Riktlinjer

Omsorgs- och socialförvaltningen
Division Primärvård/ vo Ljusdal Område: Ämne: Riktlinjer palliativ vård Dokument-ID: Kommun verksamma Ingrid Johansson Marita för vård av patient/kund i livets slut Innehållsförteckning

Bilaga 1 Riktlinjer Medicinsk trygghetsplats Bilaga 2 PAH-pärm (palliativ avancerad hemsjukvård) Bilaga 3 Läkemedelshantering Bilaga 4 Uppföljning/avslut med vårdpersonal Bilaga 5 Författningar Överenskommelse för vård av patient/kund i livets slut för
Ljusdals kommuns befolkning.
Bakgrund
En arbetsgrupp med representanter från kommun, landsting och Svenska kyrkan har på
uppdrag av Närvårdsrådet arbetat fram riktlinjer för vårdtagare i palliativ vård inom
Ljusdals kommun. Verksamheten bygger på befintliga lokala resurser och samverkan
mellan kommun och landsting.
Arbetsgruppen deltagare:
Läkare: Jan Winblad, Primärvård
Enhetschef: Elizabeth Kisch-Juvall, Ljusdals kommun
Biståndshandläggare: Kristina Nilsson, Ljusdals kommun
Distriktssköterska: Monica Bjurling, Primärvård
Vårdkoordinator: Anne-Marie Wästholt, Primärvård
Vårdenhetschef: Rigmor Fahlberg, Primärvård
Arbetsterapeut: Eva Pettersson, Primärvård
Diakon: Ulla Hofverberg, Svenska kyrkan
Verksamhetsutvecklare: Ingrid Johansson, Ljusdals kommun
Syfte
Att ge en säker och trygg individuell vård i livets slutskede för befolkningen inom
Ljusdals kommun.
Palliativ vård
Denna överenskommelse omfattar patient/kund i livets slutskede. Övergången från
kurativ vård till palliativ vård ska vara klargjord av behandlande läkare tillsammans
med patient och närstående. Brytpunkten inom palliativ vård är när vården ändrar
inriktning och mål. Den är ofta inte distinkt utan en process över tid med en
förskjutning av vårdinnehållet från målet att rädda liv och förlänga liv till att försöka
bibehålla eller öka livskvaliteten hos patienten. Beslutet kan vara svårt att ta, men det
är avgörande för vårdresultatet, eftersom målet med vården förändras. Att fastställa
brytpunkten och kommunicera detta är den enskilt viktigaste faktorn för att varje
patient ska få en optimalt god vård i livets slutskede. Dokumenteras i journalen av
familjeläkare.
Palliativ vård syftar till en aktiv helhetsvård av hela människan och dennes närstående
under vägen fram till döden. Palliativ vård omfattar både en tidig och en sen fas, den
tidiga fasen kan vara upp till månader och år, i motsats till den sena fasen som kan
omfattas av dagar eller veckor. Det övergripande målet med palliativ vård är att uppnå
bästa möjliga livskvalitet för patient/kund och dennes närstående utan att vare sig
förlänga patient/kunds liv eller att påskynda dennes död. Palliativ vård inbegriper en
livssyn som bejakar livet och betraktar döendet som en normal process.
Patient/kund och dennes närstående väljer så långt det är möjligt var den sjuke vill
vårdas och avsluta sitt liv.
De fyra hörnstenarna
Symtomkontroll
Analysera, behandla, följa upp och dokumentera symtom. Kommunikation inom och mellan arbetslag, med patient och närstående. Samarbete mellan olika yrkeskategorier mot patient/kunds mål. Stöd till närstående under vårdtiden och efter dödsfallet. I WHO:s definition betonas helhetssynen av patienten utifrån de fyra dimensionerna, fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt omhändertagande. Att se människan som en helhet är basen för en god palliativ vård och den sjukes möjlighet till välbefinnande ökar. Socialtjänstlagen
Socialtjänstlagen (SoL) anger innehållet i hemtjänstens insatser. Dessa kan delas in i
uppgifter av omvårdnads- och servicekaraktär. Med omvårdnad avses de personliga
insatser som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska, existentiella och/eller sociala
behov upp till skälig levnadsnivå. Med serviceinsatser avses praktisk hjälp med
hemmets skötsel.
Så här arbetar vi för vår befolkning inom Ljusdals kommun.
Anmälan görs till vederbörande distriktssköterska som vid behov får stöd av
vårdkoordinator.
Anmälan kan komma från:
- slutenvården via vårdplaneringsmöte där kommunens biståndshandläggare,
distriktssköterska och/eller primärvårdens vårdkoordinator, närstående och
patient/kund deltar. Personal från Rehabiliteringen, Ljusdal deltar när behov
föreligger.
- remiss från specialistklinik till vårdkoordinator.
- remiss från familjeläkare, och i samråd med distriktssköterska, till
vårdkoordinator med anmälan om trygghetsplats till Närvårdsavdelningen.
- vård och omsorgsplanering inom respektive distrikt inom Ljusdals primärvård
kan aktualisera ett ärende.
 Videokonferens används för vård och omsorgsplanering när det är möjligt.  Patient/kund erbjuds en namngiven vårdkontakt från primärvården. Så långt som möjligt tillgodoses patient/kunds önskemål. En patient/kund kan ha flera vårdkontakter. Utsedd vårdkontakt ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Vald vårdkontakt registreras i patientjournalen och i PAH-pärmen. Patient/kund ska ha tydliga uppgifter om vem som är vårdkontakt och hur han/hon kan nås.  Så få som möjligt är inblandade i varje enskilt ärende och utifrån patient/kunds  Sjuksköterska och läkare ska vara tillgängliga dygnet runt.  Utifrån etnisk bakgrund, andliga och religiösa behov skall patient/kunds önskemål uppmärksammas. Dokumenteras i patient/kunds journal.  De som inte har utsedd ansvarig familjeläkare erbjuds Närvårdsavdelningens  1 läkare och 2 distriktssjuksköterskor, har en rådgivande funktion gentemot sina  Medicinsk trygghetsplats erbjuds på Närvårdsavdelningen.  Önskvärt att berörda yrkesgrupper träffas och delger varandra information i anslutning till/eller innan första hembesöket.  PAH-pärm upprättas av distriktssköterska med stöd av vårdkoordinator.  Vård och omsorgsplan upprättas och dokumenteras. Patient/kund och dennes närståendes önskemål och vilja ska genomsyra planen.  Vid första besöket hemma hos patient/kund är berörda yrkesgrupper från kommun och primärvård närvarande. Distriktssköterska och familjeläkare är givna deltagare vid första hembesöket.  Kontinuerliga hemsjukvårdsbesök görs för att skapa trygghet för patient/kund  Registrering i Palliativa registret av behörig personal i landstinget och Familjeläkares uppgift/ansvar
 Medicinska bedömningar och insatser, samverkan med övriga yrkesgrupper.  Medverka i vård och omsorgsplanering  Samtal med patient/kund och dennes närstående och vid behov förtydliga  Vid inskrivning i PAH skrivs intyg om närståendepenning och ordination av vid behovsläkemedel till distriktssköterska/sjuksköterska. Rådgivningsläkares uppgift/ansvar
 Ge råd och kompetensstöd till familjeläkare.  Familjeläkare för de patienter/kunder som inte har en namngiven läkarekontakt.  Ansvara för att palliativa behandlingsprinciper hålls aktuella och att informationen sprids till berörd personal.  Delta i Landstinget Gävleborgs palliativa nätverksträffar. Rådgivningssjuksköterskans uppgift/ansvar
 Ge råd och kompetensstöd till distriktssköterskor/sjuksköterskor.  Ansvara för utbildning, skötsel av pumpar och andra tekniska hjälpmedel.  Sprida information till berörd personal.  Delta i Landstinget Gävleborgs palliativa nätverksträffar.  Utbyta erfarenheter – omvärldsspaning. Distriktssköterskans uppgift/ansvar
 Erbjuda patient/kund fast vårdkontakt och ge tydlig information hur man nås.  Samordna alla insatser i samarbete med kommunens enhetschef.  Upprätta PAH-pärm med stöd av vårdkoordinator.  Upprätta vård och omsorgsplan, som dokumenteras i Journal III  Rapporteringsansvar till kollegor inom Järvsö HC. Färila HC, Ljusdals HC, Närvårdsavdelningen, Rehabiliteringen Ljusdal och Psykosociala enheten.  Telefonuppföljning, telefonrådgivning, hembesök, medicinska insatser i  Kommunicera med hemtjänstpersonalen i medicinska frågor.  Regelbundna samtal med patient/kund och dennes närstående, där patient/kunds  Uppföljningsansvar i samarbete med kommunens enhetschef.  Ansvara för kompetenshöjning till berörd personal.  Uppföljning av delegerade hälso- och sjukvårdande insatser.  Registrera i Nationella palliativa registret. Närvårdsavdelningens nattsjuksköterskas uppgift/ansvar
 Ansvara för planerade insatser i hemsjukvården enligt upprättad vård och  Telefonrådgivning mellan kl. 21.00 – 07.45. Hembesök mellan 22.00–07.00. I Los samarbetar kommun och landsting när ett palliativt ärende aktualiseras, vilket innebär möjlighet för sjuksköterska/distriktssköterska att vara i beredskap nattetid. Vårdkoordinators uppgift/ansvar
 Mottagare och registrering av remisser i vårdinformationssystemet ELVIS  Vara ett stöd till distriktssköterska och biståndshandläggare/enhetschef i de  Utarbeta en rutin för att utse en fast vårdkontakt för patient/kund.  Vara ett stöd till distriktssköterskorna vid registrering av patienter i palliativ  Informera Närvårdsavdelningen när patient/kund erbjuds medicinsk  Vägleda distriktssköterskorna vid upprättande av PAH-pärm och vård och  Initiera och delta i vård och omsorgsplanering på uppdrag av läkare och sjuksköterska på Närvårdsavdelningen.  Delta i akutsjukhusens vård och omsorgsplaneringar på uppdrag av  Samarbeta med Rehabiliteringen Ljusdal och/eller Psykosociala enheten runt enskilda ärenden vid vård och omsorgsplaneringar på akutsjukhusen.  Dokumentation i Journal III och Melior. Rehabiliteringspersonalens uppgift/ansvar (arbetsterapeut, dietist,
sjukgymnast)
Rehabiliteringspersonal tar emot patient/kund på mottagningen, men gör även
hembesök. Rehabiliteringspersonalen ger information och stöd till närstående,
samverkar med primärvårdens övriga personalgrupper samt med kommunens personal.
Medverkar i utformningen av vård och omsorgsplanen. Är fast vårdkontakt för
patient/kund om denne framför önskemål om detta.

Arbetsterapeuten
 Stödjer patient/kund i de aktiviteter som han/hon önskar utföra samt ge tips om hur dessa kan utföras på ett energibesparande sätt.  Vid behov görs bedömning av åtgärder i bostaden samt utprovning av tekniska hjälpmedel för att möjliggöra och underlätta vården i hemmet. Dietisten
 Bedömer patient/kunds nutritionsstatus och utifrån detta, behov av energi, näring, konsistensanpassning och näringstillskott vid undernäring/risk för undernäring, aptitlöshet, illamående, smakförändringar samt tugg- och sväljsvårigheter. Sjukgymnasten
 Arbetar bland annat med rörelseträning för att upprätthålla självständig rörelseförmåga samt undvika smärtande felställningar.  Vid behov ges andningsbehandling och utprovning av tekniska hjälpmedel. Kuratorns uppgift/ansvar
 Erbjuder samtal till patient/kund, närstående och personal utifrån aktuella  Medverkar vid behov vid vård och omsorgsplaneringar.  I samarbete med präst/diakon vara ett stöd till patient/kund, närstående och  Är fast vårdkontakt för patient/kund om denne framför önskemål om detta. Präst/Diakons uppgift/ansvar
 Erbjuda samtal och stöd till patient/kund och närstående som behöver samtala om livet, framtiden, andliga och existentiella frågor.  I samarbete med kurator vara ett stöd till patient/kund, närstående och personal.  Vid behov förmedla kontakt med andra trossamfund förutom Svenska kyrkan. Biståndshandläggares uppgift/ansvar
 Delta i vård och omsorgsplanering på sjukhus/alternativt via webbkamera och i  Bevilja bistånd enligt Socialtjänstlagen (SoL). Insatserna kan bestå av personlig omvårdnad i hemmet t.ex. att tillgodose fysiska, psykiska eller sociala behov samt service t.ex. hjälp med tvätt och inköp.  Biståndshandläggaren gör vid behov uppföljning utifrån dialog med enhetschef. Enhetschefs uppgift/ansvar
 Ansvarar för att berörd personal sammankallas, när behov uppstår under ett  Ansvarar för fortbildning/kompetenshöjning av hemtjänstpersonal.  Uppföljningsansvar i samarbete med distriktssköterska där enhetschef är Hemtjänstpersonals uppgift/ansvar
 Hemtjänstpersonalens ansvar grundas på det av biståndshandläggaren beviljade  Kommunicera med distriktssköterska/sjuksköterska i medicinska frågor  Kommunicera med patient/kund och/eller närstående på patient/kunds villkor.  Återföra till enhetschefen när förändringar sker i det aktuella ärendet. Medicinsk trygghetsplats (se bilaga 1)
Patienter erbjuds medicinsk trygghetsplats på Närvårdsavdelningen, Ljusdals
Närsjukhus.
PAH (Palliativ Avancerad Hemsjukvård)-pärm (bilaga 2)
Patient/kund som är i behov av palliativ vård har en PAH-pärm. Målsättningen är att
öka den medicinska säkerheten och underlätta samordning av information mellan
patient/kund och olika vårdgivare. PAH-pärmen är ett gemensamt dokument som
tillhör patienten och följer honom/henne under sjukdomstiden och är inte en
journalhandling. I PAH-pärmen kan patient/kund, närstående, hemtjänstpersonal eller
sjukvårdspersonal (läkare, sjuksköterska, distriktssköterska, rehabiliteringspersonal)
skriva. De senare personalkategorierna har dokumentationsskyldighet i patientjournal
och antecknar samma sak som i PAH-pärmen.
Då patient/kund avlidit kan PAH-pärmen sparas av anhöriga eller kasseras.
Ansvarig för upprättande av PAH-pärm är distriktssköterska med stöd av
vårdkoordinator.
Närståendestöd
Närståendestöd omfattar information om närståendepenning (se PAH-pärm)
Anhörigavlösning kan beviljas av biståndshandläggare med vissa timmar per månad.
Närståendestöd/samtal kan erhållas av diakon och/eller kurator samt kommunens
anhörigkonsulent.
Läkemedelshantering (bilaga 3)
PM för rekommenderade läkemedel i palliation finns på Järvsö, Färila-Los, Ljusdals
hälsocentral, akutmottagningen Ljusdals Närsjukhus, distriktssköterskemottagningen
Ramsjö och Närvårdsavdelningen Ljusdals Närsjukhus.
På dessa enheter (undantag Ljusdals hälsocentral och akutmottagningen Ljusdal) finns
också en särskild läkemedelsbox att använda i akuta skeden. Utsedd personal med
läkemedelsansvar ansvarar för att ”boxen” är uppdaterad.
Reflekterande samtal
Om behov uppstår finns möjlighet för vårdpersonal att både enskilt och i grupp
reflektera över vårdsituationen tillsammans med diakon och/eller kurator. Kommunens
enhetschef sammankallar berörd personal inom landsting och kommun.
Distriktssköterskan ansvarar för att berörd personal inom landstinget sammankallas,
om insatserna endast utförs av landstingets personal.
Uppföljning/avslut med vårdpersonal (bilaga 4)
När en patient/kund avlidit skall berörd personal sammankallas för en summering och
genomgång av det gemensamma arbetet. Enhetschef är sammankallande.
Närståendeuppföljning
När patient/kund avlider på Närvårdsavdelningen kontaktar den sjuksköterska som var
i tjänst vid tidpunkten för dödsfallet närstående, 1:a gången några dagar efter
dödsfallet, 2:a gången efter begravningen, 3:e gången tre månader efter dödsfallet.
Avlider patient/kund i det egna hemmet beslutas i samband med uppföljning/avslut
vem som ansvarar för närståendeuppföljningen. Närståendekontakterna sker med
samma tidsintervaller som ovan. Enhetschef är sammankallande.
Ljusdals kommuns invånare erbjuds medicinsk trygghetsplats på Närvårdsavdelningens HSL-platser när ej akutsjukhusens insatser behövs och vårdbehovet ej faller inom kommunens ansvar.  Patienter som är kända för Närvårdsavdelningens personal genom tidigare vårdtillfälle och där den utskrivande läkaren i samråd med patient och närstående erbjudit patienten en medicinsk trygghetsplats på närvårdsavdelningen.  Patienter med remiss från öppen och sluten vård där Närvårdsavdelningens läkare i samarbete med vårdkoordinator och avdelningens sjuksköterska bedömer och beviljar en medicinsk trygghetsplats på närvårdsavdelningen. Förutom de 8 vårdplatser som finns på avdelningen kan patienter som har sin medicinska trygghetsplats på avdelningen belägga ytterligare 2 vårdplatser. Skulle dessa 2 överbeläggningsplatser vara belagda hänvisas patienten till Hudiksvalls sjukhus. Patient och närstående ska erhålla god information om innebörden av medicinsk trygghetsplats. Avdelningen och Ljusdals akutmottagnings personal är informerad om medicinsk trygghetsplats till Närvårdsavdelningen via dokumentation i Journal III samt ett dokument i pärm på akuten och Närvårdsavdelningen. Familjeläkare och distriktssköterskor är informerade om vilka patienter som har medicinsk trygghetsplats på avdelningen och vilka kriterier som gäller. När behov av sjukvård på Närvårdsavdelningen föreligger kontaktar familjeläkare eller jourläkare, i samarbete med distriktssköterska, avdelningens tjänstgörande sjuksköterska. Patienten skrivs in av tjänstgörande läkare på Närvårdsavdelningen dagtid när denne är i tjänst. Övrig tid skrivs patienten in av akutmottagningens jourhavande läkare. Patienten tas emot på avdelningen utan att behöva gå via akutmottagningen. PM REKOMMENDERADE ORDINATIONER FÖR LÄKEMEDEL I PALLIATION (modifierat efter förlaga från palliationsteamet i Söderhamn) Farmaka i tablettform kan sättas ut och ersättas med injektioner eller möjligen stolpiller. Det handlar i regel om behandling av ångest och smärta i detta skede. Eventuellt utsättes även plåster Durogesic (eller annat morfinplåster). Effekt av Durogesic avhängigt av hudcirkulationen vilken ofta avtar vid livets slut. Om patienten skall ha kvar långtidverkande morfinanalgetika tänk på att extra doser av injektion Morfin skall utgöras av 1/6 av dygnsdosen långtidsverkande. Injektion Morfin 10 mg/ml s.c. För dosberäkning dygnsdos tänk på att halvera dygnsmängden av tidigare givet tablett Dolcontin och eller tablett Morfin. Den framtagna dygnsmängden fördelas på 6 dostillfällen under dygnet. Injektion Hydromorfon 10 mg/ml Aktuellt vid behov av större mängd injektion Morfin (oftast aktuellt vid större mängder morfin givet via morfinpump) Är 5 gånger mer potent än Morfin varför alltså 1/5 av morfindosen räcker. Injektion MorfinScopolamin 10 mg + 0,4mg/ml s.c. Används för att minska terminal rosslighet. Dos 0,5-1 ml vid behov, max 3-4 ml per dygn. Injektion Robinul 0,2mg/ml s.c Alternativ till MorfinScopolamin vid terminal rosslighet. Dos 2ml/0,4mg) 1-4 gånger per dygn. Fördelen med Robinul är att den har längre duration än MorfinScopolamin. Injektion Midazolam 5mg/ml s.c. Ångestdämpande med kortvarig effekt, 2-3 timmar. Om patienten tidigare står på Stesolid eller liknande kan man börja med 1 ml, annars är begynnelsedosen 0,5 ml. Kan upprepas obegränsat antal gånger. Injektion Stesolid 5mg/ml i.v. Ångestdämpande medel med lång halveringstid (upp till 30-100 timmar) tänk på risken för kumulation och medvetslöshet. Dosering 0,5-1ml v b. Rectiol Stesolid 5mg eller 10 mg Nästan lika snabbt och effektivt som i.v. Se ovan. Injektion Haldol 5mg/ml s.c Vid illamående 0,3ml (1,5mg) vid behov, max 4 ml(20 mg) per dygn

MORFINPUMP

Användes med inj Morfin 10mg/ml eller oftare inj Hydromorfon 10mg/ml
(Hydromorfon är 5 gånger starkare än morfin)
Morfinpumpen insättes på ml/timme .
Uträkning av lämplig dos:
Summera dygnsmängd av tidigare givna morfinpreparat.
Omvandla till motsvarande mängd oralt givet morfin.
Dela med två för att få dygnsmängd parenteralt givet morfin.
För att få fram dos per timme dela med 24
Antal ml per timme av 10 mg/ml lösningen blir förstås 10 gånger mindre än antal mg
per timme.
Ex
Pat står på t Dolcontin 30 mg x 2 samt har sista dagarna fått cirka 4 tabletter t Morfin
10mg som extradoser. Dygnsmängd peroralt morfin blir då 100mg.
Motsvarande mängd parenteralt morfin blir 100 delat med två = 50 mg/dygn = 5 ml
Morfin 10 mg/ml.
Per timme blir det 50 delat med 24 = 2,08 mg/timme = 0,21 ml/timme av
morfinlösningen.
Bolusdos vid smärtgenombrott är timdosen x 2. Pumpen är spärrad så att bolusdoser
inte kan ges mer än 3 gånger per timme (var 20:e minut ).
Vid otillräcklig smärtlindring höj timdosen. Förslagsvis höjning med 25-50%.
Morfinpumpen rymmer 50 ml, lösningen måste bytas 1 gång per vecka.
Om dygnsmängden i ml morfin blir så stor att man måste byta (fylla på) för ofta
använder man Hydromorfonlösning som ju är 5 gånger ”starkare”.

INNEHÅLL LÄKEMEDELSBOX PALLIATIV MEDICINERING

INJ MORFIN 10 MG/ML

Uppföljning/avslut för patient/kund i livets slut

Närvarande vid möte skall vara;
Enhetschef, sammankallande
Personalgrupp
Distriktssköterska

Vid behov, övriga yrkesgrupper

Avled den:

Hur länge har ärendet pågått?
Hur har samarbetet med övriga yrkesgrupper fungerat?
Vad var bra?
Vad var mindre bra?
Är det något som vi kunnat göra på annat sätt?
Hur har anhöriga upplevt situationen? (Om uppföljning gjorts innan kontakt med
anhöriga har skett, kanske detta kan läggas till vid ett senare tillfälle).
Hur har du som personal upplevt situationen?
Har enheten behövt extra personal i ärendet, i så fall hur mycket tid?
Vad skall vi framförallt tänka på till nästa gång?
Övrigt……
Författningar mm.
Socialastyrelsens Författningar och Allmänna råd

Socialstyrelsens Författningssamling. Föreskrifter om dödsbevis och dödsorsaksintyg
(SOSFS 2003:12)
Allmänna råd från socialstyrelsen 1992:2 Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede.
Allmänna råd från socialstyrelsen 1981:3 Inför döden. Om hänsyn till olika religiösa
och etniska grupper i sjukvården.
SOU 2000:6. Döden angår oss alla -Värdig vård vid livets slut. (Delbetänkande)
Socialdepartimentet
SOU 2000:6 Utveckla kvaliteten i den palliativa vården. (Delbetänkande bilaga)
Socialdepartimentet.
SOU 2001:6. Döden angår oss alla -Värdig vård vid livets slut. (Slutbetänkande)
Socialdepartimentet.
Uppsök-examensarbeten och uppsatser i fulltext.
Uppsök är en söktjänst för examensarbeten och studentuppsatser i fulltext från svenska
universitet och högskolor.

Source: http://www.ljusdal.se/download/18.6326ce4212e6bd215d98000311/1338686406737/%C3%96K+v%C3%A5rd+av+patient+kund+i+livets+slut+110129.pdf