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Aggiornam (30-40)

AGGIORNAMENTI
WHO DRUG INFORMATION è una pubblicazione trimestrale dell’Organizzazio-ne Mondiale della Sanità (OMS). Tra gli obiettivi che si propone, vi è quello di for-nire valutazioni su temi farmacologico-clinici di particolare rilevanza e raccoman-dazioni per un corretto impiego dei farmaci. Nella rubrica “Reports on IndividualDrugs” del Volume 13 n. 1 del 1999 sono, tra l’altro, sinteticamente affrontati dueargomenti di elevato interesse medico: uno riguarda l’apporto supplementare di vi-tamina D negli adulti, l’altro la possibilità dei farmaci antiulcera di mascherare for-me precoci di cancro gastrico. Il Comitato di Redazione del Bollettino d’Informa-zione sui Farmaci, dopo autorizzazione dell’OMS, ha ritenuto opportuno presenta-re questi due articoli, integrandoli con proprie valutazioni e commenti. Apporto supplementare di vitamina D negli adulti
Titolo originale: Vitamin D supplements in adults (WHO Drug Information Vol. 13, n. 1, pag. 6, 1999) La vitamina D è un precursore essenziale della 1,25- presentativi della popolazione generale.
diidrossivitamina D, l’ormone steroideo necessarionon solo per lo sviluppo osseo e la crescita dei bambi- L’ipovitaminosi D è generalmente associata a ni, ma anche per il mantenimento dell’integrità del tes- condizioni di inadeguato apporto dietetico, scarsa suto osseo degli adulti. In particolare, una carenza in esposizione ai raggi del sole, malattie renali od epa- vitamina D rappresenta un fattore di rischio per l’o- tiche croniche, malassorbimento, terapie con farma- steoporosi e le fratture ossee. La correzione con vita- ci che riducono l’attivazione della vitamina D o ne mina D di una concentrazione serica anche leggermen- accelerano la clearance, come glucocorticoidi, feni- te ridotta di 25-idrossivitamina D (colecalciferolo) e la contemporanea somministrazione di calcio riduce inmisura sostanziale il rischio di fratture osteoporotiche L’incremento dell’apporto dietetico di calcio ne- e fratture dell’anca (1,2). La prevalenza di stati di ipo- gli anziani riveste un ruolo importante nella preven- vitaminosi D in anziani ricoverati e nella popolazione zione dell’osteoporosi, ma risulta anche evidente che di età superiore a 65 anni è generalmente compresa tra un adeguato rilievo debba essere dato all’assunzione il 25% ed il 54%, ma può raggiungere il 79% (3,4).
di vitamina D (4). La vitamina D stimola infatti l’as-sorbimento del calcio, aumentando il beneficio di Un recente studio su pazienti ospedalizzati, 152 uo- una dieta ricca di calcio. Inoltre rallenta il riassorbi- mini e 138 donne, età media di 62 anni (range 18-95 mento osseo mentre ne favorisce la mineralizzazione anni), ha evidenziato bassi livelli serici di 25-idrossi- vitamina D nel 57% dei soggetti. Nel 22% dei sogget-ti l’ipovitaminosi D era grave. Pazienti ricoverati in È evidente quindi la necessità di un più ampio marzo presentavano una ipovitaminosi maggiore ri- screening dell’ipovitaminosi D, soprattutto della po- spetto a quelli ricoverati in settembre. I pazienti di polazione anziana, e di una più frequente sommini- questo studio erano più giovani rispetto a quelli di strazione di quote supplementari di vitamina D. Un in- molti studi precedenti e soltanto una minoranza erano cremento di apporto di vitamina D sembra infatti es- ricoverati in istituti di assistenza. Per queste caratteri- sere più efficiente nella prevenzione dell’osteoporosi stiche si può presumere che siano maggiormente rap- e delle fratture ossee rispetto a molti altri interventi.
Bibliografia
2) Chapuy MC et al. Effect of calcium and cholecalcife- rol treatment for three years on hip fractures in elderlywomen. BMJ, 308:1081-2, 1994. 3) Thomas LK et al Hypovitaminosis D in medical inpa- 1) Chapuy MC et al. Vitamin D3 and calcium to prevent tients. N Engl J Med, 338: 777-83, 1998. hip fractures in the elderly women. N Engl J Med, 4) Utiger RD The need for more vitamin D. N Engl J Med, Commento a cura del Comitato di Redazione
La vitamina D è una sostanza essenziale per ga- della matrice ossea. Un’altra conseguenza di un rantire l’assorbimento del calcio, la mineralizzazione deficit organico di vitamina D è l’aumento com- delle ossa e l’integrità scheletrica tanto nei giovani pensativo dei livelli ematici di ormone paratiroi- che negli anziani e quindi, in quest’ultimi, la preven- deo che, a sua volta, stimola il riassorbimento e la zione dell’osteoporosi e delle fratture ossee.
perdita della massa ossea. In definitiva, l’ipovita-minosi D è una causa importante della fragilità os- L’organismo umano dispone di vitamina D attra- sea negli anziani, che si associa ad un drammati- verso due fonti. Nella cute, la luce solare (radiazioni co incremento dell’incidenza di fratture, in parti- ultraviolette) stimola la conversione del 7-deidroco- colare di quelle del femore (Brockelhurst JC et al.
lesterolo a provitamina D, che si trasforma sponta- Age Ageing 7: 7-15, 1978; Lips et al. Am J Clin neamente in vitamina D. L’altra fonte è rappresentata Nutr 46: 1005, 1987). Queste ultime sono soprat- da alimenti lattiero-caseari, uova e pesce, che, tutta- tutto temibili per la loro morbi-mortalità elevata e via, contengono quantità di vitamina D piuttosto li- il grave impatto socio-economico che determina- mitate e contribuiscono a mantenere le riserve orga- no. Le fratture aumentano in modo esponenziale niche della sostanza solo in individui che, per qualche con la progressione dell’età, visto che l’invecchia- ragione, limitano la loro esposizione alla luce solare. mento s’accompagna, di solito, a riduzione dell’e- In alcuni paesi, USA e soprattutto del nord-Euro- sposizione alla luce solare, a minore assunzione pa, taluni prodotti lattiero-caseari, cereali, alimenti alimentare di vitamina D, a diminuzione dell’as- per l’infanzia, sono addizionati di vitamina D.
sorbimento intestinale, tutte condizioni che posso- Qualunque sia la sua origine, la vitamina D è con- no concorrere ad abbassare i livelli organici della vertita in modo sequenziale, nel fegato, a 25-idrossi- vitamina D (Parfitt et al. Am J Clin Nutr 36: 1014, vitamina D e, nei reni, a 1,25-diidrossi-vitamina D, 1982; Boonen et al. J Endocrinol 149: 13, 1996).
Il 10 giugno 1998, da parte del Parlamento Euro- Come è sottolineato nell’articolo pubblicato in peo è stato presentato il’”Rapporto sull’osteoporosi WHO DRUG INFORMATION, la carenza di vitami- in Europa - Mezzi per la prevenzione”, in cui è stato na D è molto diffusa tra gli anziani, interessando per- posto in evidenza che più di 500.000 posti-letto ospe- centuali assai elevate di individui al di sopra dei 65 dalieri sono normalmente occupati da pazienti osteo- anni (Aaron JE et al Lancet 2: 229-33, 1974; LeBoff porotici, per una spesa annua di 3.500 milioni di Ecu.
et al. JAMA 281:1505, 1999). In base a numerosi stu- Tali cifre potrebbero raddoppiare nei prossimi 50 an- di epidemiologici condotti in vari paesi, è stato evi- ni. Nel documento del Parlamento Europeo la pre- denziato che il principale fattore di rischio di carenzadi vitamina D negli anziani consiste nel confinamen- venzione dell’osteoporosi è stata distinta in primaria, to protratto di molti di essi in casa o in ospizi, con una secondaria e terziaria. La prevenzione primaria mira conseguente insufficiente esposizione solare. Oltre a a raggiungere un picco di massa ossea quanto più al- ciò, esistono numerose altre condizioni che possono to possibile nell’età dell’adolescenza; la prevenzione concorrere a determinare ipovitaminosi D, come è secondaria si propone di ridurre la perdita ossea nel- stato sottolineato nell’articolo sopra citato.
l’età peri- e post-menopausale; la prevenzione ter-ziaria ha come finalità la prevenzione delle fratture Uno stato carenziale di vitamina D provoca in presenza di osteoporosi conclamata.
osteopenia e osteoporosi più o meno marcata, qua- Secondo linee guida derivate da studi ben con- le conseguenza di una difettosa mineralizzazione dotti, sono raccomandati apporti supplementari di vitamina D rispettivamente di 400 UI/die in sog- Farmaci in commercio a base di vitamina D:
getti di età compresa tra 51 e 70 anni e di 600UI/die in coloro che hanno superato i 70 anni. Per attenuare la perdita della massa ossea durante i Ostelin 800 - 2 fiale 1,5 ml 400.000 UI im - os mesi invernali e ridurre le fratture possono render- si necessari quantitativi maggiori di vitamina D, in Vitamina D2 Salf - 2 fiale 2 ml 400.000 UI im - os genere 800-1000 UI/ die, com’è stato dimostrato in modo inconfutabile in studi di grandi dimensio- Vitamina D2 Salf - 1 fiala 2 ml 600.000 UI im - os ni (Chapuy et al. N Engl J Med 327: 82, 1992; Chapuy et al Brit Med J 308: 1081, 1994; Reckeret al J Bone Miner Res 11: 1961, 1996; Dawson- Hughes et al N Engl J Med 337: 670, 1997). Tridelta normale - 3 fiale 2 ml 100.000 UI im - os La supplementazione vitaminica D deve dun-
Tridelta forte - 3 fiale 2 ml 200.000 UI im - os que rappresentare un passo obbligato e prelimi-
nare in qualsiasi strategia di prevenzione delle
fratture osteoporotiche nelle persone anziane.

In pazienti con femore fratturato, l’apporto imme- diato di vitamina D e la conseguente soppressione Farmaci in commercio contenenti 1000 mg di cal-
dell’iperparatiroidismo possono facilitare il processo cio per unità posologica (come Ca++):
riparativo della frattura, l’incorporazione della even-tuale protesi e la riduzione del rischio successivo di nuove fratture (LeBoff et al. JAMA 281; 1505, 1999).
In definitiva, le conoscenze attuali suggeriscono che, per la prevenzione dell’osteoporosi e delle frat-ture ossee, sono necessari 800-1000 UI/die di vita- mina D; in alternativa, il farmaco può essere som- ministrato una volta alla settimana alla dose di 5000 Calcium Sandoz Fortissimum 30 bust os UI oppure ogni 4-6 mesi alla dose di 100.000 UI (Utiger R. N Eng J Med 338: 828, 1998). Boli an- nuali di 150.000 sino a 400.000 UI all’anno (Rossi-ni et al. Progetto Regione Veneto 1998) hanno ef-fetti analoghi sulla prevenzione della ipovitaminosi Farmaci in commercio contenenti calcio (almeno
D a dosi equivalenti giornaliere (Heikinheimo et al.
500 mg di Ca++/unità) e vitamina D (almeno 400
UI/unità):
Dosi di vitamina D pari a 2000 UI/die sono per- fettamente tollerate anche in persone con un otti-male apporto di vitamina D (Holick MF, Osteopo- Cacit Vitamina D3 1000 mg/880 UI 30 bust Accanto all’apporto di vitamina D, è raccoman- Ideos 30 cpr masticabili 500 mg/400 UI dato quello del calcio, sia attraverso gli alimenti sia mediante supplementazioni che devono essere Ideos 60 cpr masticabili 500 mg/400 UI continuative. Per la prevenzione delle fratture os- see, soprattutto nei soggetti a rischio, ideale è unapporto di 1000 mg di calcio die (1500 mg/die in I metaboliti 1-idrossilati della vitamina D (Rocal- soggetti di età superiore ai 65 anni).
trol, Diseon, Dediol, Alpha D3, Difix) sono manife- Sulla scorta di quanto sino qui segnalato, si ri- stamente inadatti per la profilassi della ipovitamino- portano i farmaci contenenti calcio e vitamina D si D (vedi tabella); tra l’altro inducono un’azione te- che possono interessare per l’attività di prevenzio- rapeutica molto ristretta nel tempo e debbono essere somministrati tutti i giorni. Un loro impiego discon- tinuo fa si che la protezione dalla carenza di vitami- L’impiego di metaboliti 1-idrossilati della vita- mina D in pazienti con osteoporosi risulta raziona-le solo in presenza di deterioramento medio-grave Caratteristiche farmacologiche della prevenzione
della funzione renale (creatinina sierica > 2 della ipovitaminosi D con vitamina D (ad es. Ostelin
mg/dl). Nei soggetti con normale funzione renale 800) o con metaboliti 1-idrossilati (ad es. Rocaltrol,
la somministrazione della semplice vitamina D è Diseon, Dediol, Alpha D3, Difix)
più razionale e consente risultati più duraturi, oltread essere notevolmente meno costosa.
Vitamina D
1-OH-vitamina D
Esistono altri interventi farmacoterapici in grado di prevenire le fratture ossee, come ad esempio gli estrogeni e l’alendronato, il cui impiego tuttavia ap- pare giustificato solo in pazienti selezionati ma non nella popolazione generale degli anziani (Cummings SR Osteoporos Int 8 (Suppl 1): S8-S12, 1998).
Da ricordare
➢ La vitamina D è un precursore della 1,25-diidrossivitamina D, sostanza essenziale per l’assorbi- mento del calcio, lo sviluppo osseo e la crescita dei bambini e per il mantenimento dell’integritàdel tessuto osseo di adulti e anziani; in particolare in questi ultimi è fondamentale per la preven-zione dell’osteoporosi e delle fratture.
➢ Deficit di vitamina D si riscontrono frequentemente tra gli anziani, interessando percentuali assai elevate di individui al di sopra dei 65 anni; tale deficit provoca osteopenia e osteoporosi, quale con-seguenza di difettosa mineralizzazione della matrice ossea ed aumento compensativo dei livelliematici di ormone paratiroideo, che a sua volta stimola il riassorbimento e la perdita della massaossea. ➢ Il principale fattore di rischio di carenza di vitamina D negli anziani è rappresentato da insufficiente esposizione alla luce solare, ma esistono numerose altre condizioni che concorrono a determinaretale deficit (inadeguato apporto dietetico, malattie renali od epatiche croniche, malassorbimento,terapie con farmaci che riducono l’attivazione della vitamina D o ne accelerano la clearance).
➢ Secondo linee guida derivate da studi ben condotti, per la prevenzione dell’osteoporosi e delle frat- ture ossee, si raccomanda l’assunzione di 800-1.000 UI die di vitamina D; possono essere sommi-nistrati anche boli una volta alla settimana (5.000 UI), ogni 4-6 mesi (100.000 UI) o una volta al-l’anno (150.000-400.000 UI).
➢ Accanto all’apporto di vitamina D, è raccomandato quello di calcio sia attraverso gli alimenti sia mediante supplemetazioni che devono essere continuative; soprattutto nei soggetti a rischio la do-se ideale è di 1.000 mg di calcio die (1.500 mg nei soggetti di età superiore ai 65 anni).
➢ L’impiego di metaboliti 1-idrossilati della vitamina D in pazienti con osteoporosi risulta razionale solo in presenza di deterioramento medio-grave della funzione renale. ➢ Esistono altri farmaci in grado di prevenire le fratture ossee, come gli estrogeni e l’alendronato, ma il loro utilizzo è possibile solo in gruppi selezionati di pazienti.

Source: http://www.lenciclopedia.it/DIETA/VITA_230910/d_adulti.pdf

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Lecture 10: Diuretics. Antidiuretics. Pharmacological influence of blood disorders. Lecture 10: Diuretics. Antidiuretics. Pharmacological influence of blood disorders. 4. Drugs used in disorders of coagulation. 1. Diuretics Diuretics are agents that increase diuresis (increase urine volume due to increase of the rate of urine flow) and excretion of electrolytes and water.

The copper iud for emergency contraception, a neglected option

The copper IUD for emergency contraception, a neglected optionIt can be argued that the most important failing of modernof contraception with every client, those seeking EC deservefamily planning is the persistent epidemic of unintendedinformation on the major options: oral levonorgestrel orpregnancy. In developing countries, about 75 millionulipristal and the copper IUD. In fact, withho

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