Aggiornam (30-40)

AGGIORNAMENTI
WHO DRUG INFORMATION è una pubblicazione trimestrale dell’Organizzazio-ne Mondiale della Sanità (OMS). Tra gli obiettivi che si propone, vi è quello di for-nire valutazioni su temi farmacologico-clinici di particolare rilevanza e raccoman-dazioni per un corretto impiego dei farmaci. Nella rubrica “Reports on IndividualDrugs” del Volume 13 n. 1 del 1999 sono, tra l’altro, sinteticamente affrontati dueargomenti di elevato interesse medico: uno riguarda l’apporto supplementare di vi-tamina D negli adulti, l’altro la possibilità dei farmaci antiulcera di mascherare for-me precoci di cancro gastrico. Il Comitato di Redazione del Bollettino d’Informa-zione sui Farmaci, dopo autorizzazione dell’OMS, ha ritenuto opportuno presenta-re questi due articoli, integrandoli con proprie valutazioni e commenti. Apporto supplementare di vitamina D negli adulti
Titolo originale: Vitamin D supplements in adults (WHO Drug Information Vol. 13, n. 1, pag. 6, 1999) La vitamina D è un precursore essenziale della 1,25- presentativi della popolazione generale.
diidrossivitamina D, l’ormone steroideo necessarionon solo per lo sviluppo osseo e la crescita dei bambi- L’ipovitaminosi D è generalmente associata a ni, ma anche per il mantenimento dell’integrità del tes- condizioni di inadeguato apporto dietetico, scarsa suto osseo degli adulti. In particolare, una carenza in esposizione ai raggi del sole, malattie renali od epa- vitamina D rappresenta un fattore di rischio per l’o- tiche croniche, malassorbimento, terapie con farma- steoporosi e le fratture ossee. La correzione con vita- ci che riducono l’attivazione della vitamina D o ne mina D di una concentrazione serica anche leggermen- accelerano la clearance, come glucocorticoidi, feni- te ridotta di 25-idrossivitamina D (colecalciferolo) e la contemporanea somministrazione di calcio riduce inmisura sostanziale il rischio di fratture osteoporotiche L’incremento dell’apporto dietetico di calcio ne- e fratture dell’anca (1,2). La prevalenza di stati di ipo- gli anziani riveste un ruolo importante nella preven- vitaminosi D in anziani ricoverati e nella popolazione zione dell’osteoporosi, ma risulta anche evidente che di età superiore a 65 anni è generalmente compresa tra un adeguato rilievo debba essere dato all’assunzione il 25% ed il 54%, ma può raggiungere il 79% (3,4).
di vitamina D (4). La vitamina D stimola infatti l’as-sorbimento del calcio, aumentando il beneficio di Un recente studio su pazienti ospedalizzati, 152 uo- una dieta ricca di calcio. Inoltre rallenta il riassorbi- mini e 138 donne, età media di 62 anni (range 18-95 mento osseo mentre ne favorisce la mineralizzazione anni), ha evidenziato bassi livelli serici di 25-idrossi- vitamina D nel 57% dei soggetti. Nel 22% dei sogget-ti l’ipovitaminosi D era grave. Pazienti ricoverati in È evidente quindi la necessità di un più ampio marzo presentavano una ipovitaminosi maggiore ri- screening dell’ipovitaminosi D, soprattutto della po- spetto a quelli ricoverati in settembre. I pazienti di polazione anziana, e di una più frequente sommini- questo studio erano più giovani rispetto a quelli di strazione di quote supplementari di vitamina D. Un in- molti studi precedenti e soltanto una minoranza erano cremento di apporto di vitamina D sembra infatti es- ricoverati in istituti di assistenza. Per queste caratteri- sere più efficiente nella prevenzione dell’osteoporosi stiche si può presumere che siano maggiormente rap- e delle fratture ossee rispetto a molti altri interventi.
Bibliografia
2) Chapuy MC et al. Effect of calcium and cholecalcife- rol treatment for three years on hip fractures in elderlywomen. BMJ, 308:1081-2, 1994. 3) Thomas LK et al Hypovitaminosis D in medical inpa- 1) Chapuy MC et al. Vitamin D3 and calcium to prevent tients. N Engl J Med, 338: 777-83, 1998. hip fractures in the elderly women. N Engl J Med, 4) Utiger RD The need for more vitamin D. N Engl J Med, Commento a cura del Comitato di Redazione
La vitamina D è una sostanza essenziale per ga- della matrice ossea. Un’altra conseguenza di un rantire l’assorbimento del calcio, la mineralizzazione deficit organico di vitamina D è l’aumento com- delle ossa e l’integrità scheletrica tanto nei giovani pensativo dei livelli ematici di ormone paratiroi- che negli anziani e quindi, in quest’ultimi, la preven- deo che, a sua volta, stimola il riassorbimento e la zione dell’osteoporosi e delle fratture ossee.
perdita della massa ossea. In definitiva, l’ipovita-minosi D è una causa importante della fragilità os- L’organismo umano dispone di vitamina D attra- sea negli anziani, che si associa ad un drammati- verso due fonti. Nella cute, la luce solare (radiazioni co incremento dell’incidenza di fratture, in parti- ultraviolette) stimola la conversione del 7-deidroco- colare di quelle del femore (Brockelhurst JC et al.
lesterolo a provitamina D, che si trasforma sponta- Age Ageing 7: 7-15, 1978; Lips et al. Am J Clin neamente in vitamina D. L’altra fonte è rappresentata Nutr 46: 1005, 1987). Queste ultime sono soprat- da alimenti lattiero-caseari, uova e pesce, che, tutta- tutto temibili per la loro morbi-mortalità elevata e via, contengono quantità di vitamina D piuttosto li- il grave impatto socio-economico che determina- mitate e contribuiscono a mantenere le riserve orga- no. Le fratture aumentano in modo esponenziale niche della sostanza solo in individui che, per qualche con la progressione dell’età, visto che l’invecchia- ragione, limitano la loro esposizione alla luce solare. mento s’accompagna, di solito, a riduzione dell’e- In alcuni paesi, USA e soprattutto del nord-Euro- sposizione alla luce solare, a minore assunzione pa, taluni prodotti lattiero-caseari, cereali, alimenti alimentare di vitamina D, a diminuzione dell’as- per l’infanzia, sono addizionati di vitamina D.
sorbimento intestinale, tutte condizioni che posso- Qualunque sia la sua origine, la vitamina D è con- no concorrere ad abbassare i livelli organici della vertita in modo sequenziale, nel fegato, a 25-idrossi- vitamina D (Parfitt et al. Am J Clin Nutr 36: 1014, vitamina D e, nei reni, a 1,25-diidrossi-vitamina D, 1982; Boonen et al. J Endocrinol 149: 13, 1996).
Il 10 giugno 1998, da parte del Parlamento Euro- Come è sottolineato nell’articolo pubblicato in peo è stato presentato il’”Rapporto sull’osteoporosi WHO DRUG INFORMATION, la carenza di vitami- in Europa - Mezzi per la prevenzione”, in cui è stato na D è molto diffusa tra gli anziani, interessando per- posto in evidenza che più di 500.000 posti-letto ospe- centuali assai elevate di individui al di sopra dei 65 dalieri sono normalmente occupati da pazienti osteo- anni (Aaron JE et al Lancet 2: 229-33, 1974; LeBoff porotici, per una spesa annua di 3.500 milioni di Ecu.
et al. JAMA 281:1505, 1999). In base a numerosi stu- Tali cifre potrebbero raddoppiare nei prossimi 50 an- di epidemiologici condotti in vari paesi, è stato evi- ni. Nel documento del Parlamento Europeo la pre- denziato che il principale fattore di rischio di carenzadi vitamina D negli anziani consiste nel confinamen- venzione dell’osteoporosi è stata distinta in primaria, to protratto di molti di essi in casa o in ospizi, con una secondaria e terziaria. La prevenzione primaria mira conseguente insufficiente esposizione solare. Oltre a a raggiungere un picco di massa ossea quanto più al- ciò, esistono numerose altre condizioni che possono to possibile nell’età dell’adolescenza; la prevenzione concorrere a determinare ipovitaminosi D, come è secondaria si propone di ridurre la perdita ossea nel- stato sottolineato nell’articolo sopra citato.
l’età peri- e post-menopausale; la prevenzione ter-ziaria ha come finalità la prevenzione delle fratture Uno stato carenziale di vitamina D provoca in presenza di osteoporosi conclamata.
osteopenia e osteoporosi più o meno marcata, qua- Secondo linee guida derivate da studi ben con- le conseguenza di una difettosa mineralizzazione dotti, sono raccomandati apporti supplementari di vitamina D rispettivamente di 400 UI/die in sog- Farmaci in commercio a base di vitamina D:
getti di età compresa tra 51 e 70 anni e di 600UI/die in coloro che hanno superato i 70 anni. Per attenuare la perdita della massa ossea durante i Ostelin 800 - 2 fiale 1,5 ml 400.000 UI im - os mesi invernali e ridurre le fratture possono render- si necessari quantitativi maggiori di vitamina D, in Vitamina D2 Salf - 2 fiale 2 ml 400.000 UI im - os genere 800-1000 UI/ die, com’è stato dimostrato in modo inconfutabile in studi di grandi dimensio- Vitamina D2 Salf - 1 fiala 2 ml 600.000 UI im - os ni (Chapuy et al. N Engl J Med 327: 82, 1992; Chapuy et al Brit Med J 308: 1081, 1994; Reckeret al J Bone Miner Res 11: 1961, 1996; Dawson- Hughes et al N Engl J Med 337: 670, 1997). Tridelta normale - 3 fiale 2 ml 100.000 UI im - os La supplementazione vitaminica D deve dun-
Tridelta forte - 3 fiale 2 ml 200.000 UI im - os que rappresentare un passo obbligato e prelimi-
nare in qualsiasi strategia di prevenzione delle
fratture osteoporotiche nelle persone anziane.
In pazienti con femore fratturato, l’apporto imme- diato di vitamina D e la conseguente soppressione Farmaci in commercio contenenti 1000 mg di cal-
dell’iperparatiroidismo possono facilitare il processo cio per unità posologica (come Ca++):
riparativo della frattura, l’incorporazione della even-tuale protesi e la riduzione del rischio successivo di nuove fratture (LeBoff et al. JAMA 281; 1505, 1999).
In definitiva, le conoscenze attuali suggeriscono che, per la prevenzione dell’osteoporosi e delle frat-ture ossee, sono necessari 800-1000 UI/die di vita- mina D; in alternativa, il farmaco può essere som- ministrato una volta alla settimana alla dose di 5000 Calcium Sandoz Fortissimum 30 bust os UI oppure ogni 4-6 mesi alla dose di 100.000 UI (Utiger R. N Eng J Med 338: 828, 1998). Boli an- nuali di 150.000 sino a 400.000 UI all’anno (Rossi-ni et al. Progetto Regione Veneto 1998) hanno ef-fetti analoghi sulla prevenzione della ipovitaminosi Farmaci in commercio contenenti calcio (almeno
D a dosi equivalenti giornaliere (Heikinheimo et al.
500 mg di Ca++/unità) e vitamina D (almeno 400
UI/unità):
Dosi di vitamina D pari a 2000 UI/die sono per- fettamente tollerate anche in persone con un otti-male apporto di vitamina D (Holick MF, Osteopo- Cacit Vitamina D3 1000 mg/880 UI 30 bust Accanto all’apporto di vitamina D, è raccoman- Ideos 30 cpr masticabili 500 mg/400 UI dato quello del calcio, sia attraverso gli alimenti sia mediante supplementazioni che devono essere Ideos 60 cpr masticabili 500 mg/400 UI continuative. Per la prevenzione delle fratture os- see, soprattutto nei soggetti a rischio, ideale è unapporto di 1000 mg di calcio die (1500 mg/die in I metaboliti 1-idrossilati della vitamina D (Rocal- soggetti di età superiore ai 65 anni).
trol, Diseon, Dediol, Alpha D3, Difix) sono manife- Sulla scorta di quanto sino qui segnalato, si ri- stamente inadatti per la profilassi della ipovitamino- portano i farmaci contenenti calcio e vitamina D si D (vedi tabella); tra l’altro inducono un’azione te- che possono interessare per l’attività di prevenzio- rapeutica molto ristretta nel tempo e debbono essere somministrati tutti i giorni. Un loro impiego discon- tinuo fa si che la protezione dalla carenza di vitami- L’impiego di metaboliti 1-idrossilati della vita- mina D in pazienti con osteoporosi risulta raziona-le solo in presenza di deterioramento medio-grave Caratteristiche farmacologiche della prevenzione
della funzione renale (creatinina sierica > 2 della ipovitaminosi D con vitamina D (ad es. Ostelin
mg/dl). Nei soggetti con normale funzione renale 800) o con metaboliti 1-idrossilati (ad es. Rocaltrol,
la somministrazione della semplice vitamina D è Diseon, Dediol, Alpha D3, Difix)
più razionale e consente risultati più duraturi, oltread essere notevolmente meno costosa.
Vitamina D
1-OH-vitamina D
Esistono altri interventi farmacoterapici in grado di prevenire le fratture ossee, come ad esempio gli estrogeni e l’alendronato, il cui impiego tuttavia ap- pare giustificato solo in pazienti selezionati ma non nella popolazione generale degli anziani (Cummings SR Osteoporos Int 8 (Suppl 1): S8-S12, 1998).
Da ricordare
➢ La vitamina D è un precursore della 1,25-diidrossivitamina D, sostanza essenziale per l’assorbi- mento del calcio, lo sviluppo osseo e la crescita dei bambini e per il mantenimento dell’integritàdel tessuto osseo di adulti e anziani; in particolare in questi ultimi è fondamentale per la preven-zione dell’osteoporosi e delle fratture.
➢ Deficit di vitamina D si riscontrono frequentemente tra gli anziani, interessando percentuali assai elevate di individui al di sopra dei 65 anni; tale deficit provoca osteopenia e osteoporosi, quale con-seguenza di difettosa mineralizzazione della matrice ossea ed aumento compensativo dei livelliematici di ormone paratiroideo, che a sua volta stimola il riassorbimento e la perdita della massaossea. ➢ Il principale fattore di rischio di carenza di vitamina D negli anziani è rappresentato da insufficiente esposizione alla luce solare, ma esistono numerose altre condizioni che concorrono a determinaretale deficit (inadeguato apporto dietetico, malattie renali od epatiche croniche, malassorbimento,terapie con farmaci che riducono l’attivazione della vitamina D o ne accelerano la clearance).
➢ Secondo linee guida derivate da studi ben condotti, per la prevenzione dell’osteoporosi e delle frat- ture ossee, si raccomanda l’assunzione di 800-1.000 UI die di vitamina D; possono essere sommi-nistrati anche boli una volta alla settimana (5.000 UI), ogni 4-6 mesi (100.000 UI) o una volta al-l’anno (150.000-400.000 UI).
➢ Accanto all’apporto di vitamina D, è raccomandato quello di calcio sia attraverso gli alimenti sia mediante supplemetazioni che devono essere continuative; soprattutto nei soggetti a rischio la do-se ideale è di 1.000 mg di calcio die (1.500 mg nei soggetti di età superiore ai 65 anni).
➢ L’impiego di metaboliti 1-idrossilati della vitamina D in pazienti con osteoporosi risulta razionale solo in presenza di deterioramento medio-grave della funzione renale. ➢ Esistono altri farmaci in grado di prevenire le fratture ossee, come gli estrogeni e l’alendronato, ma il loro utilizzo è possibile solo in gruppi selezionati di pazienti.

Source: http://www.lenciclopedia.it/DIETA/VITA_230910/d_adulti.pdf