Ntvd_2_2010_overzichtsartikel_periconceptionele_zorg_steegers

Wat te doen en laten rondom de zwangerschap? Een optimale voedingsstatus van de vrouw voorafgaand aan en tijdens de eerste weken van de zwangerschap is van essentieel belang voor een goed verloop van de zwangerschap en de gezondheid van het ongeboren kind. Dit artikel beschrijft welke nutriënten en voedings- middelen in deze periode extra aandacht verdienen.
In de periode rondom de conceptie (periconceptieperiode) de uitscheiding van riboflavine en taurine afneemt.1 De is de voedingsstatus van de vrouw belangrijk voor de energiebehoefte van de vrouw is tijdens de zwangerschap vruchtbaarheid, de innesteling in de baarmoeder en de verhoogd, met 1,2 MJ (287 kcal) per dag naar 11,4 MJ (2723 groei van de organen van het nog zeer jonge, ongeboren kcal) per dag. Dit wordt voor een deel gecompenseerd door kind en de placenta. In deze periode is de vrouw vaak nog de verminderde beweging van de vrouw. Wanneer sprake is niet op de hoogte van de zwangerschap. Het kind en de pla- van zeer weinig beweging en/of overgewicht, kan de ener- centa zijn dan extra gevoelig voor schadelijke invloeden, giebehoefte van een niet-zwangere vrouw van 10,2 MJ (2436 zoals ondervoeding, roken en geneesmiddelengebruik. Het is inmiddels overduidelijk dat een slechte voedingsstatus in de periode rondom de conceptie kan bijdragen aan vrucht- baarheidsstoornissen en zwangerschapscomplicaties, zoals Vrouwen en mannen met een BMI tussen de 20 en 25 heb- een miskraam, aangeboren afwijkingen, een laag geboorte- ben de meeste kans op een spontane zwangerschap. Over- gewicht en doodgeboorte. Daarnaast zijn er sterke aanwij- of ondergewicht kan leiden tot vruchtbaarheidsstoornissen zingen dat de gezondheid van het kind op volwassen leeftijd en complicaties tijdens de zwangerschap voor de vrouw en ook beïnvloed wordt door de voedingsstatus in deze perio- het kind. Uit onderzoek komt naar voren dat vrouwen met de. In dit artikel geven wij een overzicht van de invloed van een abdominale vetopslag, waarbij de middel-heupratio specifieke nutriënten op het verloop en de uitkomst van de meer dan 0,8 is, een verhoogd risico hebben van vrucht- baarheidsstoornissen. Verondersteld wordt dat dit veroor-zaakt wordt door het metabole syndroom, waarbij onder an- Verhoogde behoefte macronutriënten
dere insulineresistentie optreedt, wat invloed heeft op de Aangezien de voeding van de vrouw al vóór de zwanger- mannelijke en vrouwelijke hormonen die vervolgens de schap belangrijk is, dient op dat moment al een gezonde en kwaliteit van de eicel beïnvloeden.3 Complicaties die vaker gevarieerde voeding gebruikt te worden, waarin wordt voor- optreden bij een vrouw met overgewicht tijdens een zwan- zien in de hogere behoefte aan bepaalde nutriënten. Vooral gerschap zijn zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie en tekorten aan foliumzuur, de vitamines A, C, D, E en B12, aangeboren afwijkingen. Bij obesitas komen complicaties riboflavine en thiamine worden geassocieerd met een ver- tijdens de bevalling meer voor, waardoor de kans op een hoogd risico op vruchtbaarheidsstoornissen, miskramen en spoedkeizersnede groter is. Onlangs is aangetoond dat obe- aangeboren afwijkingen bij het ongeboren kind. Deze ver- sitas in de periconceptieperiode bijdraagt aan een verhoogd hoogde behoefte dient te worden bereikt door de inname risico op neurologische aandoeningen bij het kind op van voldoende macronutriënten. Daarnaast wordt hierin ook volwassen leeftijd.1 Extreme gewichtstoename tijdens de door het lichaam zelf voorzien, door aanpassingen van be- zwangerschap leidt vaker tot overgewicht en obesitas bij de paalde orgaansystemen van de vrouw, waardoor de opname moeder na de zwangerschap, met alle bijbehorende gezond- van bijvoorbeeld ijzer, calcium, koper en zink toeneemt en Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2010;65(2) Ondergewicht vóór en tijdens de zwangerschap kan leiden tot groeistoornissen van het kind en de placenta, waardoor Vitamine B6 (pyridoxine) en vitamine B12 (cobalamine) zijn ook meer ziekte en sterfte optreedt. Het risico op hart- en onmisbaar voor de groei, de bloedaanmaak en de ontwikke- vaatziekten en diabetes mellitus op volwassen leeftijd is bij ling van het centraal zenuwstelsel. Deze vitaminen, inclusief het hierna beschreven foliumzuur, spelen een rol in de me-thionine stofwisseling. Een tekort aan deze vitaminen kan leiden tot een verhoogd gehalte in het bloed van het af- De essentiële vetzuren linolzuur en alfa-linoleenzuur, en braakproduct homocysteïne, dat bij de vrouw is geassoci- hiervan afgeleid arachidonzuur (AA), docosahexaeenzuur eerd met een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen, (DHA) en eicosapentaeenzuur (EPA), zijn belangrijke compo- miskramen, laaggeboortegewicht, zwangerschapsvergifti- nenten van celmembranen en zijn daarom essentieel voor ging en vroegtijdige loslating van de placenta.1,5,6 de groei van weefsels en organen van het kind en de placen- Tijdens de zwangerschap is de behoefte aan vitamine B6 ta in de zwangerschap. Een adequate inname van de meer- 1,9 mg per dag en aan vitamine B12 3,1 microgram per dag. voudig onverzadigde vetzuren is vooral belangrijk voor de Goede bronnen voor deze vitamines zijn vlees(waren), vis, groei en ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel en de melk, eieren en kaas. Bij lactovegetariërs en veganisten zintuigen.2 Bronnen van deze omega-3-vetzuren zijn plant- kunnen tekorten optreden; hen wordt geadviseerd om een aardige oliën, zoals lijnzaadolie, saffloerolie, zonnebloem- laaggedoseerd multivitaminepreparaat te gebruiken dat olie, sojaolie en vette koudwater-zeevissen, zoals haring, zalm, makreel, sardines en ansjovis. Suppletie wordt afge-raden.
Vitamine B11 (foliumzuur) beschermt tegen bepaalde aan- De rol van verschillende vitamines
geboren afwijkingen, zoals een open ruggetje, een hazenlip, een gespleten gehemelte en aangeboren hartafwijkingen.6 Vitamine A (retinol) speelt ook een belangrijke rol bij de Foliumzuur is ook betrokken bij de omzetting van het scha- groei en ontwikkeling van het kind en de placenta. De aan- delijke homocysteïne in het aminozuur methionine. Tijdens beveling voor vitamine A tijdens de zwangerschap is ver- de zwangerschap is de behoefte aan foliumzuur verhoogd. hoogd van 800 naar 1000 microgram per dag. Een te hoge Aangezien er nauwelijks lichaamsvoorraden zijn, en de op- inname van vitamine A, in de vorm van retinol, kan echter in name van foliumzuur uit de voeding veel minder is dan de de periconceptieperiode bij het kind aangeboren afwijkin- opname uit synthetisch foliumzuur, wordt geadviseerd om gen veroorzaken, zoals een open ruggetje, hartafwijkingen naast een gevarieerde en gezonde voeding, waarmee en misvormingen van het gelaat en de urinewegen.4 Omdat gemiddeld 200 microgram foliumzuur per dag wordt ingeno- lever grote hoeveelheden vitamine A kan bevatten, wordt men, elke dag een preparaat met 400 microgram foliumzuur het eten van lever tijdens de zwangerschap afgeraden; in te nemen in de periode van vier weken vóór de conceptie 100 g lever bevat 11.000 microgram vitamine A, ver boven de tot acht weken erna. Folaat, het natuurlijke foliumzuur uit veilige bovengrens van 3000 microgram per dag.1 Ook wordt de voeding, bevindt zich in volkorenproducten, aardappe- tijdens de zwangerschap een matig gebruik geadviseerd len, (groene) groente, fruit en zuivel.
van andere leverproducten, en wordt gewaarschuwd voor het gecombineerd gebruik met een multivitaminepreparaat Het lichaam heeft vitamine D nodig voor de opname van cal-cium. Wanneer niet genoeg vitamine D gemaakt of ingeno- men wordt, haalt het lichaam calcium uit de voorraden van Thiamine (vitamine B1) en riboflavine (vitamine B2) zijn no- het skelet. Dit kan nadelige gevolgen hebben voor de bot- dig voor het vrijmaken van energie uit de cellen. Thiamine is belangrijk voor een goede werking van de hartspier en het Het bereiken van een goede vitamine D-status is voor zwan- centraal zenuwstelsel. Volkorenproducten zijn een goede gere vrouwen erg lastig, omdat de behoefte tijdens de bron van thiamine. Riboflavine bevindt zich voornamelijk in zwangerschap verhoogd is van 2,5 naar 7,5 microgram per melkproducten en in mindere mate in vlees(waren), groen- dag.7 Voor vrouwen met een donkere huidskleur en/of te, fruit, brood en graanproducten. De behoefte aan riblofla- lichaamsbedekkende kleding is de behoefte verhoogd naar vine en thiamine is in de zwangerschap verhoogd tot 1,4 mg 10 microgram per dag. Vitamine D wordt vooral in de huid per dag, waarbij in de behoefte aan riboflavine deels wordt gemaakt onder invloed van ultraviolette straling.
voorzien door een verminderde uitscheiding in de urine.
Een andere bron van vitamine D is vette koudwater-zeevis. Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2010;65(2) In beperkte mate bevatten lever, ei, vlees en melkproducten vitamine D. Aangezien via de voeding onvoldoende vitamine Meer aandacht voor preconceptiezorg
D ingenomen wordt, voegt men dit in Nederland toe aan hal- Preconceptiezorg is bedoeld om paren met kinder- varine, margarine en bak- en braadproducten. Eventueel wens te screenen, informeren en adviseren over risi- kan een laaggedoseerd multivitaminepreparaat speciaal cofactoren die nadelig kunnen zijn voor het verloop en de uitkomst van de zwangerschap. Naast het medisch preconceptiespreekuur, gericht op vooral medische risico´s, kunnen paren met kinderwens sinds 2007 te- Vitamine C en vitamine E zijn antioxidanten die het lichaam recht op het spreekuur Gezond Zwanger Worden. In beschermen tegen schade veroorzaakt door oxidatieve het Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum in Rot- stress. Vrije radicalen ontstaan door oxidatie en beïnvloe- terdam wordt op dit spreekuur speciaal aandacht be- den de ontwikkeling en rijping van de eicel, de eisprong, de steed aan de verbetering van voeding en leefstijl van innesteling in de baarmoeder en de ontwikkeling van het zowel de vrouw als de man. In de toekomst zullen ook kind. Een overmatige blootstelling aan vrije radicalen kan in verloskundigen en huisartsen deze zorg vaker gaan de periconceptieperiode de placenta beschadigen en mis- verlenen. Het is een uitgelezen kans voor (para)medici kramen, pre-eclampsie en aangeboren afwijkingen bij het om het belang van een gevarieerde, gezonde voeding en een goed gewicht vóór de conceptie te bespreken. De dagelijkse behoefte tijdens de zwangerschap voor vita-mine C is 90 mg. Fruit, groente en aardappelen zijn goede bronnen van vitamine C. Ook vitamine E is een belangrijke heem-ijzer (Fe3+), zoals uit appelstroop, volkorenbrood, antioxidant en biedt bescherming tegen schade die veroor- groene groenten, peulvruchten, gedroogde vruchten en zaakt wordt door oxidatie van onverzadigde vetzuren. noten, moet eerst worden omgezet in het tweewaardige ijzer Tijdens de zwangerschap is de behoefte verhoogd naar voordat het door het lichaam kan worden opgenomen. Non- 9,9 microgram per dag. Zonnebloemolie, dieetmargarine en heem-ijzer kan het beste gecombineerd worden met een vitamine C-rijk product – zoals fruit of vruchtensap – aange-zien deze omzetting in een zure omgeving plaatsvindt.
Belangrijke spoorelementen
Zink
Zink is nodig voor de groei en het herstel van weefsel. Een Jodium is een essentieel onderdeel van het schildklierhor- zinktekort wordt geassocieerd met een verhoogd risico op moon. Bij een chronisch jodiumtekort gebruikt de schild- aangeboren afwijkingen, zoals een gespleten lip, een laag klier de eigen voorraad. Hierdoor kan geleidelijk een tekort geboortegewicht en een vroeggeboorte.1 De zinkbehoefte is ontstaan. Wanneer een vrouw zwanger raakt met een tekort tijdens de zwangerschap 15 mg per dag en is in kleine hoe- aan jodium, kan dit een negatieve invloed hebben op de ge- veelheden te vinden in vlees, kaas, granen, brood, noten en zondheid van moeder en kind. Bij het kind kunnen er tijdens de zwangerschap cognitieve en motorische ontwikkelings-stoornissen ontstaan. Ook cretinisme, gekenmerkt door geestelijke beperkingen, kan een gevolg zijn van een ernstig De behoefte aan ijzer is bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd jodiumtekort.9 Tijdens de zwangerschap is de jodiumbe- verhoogd door menstruatie, zwangerschap, bloedverlies hoefte met vijftig procent verhoogd tot 250 microgram per tijdens en na de bevalling en het geven van borstvoeding. Bij dag. Zeevis en, in mindere mate, eieren zijn goede bronnen zwangerschap is extra ijzer nodig voor de groei van de pla- van jodium. Aangezien de voeding in Nederland echter van centa en het ongeboren kind. Wanneer er een ijzertekort is nature te weinig jodium bevat, zijn bepaalde voedingsmid- tijdens het eerste en tweede trimester van de zwangerschap, delen verrijkt met jodium, zoals bakkerszout, (dieet)keuken- is het risico op een vroeggeboorte verhoogd.1,8 zout (Jozo) en sommige vleeswaren. Hierdoor kan men Vrouwen in de vruchtbare leeftijd en zwangere vrouwen heb- ervan uitgaan dat de jodiumstatus van de Nederlandse be- ben een ijzerbehoefte van 15 mg per dag. De ijzerbehoefte volking voldoende is. Maar doordat in Nederland geen ver- ligt in het eerste trimester – door het wegblijven van de men- plichting geldt voor het verrijken van voedingsmiddelen met struatie – lager, namelijk op 11 mg per dag. In het laatste tri- jodium kunnen tekorten toch optreden, vooral wanneer bio- mester van de zwangerschap is de behoefte verhoogd naar logisch of zelfgebakken brood gegeten wordt, waar onge- 19 mg per dag. Heem-ijzer (Fe2+) wordt goed in het lichaam jodeerd zout of zeezout in verwerkt is.
opgenomen en zit in vleesproducten. De inname van non- Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2010;65(2) Genotsmiddelen beperken
Andere rauwe producten, zoals vis en rauwmelkse kazen, kunnen ook beter niet gegeten worden, omdat hierin de Door het gebruik van alcohol wordt de kans op zwanger- bacterie Listeria monocytogenes aanwezig kan zijn. Gezon- schap kleiner. Dit geldt voor zowel de vrouw als de man. Al- de volwassen worden zelden ziek van deze bacterie, maar coholgebruik wordt geassocieerd met zwangerschapscom- deze kan schadelijk zijn voor het ongeboren kind. Longont- plicaties, zoals een laag geboortegewicht, vroeggeboorte, steking, hersenvliesontsteking en bloedvergiftiging kunnen doodgeboorte en het foetaal alcoholsyndroom waarbij een optreden, met als mogelijk gevolg een miskraam, vroegtijdi- verhoogde kans optreedt op diverse aangeboren afwijkin- ge bevalling of ernstige infecties bij het kind. De kans op gen, zoals een gespleten lip of gehemelte, afwijkingen aan sterfte bij een kind met deze infectie is vijftig procent.13 De de hersenen, nieren en hart. Negatieve effecten van alcohol- incubatietijd voor toxoplasmose is 10 tot 23 dagen, voor gebruik op geboortegewicht, vroeggeboorte en psychomo- listeriose drie tot vier weken. Gezien deze lange incubatie- torische ontwikkeling van het kind na de geboorte lijken al tijd moet besmetting voorkomen worden zodra er een actie- te ontstaan bij gebruik van minder dan een standaardglas alcohol per dag. Een veilige ondergrens waarvan met zeker-heid gezegd kan worden dat er geen effect is op het kind en Jennifer Verheijden-Paulissen
op de zwangerschap, kan niet gegeven worden.10 Student Voeding en Diëtetiek, Haagse Hogeschool Aangezien de eerste weken na de conceptie – de periode Marieke de Cock
waarin het orgaansysteem van het kind aangelegd wordt – Student Humane Voeding, Wageningen Universiteit veel vrouwen nog onwetend zijn over hun zwangerschap, is Prof.dr. Régine Steegers-Theunissen
het belangrijk dat het alcoholgebruik bij man en vrouw ge- Hoogleraar Periconceptie epidemiologie, Afdeling stopt wordt zodra er zwangerschapswens is. Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum te Rotterdam Cafeïne
Grote hoeveelheden cafeïne hebben invloed op de vrucht- Correspondentie: r.steegers@erasmusmc.nl baarheid van de vrouw. Verminderde vruchtbaarheid kan al bij hoeveelheden cafeïne groter dan 300 mg per dag (onge- Referenties
veer vier kopjes koffie of zes kopjes zwarte thee) optreden. 1. Cetin I, Berti C, Calabrese S. Role of micronutrients in the periconceptional period. Hum Reprod Update 2010;16:80-95.
Daarnaast kan door een hoge consumptie van cafeïne ook 2. Gezondheidsraad. Voedingsnormen: energie, eiwitten, vetten en een achterstand in groei bij het ongeboren kind gedurende verteerbare koolhydraten. Den Haag: Gezondheidsraad 2002; publicatienr 2001/19R.
de gehele zwangerschap optreden en is er een verhoogd 3. Zaadstra BM, Seidell JC, Van Noord PA, te Velde ER, Habbema JD, Vrieswijk B et al. Fat and female fecundity: prospective study Cafeïne zit niet alleen in koffie en in thee, maar ook in cola of effect of body fat distribution on conception rates. BMJ 1993;306:484-7.
en chocolademelk. Tien glazen (150 ml) chocolademelk en 4. Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, Nguyen UDT, Mannino S, acht glazen (150 ml) cola leveren beiden 300 mg cafeïne. Milunsky A. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med 1995;333:1369-73.
Verder bevatten bepaalde energiedranken hoge hoeveelhe- 5. Van Driel LM, de Jonge R, Helbing WA, van Zelst BD, Ottenkamp den en dienen daarom vermeden te worden. Van het gebruik J, Steegers EA et al. Maternal global methylation status and risk of congenital heart diseases. Obstet Gynecol 2008;112:277-83.
van kruidenthee, cafeïnevrije koffie en cafeïne vrije cola zijn 6. Verkleij-Hagoort AC, Verlinde M, Ursem NT, Lindemans J, Helbing geen schadelijke effecten voor de zwangerschap bekend.
WA, Ottenkamp J et al. Maternal hyperhomocysteinaemia is a risk factor for congenital heart disease. BJOG 2006;113:1412-8.
7. Gezondheidsraad, Naar een toereikende inname van vitamine D. Sommige rauwe voedingsmiddelen schadelijk
Den Haag: Gezondheidsraad 2008; publicatienr 2008/15.
Toxoplasmose is een infectie die veroorzaakt wordt door de 8. Scholl TO. Iron Status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. Am J Clin Nutr 2005;81:1218s-22s.
parasiet Toxoplasma gondii. Deze kan zich bevinden in de 9. Zimmermann MB. Iodine deficiency in pregnancy and the effects uitwerpselen van katten en in besmet vlees en wordt oraal of maternal iodine supplementation on the offspring: a review. overgedragen. Acute infecties bij zwangere vrouwen kunnen 10. Jaddoe VWV, Bakker R, Hofman A, Mackenbach JP, Moll HA, ernstige gezondheidsproblemen veroorzaken bij het kind. Steegers EAP et al. Moderate alcohol consumption during Problemen die kunnen optreden zijn geestelijke achter- pregnancy and the risk of low birth weight and preterm birth. The Generation R study. Ann Epidemiol 2007;17:834-40.
stand, aanvallen, blindheid en overlijden.12 Besmetting met 11. Nawrot P, Jordan S, Eastwood J, Rotstein J, Hugenholtz A, Feeley toxoplasmose is te voorkomen door geen rauw vlees te eten M. Effects of caffeine on human health. 2003;20:1-30.
12. RIVM. Richtlijn infectieziekten.Toxoplasmose 2009.
en door kruisbesmetting te vermijden. Ook dient contact 13. Cheung VYT, Sirkin WL. Listeriosis complicating pregnancy. CMAJ met kattenfeces door middel van de kattenbak of de tuin Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2010;65(2)

Source: http://www.leefstijl.nu/Periconceptionelezorg.pdf