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Labor im Dialog
Januar 2012
Die neuen oralen Antikoagulanzien werden für immer
Die EINSTEIN-Extension-Studie schließlich untersuchte 1197 mehr Indikationen zugelassen (die neuen Substanzen
Patienten, die über den angesetzten Zeitraum der EINSTEIN- wurden i. Labor i. Dialog v. 08 vorgestellt). Nach der Pri-
DVT-Studie hinaus antikoaguliert werden sollten. 602 Patienten märprophylaxe bei Hüft- oder Kniegelenksersatz wurde
erhielten Rivaroxaban, 594 ein Placebo. 1% der Rivaroxaban- Dabigatran (Pradaxa) im Herbst 2011 für die Schlagan-
Behandelten hatten ein Rezidiv, 7% unter Placebo, eine Blu- IDOOSUlYHQWLRQ EHL 9RUKRIÀLPPHUQ ]XJHODVVHQ $P 
tung erlitten 6% gegenüber 1% der Patienten. Um 34 Rezidive Dezember 2011 wurde nun Rivaroxaban (Xarelto) als
zu verhindern, mußten unter Xarelto 4 schwere Blutungsfälle erstes neues orales Antikoagulanz zur Behandlung venöser
(dabei kein Todesfall, 3 gastrointestinale Blutungen, 1 Menorrhagie) Thrombosen zugelassen (und ebenso zur Schlaganfall-
SURSK\OD[H EHL 9RUKRIÀLPPHUQ
Dabigatran (Pradaxa) ist noch nicht zur Sekundärprophylaxe
venöser Thrombosen zugelassen, die Phase III-Studie RE-
COVER wurde bereits Ende 2009 veröffentlicht (2). Im Gegen-
Die Studienlage:
satz zu EINSTEIN-DVT wurden auch Patienten eingeschlos-sen, die eine Lungenembolie hatten. Initial (im Mittel für 10 In die EINSTEIN-DVT-Phase III-Studie wurden Patienten mit Tage) wurden alle Patienten, die letztlich mit Pradaxa (2x150 akuter proximaler Venenthrombose ohne konsekutive Lungen- mg/die) und die mit Cumarinpräparaten (Warfarin) behandelten embolie eingeschlossen. 1718 Patienten erhielten Rivaroxa-
Patienten, heparinisiert. 1273 bzw. 1266 Patienten wurden dann ban (Xarelto), 1705 Patienten zuerst Enoxaparin (Clexane),
mit Pradaxa bzw. Warfarin über insgesamt 6 Monate behan- dann ein Cumarinpräparat (Warfarin oder Acenocoumarol), wie delt. Ca. 25% hatten bereits zuvor ein thromboembolisches üblich (1). In den ersten drei Wochen wurden 2x15mg, dann Ereignis. Angaben zu den Umständen der Thrombosen wur- 1x20 mg Xarelto verabreicht. 61 bzw. 63% hatten eine idiopa- den nicht gemacht. Die INR befand sich zu 60% im therapeu- thische Venenthrombose, bei 6 bzw. 7% war eine Thrombo- philie bekannt, 19% hatten zuvor bereits eine Thrombose. Die Jeweils 2% der Behandelten hatten ein Rezidiv. Klinische rele- Dauer der Medikation konnte 3, 6 oder 12 Monate sein und vante Blutungen traten zu 6 bzw. 9% auf, unter Pradaxa bluteten wurde vom behandelnden Arzt festgesetzt. So waren 63% der 3DWLHQWHQ VLJQL¿NDQW ZHQLJHU *U|‰HUH %OXWXQJHQ 'H¿QLWLRQ Patienten für eine Antikoagulation über 6 Monate vorgesehen. lKQOLFK (,167(,1'97 ZDUHQ JOHLFKKlX¿J MHZHLOV  Die INR war in 58% der Fälle im therapeutischen Bereich.
Effektivität und Sicherheit beider Therapien unterschieden sich somit nicht. 2 bzw. 3% der behandelten Patienten erlitten einen Rezidiv, womit Rivaroxaban und die herkömmliche Therapie gleich Apixaban und Edoxaban sind wie Rivaroxaban weitere innova-
wirksam waren. Bei jeweils 8% der Patienten kam es zu Blu- tive Anti-Faktor Xa-Hemmer. Der Bergspiegel wird schneller tungen, die Sicherheit der Behandlung unterschied sich also erreicht als bei Rivaroxaban, die Halbwertszeit ist ähnlich der nicht. Große Blutungen (Todesfall, kritische Stelle, Hb-Abfall von Rivaroxaban. Renal werden beide Wirkstoffe zu weniger > 2g/dl oder > 2 EKs) hatten ca. 1% der Patienten zu beklagen, als 40% ausgeschieden (Dabigatran 80%, Rivaroxaban 66%). erneut kein Unterschied. Wurden unerwünschte Rezidive und AMPLIFY und AMPLIFY-EXT untersuchen die Wirksamkeit und HUQVWKDIWH %OXWXQJHQ DOV VRJ ÄQHW FOLQLFDO EHQH¿W³ ]XVDPPHQ- Sicherheit von Apixaban, HOKUSAI die von Edoxaban in der Thera- gefasst, schnitt die Behandlung mit Rivaroxaban etwas besser ab.
pie venöser Thromboembolien, Ergebnisse liegen noch nicht vor. Was ist in der Praxis zu beachten?
Die nachfolgende Übersicht fasst klinisch bedeutsame Aspekte der Behandlung mit Xarelto bei venösen Thromboembolien zusammen. In den ersten drei Wochen nach der Akutthrombose 2x15 mg, dann 1x20 mg.
Bei einmal täglicher Einnahme morgens oder abends mit der Nahrung einzunehmen.
Im Regelfall nicht erforderlich; spezieller Anti-Faktor Xa-Test (Quickwert/INR ungeeignet) möglicher-weise sinnvoll bei extremer Adipositas, V.a. Überdosierung, potentielle Arzneimittelwechselwirkung. Cave: Wirkspiegel ist anders als unter Marcumar während des Tages nicht konstant (deutlich schwanken-der Quickwert während eines Tages)! Nicht empfohlen bei Krea.-Clearance < 15 ml/min; bei Krea.Cl. von 15-49 ml/min Erhaltungsdosis 15 mg.
Plazentagängig, Anwendung in der Schwangerschaft ausgeschlossen.
Nicht verfügbar, PPSB scheint wirkungsvoll (3), Rivaroxaban aufgrund der HWZ selbstlimitierend.
Unter dualer Aggregationshemmung nicht anzuwenden, Monotherapie mit Vorsicht möglich.
Beginn mit Erhaltungsdosis 20mg ab INR < 2,5 (nach Ende der Akuttherapie).
Xarelto 24 Stunden zuvor ab, evt. am Nachmittag des Op-Tags niedermol. Heparin in prophy.Dosierung oder 10 mg Xarelto, ab 1. postop. Tag Dosis wie zuvor.
Blutentnahme 24 Std nach letzter Einnahme; idealer Zeitpunkt: > 2 Monate nach dem Akutereignis.
15 mg-Tab. (42 Stück): Eur 158,12.- (3,76/Tab.) ; 20 mg-Tabl.(98 Stück): Eur 343,79.- (3,51/Tab.) Wie lange antikoagulieren?
Basierend auf zahlreichen Studien und Metaanalysen gab unterschiedlich. Das Rezidivrisiko der Faktor V Leiden- die 8. ACCP-Konsensus-Konferenz 2008 Empfehlungen Mutation (auch der homozgoten Form) alleine und des für die Dauer der oralen Antikoagulation (4). In der S2- Prothrombin 20210-Polymorphismus alleine wurde relati- Leitlinie zur Therapie venöser Thromboembolien wurden viert (6,7). Patienten mit angeborenem Gerinnungsinhibitor- die Empfehlungen der 8. ACCP-Konsensus-Konferenz für mangel (Protein C, S, Antithrombin) haben ein wesentliches Deutschland übernommen. Eine individuelle Nutzen/Risi- höheres Rezidivrisiko als bisher angenommen. Die kumu- koabwägung wird gefordert, wobei die Leitlinie so unspe- lativen Rezidivraten betrugen im Schnitt 15% nach einem ]L¿VFK LVW GDVV GHU EHKDQGHOQGH $U]W XQG GHU EHWURIIHQH Jahr, 38% nach fünf und 53% nach zehn Jahren (8). Das Patient weitgehend allein gelassen sind.
Antiphospholipidsyndrom wird heute differenzierter ge-VHKHQ 3DWLHQWHQ PLW HLQHU VRJ Ä7ULSOH 3RVLWLYLW\³ /XSXV Das Rezidivrisiko ist in den ersten 6-12 Monaten nach dem Antikoagulanz, Anticardiolipin- und Anti-ß2Glycoprotein Akutereignis am höchsten und nimmt dann ab. Das Rezi- I-Antikörper im Sinne der Leitlinien positiv) haben ein deutlich divrisiko sinkt dabei nie auf das Niveau vor dem Akutereig- erhöhtes Rezidivrisiko (9). Diese neuen Erkenntnisse wer- nis ab. Das absolute Risiko für eine erste venöse Throm- GHQ LQ GHQ QlFKVWHQ -DKUHQ (LQJDQJ LQ GLH /HLWOLQLHQ ¿QGHQ bose liegt bei ca. 0,1%/Jahr. Nach einem Erstereignis liegt das absolute Risiko bei 2 bis 5%/Jahr. Das Rezidivrisiko ist also 20- bis 50-fach höher als das Risiko für das Auf- Literatur:
treten einer ersten Thrombose und wird durch zahlreiche )DNWRUHQ PRGXOLHUW (LQH YLHOOHLFKW QXU JHULQJH ÄUHODWLYH³ Risikoerhöhung (z.B. um das 1,5-fache bei proximaler Re- sidualthrombose) kann das absolute Rezidivrisiko deutlich erhöhen (hier auf 3,0 bis 7,5%/Jahr). Ob das Rezidivrisiko letztlich ein mögliches Blutungsrisiko unter fortdauernder Antikoagulation überwiegt, ist individuell abzuwägen (siehe 5. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 In der aktuellen S2-Leitlinie spielt die Thrombophilie keine wesentliche Rolle (5). Gerade in den letzten Jahren wurden klinisch bedeutsame Erkenntnisse publiziert. Das Rezidiv-risiko der verschiedenen thrombophilen Neigungen ist sehr Triple Positivity (bei Antiphospholipid-Ak) Thromboembolien
Blutungen
Abbildung: Das Risiko wiederholter venöser Thrombosen ohne Antikoagulation ist gegenüber dem Risiko schwerer Blutungen unter
Antikoagulation individuell abzuwägen! 0RGL¿]LHUW QDFK (4).
Herausgegeben von:
Priv.-Doz. Dr. med.
Hämostasikum München
Christian M. Schambeck

Source: http://www.labor-im-dialog.de/wp-content/uploads/2012/02/Haemostasikum_M%C3%BCnchen_LiD_2012_01_2.pdf