Hivatalos 46 cd mell.pdf

H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
Az egészséges csecsemõ táplálásáról
(1. módosított változat)
Készítette: a Csecsemõ- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium ésa Szoptatást Támogató Nemzeti Bizottság A protokoll átdolgozásának céljaBevezetésCsecsemõk és kisdedek táplálása – standard ajánlások az Európai Unio számára (kivonat)A csecsemõtáplálás definícióiAz anyatej összetétele és kalóriatartalmaA szoptatás/anyatejes táplálás jótékony hatásaiA csecsemõ fejlõdéseA szopás mennyiségeSzoptatás és sárgaságSzoptatás és vitamin szupplementációA szoptató anya étrendjeA szoptatás - anyai betegségek és állapotokA szoptatás kontraindikációiTáplálás 0-6 hónapos korbanSzoptatás kiegészítõ táplálássalMesterséges/vegyes táplálás– Hozzátáplálás/Kiegészítõ táplálás/ Elválasztás– Szolidok/szemiszolidok bevezetéseA tápszerek felosztása– Anyatej-helyettesítõ tápszerek– Anyatej-kiegészítõ (követõ, elválasztási) tápszerek– Speciális tápszerek Mellékletek1. A Sikeres Szoptatáshoz vezetõ 10 lépés2. A Szoptatás gyakorlata3. Szoptatás és gyógyszerek A protokoll átdolgozásának célja: a témával kapcsolatos új ismeretek alapján szükséges módosítások, valamint aszoptatással kapcsolatos kérdések bõvebb ismertetése a gyermekgyógyászok és a védõnõk egységesgondolkodásának segítése érdekében.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám A protokoll az érett, egészséges csecsemõ táplálásával foglalkozik. A koraszülött táplálék igénye lényegesenkülönbözik az idõre született, egészséges újszülöttétõl – ezért erre nem térünk ki.
A megfelelõ táplálás alapvetõ fontosságú a gyorsan növekvõ és fejlõdõ szervezet számára.
Az egészséges csecsemõnek az elsõ 6 hónapban a kizárólagos szoptatás/anyatejes táplálás, azt követõen legalább 12hónapos korig a 6 hónapos kor körül elkezdett megfelelõ kiegészítõ táplálás mellett folytatott szoptatás az ideálistáplálási mód és a biológiai norma. A legtöbb nemzetközi szakmai szervezet javasolja, hogy a szoptatást folytassák,amíg azt az anya és a gyermek kívánja (1-5).
Az anyák 98%-a képes lenne szoptatni gyermekét, ha megfelelõ ismeretekkel, önbizalommal rendelkezne, továbbá, hamegkapná a szükséges segítséget és támogatást az egészségügyi rendszeren belül és kívül egyaránt.
A WHO/UNICEF és nemzetközi szakmai grémiumok arra szólítanak fel, hogy az egészségügyi dolgozók segítsék elõ,támogassák és védjék a szoptatást, amit az indokol, hogy a mesterséges táplálással való összehasonlításban acsecsemõ fejlõdése, az anya és a csecsemõ betegségek elleni védelme és az anya-gyermek párosnál észlelt pozitivhatása bizonyított (2,4).
A 6 hónapos korig folytatott kizárólagos szoptatás a referencia, melyhez valamennyi ettõl eltérõ táplálási módokmérendõk a növekedésre, egészségre, fejlõdésre és egyéb rövid és hosszútávú hatásokra vonatkozóan (4).
A gyermekgyógyászok és a védõnõk szoptatás-támogatásban betöltött szerepe lényegbevágó a csecsemõk ésgyermekek optimális egészsége, növekedése és fejlõdése szempontjából. Hatékony támogatásukhoz azonbanelengedhetetlenek az elméleti és gyakorlati ismeretek (4).
A szoptatás sikerében a szakma pozitív tevékenységén túl nagy szerepe van a család, a társadalom támogatásának és aszoptatást támogató jogalkotásnak.
Csecsemõk és kisdedek táplálása – standard ajánlások az Európai Unió számára (2) (kivonat)– A szoptatáshoz való jogot tisztelni és védelmezni kell és ebben segíteni a családokat, azonban az anya nem kötelesszoptatni, és ha a kellõ információ birtokában úgy dönt, hogy nem kíván szoptatni ill.nem kívánja folytatni aszoptatást, ugyanannyira helytelen túlzott nyomást gyakorolni rá a szoptatás érdekében, mint a tápszeres táplálásvonatkozásában.
– A várandós nõt és leendõ apát el kell látni bizonyítékokon alapuló objektív (kereskedelmi érdekektõl független)ismeretekkel a csecsemõ táplálására vonatkozóan, hogy döntésüket a megfelelõ tudás birtokában hozzák meg.
– Mindazon anyákat, akik szoptatni kívánnak, támogatni kell, hogy elkezdjék a szoptatást, 6 hónapos korig kizárólagszoptassanak, majd a megfelelõ kiegészítõ táplálás mellett folytassák a szoptatást 2 éves korig és azon túl, vagyameddig ezt az anya és gyermek kívánják.
– Az optimális táplálás érdekében speciális támogatásban kell részesíteni a hátrányos helyzetû egyéneket,csoportokat és közösségeket.
– Mivel nincs bizonyíték arra, hogy a tápszer magasabb vagy egyenlõ értékû az anyatejjel, az egészségügyi dolgozókne ajánlják ezt a szoptatás helyett ill. kiegészítésére, hacsak ennek nincs orvosi javallata.
– Valamennyi várandós nõvel ismertetni kell az optimális táplálás módját szülésfelkészítõ tanfolyamon, a várandósambulancián és a szülés után.
– Támogatni kell a dolgozó anyákat, hogy folytathassák a szoptatást.
– Mielõtt a csecsemõ eléri a 6 hónapos kort, valamennyi szülõ kapjon felvilágosítást és tanácsot arra vonatkozóan,hogy mi a megfelelõ kiegészítõ táplálék és mikor és hogyan kell ezeket bevezetni a csecsemõ étrendjébe.
– 6 hónapos kor körül valamennyi szülõnek tanácsot kell adni, hogy vezesse be a kiegészítõ táplálékot és fokozatosannövelje gyakoriságát és változatosságát, kerülve a cukros és alacsony tápértékü italok adását.
– Valamennyi kórház, szülészeti intézmény és területi ellátó egység adaptálja és valósítsa meg a hatékonyszoptatás-támogató stratégiákat, melyek a „Bababarát Kórház Kezdeményezés”-ben foglaltak.
– Valamennyi egészségügyi és egyéb, anyákkal, csecsemõkkel és kisdedekkel foglalkozó dolgozó kapjon megfelelõképzést az irányelvek alkalmazására.
– Valamennyi egészségügy és egyéb, anyákkal, csecsemõkkel és kisdedekkel foglalkozó dolgozó kövesse aNemzetközi Kódex elõírásait.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám – Legyen együttmûködés az egészségügyi dolgozók, szoptatási tanácsadók, egyéb, az ellátásban résztvevõk és atámogató csoportok között– A média úgy mutassa be a szoptatást és megfelelõ kiegészítõ táplálást, mint a csecsemõ és kisded normális,természetes és optimális táplálási módját– Történjen széleskörû és pontos adatgyüjtés a szoptatási mutatókról, standard definíciók és módszerekalkalmazásával.
A WHO definíció a csecsemõtáplálás módját a szoptatás /anyatejes táplálás szempontjából határozza meg.
Kizárólagos szoptatás (exclusive breastfeeding): a csecsemõ anyatejet- beleértve a saját anya lefejt tejét és idegen nõitejet- kap. Ez a definíció megengedi a vitaminok, ásványi anyagok, és gyógyszerek csepp és szirup formában történõadását, de ezen kívül semmi mást.
Túlnyomó szoptatás (predominant breastfeeding): a kizárólagos szoptatás definiciótól abban különbözik, hogy avitaminok, ásványi anyagok és gyógyszerek csepp és szirup formában történõ adásán túl folyadék (víz, víz-alapú italok,gyümölcslé, orális rehidráló folyadék) adását is megengedi, de ezen kívül semmi egyebet (nem-humán tejek, tápszer,étel alapú folyadékok).
Ez a definíció fedi a ”szoptatás folyadék kiegészítéssel” fogalmát.
Szoptatás kiegészítõ táplálással (breastfeeding with complementary foods): anyatej mellett minden egyéb: szolidok(az anyatejen és tápszeren kívüli ételek) vagy nem-humán tej és tápszer adása. Ez a definició nem tesz különbségetolyan táplálási módok között, amikor az anyatejen kívül csak tápszert, csak nem-humán tejet, csak szilárd és pépesételeket vagy ezeket különbözõ kombinációban vagy arányban alkalmazzák.
Ugyancsak nem veszi figyelembe, hogy a 24 órás táplálékban milyen az anyatej aránya.
Ez a definíció fedi a kevert táplálás fogalmát.
Nem-szoptatás (non-breastfeeding/bottle-feeding): bármely étel vagy folyadék- beleértve a nem-humán tejet éstápszert - anyatej ill. idegen nõi tej nélkül.
Ez a definíció fedi a mesterséges táplálás fogalmát.
Teljes szoptatás (full breastfeeding): ez a fogalom magába foglalja a kizárólagos és túlnyomó szoptatást.
Az ESPGHAN a Kiegészítõ táplálás (hozzátáplálás, complementary feeding) szempontjából definiál. Ebbõl azaspektusból a „kiegészítõ táplálás” magában foglal valamennyi szolid és folyékony táplálékot, ami nem anyatej,tápszer vagy követõ tápszer.
Az anyatej összetétele és kalóriatartalma (7,8)Az anyatej nemcsak összetételében, hanem kalória tartalmában is biztosítja az optimális fejlõdést. Az anyatej olyanösszetevõk elegye, melyek biztosítják az energia és tápanyag (zsírok, laktóz, fehérjék) bevitelt, tartalmaznak afejlõdésben (pl.LCPUFA, növekedési faktorok, citokinek, oligoszacharidok, enzimek) és a védelemben (szekretoros IgA,lizozim, laktoferrin stb) szerepet játszó faktorokat. A tej több komponense multifunkcionális, egyidejûleg nutritív ésprotektív (pl. alfa-laktalbumin, kazein és laktoferrin).
Összetételében változik; a laktáció stádiumától, a napszaktól (zsírtartalma az esti órákban magasabb), az elõzõ szopásóta eltelt idõtõl, az elõzõ szopás alkalmával elfogyasztott mennyiségtõl függõen és ugyanazon szoptatáson belül is.
Colostrum-átmeneti tej-érett nõi tejA colostrum (elõtej) az emlõmirigyek által a várandósság idején és a születés utáni elsõ élethéten termelt sárgás, sûrûalkalikus folyadék. Nagy mennyiségû immunglobulint, az érett anyatejnél több fehérjét, zsírban oldódó vitamint ésásványi anyagot, valamint kevesebb zsírt és szénhidrátot tartalmaz. Jelentõs szerepe van a bélcsatorna születés utániadaptációjában és véd az infekciókkal szemben. Mellette sem folyadék, sem tápszer kiegészítésre nincs szükség.
Az átmeneti tej a szülés után 7-10 naptól a 2. élethétig termelõdik, átmenetet képezve a colostrum és az érett anyatejközött. Az átmeneti tej immunglobulin, fehérje és zsírban oldódó vitamin tartalma kisebb, míg a zsír-, laktóz-, vízbenoldódó vitamin koncentrációja, valamint energiatartalma nagyobb, mint a colostrumé.
Az érett anyatej a nõi tej végsõ formája, rendszerint a szülés utáni 15.naptól termelõdik.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám 1. Fehérjék és non-protein nitrogénAz anyatej fehérjetartalma összesen 0.9g/100 ml, a laktáció elõrehaladtával valamelyest csökken.
SavófehérjékAz anyatej fõként savófehérjéket tartalmaz. A savófehérjék a savas precipitálódást követõen is oldatban maradnak,könnyebben emésztõdnek, elõsegítik a gyorsabb gyomorürülést. A savófehérjék fenilalanin-, tirozin ésmetionintartalma kisebb, taurintartalma nagyobb, mint a tejkazeineké.
Az anyatej fõ savófehérjéje, az alfa-laktalbumin fontos nutrícionális fehérje a csecsemõ számára.
Az anyatejben lévõ laktoferrin, lizozim és szekretoros immunglobulin-A (sIgA) az immunvédelemben fontossavófehérjék.
Ez utóbbi három funkcionális fehérje csak nyomokban ill. igen kis mennyiségben található meg a tehéntejben.
A tehéntej fõ savófehérjéje a béta-laktoglobulin csak nyomokban van jelen az anyatejben.
KazeinA nõi tej ß és K-kazeint tartalmaz. Elsõsorban nutritív funkciója van, esszenciális ásványi anyagokat és aminosavakatbiztosítva a csecsemõ számára. Ezen túlmenõen a kazeinbõl származó különbözõ peptidek, melyek a calciumfoszfátfelszívódását segítõ funkción túl antimikrobiális, antihipertenzív, antithrombotikus, opioid és immunmodulálófunkciókkal rendelkeznek.
A tehéntej fehérjetartalma dominálóan kazein tej, a savófehérje/kazein arány 0.25.
Non-protein nitrogén (NPN)Az anyatej teljes nitrogén tartalmának 18-30%-a, 0.35-0.53g/100ml. Koncentrációja változik a laktáció folyamán(carnitin koncentráció nõ) és az anyai étrendtõl függõen (szabad aminosav koncentráció).
A NPN alkotóelemei: Amino-cukrok (legnagyobb mennyiségbenN-acetylglucosamin), peptidek (pl. epidermalis növekedési faktor, IGF, insulin, alvás-indukáló peptid), szabadaminósavak (legnagyobb koncentrációban taurin és glutaminsav), carnitin, cholin, nukleinsavak, nukleotidok,poliaminok.
Jelentõségük elsõsorban funkcionális (növekedés, intestinális colonizáció, bélnyálkahártya érés, immunológiaifunkciók stb).
2. ZsírA kalóriabevitel 45-55%-át adja.
Az anyatej össz-zsírtartalma 30-50g/L között változik, a leginkább változó összetevõ. A nõi tej össz-zsírtartalmának98-99%-át a triacylglycerinek (három zsírsavmolekula kötõdik egy glycerin molekulához) képezik. A további 1-2% di-ésmonoacylglycerinek, nem-észterifikált zsírsavak, phospholipidek, cholesterin és cholesterin-észterek.
Az anyatej több mint 200 különbözõ zsírsavat tartalmaz.
Esszenciális zsírsavtartalma (linolsav és linolénsav) lényegesen nagyobb a tehéntejénél. Az anyatej egyedülálló ellátástbiztosít a hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsavakból (LCPUFA) is, melyeknek jelentõs szerepe van az agy ésa retina funkcionális érésében.
A zsírsavösszetételt az individuális különbségek mellett befolyásolja a laktáció szakasza, a gesztációs kor, a paritás és azanya táplálkozása.
3. SzénhidrátA nõi tej szénhidráttartalma a kalória 40%-át adja.
Nutrícionálisan a legfontosabb a laktóztartalom (7 g/l). Az oligoszacharidok mennyisége 1 g/l körül van, több mint 130különbözõ szénhidrát-polimer és glikoprotein alkotja ezt a csoportot.
Ezeknek a vegyületeknek prebiotikus aktivitása és antiinfektív hatása van, képesek a különbözõ specifikus bakteriálisantigének megkötése révén megakadályozni a baktériumok nyálkahártyához való tapadását, s így fontos szerepettöltenek be a mucosalis immunvédelemben. Ezen túlmenõen szerepük van a központi idegrendszer szürkeállományában levõ gangliozidok felépítésében.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám 4. Vitaminok – nyomelemekAz anyatej savófehérjéi optimális szállítói a vitaminoknak, a nyomelemeknek és így az anyatejes csecsemõk csak ritkánszorulnak vas vagy vitamin kiegészítésre.
Ez utóbbiak közül kivételt képez a D- és K-vitamin.(lsd. Szoptatás és vitamin szupplementáció).
Az anyatej vastartalma a tehéntejével azonosan alacsony (0,05-0,13 mg/100 ml). A vas azonban a nõi tejbõl több mint50%-ban, míg a tehéntejbõl mindössze 10%-ban, a vassal dúsított tápszerekbõl pedig csupán 5%-ban szívódik fel. Azanyatejben lévõ vas jó felszívódásában valószínûleg jelentõs szerepe van az anyatej egyrészt magas laktoferrin- ésC-vitamin-, másrészt alacsony foszfát-, kalcium- és fehérjetartalmának. Ezért a kizárólag szoptatott csecsemõnek 4-6hónapos koráig nincs szüksége vaspótlásra, ha az anya nem súlyosan vashiányos és a csecsemõ vasraktárai iselegendõek. Az elsõ élethónapokban a csecsemõ nagy mennyiségû vasat használ fel a gyorsvérvolumen-növekedéshez, ezáltal a raktárak 4 hónapos életkorra a felére csökkennek.
Az elsõ életévben az egészséges csecsemõ bélrendszerébõl mintegy 0,8 mg/nap táplálékvasnak kell felszívódnia.
Ebbõl a csecsemõ szervezete 0,6 mg/nap-ot a növekedésre, 0,2 mg-ot pedig a vizelettel, a széklettel és a bõrönkeresztül bekövetkezõ folyamatos vesztés pótlására fordít.
A kizárólagosan szoptatott csecsemõk esetében, ha nem rendelkeztek születéskor kielégítõ vasraktárakkal, 4-6hónapos korban szükség lehet vaspótlásra.
5. Ásványi sókrelatíve alacsony nátrium és sóterhelés, relatíve alacsony calcium tartalom(kiváló biohasznosulás) 6. Enzimekamiláz, lipáz, proteázok stb 7. Hormonokthyroxin, trijódthyronin, cortisol, progesteron, pregnandiol, prolaktin, oxytocin stb.
8. Sejtes elemekMacrophagok, polymorphonucleáris leukocyták, T és B lymphocyták.
9. Egyéb anyagokProstaglandin, erythropoietin, citokinek, interleukinek stb.… A nõi tej átlagos kalóriatartalma 70 Kcal/100 ml (293 kJ/100 ml).
A szoptatás/anyatejes táplálás jótékony hatásai (9,10) 1. A csecsemõ számáraFajspecifikus táplálék, nutritív elõnyökkel.
A szoptatott (minimum 3-6 hónapig folytatott szoptatás) és tápszerrel táplált csecsemõket összehasonlítva a fejlettországokban végzett vizsgálatok metaanalízise alapján bizonyított: Infekciókkal szembeni védelem-ritkább a heveny középfülgyulladás, a gastroenteritis, az alsó légúti infekció Immunológiai védelem-ritkáb az akut lymphoid és myeloid leukaemia, az 1-es és 2-es tipusú diabetes, a gyermekkorilymphoma.
Allergia prophylaxis-Ritkább az atopiás eczema (pozitív családi anamnézis esetén), asthma.
Egyéb pozitív hatások –ritkább a hirtelen csecsemõhalál, elhízás a késõbbi életkorban.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám 2. Anya számáraSegít a szülés utáni felépülésbenPszichológiai elõnyök (szoros kötõdés, önbizalom)Ritkább a mellrák és petefészekrákRitkább az elhízásRitkább a 2-es típusú diabetes (csak azokra érvényes, akiknek nem volt gestatios diabetesük) A legnagyobb ütemû fejlõdés a csecsemõkorban zajlik. A fejlõdés üteme egyéni variációkat mutat, függ a táplálásmódjától is. A szoptatott csecsemõk súlyfejlõdése nem egyenletes, gyorsabb az elsõ két hónapban és lassúbb a 3-12hónapban és idõszakonként növkedési ugrások (growth spurts) figyelhetõek meg, Általában véve a csecsemõk aszületési súlyukat féléves korukra megduplázzák és egy éves korukra megháromszorozzák. A szoptatott csecsemõktestsúlya az elsõ év végére kb. 650g-mal alacsonyabb, mint tápszerrel táplált kortársaiké.
A csecsemõk testhossza az elsõ 3 hónapban gyorsabban, majd a következõkben kissé lassúb, egy éves korra kb. eléri a75 cm-t. Az adott csecsemõ fejlõdésének megítélésében a növekedés ütemén kívül számos tényezõt figyelembe kellvenni. Fontos, hogy a tápanyagok kielégítsék a gyors testi növekedés és fejlõdés igényeit, valamint az optimálispszichoszociális fejlõdést is.
Korábban a csecsemõk kalóriaigényét a szükségesnél jelentõsen magasabbnak ítélték meg. Ennek az volt amagyarázata, hogy nem álltak rendelkezésre olyan módszerek, amelyekkel objektíven meghatározható lett volnaebben az életkorban az energiafelhasználás mértéke, másrészt optimálisnak az ad libitum tápszerrel táplált csecsemõkenergia-felvételét tekintették. Befolyásolta a helyzetet az is, hogy a nemzetközileg használt csecsemõ súly- éshosszfejlõdési referencia grafikonokat és táblázatokat is tápszerrel, illetve vegyesen táplált csecsemõk adatai alapjánállapították meg. Ezekhez viszonyítva a kizárólagosan szoptatott csecsemõk súly- és hosszfejlõdési értékei általában azalacsonyabb percentilis értékeken helyezkednek el. Mivel az anyatejjel történõ táplálást tekintjük fiziológiásnak, azújszülöttek és csecsemõk optimális napi kalóriaigénye a kizárólag szoptatott csecsemõk adatai alapján állapíthatómeg.
Az életkor növekedésével a csecsemõ, illetve a kisded az energiabevitel egyre kisebb hányadát használja felnövekedésre. Négy hónapos korban ez az arány 30%, míg 1 éves korban már csak 5%, 3 éves korban pedig 2%-racsökken. Ez a magyarázata annak, hogy az elsõ hat hónapban a legkritikusabb az elégtelen táplálékbevitel a növekedésszempontjából és már kismértékû, de folyamatos energiahiány kumulatív súly- és hossznövekedésbeli elmaradástokoz. Az agy növekedésének és differenciálódásának üteme a várandósság utolsó harmadában és az elsõ kétéletévben a legnagyobb.
Az elsõ szoptatáskor, mely a születést követõ 60 percen belül történik, az újszülött néhány ml colostrumot veszmagához, az egész nap elfogyasztott mennyiség kicsi (7-125 ml), de ez rendszerint fedezi a szükségletét. A születéstkövetõ elsõ 24 órában általában 3-8x szopik, megközelítõleg 30 ml mennyiséget fogyaszt az elsõ étkezésekkor, amifokozatosan, néhány nap alatt 60-90 ml-re emelkedik.
A 2-6. napon átlagosan 5-10 alkalommal szopnak és a tejbevitel gyorsan nõ, elérve a 4. naptól testsúlya egytized részét (250-300 ml-t), majd 6-7. naptól testsúlykilogrammonként a 150 ml mennyiséget. A táplálás sikerességére utal, ha azújszülött nem veszít a súlyából már az 5-7. életnapon, és a 12-14. életnapra a gyarapodása megfelelõen megindul.
Egy hónapos korra az átlagos anyatej tejbevitel 750-800 ml (8) körül mozog, de az egyéni eltérések nagyok lehetnek.
450 – 1150g anyatej fogyasztása mellett a csecsemõk egészségesen fejlõdhetnek. Mivel az egyes szopásokmennyisége változhat az elhanyagolhatóan kis mennyiség és 240 ml között, továbbá az anyatej összetételefolyamatosan változik, az egy adott alkalommal szopott anyatejmennyiség nem ad felvilágosítást a csecsemõtápláltságáról (13).
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám Jól megy a szoptatás, ha a csecsemõ (14)– legalább nyolcszor szopik 24 óra alatt– a hatékony tejbevitel jelei észlelhetõk a csecsemõnél és az anyánál (l. Szoptatás Gyakorlata c. mellékletben)– a harmadik naptól naponta általában három székletet ürít, amely a negyedik nap után már aranysárga, un. anyatejesszéklet.
– az ötödik naptól vizelete víztiszta vagy halványsárga és legalább 5-6 kellõen nedves pelenkája van,– iniciális súlyesése a 7%-ot nem haladja meg– súlya a harmadik nap után nem csökken– súlya az ötödik nap után gyarapodásnak indul– a tizedik (legkésõbb 14.) napra visszanyeri születési súlyát– az elsõ két élethónapban naponta kb. 20-35g-ot gyarapszik– az 5-6. élethónapra megduplázza a súlyát A szoptatással/ anyatejes táplálással összefüggõ sárgaságnak két formája van.
1. U.n. „nem elegendõ tej okozta sárgaság” (not enough breastmilk jaundice, breastfeeding jaundice).
Elégtelen kalóriabevitellel függ össze, a 2-5. napon kezdõdõ korai, fiziológiás mértéket meghaladó sárgaság azegyébként egészséges szoptatott csecsemõnél (a hyperbilirubinaemia egyéb okainak kizárása után). Megelõzése akorai mellretétel és a napi 8-12x történõ igény szerinti szoptatás, nem pedig a cukros víz/tea itatása.
2. U.n. „anyatejes sárgaság”(breastmilk jaundice).
Késõbb, a második élethéten kezdõdik, elhúzódhat egy hónapos koron túl is. Ennek hátterében nem az elégtelenanyatejbevitel, hanem egy, az anyatejben lévõ faktor által elõidézett fokozott enterohepatikus shunt áll. A csecsemõjól szopik és megfelelõen gyarapszik. A szoptatás folytatható, ritkán átmeneti, egy napra történõ felfüggesztéseszóbajöhet.
A legutóbbi hazai módszertani ajánlás szerint D-vitaminból a szoptatott csecsemõk 2 hetes kortól napi 400 IU-t (10microgram) kapjanak 1 éves korukig. Akik az 1 éves kort késõ õsszel töltik be, a profilaxis további fél évigfolytatandó(17).
A legutóbbi hazai módszertani ajánlás szerint minden érett újszülött kapjon 2mg K- vitamint per os, majd 1 hét múlva2mg-ot. A kizárólagosan szoptatott csecsemõk további havi 2mg-ot per os kapjanak(21). A K-vitamin pótlására akizárólagos szoptatás idején a bélflóra még elégtelen K-vitamin-termelõ képessége miatt van szükség.
Egészséges táplálkozás esetén nincs szükség jelentõs étrendi változtatásokra csak azért, mert az anya szoptat. Azétrend legyen változatos, tartalmazzon megfelelõ mennyiségû fehérjét, vitaminokat és nyomelemeket. A napi teljesfolyadékbevitel a szomjúságnak megfelelõen történjen, de érje el a napi 2 liter mennyiséget. Ebbõl a tej az 5 dl-t nehaladja meg.
Amennyiben a kizárólag szoptatott csecsemõ allergia tüneteit mutatja, célszerû az allergizáló anyag megkeresése.
Leggyakrabban indokolt a tej, tejtermék valamint a tojás átmeneti kiiktatása, majd ezek egyenkénti emelkedõmennyiségben - a tünetmentesség megtartásáig a visszaadása. Hiba a nevezett ételek fogyasztásának teljes és tartóstilalma, tünetet okozó hatásuk bizonyítása nélkül. Erõsen puffasztó ételek, olajos magvak kerülése célszerû a szoptatásidején.
A szigorú vegetáriánus diétát tartó anyák teje elégtelen mennyiségben tartalmaz B2- és B12-vitamint, valamint vasat,kálciumot és cinket. Ezen kívül ilyen esetekben az anyatej mennyiségi és minõségi fehérje összetétele sem megfelelõ,ezért a gyermekben egyes esszenciális aminosavakból (pl. lizin és metionin) hiány alakulhat ki. Amennyiben azédesanya ragaszkodik a szigorú vegetáriánus diétához, akkor a gyermekorvos feladata, hogy ezek pótlásárólgondoskodjon. Egyes esetekben ilyenkor szükséges lehet az anyatejes táplálás helyett mesterséges táplálásra áttérni.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám A szoptatás - anyai betegségek és állapotok (19) – Szilikon mell implantátum: nincs bizonyíték, hogy a szoptatás kontraindikált lenne– Környezetszennyezõ anyagok: jelenlétük ellenére is a szoptatás javasolt.
– „Utazók hasmenése” esetén a szoptatás folytatható-az anya kezelésére a bizmut-subsalicylát nem javasolt, szükségesetén elsõsorban kaolin-pektin, esetleg loperamid adható.
– Hepatitis B infekció esetén a szoptatás nem ellenjavallt és közvetlenül a születés után megkezdhetõ. A HBsAg pozítivanyák újszülöttjeit hepatitis B immunglobulin és a hepatitis B vakcina sorozat elsõ oltásában kell részesíteni, lehetõleg12 órán belül. A második oltást 1 hónapos, a harmadikat 6 hónapos korban kell beadni. A szoptató anya fokozottanfigyeljen a bimbó berepedésének és vérzésének elkerülésére. (20)– Hepatitis C fertõzött anya esetén nem kontraindikált a szoptatás, mert a vírus anyatejjel történõ átvitelére nincsbizonyíték. Mivel HCV a fertõzött vérrel vihetõ át, ezért az anya mellén lévõ berepedés, vérzés esetén a szoptatástátmenetileg fel kell függeszteni és a mell gyógyulásáig a lefejt tej sem használható fel.
– Hepatitis A infekció esetén folytatható a szoptatás, szükséges a passzív védelem (gammaglobulin) és a higiénebetartása.
– CMV, EBV, enterovírusok és parvovírus infekció esetén folytatható a szoptatás– Varicella-zoster vírus infekció: a szoptatás folytatható. VZIG profilaxis mindenképpen szükséges, ha az anyaimegbetegedés a szülés elõtt 5 napon belül ill. azt követõen 2 napon belül jelentkezik (21) Késõbb fellépõ anyai fertõzésesetén VZIG adása mérlegelendõ.
– HSV-1, HSV-2 esetén folytatható a szoptatás, azonban ha a lézió a mellen van az érintett mellbõl a teljes gyógyulásiga szoptatást fel kell függeszteni és az onnan lefejt tej sem használható fel.
– HIV pozitivitás és AIDS: a szoptatást kontraindikálja– Tuberkulózis: aktív kezeletlen megbetegedés esetén a szoptatás kontraindikált és a csecsemõt el kell különíteni azanyjától.
– Syphilis esetén a szoptatás folytatható, ha a megfelelõ kezelés az anyánál és a csecsemõnél már legalább 24 óráigtartott.
– Mastitis esetén a szoptatás folytatása javasolt– Melltályog esetén az érintett mellbõl való szoptatás az antibiotikus kezelés megkezdése és/vagy a sebészetidrainage után az elsõ 24 órában nem javasolt. Eközben a másik mellbõl a szoptatás folytatható.
– Anyai addikció: dohányzás, alkohol és drog fogyasztás esetén legtöbb esetben a szoptatás megengedett,intravénás drog használat esetén kontraindikált. Az esetleges alkoholfogyasztást követõen 2 órás szünet után aszoptatás folytatható.
A szoptatás kontraindikációi1. A galactosaemia és egyes ritka anyagcsere betegségek a csecsemõnél2. Az anyának diagnosztikus vagy terápiás célból adott radioaktív izotop vagy egyéb radioaktív expozíció-amíg aradioaktivitás jelen van.
3. Antimetabolitok, vagy kemoterápiás szerekkel történõ kezelés.
4. Egyes drogok és kis számú gyógyszerek (3. melléklet)5. Anyai mellen lévõ herpeses lézió6. Anyai aktív, kezeletlen tuberkulózis7. HIV pozitivitás és AIDS Szoptatás és gyógyszerek (3. melléklet) A. Kizárólagos szoptatásAz élet elsõ hat hónapjában a csecsemõ igényeit optimálisan a kizárólagos szoptatás/anyatej elégíti ki (22). Az anyatejmennyiségi és minõségi összetételében a csecsemõ legmegfelelõbb tápláléka. Ezen túlmenõen az elsõ 6 hónapbanaktívan és passzívan támogatja a csecsemõ emésztõrendszerének emésztõ, felszívó és védõ funkcióját (8 )A csecsemõ kizárólagos szoptatása/ anyatejes táplálása a csecsemõ 6 hónapos (26 hetes) koráig javasolt. Ezt azalapelvet javasolják az európai és az amerikai szakmai grémiumok (1-5).
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám B. Szoptatás folyadék/ táplálék kiegészítéssel – Mesterséges táplálásAz elsõ 6 élethónapban azokban a ritkán elõforduló esetekben, amikor az anyánál vagy a csecsemõnél fennálló orvosiindikáció miatt a szoptatás nem lehetséges, a szoptatás átmeneti felfüggesztése vagy orvosi indikáció alapjántápszerrel történõ kiegészítése válik szükségessé, vagy a megfelelõ felvilágosítás megadása után az anya úgy dönt,hogy nem kíván szoptatni ill. a szoptatást nem kívánja tovább folytatni, mesterséges táplálás bevezetése szükséges. Azanyát a megfelelõ információ megadása után hozott döntésében támogatni kell, és a megfelelõ mesterségestáplálásra vonatkozó tanácsokkal el kell látni.
Részletesen lásd az anyatej-helyettesítõ tápszerekrõl szóló fejezetben.
Szoptatás kiegészítõ táplálással (6-12 hónapos kor)A második félévben az anyatej már nem elégíti ki önmagában a fejlõdõ csecsemõ tápanyagszükségletét, de kb.
egyéves korig a csecsemõ fõ tápláléka marad. Az anyatej továbbra is jelentõsen hozzájárul a csecsemõ tápanyag- ésenergiaigényének kielégítéséhez csakúgy, mint immunológiai védelméhez. A szoptatás lelki-érzelmi jelentõsége avilágot egyre inkább felfedezõ, az anyától rövidebb-hosszabb idõre eltávolodó csecsemõ számára szintén igen nagy.
Az új ételek bevezetése nem a szoptatás helyettesítése vagy befejezése miatt történik, hanem annak kiegészítésére.
Ezért helyesebb kiegészítõ és nem „elválasztó” (weaning) táplálékról beszélni a 6 hónapos koron túl szoptatottcsecsemõ esetében. Az elválasztás ui. a szoptatás abbahagyását jelenti, holott a cél az, hogy a kiegészitõ táplálékkiegészítse és ne helyettesítse a szoptatást (3) és legalább egy éves korig folytatódjon. A WHO és Amerikaigyermekgyógyász Akadémia (1,4) javasolja a 2 éves korig és azon túl is folytatott szoptatást, amennyiben azt az anya ésa gyermek is igy kívánják. Mivel a csecsemõ fõ tápláléka továbbra is az anyatej, fontos, hogy mennyisége ne csökkenjena második félévben sem. Ennek biztosítására a kiegészítõ táplálékokat mindig szoptatás után kínálja az édesanya,miközben a szoptatás gyakorisága a korábbiakhoz képest nem csökken.
A kiegészítés a szoptatás kiegészítésére, a csecsemõ plusz tápanyag-és energiaigényének kielégítésére szolgál, nem aszoptatás helyettesítésére. A csecsemõk többsége 6 hónapos kor után válik alkalmassá az anyatejen kívül egyébtáplálék fogyasztására. Ennek látható jelei, hogy megfogja az ételt, szájába teszi, rágja, a nyelvével nem löki ki (23).
Az új ételek adásának sorrendjében nincs szigorú kötöttség, de arra ügyelni kell, hogy egyenként kerüljenekbevezetésre és közöttük legalább 3-5 nap teljen el. Kezdetben pépes, majd darabos étel adható. Az egyes ételekadásának sorrendjét és idõpontját a „Szolidok (az anyatejen és tápszeren kívüli ételek) bevezetése” címû fejezettárgyalja.
Ahogy fejlõdik a csecsemõ, a kiegészítõ táplálék egyre változatosabbá válik, mennyisége is emelkedik. Az anyatejösszes elõnye továbbra is érvényesül. A tápláló funkciót fokozatosan a megnyugtatás, a kötõdés, az un. komfortszoptatás válthatja fel.
Az anyatej teljes hiánya, vagy elégtelen mennyisége esetén tápszerek adása válhat szükségessé. A tápszerek emberifogyasztásra szolgáló, szigorúan meghatározott minõségi és higiénés követelményeknek megfelelõ, különlegesgyártási eljárásokkal, iparilag elõállított, állandó összetételû, élelmezésre használt anyagkeverékek vagykészítmények. Az EU országaiban a tápszerekre vonatkozó elõírás több mint 50 alkotórész esetében határozza meg aminimum értékeket és közel 30 esetben a maximális mennyiséget is elõírja.
A tápszerek általában szilárd por, granulátum, perlórum vagy folyékony kiszerelésben kerülnek forgalomba. A szilárdtápszereket kb. 5 percig forralt és 50 °C-ra lehûtött ivóvízben kell oldani, az eredeti, mérõkanállal kimért, lesimított(nem púpozott!) adagban, a csomagoláson feltüntetett arányban. A kész oldatot hûtõszekrényben tárolva maximum24 óráig lehet felhasználni, fogyasztás elõtt testhõmérsékletûre felmelegítve (lehetõség szerint meleg vízben tartotthõálló üvegben); ismételt felmelegítése nem megengedett! Bontott csomagolás esetén a folyékony tápszerekfelhasználhatósága 24 óra, a bontott szilárd tápszerek esetén 10-21 nap.
Mesterséges táplálás esetén négy-hat hónapos korban megkezdhetõ a kiegészítõ táplálás, a szoptatott csecsemõknélleírtaknak megfelelõen.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám Hozzátáplálás (Kiegészítõ táplálás) / Elválasztás Hat hónapos kor után már indokolt elkezdeni a hozzátáplálást. Az idegen fehérje tartalmú ételeket fokozatosanvezetjük be a csecsemõ étrendjébe. A hozzátápláláskor (elválasztáskor) sem szabad áttérni tejhígításra, vagy színtejadására, mivel annak összetétele nem fedezi a csecsemõ igényeit és egyéb káros következményei is lehetnek. Magasfehérje tartalma bélvérzést okozhat, fokozott ásványi anyagtartalma pedig növeli a vesék ozmotikus terhelését.
Vastartalma viszont igen alacsony, ami vashiányos anaemia kialakulásához vezet. Egy éves kor alatt natív tehéntejetsemmiképpen ne adjunk ivóléként.
Elválasztás/elválasztódásAz elválasztást vagy az anya kezdeményezi ( túl fárasztónak tûnik a szoptatás, vissza kell mennie dolgozni vagy acsaládja nem támogatja gyermeke szoptatásában), vagy ritkábban egészségi okok állnak a háttérben. Az elválasztódásazt jelenti, hogy a szoptatás abbahagyását a gyermek kezdeményezi.
Amennyiben az anya el kívánja választani gyermekét, a fokozatos elválasztás kívánatos. Általában l -3 hét alatt célszerûegy szoptatást teljesen helyettesíteni. Legutoljára a reggeli, illetve az esti szoptatást hagyjuk el.
Az elválasztást fokozatosan kell végrehajtani, ezesetben a kiegészítõ táplálást a szoptatás elõtt adjuk. Az új táplálékadásának bevezetése a délelõtti, vagy déli szoptatás elõtt kis mennyiséggel (10-20 g) történjen, az adag a következõnapokban a csecsemõ igénye szerint növelhetõ.
Szolidok (az anyatejen és tápszeren kívüli ételek) bevezetése A nemzetközi irodalom „szolid” néven foglalja össze az anyatejen és a tápszeren kívüli egyéb ételeket. Bevezetésük afolyékony-pépestõl a szilárd ételekig folyamatosan történik, mind típus, mind állag szempontjából. Nagyjelentõséggel bír a szolidok bevezetésének idõpontja, amelyet a csecsemõ fizikai fejlettsége és állapota (a gyomor-bélrendszer érettsége, a fogfejlõdés, betegségek, örökletes hajlam) mellett pszichés tényezõk is befolyásolnak. Ez arendkívül érzékeny korai idõszak a késõbbi problémák (allergiák, hiányállapotok, rossz étkezési szokások, obesitas stb.)kialakulása szempontjából is meghatározó.
Bevezetésükre általában 6 hónapos kor körül kerül sor, de az anyatejes táplálás hiánya esetén 4 hónapos korbanállíthatók be legkorábbanAz elsõ szolidok lehetnek gyümölcsök, gluténmentes (pl. rizs) vagy glutén-tartalmú (búza, árpa, rozs, zab) cereáliák ésfõzelékfélék.
Gluten tartalmú szolidokat 4 hó elõtt semmiképp nem, 7 hó elõtt azonban mindenképp fokozatosan be kell vezetni,lehetõség szerint amíga csecsemõ szopik (a legújabb ismeretek szerint ez csökkenti a coeliakia, a diabetes mellitus és abúzaallergia kockázatát).
A szolidok bevezetésének sorrendje nem szigorúan kötött, de minden területen a fokozatosságra kell törekedni azért,hogy a fentebb említett problémák elkerülhetõk legyenek és az anya-gyermek kapcsolat se szenvedjen kárt. Egyszerrecsak egy ételt, kis mennyiségben (10-20 g) adjunk és fokozatosan emeljuk az adagot. Ha az elválasztás a cél, az acélszerû, hogy 2-4 hét alatt váltsunk ki egy szopást. Az új ételek 3-5 nap különbséggel kövessék egymást, de abban azesetben, ha valamely új ételt a csecsemõ nem fogyaszt szívesen, vagy problémát észlel a szülõ, figyelmeztessük, hogysemmiképpen ne erõltesse annak folytatását.
Ha a gyümölcsöt választjuk, akkor az alma és az õszibarack után óvatosan idénygyümölcsként: a sárgadinnye, a meggy,a cseresznye, a jó minõségû, hámozott szilva, majd a toleranciának és érzékenységnek megfelelõen körte,déligyümölcsök (narancs, banán stb.) következnek. A gyümölcsöt lé, majd pép formájában adjuk.
Csecsemõnél kerüljük az apró magvas (hashajtó hatású), nehezen tisztítható, hisztamin felszabadulást kiváltó (eper,málna ) gyümölcsöket. Ne cukrozzuk, ne adjunk hozzá kekszet, babapiskótát. Friss hiányában mélyhûtött gyümölcs isadható.
A fõzelékfélék bevezetését burgonyával kezdjük, és a csecsemõkor idején leginkább ezzel történjen a sûrítés is. Ezenkívül a rántás helyett használhatunk rizs, illetve kukoricapelyhet is. Texturáltság szempontjából a csecsemõ kora és azöldség fajtája szerint döntünk passzírozás vagy turmixolás mellett (zöldborsó héját csak passzírozással leheteltávolítani). Darabosan csak akkor adjuk, ha már zápfogai is vannak, amelyekkel meg tudja õrölni a fõzelékrészeket. Arágásra szoktatást általában 8-10 hónapos kor körül kezdjük úgy, hogy egy-egy nagyobb de egészen puha darabothagyunk a fõzelékben, amit az ínyével összenyomhat. A fõzelék kezdetben mézsûrûségû, késõbb a csecsemõ ízléséhezigazodik. A burgonya után a sárgarépa, a cékla, a saláta, a sütõtök, a szelõtök, a gesztenye, a brokkoli, a kelbimbó, a H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám spenót, a zöldborsó, a zöldbab és a spárga következzék. Magas, nehezebben emészthetõ rosttartalmuk miatt akelkáposztát, karalábét, karfiolt csak 8 hónapos kor után próbáljuk meg. Fõzelékekhez bio-termesztésû zöldség lenneaz ideális, de ennek hiányában mindenképpen törekedjünk arra, hogy ellenõrzött beszerzési helyrõl(élelmezés-egészségügyi várakozási idõ betartása) vásárolt alapanyagot használjunk, és ha az alapanyag magas nitráttartalma nem zárható ki, illetve az elõbb részletezett probléma fennáll, akkor inkább kész bébiételt válasszunk. (A nitráttartalmú élelmiszereknél még az elkészítés és a fogyasztás közötti idõtartamnak is jelentõsége van!). Spenótot, sóskátmagas oxalát tartalma miatt csak hetente egy alkalommal adjunk. A száraz hüvelyesek felhasználása csecsemõkorbanleginkább a vegetáriánus módon étkezõknél bír jelentõséggel. Csecsemõk nem táplálhatók vegetarianus diétával. Hamégis akkor legalább 500 ml anyatejet, vagy tápszert kell kapniuk! (6) Gyorsfagyasztott alapanyagot használhatunk,de a csecsemõ ne kapjon tartósítószert, festékanyagot, mesterséges édesítõt tartalmazó élelmiszert.
A fõzelék komplettálás és a vashiány megelõzése céljából 6-7 hónapos kortól adjunk húst is. (Fiatal állattól,zsírtalanított, elsõsorban baromfi és sertés.) Húskészítményt, felvágottat ne használjunk. A hal (szálkamentes édesvízi)adása táplálkozás-élettani szempontból hasznos lenne, de fokozott figyelmet igényel a túlérzékenység gyakoriságaszempontjából. (A csirkemáj adása elõnyei mellett méregtelenítõ-szerv szerepe miatt meggondolandó és legfeljebbhetente egyszer fiatal állaté adható.) Állati fehérje komplettálásra a tojás is hasznos, de allergizáló tulajdonsága miattcsak 8 hónapos kortól ajánlott a fõtt tojásnak a szétválasztott sárgája, majd 1 év felett a fehérje.
Tehéntejet 12 hónapos kor alatt ne, de tejterméket (sajt, túró, joghurt) már (a családi anamnézistõl függõen), kismennyiségben a fõzelék komplettálására adhatunk legkorábban 7-9 hónapos kortól. Kávé, kakaó szintén 12 hónaposkor után.
A kecsketej önmagában táplálkozás-élettani szempontból nem megfelelõ, mivel egyes vitaminokban (B6, B12, C, D,folsav) szegény, ásványi-anyag tartalma pedig magas. Adása azonban kiegészítõ táplálékként egészségescsecsemõknek egy éves kor körül nem kontraindikált, amennyiben hatóságilag ellenõrzött és allergiás reakciót nemvált ki.
A fõzelékbe 6-7 hónapos kortól növényi olaj adása is ajánlott (1 dl-hez 1 kávéskanál). Az ételt lehetõleg ne sózzunk éscukrozzunk. Nagyobb csecsemõnél alkalmazhatunk enyhe fûszerezést (só pótló) pl. zöldpetrezselyem, kapor,fehérrépa, paradicsom stb.
Az egyéb szolidok közül kiemelendõ az, hogy 1 éves kor alatt a méz és a gyógyteák esetleges pollentartalmuk miattnem javasolhatók. Az olajos magvak sem adhatók az allergizálódás veszélye miatt.
A szükséglet szempontjából kiemelendõ még, hogy az elfogyasztott táplálék mennyisége 1 éves korig nem haladjameg az 1000 g-ot. Az étkezések száma 6 hónap fölött 5 (4) és az egyszeri adag 200 (250 ml) legyen.
A 8-9-ik hónaptól be lehet vezetni a „rágcsálnivalókat” is. Amikor már a szem – száj – kéz mozgása összerendezett,felügyelet mellett, puha zöldségdarab, sárgadinnye, banán, kiflivég stb. adható a csecsemõ kezébe. Ilyenkor fel kellhívni a figyelmet a veszélyes ételekre is, ezek félrenyelve fulladást okozhatnak, ezért ne jusson hozzájuk a csecsemõ(cukorka, cseresznye, kukorica, dió, kemény, nyers gyümölcs vagy zöldségdarab stb.).
Világszerte terjed az alternatív táplálkozás (vegetáriánus irányzatok), ezért a csecsemõtápszereknél felsoroltakon kívüla szolidok szempontjából is nagyon fontos alapelv, hogy az esetleges energia, aminosav (L-carnitin, taurin, calcium),vas, B12-vitamin, D-vitamin elégtelen bevitelét megakadályozzuk. Ilyen esetben fokozott odafigyelést, szakembersegítségét igényli az étrend összeállítása (speciális nyersanyagok, technikák stb.) és a gyermek megfigyelése esetlegeshiányok irányában.
Az anyatej elégtelen mennyisége, vagy teljes hiánya esetén, illetve elválasztáskor, vagy különbözõ kóros állapotokbantápszerek (formulák) adására szorulunk. Ennek megfelelõen a tápszereket anyatej-helyettesítõ, anyatej-kiegészítõ(követõ) és speciális tápszerekre oszthatjuk fel.
Váltások azonos tápszercsoporton belül értelmetlenek, más csoportbeli tápszerre való áttérés szakmailagmagalapozott kell, hogy legyen.
A tápszerek részletesebb tárgyalása nem feladata jelen ajánlásnak, mivel önálló kiadványok foglalkoznak a témával.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám Anyatej-helyettesítõ tápszerek alkalmazása Abban az esetben, ha az anyatejes táplálásra semmiképpen nincs mód, akkor a csecsemõknek hat hónapos korukigspeciális tápszerekre van szükségük, amely mennyiségi és minõségi összetételében egyaránt az anyatej összetételétpróbálja megközelíteni. Természetesen a legjobb minõségû tápszer sem vetekedhet az anyatej elõnyeivel. Ezeknek atápszereknek az összetételét az Európai Gyermek-Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaságirányításával nemrégiben egy nemzetközi grémium határozta meg, az egyes összetevõk minimum és maximumértékeit az 1. táblázat mutatja. A táblázatban említetteken kívül ez az ajánlás szabályozza az opcionális összetevõk, ígypl. a nukleotidok és többszörösen telítetlen hosszú szénláncú zsírsavak minimum és maximum értékeit is. Fontoshangsúlyozni, hogy a WHO az anyatejpótló tápszerek forgalmazását szigorúan szabályozza, hogy azokkal csak valóbanazokat a csecsemõket táplálják, akiknél az anyatejes táplálás nem biztosított.
1. TÁBLÁZAT Az ESPGHAN vezette nemzetközi szakértõi csoport ajánlása a csecsemõtápszerek egyes összetevõinekminimum és maximum értékeire (100 kcal tápszerre) MikronutriensekÁsványi anyagok, nyomelemekNátrium (mg) RE: Retinol ekvivalens 1mg = 3,33 IU1mg "-TE ("-tocopherol ekvivalens) = 1 mg d-"-tocopherolNM = nem meghatározott H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám Anyatej-kiegészítõ (követõ, elválasztási, follow on, follow up 2-es, 3-as) tápszerek Hat hónapos kor után a csecsemõknek un. követõ tápszereket helyes adni, amelyek módosított összetételûtehéntejfehérje alapú tápszerek. Az összetételükre vonatkozó nemzetközi rendelkezéseket a 2 táblázat foglalja össze(25). A 2-es tápszerek 6 hónapos kortól, míg az ún. babatejek (3-as jelûek) 9 hónapos kortól javasolhatók.
Ezekben a tápszerekben a tehéntejhez képest csökkentett a fehérje tartalom és magasabb a szénhidrát koncentráció.
Ugyancsak a csecsemõ igényeinek megfelelõ a vitamin és ásványi anyag tartalma is. Mindegyik követõ tápszert olyanmértékben dúsítják vassal, hogy abból a csecsemõ szükségletének megfelelõ vasfelszívódás biztosítva legyen.
Optimális, ha a csecsemõ életének második fél évében hozzávetõleg 500 ml követõ tápszert kap naponta. Ezt atápszert fel lehet használni tej helyett a fõzelékek elkészítéséhez is. A napi fél liternyi mennyiség nagyjából biztosítja acsecsemõ vitamin és vas igényét is. A színtejre történõ áttérés csak egy éves kor körül javasolt, alacsony zsírtartalmú tejadása azonban akkor sem ajánlott.
2. TÁBLÁZAT ESPGHAN ajánlás a követõ (follow-on) tápszerek összetételére (per 100 kcal) A táblázatban meg nem adott ásványi anyagokat a tehéntej alapú követõ tápszerekben olyan arányban kellcsökkenteni, amilyen arányban csökkentik a tehéntej fehérje koncentrációját.
Az utóbbi években elterjedtek a prebiotikumot vagy probiotikumot tartalmazó tápszerek. A prebiotikum olyan nememészthetõ élelmiszer-összetevõ, amely elõsegíti a kedvezõ hatású, az anyatejes csecsemõkéhez hasonló bélflórakialakulását, mivel szelektíven stimulálja a bifidobaktériumok és a Lactobacillusok növekedését. A prebiotikumokleggyakrabban a rövid láncú, kis molekulasúlyú galakto-oligoszacharidok (GOS) és a hosszú láncú, nagy molekulasúlyúfrukto¬oligoszacharidok (FOS) keverékei.
A probiotikumok olyan nem-patogén mikroorganizmusok, amelyek a természetes környezetben is elõfordulnak,részei a humán intestinalis mikroflórának, a szervezetre egészségvédõ, jótékony hatást fejtenek ki azzal, hogy javítjákaz intestinalis mikrobiális egyensúlyt.
A pre- és probiotikumok elõnyösen befolyásolják a bélflórát, a székelési szokásokat, a széklet konzisztenciáját,lerövidítik az infektív gastroenteritis (különösen rotavírus esetén) lefolyásának idejét. Az allergiás megbetegedések,kontrollált klinikai vizsgálatok az atopiás dermatitis gyors javulását igazolták alkalmazásuk esetén. Ezeknek ahatásoknak azért is nagy jelentõsége van, mert az egészséges, heterogén mikroflóra kóros irányba való változásaiszámos betegséggel ok-okozati összefüggésbe hozhatók (pl. m. Crohn, pseudomembranosus, irradiációs colitis,obstipatio, NEC, szepsis stb.).
A hat hónapig tartó kizárólagos anyatejes táplálás jelentõsen csökkenti a késõbbi allergiás manifesztációkat. Abban azesetben, ha az anyatejes táplálás nem biztosítható és a családban atopiás betegség a szülõkben vagy a testvérekbenelõfordult, akkor szükséges prevenció céljából speciális tápszerek adása. Ezek az un. fehérje hidrolizátumok, amelyektehéntejfehérjébõl (casein vagy savófehérje), szarvasmarha vagy sertéskollagénbõl és szójafehérjébõl. A proteinhidrolízis mértéke szerint ezeket a készítményeket extenzíven, vagy részlegesen (parciálisan) készítményekre oszthatjuk fel. Az extenzíven hidrolizált készítmények túlnyomó részben 1500 Daltonnál kisebb H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám polipeptideket tartalmaznak, a részlegesen hidrolizáltak pedig fõként ennél jelentõsen nagyobbakat, többnyire 1500és 5000 Dalton molekulasúlyú polipeptideket. Tehéntejfehérje allergia esetén terápiás célból kizárólag csak azextenzíven hidrolizált készítmények alkalmazhatóak. Ebben az esetben csak azok a tápszerek megfelelõek,amelyeknek alkalmazása esetén a tejallergiás csecsemõk legalább 90 %-a tünetmentes marad. Azoknak a tejallergiáscsecsemõknek, akik az extenzíven hidrolizált tápszereket sem tolerálják, aminosav hidrolizátumokat tartalmazókészítmények adása indokolt (26). Allergia prevenciójára extenzíven és parciálisan hidrolizált termékek egyarántadhatók, mivel egyértelmû különbség nincs preventív hatásuk között. Megjegyzendõ azonban, hogy a kérdésvégleges eldöntéséhez további nagyobb beteganyagon végzett összehasonlító vizsgálatokra van szükség (27).
A korszerû szója alapú tápszerek szójafehérje izolátumot tartalmaznak, laktóz és így galaktózmentesek. A szójatápszerek összetételére speciális kritériumok vonatkoznak, amit a 3. táblázat mutat (28).
3. TÁBLÁZAT A szójatápszerek összetételének speciális kritériumai 100 kcal-ra vonatkoztatva A szója fehérjék biológiai értéke alacsonyabb, mint a tehéntejfehérjéjé, ezért metionin szupplementációra is szükségvan. Habár a megfelelõ kiegészítés után a szójatápszerek alkalmazásával kielégítõ fejlõdés érhetõ el a csecsemõkben,mégis használatuk fitoösztrogén tartalmuk miatt nem indokolt széles körben. Napjainkban ezeknek a tápszereknek azindikációs köre beszûkült. Alkalmazásuk feltétlenül indokolt galactosaemiában, amikor a laktóz nyomnyimennyiségben is károsító hatású. Javasolt adásuk a hazánkban igen ritkán elõforduló congenitalis primer alactasiaesetén is. Végül fontos indikációs területe a szójatápszereknek, ha a szülõk a vegetáriánus diétához ragaszkodnak.
Tehéntejfehérje allergiában elsõsorban az extenzív fehérje hidrolizátumot, vagy aminosav keveréket tartalmazótápszerek alkalmazása indokolt a gyakran elõforduló szója allergia miatt. Különösen gyakori a szója allergiatehéntejfehérje okozta enteropathiában és enterocolitisben. Szójatápszerek adása csupán IgE-mediált tejallergiábanjöhet szóba, de csak hat hónapos kor után. Ilyen esetekben is elengedhetetlen a szójatápszer bevezetése elõtt aszójaterhelés elvégzése. Szójatápszerek alkalmazása nem indokolt allergia prevenció céljából. A szójatápszerek adásanem javasolt koraszülöttekben sem (28, 29).
1. WHO/UNICEF: Global Strategy on Infant and Young Child Feeding. Geneva Switzerland:World Health Organization http://www.burlo.trieste.it/old_site/Burlo%20English%20version/Activities/research_develop.htm 3. Protection, promotion and support of breastfeeding in Europe: a blueprint for action (revised 2008) EU Project Contract N.SPC 2002359 http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2004/action3/action3_2004_18_en.print.htm 4. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D, Schanler RJ, et al. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Policy Statement (This policy is a revision of the policy posted on December 1, 1997) Breastfeeding andthe Use of Human Milk, Pediatrics. 2005;115:496-506. [PMID: 15687461] [Abstract/Free Full Text] 5. Leawood, KS: Breastfeeding (Position Paper), American Academy of Family Physicians. http://www.aafp.org/online /en/home/policy/policies/b/breastfeedingpositionpaper.html 2007 H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám 6. Agostini C, Decsi T, Fewtrell M et al. Complementary Feeding: Medical Position Paper, A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2008;46:99-110 7. Lawrence RA Breastfeeding: a quide for the medical profession.6th ed. 2005.Mosby Inc8. Hale & Hartmann: Textbook of Human Lactation 1st ed. 2007 Hale Publishing, Amarillo Tx9. Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, et al. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment no. 153. (Prepared by Tufts-New England MedicalCenter Evidence-based Practice Center, under contract no. 290-02-0022.) AHRQ Publication no. 07-E007. Rockville,MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2007.www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/ 10. Breastfeeding—Best For Baby. Best For Mom. Washington, DC: Department of Health and Human Services; 2007.
Accessed at http://www.4women.gov/breastfeeding on 3 Sept. 2008 11. DeweyKG,Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lonnerdal B.: Growth of breast-fed and formula-fed infants from 0-18 months:the Darling study. Pediatrics 1992;89:1035-41 http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/89/6/1035 12. WHO Multicentre Growth reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and http://www.breastbabyproducts.com /pdf/10_how_breastfeeding_works.pdf 14. Hill,PD, Johnson TS: Assessment of Breastfeeding and Infant Growth. J. Midwifery Womens Health 2007;52:571-578 http://www.medscape.com/viewarticle/565624 15. Gartner LM: Breastfeeding and jaundice. J Perinatol. 2001 Dec;21 Suppl 1:S25-9; discussion S35-9 http://www.nature.com /jp/journal/v21/n1s/pdf/7210629a.pdf 16. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation Pediatrics 2004 ,114; 297-3117. Szabó András: D-vitamin profilaxis , Módszertani levél, megjelenés alatt18. Gyermekgyógyászati Útmutató 2008 Klinikai Irányelvek Kézikönyve. K-vitamin Profilaxis 186-18819. Department of Health and HumanServices,CDC;http://www.cdc.gov/breastfeeding/index.htm20. Az OEK Módszerteni Levele a 2007. évi Védõoltásokról Epinfo 14 évfolyam, 1. különszám, 2007. január 25.www.oek.hu21. Gyermekgyógyászati Útmutató, Klinikai Irányelvek Kézikönyve. Mediton Budapest.
22. WHO:The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. Geneva World Health 23. Naylor AJ, ed. And Morrow A co-ed. 2001 Developmental Readiness of Normal Full Term Infants to Progress from Exclusive Breastfeeding to the Introduction of Complementary Foods: Reviews of the Relevant Literature ConcerningInfant Immunologic, Gastrointestinal, Oral Motor and Maternal Reproductive and Lactational Development, WellstartInternational and the LINKAGES Project/Academy for Educational Development, Washington 24. Koletzko B, Baker S, Cleghor G. et al. Global standard for the composition of infant formula: recommendation of and ESPGHAN coordinated international expert group. 2005,41,584-599.
25. Aggett PJ, Haschke F, Heine W. et al. Comment on the composition of cow’s milk based follow-up formulas. ESPGAN Committee on Nutrition. Acta Paediatr Scand.1990, 79, 250-4.
26. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007, 92, 902-908.
27. Host A, Halken S, Muraro A. et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small childen. Pediatr Allergy 28. Medical position paper. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrtion. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006, 42, 352-361.
29. Bhatia J, Greer F, Committee on Nutrition of American Academy of Pediatrics. Use of soy protein-based formulas in infant feeding. Pediatrics 2008, 121, 1062-1068.
30. Kent J: Breastfeeding patterns-the wide range of „normal”. 3rd International Breastfeediung and Lactation 31. The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk. AAP Policy Statement, Pediatrics 2005;116:1245–1255 ) 32. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol No6: Guideline on Co-sleeping and Breastfeeding, revised March 2008, http://www.bfmed.org/ace-images/Protocol6.pdf H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám 33. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding WHO, Divison of Child Health and Development 1998 http://www.who.int/nutrition/publications/evidence_ten_step_eng.pdf (A kiadvány magyar nyelvû kivonata:Bizonyítékok ”A sikeres szoptatáshoz vezetõ tíz lépés”-hez, Egészségügyi Szakképzõ és Továbbképzõ Intézet, 2006) 34. The Breastfeeding Couple: Pacifiers and Breastfeeding http://www.breastfeedingbasics.org/cgi-bin/deliver.
35. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol No8: Human Milk Storage Information for home use for healthy full-term newborns, http://www.bfmed.org/ace-files/protocol/milkstorage_ABM.pdf 36. Proper Handling and Storage of Human Milk –Division of Nutrition and Physical Activity. National Center for Chronic 37. American Academy of Pediatrics AAP Policy Statement(This policy is a revision of the policy posted on January 1, 1994.
Committee on Drugs: The Transfer of Drugs and other Chemicals into Human Milk. Pediatrics 2001, 108 ; 776-789 38. Breastfeeding and Maternal Medication WHO/UNICEF Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs 2002 p.1-43 http://whqlib.doc.who.int/hq/2002/55732.pdf A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30.
A sikeres szoptatáshoz vezetõ 10 lépés (WHO/UNICEF) A WHO és az UNICEF 1991-ben indította el a Bababarát Kórház Kezdeményezést. Az erre a címre pályázó szülészetiellátást biztosító egészségügyi intézményeknek tíz pontnak kell eleget tenniük, be kell tartaniuk azanyatejhelyettesítõk marketingjére vonatkozó Nemzetközi Kódex elõírásait(30). A 2005-ben megjelent hazai NemzetiCsecsemõ-és Gyermekegészségügyi Program I./9 céljaként a Bababarát Kórház kezdeményezés szerepel.
1. LÉPÉS: A kórház rendelkezzen írásos szoptatási irányelvekkel, amelyeket rendszeresen ismertessenek az 2. LÉPÉS: Minden egészségügyi dolgozó kapjon megfelelõ felkészítést az irányelvek alkalmazásához.
3. LÉPÉS: Tájékoztassanak valamennyi várandós nõt a szoptatás elõnyeirõl és gyakorlatáról.
4. LÉPÉS: Segítsék az anyákat, hogy az újszülöttet már a születést követõ elsõ félórában a mellükre tehessék.
Ez úgy értendõ, hogy közvetlenül a megszületése után helyezzék az újszülöttet bõrkontaktusba az anyjával,tartsák ott legalább egy óra hosszat és bátorítsák az anyát, hogy felismerje, mikor áll készen az újszülött aszopásra és ajánljanak fel segítséget, ha szükséges.
5. LÉPÉS: Mutassák meg az anyáknak, hogyan kell szoptatni és a tejelválasztást fenntartani, még akkor is, ha valamilyen okból el vannak különítve az újszülöttjüktõl.
6. LÉPÉS: A csecsemõ ne kapjon az anyatejen kívül más ételt vagy italt, amennyiben az orvosi szempontból nem 7. LÉPÉS: Legyen általános gyakorlat az anya és az újszülött együttes elhelyezése (rooming-in) a nap 24 órájában.
8. LÉPÉS: Ösztönözzék az igény szerinti szoptatást.
9. LÉPÉS: A szoptatott csecsemõnek ne adjanak cumit.
10. LÉPÉS: Támogassák a szoptatást segítõ anyacsoportok létrehozását és az egészségügyi intézményekbõl távozó Az utóbbi években elindult a „Bababarát Terület program., ami a bababarát területi ellátást célozza.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám A szoptatás gyakorlataBevezetõA szoptatás tanult készség, szemben a tej produkcióval, ami „természetes”. Ezért rendkívül fontos, hogy az anya avárandósság alatt felkészüljön a szoptatásra, és tisztában legyen a szoptatás helyes gyakorlatával.
A szoptatás pótolhatatlan elõnyei indokolttá teszik, hogy a társadalom és ezen belül az egészségügy tegyen megmindent a szoptatás védelme, elõsegítése és támogatása érdekében. A szülõk (a család) kapják meg a szükségeselméleti és gyakorlati ismereteket, továbbá támogatást, hogy önbizalmuk és kompetenciájuk növekedjen a csecsemõtáplálásában, gondozásában és nevelésében.
Ehhez elengedhetetlen az egységes szoptatási irányelvek oktatása és megvalósítása az egészségügyi rendszerben.
Szükséges biztosítani a szakemberek ezirányú képzését és rendszeres továbbképzését, hogy a tudomány állásánakmegfelelõ, bizonyítékokon alapuló ismeretekkel rendelkezzenek.
Helyes lenne minden anya-gyermek páros számára lehetõvé tenni a szülés után az azonnali bõrkontaktust, annaksegítését, hogy az elsõ életórában az újszülött mellre helyezését, a csecsemõvel való 24 órás együttes elhelyezést(rooming-in rendszert), szoptatás-támogató csoportok létrehozását ill a hazaadott anyák számára biztosítani aszoptatással kapcsolatos tanácsadás lehetõségét.
Felkészülés a szoptatásraA leendõ szülõkkel, általában a magzatmozgás észlelését követõen, meg kell beszélni , hogy milyen módon kívánjákmajd gyermeküket táplálni (8). Ezirányú döntésük meghozatalában joguk van a megfelelõ információhoz. A sikeresszoptatást bizonyítottan elõsegíti, ha az anya a várandósság során megfelelõ tájékoztatást kap a szoptatás elõnyeirõlés gyakorlatáról (l.Bababarát Kórház Kezdeményezés 3. Lépés).
A szoptatásra való felkészítésre írásos tájékoztató anyagok kiosztása önmagában nem elég hatékony módszer, erre alegalkalmasabbak a szoptatás mellett elkötelezett szülésre felkészítõ tanfolyamok. A szülés elõtti felkészítésnekkomplex információkat kell tartalmaznia. A várandós nõnek segítséget jelent, ha részt vehet moderált csoportosbeszélgetéseken, vagy ha egy laikus támogató csoporthoz irányítják õket a szülés elõtt (2)Az emlõ várandósság alatti vizsgálata kiváló alkalmat ad a szoptatás megbeszélésére. Az anyát biztosítani kell arról,hogy a nõk mindenféle alakú és méretû mellbõl és bimbóval képesek sikeresen szoptatni.
Az emlõbimbó bármiféle módszerrel való felkészítése nem segíti elõ a szoptatás sikerét, viszont elbizonytalaníthatja azanyát és az érzékeny szövetek sérülését okozhatja.
Korábban lapos vagy befelé fordult mellbimbó esetén javasolt eljárások, mint az utolsó trimeszterben melltartóbanviselt bimbókiemelõ vagy a Hoffmann gyakorlat ( a bimbó alapjának nyomása és kihúzása) az újabb kutatásoktanúsága szerint nem járulnak hozzá a szoptatás sikeréhez és koraszülés hajlam esetén a bimbó manipulálásaméhösszehúzódásokat válthat ki, ezért nem javasoltak. (7)Lapos vagy befelé fordult emlõbimbó esetén megnyugtathatjuk az anyát, hogy a csecsemõ nem a bimbót, hanem amellet szopja, azonban különös figyelmet kell fordítni arra, hogy a mellretapadás során az areola alatti területbõlmegfelelõ mennyiségû mellszövet kerüljön a csecsemõ szájába. A szülés után a szoptatások elõtt a lapos vagy befeléfordult emlõbimbót legtöbbször gyengéd szívásra állított mellszívóval sikeresen ki lehet húzni.
Figyeljünk arra, hogy nincs-e az anya emlõin valamilyen anatómiai rendellenesség vagy sebészi beavatkozás jele.
Ha a várandós korábban mellmûtéten esett át vagy olyan betegségben szenved, ami befolyásolhatja a szoptatásiképességét, hasznos lehet már a szülés elõtt konzultálni orvossal vagy laktációs szaktanácsadóval, és kidolgozni egyolyan tervezetet, amelynek megvalósítását a szüléskor el lehet kezdeniAz emlõbimbó korábbi idõkben alkalmazott „edzése” nem javasolt. A kutatások azt igazolják, hogy a bimbósérüléselsõdleges oka a helytelen pozíció és mellre helyezés.
A várandósság alatt termelõdött colostrum kipréselése nincs hatással a késõbbi tejelválasztásra, azonban a fejésokozta stimuláció megindíthatja a vajúdást, ezért nem ajánlott.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám Az emlõ ápolása a szoptatás alattA megfelelõ napi tisztálkodás, illetve szükség esetén melegvizes lemosás elegendõ, tekintettel arra, hogy abimbóudvar területén található Mongomery mirigyek terméke védelmet nyújt. Szoptatás után a bimbó-bimbóudvarterületének egy kevés lefejt tejjel történõ bemasszírozása javasolt és lehetõleg a mellet addig hagyjuk szabadon, amíga tej rá nem száradt.
A fertõtlenítõ oldatok és szappan túlzott használata a bimbósérülés elõfordulását fokozhatja. A krémek, olajok,ecsetelõk alkalmazása is hatástalannak bizonyulnak a bimbósérülések megelõzésében, kezelésében.
A helyes mellrehelyezésre és mellretapadásra kell fokozottan odafigyelni, ugyanis a helyes szoptatási technikával aszoptatás során fellépõ szövõdmények (emlõbimbó kisebesedés, tejvezeték elzáródás, mastitis stb) nagyrésztkivédhetõek.
A szoptatás módjaAlapvetõ fontosságú, hogy a szoptatások nyugalomban teljenek és kellemes élményt nyújtsanak az anya és agyermeke számára. Az anyát meg kell tanítani a helyes szoptatási technikára, hogy szorongásmentesen, kellõönbizalommal tudjon szoptatni.
1. Az anya és csecsemõ elhelyezkedése a szoptatáshozAz anya és csecsemõ ruházata legyen kényelmes, nem korlátozó.
Szoptatni legkényelmesebb ülve vagy fekve. Ülõ helyzetben többféle módon tehetjük mellre a csecsemõt; bölcsõ-,kereszt-, hónalj-tartásban, nagyobb csecsemõket lovagló-tartásban.
Az anyának legyen támasztéka, ne dõljön hátra, vagy ne hajoljon elõre. A csecsemõ legyen megfelelõen alátámasztva,feje ne a könyökhajlaton, hanem az alkaron nyugodjon.
Az anya tartsa a csecsemõt testközelben, mellmagasságban maga felé fordítva, úgy, hogy a csecsemõ szája legyen egymagasságban a mellbimbóval, és lehetõség legyen a szemkontaktusra. A csecsemõ füle, válla, csípõje legyenegyvonalban.
2. Helyes mellrehelyezésA helyes mellrehelyezés elengedhetetlen ahhoz, hogy a csecsemõ hatékonyan szopjon, és hogy a bimbósérüléseketmegelõzzük. A mell megtámasztásánál ügyelni kell arra, hogy az „C” alakban történjen (hüvelykujj a bimbóudvar felett,a többi ujj az emlõ alatt) és nem a nálunk hagyományos „olló” tartásban. Így biztosítható a megfelelõ mellre tapadás.
Megérintve a gyermek ajkát a mellbimbóval, meg kell várni, míg nagyra nyitja a száját (mintha ásítana), majd az anyahatározott mozdulattal húzza magához a csecsemõt az alsó ajkat a bimbóudvar alsó széle felé irányítva.
3. Helyes mellretapadás jelei– a bimbó körüli területbõl legalább 2,5 cm-t a szájába vesz, a bimbóudvarból több látszik a felsõ ajak felett– száját szélesre tátja (a szájzug 100o-nál nagyobb szöget zár be)– ajkai kifelé fordulnak– nyelve a mell alatt van, és félkörben simul a mellhez– fejét enyhén hátrahajtja, állával nekitámaszkodik a mellnek, orrhegye érinti az emlõt, az orrnyílások szabadok.
4. A hatékony szopás jeleiA csecsemõnél– ritmikusan szopik (présel, szív, nyel), az állkapocs izmainak mozgása kiterjed a fülekig, olykor a fülcimpa is mozog– az orcák kitöltöttek; nem horpadnak be– hallhatóan/láthatóan nyel, nem nehezített a légzése– fenti jelek legalább 5-10 percig észlelhetõek– nem szorítja ököllbe a kezét, ellazult testtartást vesz fel– nedves a szája (tejcsöppek)– a csecsemõ magától engedi el a mellet, szoptatás után elégedett H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám Az anyánál– az oxytocin reflex jelei észlelhetõek, szomjúságérzet, ellazult érzés, álmosság, méhösszehúzódások, az elsõ 3-5napban bõséges lochia ürül a szopás közben és után– tejcsepegés a másik mellbõl– az anya kényelmesen érzi magát, nem érez fájdalmat a mellében– ellazult érzés, álmosság– csökken a mell telítettségérzete– szoptatás után a mellbimbó kicsit megnyúlik, de nem deformált, nem sebesA helyes szoptatási technikával nagyrészt kivédhetõek a szoptatás során fellépõ szövõdmények (emlõbimbókisebesedés, tejvezeték elzáródás, mastitis stb).
5. Igény szerinti szoptatásAz elsõ 6 élethónapban kívánatos kizárólagos szoptatás eléréséhez elengedhetetlen, ugyanis a tejtermelést akereslet-kínálat elve szabja meg.
Az igény szerinti szoptatás azt jelenti, hogy az édesanya mindig mellre teszi csecsemõjét, amikor az jelzi, hogy szopniszeretne és nem korlátozzuk sem a szoptatások gyakoriságát sem az idõtartamát.
Az édesanyát meg kell tanítani a korai éhségjelek felismerésére. Ezek a következõk:– gyors szemmozgások láthatók a szemhéja alatt– éberség vagy fokozott aktivitás– a csecsemõ szopó mozgásokat végez– cuppog– lágy gügyögõ hangokat hallat vagy sóhajtozik– kezét szájához viszi– nyugtalanná válikA sírás késõi jel, ezért biztassuk az anyát, hogy ne várja meg, amíg a csecsemõ sírni kezd, mert olyankor sokkalnehezebb mellre tenni.
A szopásoknak csak egy része szolgálja a táplálkozást (nutritív szopás), a többi a csecsemõ megnyugtatására szolgál(non-nutritív szopás, komfort szopás). A csecsemõ sírás a kommunikáció egy módja, tudni kell, hogy a sírást nemcsakaz éhség, hanem fájdalom, diszkomfort, frusztráció is kiválthatja.
A jól szopó csecsemõ 24 óra alatt legalább 8x, átlagosan 11 x szopik. A szopások idõtartama kezdetben hosszú, acsecsemõ korának elõrehaladtával csökken, 4-6 hónapos korban akár 5 percre is redukálódhat.
Nemcsak a szopások hossza, hanem a szopások között eltelt idõ is változó. A csecsemõk döntõ többsége délelõtt alszikegy hosszabbat, a késõ délutáni-esti órákban pedig rendkívül gyakran, akár félóránként szopni akar. Bátorítsuk azanyát, hogy ez normális, csakúgy, mint az anyatej mennyiségének és zsírtartalmának napszakos változása.
Az újszülöttek döntõ többsége igényli az éjszakai szopást és még a hatodik élethónapban is a csecsemõk több mintfele szopik éjszaka (30).
Jelentõs részük nem nappal, hanem éjjel veszi magához az anyatej nagy részét. 3-4 hónapos kortól kezdve az acsecsemõ is gyakrabban ébredhet és kéredzkedhet mellre, aki korábban átaludta az éjszakát. Ez életkori sajátosság,ami a csecsemõ fejlõdésével van összefüggésben és nem jelenti az anyatej mennyiségének elégtelenségét.
Az éjszakai szoptatások szükségessége miatt célszerû a csecsemõt az anya szobájában elhelyezni. Az együttalvásdefiníciójából következik (olyan szoros közelségben aludni a csecsemõvel, hogy lehetõség legyen szenzoros jeladásátészlelni és arra reagálni), hogyaz egy ágyban alvás az együttalvás egy lehetséges, de nem egyedüli módja.
Az együttalvásnak az a formája, amikor a csecsemõ fekhelye az anyával egy szobában, az anya közelében, lehetõlegtõle karnyujtásnyira van, több szempontból is pozitív hatású; a gyakori éjszakai szoptatás kevésbé fárasztó az anyaszámára továbbá az anya és a csecsemõ egymás közelében alvása csökkenti a bölcsõhalál kockázatát (31).
Az egy ágyban alvással kapcsolatban az utóbbi években számos ellentmondás merült fel, azonban egyre inkábbkörvonalazódnak azok a feltételek, amelyek betartásával az egy ágyban alvás biztonságosnak látszik (32).
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám 6. A szoptatás és a nyugtató cumi (4,33, 34)A szoptatás sikeréhez az is szükséges, hogy a csecsemõ legalább az elsõ élethónapban ne kapjon nyugtató cumit.
(Bababarát Kórház Kezdeményezés 9.lépés).
Összefüggés van a cumi használat és az otitis media, a késõbbi fogproblémák (malocclusio) megnövekedettkockázata továbbá a szoptatás rövidebb tartama között. A cumi használatnak a szoptatás idõtartamát csökkentõhatása dózisfüggõ. A négy hetes kor után kezdett nyugtató cumi használat a vizsgálatok alapján úgy tûnik, hogy nembefolyásolja a szoptatás idõtartamát (34), azonban semmi esetre sem szabad a csecsemõre erõltetni a cumihasználatát.
A cumi használat bármely életkorban felveti a szoptatási probléma lehetõségét, de a vizsgálatok alapján úgy tûnik,hogy ezek különösen gyakoriak és súlyosak lehetnek akkor, ha a cumi bevezetésére már az elsõ élethónapban sorkerül. Ezért a cumit használó anyának külön támogatásra és tanácsadásra van szüksége.
7. Az emlõ fejése (7)Ha az anya igény szerint szoptat, fejésre csak bizonyos esetekben lehet szüksége, amelyek a következõk:1. Anyatej gyûjtése– ha a csecsemõ beteg vagy koraszülött– ha nincs együtt az anya és a csecsemõ– ha az anya visszatér a munkahelyére– tárolás céljából– donor anyatej leadása céljából2. A szoptatás kezdetén, hogy meginduljon a tej áramlása3. A mell teltségének csökkentésére túltelítõdés, tejcsatorna elzáródás és mastitis esetén4. A tejképzõdés fokozása céljából, ha a csecsemõnek szopási nehézsége van5. A tej eltávolítása céljából, ha specifikus gyógyszer szedése miatt a csecsemõ nem zoptatható.
A kézi fejés módját minden szoptató anyának meg kell tanulnia.
( A sikeres szoptatáshoz vezetõ Bababarát Kórház Kezdeményezés 5.lépése).
A kézi mellszívók és elemmel mûködtetett, vagy elektromos fejõgépek széles választéka kapható, azonbanlegtöbbjüknek vannak hátrányai az ideális mellszívóval támasztott elvárások tükrében. Az ideális mellszívó képes amellet kiüríteni és a tejtermelést stimulálni, tiszta, nem kontaminált, könnyû a használata, nem drága és atraumatikus.
A mellszívókat és fejõgépeket használat elõtt fertõtleníteni kell.
Frissen lefejt anyatej tárolása az egészséges érett csecsemõ számára A tárolóedényt le kell fedni és a lehetõ A hûtõelemet tartsuk közvetlenül a tej mellett és kerüljük a táska nyitását Tároljuk a tejet a hûtõszekrény hátsó részén Tároljuk a tejet a fagyasztó hátsó részén, ahol a legstabilabb a hõmérséklet.
Az így tárolt tej biztonságos, de egyes külön ajtóvalMélyhûtõláda v különálló *3 hónap automatikusan leolvasztó mélyhûtõ eseténA fenti ajánlások nem vonatkoznak a koraszülött, beteg csecsemõk számára vagy donor anyatej céljára gyüjtött tejkezelésére és tárolására.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám 9. Donor nõi tejMagyarországon a donor anyatej gyüjtését és elosztását Anyatejgyüjtõ Állomások végzik. Amennyiben a szoptatás éslefejt anyatej adása nem lehetséges, meghatározott feltételek teljesülése esetén a jelenleg érvényben levõ 47/1997.
(XII. 17.) NM rendelet térítés mentes anyatej ellátására ad lehetõséget(1.§a koraszülött, kis súlyú újszülött továbbá az érett újszülött és csecsemõ, ha súlyos táplálkozási allergiában,felszívódási zavarban, hasmûtéttel járó fejlõdési rendellenességben szenved és az anya saját tejével táplálni nemtudja.,2§ ha az anya fizikailag alkalmatlan az anyatejjel történõ táplálásra, olyan fertõzõ betegségben vagy mérgezésbenszenved, amely a csecsemõ egészségét veszélyezteti, olyan gyógyszert szed, amely szedése a szoptatás idõszakábanellenjavallt, súlyos, gyakori tudatvesztéssel járó állapotban van, pszichés állapota a szoptatást lehetetlenné teszi) A szoptatás felfüggesztésének gyakori oka az anya gyógyszerszedése, mert ezt tanácsolja a gyógyszert felíró orvos. Alegtöbb esetben ez a tanács nem indokolt. Az alábbiakban közölt adatok és irodalmi hivatkozások azt célozzák, hogyellássák az orvosokat a gyógyszer anyatejbe történõ kiválasztásával kapcsolatos ismeretekkel. A legtöbb, szoptatottanyának felírt gyógyszernek nincs hatása a csecsemõ egészségi állapotára és a tejtermelésre. Ez az információ nemcsakazt szolgálja, hogy a csecsemõt védje az esetleges nem-kívánatos gyógyszerhatásoktól, hanem hogy lehetõvé tegye aszoptató anya hatékony gyógyszeres kezelését.
Az anyai gyógyszerek a csecsemõre gyakorolt lehetséges hatásuk mellett befolyásolhatják a tejtermelést, csökkentvevagy növelve azt.
Ahhoz, hogy a gyógyszer megjelenjen az anyatejben, el kell érnie az anyai keringést, majd pedig ki kell választódnia atejbe. Ehhez át kell haladnia számos lipoprotein membránon. Ez, ritka kivételektõl eltekintve, passzív diffúzióvaltörténik. A teljes gyógyszermennyiségnek csak a plazmafehérjékhez nem kötõdõ, és nem ionizált szabad hányadadiffundál az anyatejbe. A transzfer a legnagyobb, ha a gyógyszernek alacsony a kötõdése az anyai plazma fehérjékhezill magas a zsíroldékonysága. Az anyatejbe való átjutást a gyógyszerek egyéb fizikokémiai tuljadonságai – mint pl. amolekulaméret vagy az ionizáltság foka a plazmában- is befolyásolják. Mivel a tej enyhén savasabb a plazmánál, agyengén alkalikus vegyületek könnyebben jutnak be az anyatejbe. Minthogy a tej összetétele az egyes etetések soránill. etetésenként változik, ez is befolyásolhatja a gyógyszer transzfert (a zsírdúsabb „hátsó” tejben magasabb azsírtartalom és igy abban koncentrálódhatnak a zsíroldékony gyógyszerek). Általánosságban elmondható, hogy azoka gyógyszerek, melyeknek magas a fehérjekötõdése, nagy molekulasúlyúak és alacsony a zsíroldékonyságuk, nemmennek át klinikailag jelentõs mmennyiségben a tejbe. Lehetséges a gyógyszer retrográd diffúziója az anyatejbõl azanyai plazmába, akkor is ha az anya nem ürítette ki a mellét.
A gyógyszer transzfert az anyatejbe leggyakrabban a tej/plazma aránnyal (M/P= milk / plazma ratio) jellemzik.
A legtöbb anya által szedett gyógyszer átmegy az anyatejbe, rendszerint az anyai dózis kevesebb, mint 5%-a, azonbanlegtöbb esetben a csecsemõ által igy fogyasztott kis dózis klinikailag nem szignifikáns.
Alapvetõen azt, hogy a szoptatott csecsemõ milyen gyógyszerhatásnak van kitéve, a gyógyszer koncentrációja atejben és a csecsemõ által elfogyasztott tejmennyiség határozza meg. A gyógyszer farmakológiai aktivitása pedig függattól, hogy milyen a gyógyszer felszívódása, metabolizmusa és disztribúciója a csecsemõben.
Például, ha csökken a csecsemõ metabolizmusa csökkent májenzim mûködés miatt vagy csökkent a vesén át történõkiválasztás az alacsonyabb glomerularis filtrációs ráta miatt, ez a gyógyszer felhalmozódásához vezethet.
A jelenleg rendelkezésre álló információ nagy része egyedi esetleírásokból származik. Gyakran úgy végeznektanulmányokat, hogy egyetlen adagot adnak be, ami nem a valós helyzetet tükrözi.
Kevés olyan gyógyszer van, ami a szoptatás abszolút ellenjavallatát képezi (l. Táblázat).
Szerencsére legtöbb esetben az anyai gyógyszer fogyasztása mellett folytatható a szoptatás.
H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám A szoptató anya gyógyszerszedésével kapcsolatos általános elvek – ne használják a gyógyszer elhúzódó hatású formáját,– olyan gyógyszer kiválasztása az azonos hatású gyógyszerek közül, ami legkisebb mennyiségben választódik ki atejbe,– a gyógyszer adása a legkisebb hatásos adagban történjen,– az anya a gyógyszert közvetlenül a szoptatás után vegye be,– a csecsemõ megfigyelése; vannak-e gyógyszer mellékhatásra utaló szokatlan jelek vagy tünetek.
A szoptatással kapcsolatos gyógyszer osztályozás többféle módon történhet:– Aszerint, hogy a gyógyszer átmegy-e a tejbe– Aszerint, hogy a szoptatás mellett a gyógyszer ellenjavallt, felfüggesztendõ, aggályos, óvatosan adható,kompatibilis (Amerikai Gyermekgyógyász Akadémia)– Kórállapotok szerint értékelik a gyógyszerek biztonságát a szoptatás mellett, pl WHO Osztályozás (38) Az egyes gyógyszerek és egyéb vegyi anyagok kiválasztása az anyatejbe.
Alkalmazásuk szoptatós anyáknál.
Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia hangsúlyozza, hogy amennyiben valamely gyógyszer nem található mega táblázatban, az nem jelenti azt, hogy nem megy át az anyatejbe és nincs hatása a csecsemõre, csupán azt, hogyezekkel kapcsolatban nem volt fellelhetõ irodalmi hivatkozás.
A National Medical Library hozzáférhetõ szolgáltatatása, a LACTMED, melynek weboldalán az egyes gyógyszerekkereshetõk (39) 1. TÁBLÁZAT Gyógyszerek, amelyek hatást gyakorolhatnak szoptató csecsemõ sejtanyagcseréjére, szedésük esetén aszoptatás ellenjavallt Az aggodalom oka, a csecsemõnél kiváltott tünetek vagy a laktációra gyakorolt hatás Potenciális immunszuppresszív hatás; nem ismert a hatása a növekedésre és összefüggése a carcinogenezissel; neutropenia.
Potenciális immunszuppresszív hatás; nem ismert a hatása a növekedésre és Potenciális immunszuppresszív hatás; nem ismert a hatása a növekedésre és Potenciális immunszuppresszív hatás; nem ismert a hatása a növekedésre és összefüggése a carcinogenezissel; neutropenia.
*A gyógyszer az anyatejben koncentrálódik Kokain intoxikáció: irritábilitás, hányás, hasmenés, tremor, görcsök Tremor, nyugtalanság, hányás, rossz étvágy Hatása nem ismert , egyes komponensek felezési ideje hosszú Az AAP Gyógyszerbizottságának szilárd meggyõzõdése, hogy a szoptató anya ne használjon drogokat, mert azokveszélyeztetik a szoptatott csecsemõt és az anya egészségét A dohányzás nem ellenjavallata a szoptatásnak, de az egészségügyi dolgozók tanácsolják a dohányzó anyáknak, hogykerüljék a dohányzást a lakásban és tegyenek meg mindent azért, hogy a lehetõ leggyorsabban szokjanak le adohányzásról.
Szoptató anyák kerüljék az alkoholfogyasztást, mivel az alkohol koncentrálódik az anyatejben és gátolhatja atejtermelést. Ritka ünnepi alkalmakkor egyetlen kis mennyiségû alkoholos ital fogyasztása elfogadható, de az anya azital fogyasztása utáni két órában ne szoptasson (4) H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám 3. TÁBLÁZAT Rádióaktív vegyületek, melyek a szoptatás átmeneti felfüggesztését teszik szükségessé Az anyatejes táplálás felfüggesztésének ajánlott idõtartama (az anyatejben észlelhetõ radioaktivitás idõtartama alapján) 2- 14 nap (különbözõ tanulmányok szerint) 15 -72 óra hosszat mutathatók ki a tejben A vizsgálat elõtt helyes konzultálni a radiológussal, hogy olyan izotópot használjon, aminek az anyatejbe történõkiválasztása a legalacsonyabb. Érdemes lefejt tejet félretenni arra az idõszakra, amíg az anyatejes táplálás nemlehetséges. A szoptatás felfüggesztése alatt helyes, ha az anya a tejét lefeji, hogy így biztosítsa a tejtermelésfenntartását, ezen idõszakban lefejt tejet ki kell önteni. A szoptatás megkezdése elõtt szóbajön a tej radioaktivitásánakellenõrzése.
4. TÁBLÁZAT Gyógyszerek, amelyeknek a hatása a szoptatott csecsemõkre nem ismert Közölt, vagy lehetséges mellékhatások Kólika, irritabilitás, evés és alvászavar, lassú súlyfejlõdés Galactorrhea az anyában, kábultság és lethargia a csecsemõben, a fejlõdési mutatók rosszabbak Nem írtak le káros mellékhatást, dopaminerg blokkoló hatás In vitro mutagén, amennyiben az anyának egyszeri adása szükséges, célszerû a szoptatást 12-24 H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám A psychotrop gyógyszerek, melyek az anxiolytkum, antidepresszáns és antipszichotikus gyógyszer felsorolásbanszerepelnek, különösen akkor adnak okot aggodalomra, ha a szoptató anyának hosszú ideig adják. Bár nagyon kevésesetismertetésben számolnak be káros mellékhatásokról a szoptatott csecsemõben, mivel ezek a gyógyszerekmegjelennek az anyatejben, rövid és hosszútávú hatásuk lehet a központi idegrendszerre.
A ** -gal jelölt gyógyszereknek az anyai plazmaszinthez viszonyítva magas a koncentrációja az anyatejben 5. TÁBLÁZAT Gyógyszerek, amelyeknek szignifikáns hatása lehet a szoptatott csecsemõkre, s ezért csakelõvigyázatossággal adhatók a szoptató anyáknak Aluszékonyság, irritabilitás, étvágytalanság, éles sírás, tarkókötöttség (1 esetleírás) Hányás, hasmenés, convulsio (migrén esetén használatos dózisnál) Potenciális lithium toxicitás (a csecsemõbe a terápiás dózis egyharmada-fele mehet át) Anticoaguláns, megnövekedett prothrombin és partialis thromboplastin idõt irtak le egy Aluszékonyság, elválasztás után colica jelentkezhet, methemoglobinemia (1 esetleírás) 6. TÁBLÁZAT Anyai gyógyszerek, melyek általában kompatibilisek a szoptatással + Tünetek, amit leírtak a csecsemõkben, hatásuk a laktációra Nagy mennyiség aluszékonyságot, mély alvást, gyengeséget okoz, csökkenti a növekedést és a súlyfejlõdést; 1 g/kg/nap-nál több fogyasztása csökkenti a tej leadó Kiütés, gyengeség és a sírás hiánya, ha az anya többet szed napi 5.4 g-nál Irritabilitás, álmatlanság, lassan vélasztódik ki, nincs hatása mérsékelt koffeinfogyasztás H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám Ritkán mellmegnagyobodás, csökkenti a tejtermelést és a tej fehérjetartalmát (számos tanulmány nem erõsítette meg ezt a hatást) Nincs (ellenõrizzük a csecsemõ szerum calcium szintjét, ha az anya farmakológiai dózist Nincs (szulfonamid mutatható ki a csecsemõ vizeletében) Nincs, a gyógyszer kimutatható a csecsemõ szérumában Befolyásolhatja a pajzsmirigy mûködését , l. jód Emelkedett iodine szint az anyatejben, iodine szaga érezhetõ a csecsemõ bõrén Tünetek, amit leírtak a csecsemõkben, hatásuk a laktációra H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám Nincs ( acetil metabolitok, melyek hepatotoxikusak, kiválasztódnak az anyatejbe, de nem írtak le hepatotoxicitást a csecsemõben) Haemolysis glukóz-6-foszfát dehidrogenáz deficiens csecsemõkben Haemolysis glukóz-6-foszfát dehidrogenáz deficiens csecsemõkben Tünetek, amit leírtak a csecsemõkben, hatásuk a laktációra H I V A T A L O S É R T E S Í T Õ • 2009. évi 46. szám Használata óvatosságot igényel olyan csecsemõk esetében, akiknek sárgasága, G-6PD deficienciája van betegek vagy koraszülöttek Használata óvatosságot igényel olyan csecsemõk esetében, akiknek sárgasága, G-6PD deficienciája van betegek vagy koraszülöttek Nincs, elhanyagolható mennyiség szívódik fel a csecsemõbe Tünetek, amit leírtak a csecsemõkben, hatásuk a laktációra +A fent felsorolt gyógyszerekrõl megjelent irodalmi adatok szerint vagy a feltüntetett tüneteket vagy semmilyentünetet nem észleltek a szoptatott csecsemõben. A „nincs” azt jelenti, hogy nem volt megfigyelhetõ változás aszoptatott csecsemõben, mialatt az anya a gyógyszert szedte. A szaggatott vonal azt jelenti, hogy nem említettekklinikai hatást a csecsemõre. Hangsúlyozzuk, hogy az irodalmi adatok általában egyedi esetek vagy kisszámúcsecsemõt vizsgáltak.
7. TÁBLÁZAT Ételek és egyéb környezeti faktorok hatása Tünetek, amit expozíció esetént leírtak a csecsemõkben, hatásuk a laktációra Óvatosságot igényel, ha az anya, vagy a csecsemõ fenilketonuriás Lehet, hogy a bromid felszívódik és bejut a tejbe (ld. 6. táblázat) Haemolysis G6PD-deficienciás csecsemõkben Kiütés, hasmenés, hányás, sötét vizelet, neurotoxiciutás, halál Nincs, a tej lehetséges contaminációja, ha a mell lemosására használják Kórosan befolyásolja az idegrendszer érését Tetrachloroethylen (tisztító folyadékban) Irritabilitás vagy fokozott bélmûködés, ha excessziv mennyiséget fogyaszt az anya(>500g csokoládé/nap)

Source: http://www.mave.hu/uploads/file/CSECSEMO_%C3%A9s_GYERMEKGY%C3%93GY%C3%81SZAT_Az_eg%C3%A9szs%C3%A9ges_csecsemo_taplalasarol_P1_modositas.pdf