben Monaten des Jahres 2008 um 5,8
Prozent gestiegen. Das ist u.a. das Ergebnis erhöhter Arzneimittelpreise, steigender
Verordnungszahlen und des Einsatzes neuer, innovativer Arzneimittel.
Es gibt in Brandenburg eine gemeinsame Arbeitsgruppe, bestehend aus Vertretern der
Krankenkassen und der KV BB, die sich monatlich zu den Schwerpunkten der
Ausgabenentwicklung im Arzneimittelbereich austauscht. In dieser Arbeitsgruppe werden
bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven diskutiert. Durch Veröffentlichungen von Artikeln in
„KV-intern“ wird Ihnen als Arzt damit eine konkrete Hilfestellung gegeben.
Ein Arbeitsergebnis aus dieser Gruppe ist der vorliegende Leitfaden, der Ihnen einen Einblick
und mehr Transparenz über die Kostenentwicklung in den wichtigsten Verordnungsbereichen
verschaffen soll.
Die in diesem Heft dargestellten Ergebnisse basieren auf Frühinformationsdaten, die von den
Krankenkassen bereitgestellt werden (GAmSI). Alle Netto-Kosten wurden ohne
Berücksichtigung von Rabattverträgen ermittelt.
Wir hoffen, dass es uns gelungen ist, Ihnen die oft schwierigen Sachverhalte verständlich
darzustellen. Haben Sie noch Fragen? Unter den nachfolgend aufgeführten Telefonnummern
werden Sie gern mit einem Beratenden Apotheker der KV Brandenburg oder der
Krankenkassen verbunden:
Beratende Apotheker/innen
der Barmer/VdAK

INHALTSVERZEICHNIS
Editorial

Empfehlung zur wirtschaftlichen Verordnung von Arzneimitteln

Entwicklung
Arzneimittelausgaben

Verordnung
Leitsubstanzen

Entwicklung der Verordnungsanteile patentgeschützter Analogpräparate

Patentgeschützte
Analogpräparate
Me-too-Liste

MDK-Auswertung
Krankenhausentlassungsmedikation

Wirtschaftlicher
Aut-idem
Arzneimittel

Wirtschaftliche Verordnung von Blutzuckerteststreifen


Eine Informationsbroschüre der
Gemeinsamen Arbeitsgruppe „Zielvereinbarung“ der KV Brandenburg und
der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen im Land Brandenburg
Oktober 2008

Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von Arzneimitteln
Allgemeine Verordnungsgrundsätze
Tipps, mit denen Sie Qualität und Wirtschaftlichkeit unter einen Hut bekommen.

Wir, die Kassenärztliche Vereinigung und die Verbände der Krankenkassen im Land
Brandenburg, möchten Sie bei der Optimierung der Pharmakotherapie unterstützen. Dazu
gehört auch, vorhandene Sparpotenziale auszuschöpfen, damit genügend Spielraum für
notwendige Innovationen bleibt. Nachfolgende Tipps sollen dazu beitragen.

Neu- und Weiterverordnungen:
Prüfen Sie jede Verordnung gewissenhaft auf ihre medizinische Notwendigkeit. Wägen Sie
das Nutzen-Risiko-Verhältnis ab. Überprüfen Sie insbesondere bei Ihnen nicht vertrauten
Arzneimitteln die Indikation, die Gegenanzeigen und mögliche Wechselwirkungen.
Konzentration auf Bewährtes!
Konzentrieren Sie sich auf möglichst wenige bewährte Wirkstoffe.
Keine Wunschverordnungen:
Häufig bitten Patienten um Verordnungen, die Sie in Konflikt mit dem
Wirtschaftlichkeitsgebot bringen können. Bedienen Sie deshalb keine Wunschverordnungen.
Achtung bei Therapievorschlägen aus der Klinik:
Übernehmen Sie Therapievorschläge nach stationärer Behandlung nicht unkritisch und
achten Sie auch hier auf eine wirtschaftliche Verordnungsweise. Fragen Sie im Zweifelsfall
nach!
Doppelverordnungen?
Halten Sie ggf. Rücksprache mit den Kollegen, die an der Behandlung des Patienten beteiligt
sind. Hierdurch lassen sich Doppelverordnungen vermeiden.
Wirkstoffanzahl- und mengen im Auge behalten!
Beschränken Sie die Anzahl der Medikamente auf das therapeutisch Notwendige, um
Nebenwirkungen und Wechselwirkungen zu vermeiden. Mit steigender Arzneimittelanzahl
sinkt die Compliance des Patienten.
Therapietreue:
Eine gute Compliance ist Voraussetzung für den Therapieerfolg. Sprechen Sie Ihre Patienten
hin und wieder darauf an. Achten Sie bei Neueinstellungen und Umstellungen darauf, dass
der Patient über die Sinnhaftigkeit der Verordnung unterrichtet ist.
Aufklärung nicht vergessen!
Klären Sie den Patienten über mögliche Wirkungen, Nebenwirkungen und
Wechselwirkungen der von Ihnen verordneten Medikamente auf.
Arzneimittel-Richtlinien beachten!
Sie sind zur Einhaltung de Arzneimittel-Richtlinien verpflichtet. Fachzeitschriften und KV-
intern informieren Sie über Neuerungen und Änderungen. Die aktuelle Fassung finden Sie
unter
http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/
Analogpräparate vermeiden:
Überprüfen Sie den Einsatz von Analogpräparaten. Setzen Sie, wenn möglich, preiswertere
Generika ein.
Entwicklung der Arzneimittelausgaben
Die Ausgaben der GKV für Arzneimittel sind in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen.
Die Entwicklung der Kosten in Brandenburg im Vergleich zur Situation in Deutschland
insgesamt verdeutlicht Folgendes:
Nettoumsatz je Versicherten
Euro 76,00
Der Nettoumsatz pro Versicherten der KV Brandenburg ist in der Zeit vom I. Quartal 2006 bis zum IV. Quartal 2007 von ca. 74 EUR auf 84 EUR€ gestiegen. Das entspricht einer Steigerung um 13,7 %. Im Bundesdurchschnitt liegt die Steigerungsrate bei 11,5 %. Verordnete Tagesdosen pro Versicherten
Einen entscheidenden Einfluss haben dabei die Arzneimittelmengen, in der obigen Grafik dargestellt als Tagesdosen pro Versicherten. Die Menge der verordneten Tagesdosen pro Versicherten in Brandenburg lagen für den dargestellten Zeitraum im Durchschnitt bei ca. 12,5 % über den Mengen des Bundes-durchschnitts. Nettokosten je DDD
Die Nettokosten je DDD in Brandenburg lagen in allen Quartalen unter dem Bundes-durchschnitt. (Quelle: Actrapid, GKV-Daten)
Verordnung von Leitsubstanzen
In der Arzneimittelvereinbarung für Brandenburg für das Jahr 2008 wurden für die
Verordnungen in 12 Arzneimittelgruppen Zielwerte festgelegt, um den Umsatzanteil der
jeweiligen Leitsubstanz zu erhöhen und damit die Kosten in der Wirkstoffgruppe zu senken.
Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2008 in Brandenburg
Leitsubstanzen Zielwert Ist-Wert Arzneimittelgruppe
Selektive Serotonin-Rücknahme-Inhibitoren Bisphosphonate zur Behandlung der Osteoporose *GamSi Daten In den folgenden Gruppen sind die Ziele noch nicht erreicht und sollten kritisch hinterfragt werden.  Bisphosphonate zur Behandlung der Osteoporose  Protonenpumpeninhibitoren  nicht-steroidale  Antidiabetika ohne Insuline  Schleifendiuretika Für die grafische Darstellung wurden die folgenden drei Gruppen ausgewählt, da hier die Mengensteigerung am deutlichsten ist.  Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) Die Auswertungen zeigen sowohl einen deutlichen Anstieg der Verordnungen der Leitsubstanz (DDD je 1.000 Versicherte) als auch eine erhebliche Mengenentwicklung der verordneten Tagesdosen für die gesamte Wirkstoffgruppe. Die Grafiken verdeutlichen des Weiteren die entstehenden Verordnungskosten, welche beim Nichteinsatz der Leitsubstanz zum Tragen kommen. -Leitsubstanzen 2008: Citalopram und Fluoxetin- Mengenentwicklung SSRI in BRB
rsicherte
e
DDD je 1000 V
sowohl Anstieg der DDD Leitsubstanz als auch der DDD der Gesamten Wirkstoffgruppe Nettokosten pro DDD in BRB 2008
-Leitsubstanzen 2008: Glibenclamid und Metformin- Mengenentwicklung Orale Antidiabetika in BRB
rsicherte
e 4.000,00
DDD je 1000 V
DDD Verordnung der Leitsubstanz steigt nicht entsprechend der Gesamt DDD Nettokosten pro DDD für OAD in BRB 2008
Mengenentwicklung CSE-Hemmer in BRB
rsicherte
e
DDD je 1000 V
Extreme Steigerung der DDD der gesamten Wirkstoffklasse. Der Anteil der Leitsubstanz stieg von 76 % auf über 90 %. Dies hat dazu beigetragen, dass im Vergleichszeitraum annähernd 10% Einsparungen erzielt wurden. Nettokosten pro DDD für CSE-Hemmer in BRB 2008

Entwicklung der Verordnungsanteile patentgeschützter Analogpräparate

Die Grafik zeigt den Vergleich der Anteile verordneter Tagesdosen für Analogpräparate am
Gesamtmarkt in Brandenburg und Deutschland Gesamt.
Der Anteil verordneter Tagesdosen an Analogpräparaten liegt im 4. Quartal 2007 mit 9,49 %
in Brandenburg über den Werten des Bundesdurchschnitts (8,16 %).
Anteil Tagesdosen Analogpräparate
Der Verlauf der Grafik zeigt im Jahr 2007 für Brandenburg wieder eine steigende Tendenz. Um dieser Tendenz entgegenzuwirken, sollten vermehrt den Analogpräparaten vergleichbare Wirkstoffe eingesetzt werden. Auszug aus: info.pharm Aktuelle Informationen zur rationalen und rationellen
Arzneimitteltherapie Nr. 2 • April 2008 der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen:
„Übersicht verordnungsrelevanter pharmakologisch-therapeutisch
vergleichbarer Wirkstoffe zur Liste patentgeschützter Analog-präparate
(sog. Me-Too-Liste)
Präparat1
Wirkstoff
vergleichbarer
Wirkstoff
Als Quelle für die Analyse diente die GELBE LISTE PHARMINDEX, 1-2008.“ MDK Berlin-Brandenburg e. V.: Auswertung zur Krankenhausentlassungsmedikation
Eine Analyse des MDK hat die Entlassungsmedikation von zehn Brandenburger
Krankenhäusern im III. Quartal 2006 in acht Wirkstoffgruppen (siehe Tabelle unten)
untersucht.
Eine Zusammenfassung dieser Einzelauswertungen ergibt folgendes Bild:
Es hat eine starke Ausweitung der Verordnungen gegeben, lediglich in den beiden
Wirkstoffgruppen NSAR und orale Antidiabetika war ein Verordnungsrückgang im Vergleich
zur Zeit vor der Krankenhauseinweisung sichtbar.
In der Gruppe der Statine inklusive Kombinationen erhielten 21,2 % mehr Patienten einen
CSE-Hemmer bei Entlassung, in der Gruppe der PPI waren es sogar 38,2 %.
Durchschnittswerte der Analyse an zehn Brandenburger Krankenhäusern im Quartal
III/2006:
Prozentuale Veränderung an Patienten mit dieser Medikation bei Krankenhausentlassung verglichen mit der Medikation vor dem Krankenhausaufenthalt PPIs 38,2 Statine inklusive Kombinationen Biphosphonate 16,7 Selektive Betablocker NSAR -6 TNF-alpha-Inhibitoren 5,9 Daten:AOK Brandenburg Ziel ist es, dem Patienten einen reibungsfreien Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung und dem weiterbehandelnden Arzt die Fortsetzung der im Krankenhaus eingestellten Therapie zu ermöglichen, ohne mit gesetzlichen Regularien in Konflikt zu geraten. Als Arzt unterliegen Sie mit Ihrer Verordnung dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) und werden persönlich bei Nichteinhaltung zur Verantwortung gezogen. Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V): „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein: sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ Prüfen Sie deshalb kritisch die Entlassungsmedikation, beachten Sie dabei auch die Vereinbarungen hinsichtlich der Leitsubstanzen der Arzneimittelgruppen und halten Sie gegebenenfalls Rücksprache mit den Klinikärzten. Nutzen Sie die beiliegende Kopiervorlage als Patienteninformation und den Patientenbegleitbrief zur Medikation bei Krankenhauseinweisungen! In Regionalkongressen und durch die fortwährende Information der Klinikärzte über Änderungen bei Arzneiverordnungen im ambulanten Bereich versuchen wir Sie zu unterstützen. - für den Patienten -
Patienteninformation
zur Medikation bei Krankenhauseinweisungen
wir haben heute Ihre Krankenhauseinweisung besprochen. Die Krankenhausbehandlung kann Änderungen bezüglich Ihrer Arzneimittelbehandlung mit sich bringen. So ist es möglich, dass Sie im Krankenhaus andere Medikamente erhalten, als ich Sie Ihnen verschrieben habe. Hierüber brauchen Sie sich keine Sorgen zu machen. Das Krankenhaus stellt in jedem Fall Ihre Arzneimittelversorgung sicher. Das Mitbringen von Medikamenten ist nicht Da im Krankenhaus häufig auch eine Änderung oder Intensivierung der Behandlung erfolgt, kann es sein, dass hierauf abgestimmt auch andere Medikamente zum Einsatz gelangen. Die Gründe für einen Wechsel können aber noch viel einfacher sein: Die Krankenhausapotheke hat die Ihnen bekannten Präparate vielleicht nicht in ihrem Sortiment und versorgt Sie mit gleichwertigen Präparaten anderer Hersteller. Nach der Krankenhausentlassung können sich ebenfalls Änderungen in der Arzneimittelversorgung ergeben. Während im Krankenhaus häufig auf die Akutbehandlung abgestimmte Medikamente eingesetzt werden müssen, bedingt die Übernahme in die laufende ambulante Therapie oftmals eine Umstellung auf andere Medikamente. Diese Umstellung würde ich ggf. in Absprache mit dem Krankenhaus und mit Ihnen durchführen. In jedem Fall werden Sie weiterhin mit hochwertigen und entsprechend wirksamen - für den Krankenhausarzt -
Patientenbegleitbrief
zur Medikation bei Krankenhauseinweisungen
Sehr geehrte Frau Kollegin,sehr geehrter Herr Kollege, ich habe den Ihnen überwiesenen Patienten bereits darüber informiert, dass eine eventuell bestehende medikamentöse Dauerbehandlung im Krankenhaus auf andere Präparate umgestellt werden könnte. Insofern können Sie von einem diesbezüglichen Verständnis des Andererseits bitte ich um Verständnis dafür, dass auch ich gehalten bin, das bestehende Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Dies bedingt u. a. den verstärkten Einsatz von Generika anstelle neuer hochpreisiger Analogpräparate. Sie würden insbesondere im Hinblick auf die Diskussion mit dem Patienten meine Folgeverordnungen nach Krankenhausentlassung erleichtern, wenn Sie die Entlassungsmedikation nicht unter Angabe der Präparatenamen, sondern lediglich unter Angabe der Wirkstoffe und Dauer der Medikation vornähmen. Vielen Dank für Ihr diesbezügliches Verständnis! (Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes) Wirtschaftlicher Umgang mit Aut-idem

Die Beachtung folgender Hinweise stellt einen medizinisch sinnvollen und wirtschaftlichen
Umgang mit aut-idem sicher:
1. Die wirtschaftlichste Auswahl für aut-idem-geregelte Arzneistoffe eines Arzneimittelherstellers nimmt die Apotheke immer dann vor, wenn Sie aut-idem zulassen bzw. eine Wirkstoffverordnung vornehmen. 2. Indem Sie selber einen Anbieter auswählen, der einen Rabattvertrag abgeschlossen hat und aut-idem ausschließen, sorgen Sie selber für die wirtschaftliche Auswahl des verordneten Wirkstoffes. Zugleich ermöglichen Sie dem Patienten die kontinuierliche Versorgung mit dem benötigten Arzneimittel eines bestimmten Herstellers. Diese Vorgehensweise ist insbesondere bei fraglicher Compliance zu empfehlen. 3. Bei Vorliegen medizinischer Gründe kann im Einzelfall aut-idem ausgeschlossen werden. In der Apotheke muss dann das Arzneimittel des konkret benannten Herstellers abgegeben werden. 4. Der generelle Ausschluss von aut-idem kann zu Mehrkosten führen. Von dieser Vorgehensweise wird nachdrücklich abgeraten, es sei denn, Sie gehen wie unter Punkt 2 beschrieben vor. Wie viele Arzneimittel sind nötig?

Ältere Menschen mit mehreren Krankheiten benötigen eine besonders sorgfältig
abgestimmte Pharmakotherapie und eine intensive, interdisziplinäre Kommunikation.
Prinzipiell gilt: So viel wie nötig und so wenig wie möglich.
Während mit der Anzahl der Medikamente die Compliance der Patienten abnimmt, steigt das
Risiko von Arzneimittelwechsel- und Nebenwirkungen. Besondere Vorsicht ist
 bei Medikamenten mit niedriger therapeutischer Breite (z. B. Antiarrhythmika, Digitalis, Gentamicin, Theophyllin, Antiepileptika)  Bei Medikamenten mit steiler Dosis-Wirkungskurve  bei Polypragmasie (WHO-Definition: ab sechs Medikamenten pro Patient)  sowie bei organischen Funktionseinschränkungen des Patienten geboten. Die Ursachen von Interaktionen sind vielschichtig. Im Wesentlichen kann es zur Beeinflussung von Pharmakokinetik , Pharmakodynamik oder pharmazeutischen Wechselwirkungen kommen. An den meisten Wechselwirkungen ist das Zytochrom P 450 Enzymsystem beteiligt, welches vorrangig in Leber und Darmschleimhaut lokalisiert ist. Seine Hauptfunktion besteht darin, eine Sauerstoffübertragung durchzuführen und damit fettlösliche Substanzen in wasserlösliche zu überführen. Somit entsteht entweder ein Wirkverlust oder aus einer unwirksamen Vorstufe (Prodrug) die eigentliche Wirkform. Das wichtigste Isoenzym des Zytochrom P 450 ist das CYP 3A4. Arzneimittel können somit durch Inhibition als auch durch Induktion dieses Systems den Plasmaspiegel von gleichzeitig gegebenen Arzneimitteln beeinflussen. Neben den Arzneimittelwechselwirkungen gibt es zahlreiche weitere Interaktionen z. B. durch Phytotherapeutika, Nahrungsmittel und Genussmittel. Einige seien im Folgenden beispielhaft aufgeführt:  Johanniskraut: Enzyminduktion, dadurch ggf. Wirkabschwächung von Gerinnungshemmern vom Cumarintyp, von Immunsuppresiva, Antikonzeptiva, Tricyclischer Antidepressiva, sowie von Herzglycosiden und Theophyllin  Grapefruitsaft: Hemmung von CYP 3A4 somit ggf. Wirkungsverstärkung von z. B. Kopfschmerzmitteln, Antihistaminika blutdrucksenkenden Mitteln, Statinen.  Nicotin: Erhöhung der Enzymaktivität, damit Beschleunigung des Theophyllinabbaus Folglich empfiehlt sich das Nachschauen von Interaktionen vor allem, wenn Therapieänderungen mit "CYP-auffälligen" Medikamenten (z. B. Statinen) geplant sind. Generell gilt der oben genannte Grundsatz: Wechselwirkungen lassen sich am besten vermeiden, wenn man sich auf möglichst wenige bewährte Arzneimittel beschränkt.
Wirtschaftliche Verordnung von Blutzuckerteststreifen
Blutzucker-Teststreifen sind keine Hilfsmittel, sondern gehen kostenmäßig in die
Richtgrößen ein und stellen einen nicht unerheblichen Aufwand dar.
Es ist ein Trend zur Selbstmessung erkennbar, an dessen medizinischer Notwendigkeit
gezweifelt werden kann. Eine sinnvolle Selbstmessung setzt voraus, dass mit den ermittelten
Werten vom Patienten auch umgegangen werden kann, d. h. die Insulinmenge dem
gemessenen Wert angepasst wird. Messungen von Patienten, die dazu nicht in der Lage
sind, sind unnötig und damit unwirtschaftlich.
Die folgende Tabelle ist ein Anhaltspunkt für sinnvolle Verschreibungsmengen.
Diabetestyp und Behandlungsform
Anzahl der BZ-Teststreifen pro
(Empfehlung)
Typ II mit 2mal Mischinsulin und 1mal Normalinsulin Kombination Mischinsulin/orale Antidiabetika Sondersituationen (akute Erkrankung, Neuein-

Source: http://www.kvbb.de/fileadmin/kvbb/dam/Praxis/Allgemeine_Downloads/AM-Inhalt-2008_final.pdf