La thérapeutique 2003

La thyroïde, c’est si simple !
32 questions fréquentes sur la glande thyroïde
La thyroïde est une petite glande d’environ 20 grammes située dans le cou. Elle peut être palpée par le médecin lors de l’examen. Elleproduit les hormones thyroïdiennes.
2. Quelles sont les hormones thyroïdiennes ? La thyroïde produit surtout de la thyroxine (abréviation courante : T4) et un peu de triiodothyronine (T3). La T4 n’est pas active et elle ledevient après sa transformation en T3 par divers tissus de l’organisme,notamment par le foie.
3. Quel rôle jouent les hormones thyroïdiennes ? Les hormones thyroïdiennes influencent l’activité de presque tous les organes du corps humain. Essentiellement, elles agissent sur ces or-ganes en stimulant leur métabolisme.
Ainsi, une insuffisance d’hormones thyroïdiennes cause un ralen- tissement du métabolisme, ce qui entraîne fatigue, gain de poids, fri-losité, constipation et ralentissement cardiaque. En contrepartie, unexcès d’hormones thyroïdiennes accélère le métabolisme, ce qui cau-se aussi de la fatigue, en plus de s’accompagner de perte de poids, d’in-tolérance à la chaleur, de palpitations, de tremblements et de faibles-se musculaire.
Questions fréquentes sur l’hypothyroïdie ? L’hypothyroïdie est l’état qui résulte d’un manque d’hormones thyroïdiennes. Certaines mesures sanguines (indices thyroïdiens) per-mettent d’en faire le diagnostic.
5. Pourquoi suis-je hypothyroïdien(ne) ? Chez l’adulte, la cause habituelle de l’hypothyroïdie permanente acquise est une maladie auto-immune appelée thyroïdite d’Hashi-moto. Cette maladie très fréquente atteint davantage de femmes que 32 questions fréquentes sur la glande thyroïde
d’hommes. La raison exacte pour laquelle cette agression immunitairecontre la thyroïde survient n’est pas connue, mais on sait qu’il existeune susceptibilité familiale pour ce problème.
La résection chirurgicale de la thyroïde ou sa destruction par un trai- tement à l’iode radioactif sont aussi des causes fréquentes d’hypothyroïdie.
Dans certains cas rares, l’hypothyroïdie ne provient pas d’une at- teinte de la thyroïde elle-même, mais plutôt d’une maladie de la glandehypophyse. Dans ce cas, l’hypophyse ne produit pas assez de thyrotro-pine (TSH), l’hormone responsable de maintenir l’activité de la thyroï-de. Faute de stimulation, la thyroïde devient plus ou moins inactive.
6. L’hypothyroïdie est-elle permanente ? Dans la thyroïdite d’Hashimoto, les lésions ne sont généralement pas réversibles et l’hypothyroïdie est permanente. La même situationprévaut lorsque l’hypothyroïdie résulte de l’ablation chirurgicale de laglande ou de sa destruction par l’iode radioactif Il existe des formes temporaires de maladies thyroïdiennes appelées thyroïdite subaiguës, silencieuses et granulomateuses. Dans la thy-roïdite silencieuse, la glande subit une attaque limitée de la part dusystème immunitaire, ce qui entraîne une destruction partielle ettransitoire, suivie de guérison. Pendant la phase de destruction(quatre à huit semaines), on observe une libération excessive de T4dans le sang (hyperthyroïdie), tandis que pendant la phase de guéri-son, les niveaux sanguins de T4 sont bas (hypothyroïdie). Après unépisode de thyroïdite silencieuse, 85 % des personnes retrouvent unefonction thyroïdienne normale, tandis que les 15 % qui restent de-meurent hypothyroïdiens.
Si elle survient dans l’année qui suit un accouchement, la thyroïdite silencieuse est qualifiée de thyroïdite du post-partum (après accouche-ment) et il est fréquent qu’elle récidive lors des grossesses subséquentes.
La thyroïdite subaiguë granulomateuse (thyroïdite de Quervain) est due à un virus et elle se distingue par le fait que la thyroïde estdouloureuse. Comme la thyroïdite silencieuse, elle débute par une pé-riode d’hyperthyroïdie, suivie d’une courte période d’hypothyroïdie.
Toutefois, l’hypothyroïdie persistante est très rare dans ce type dethyroïdite.
La thyroïde, c’est si simple !
7. Comment prouver la présence d’une hypothyroïdie ? La meilleure façon d’établir un diagnostic d’hypothyroïdie pri- maire (par atteinte de la glande thyroïde elle-même) consiste à me-surer le niveau sanguin de la TSH. En effet, toute baisse de la thyroxinesanguine entraîne une élévation de la TSH. Le niveau de cette hor-mone est donc un indicateur très sensible d’une hypothyroïdie mêmelégère.
Le diagnostic d’une hypothyroïdie secondaire (celle qui résulte d’un manque de TSH), repose sur la présence de bas niveaux de T4dans le sang sans augmentation appréciable de la TSH.
8. Toutes les personnes hypothyroïdiennes doivent-el es être traitées ? En règle générale, toute hypothyroïdie confirmée doit être traitée.
La seule exception à cette règle est l’hypothyroïdie très légère qui neprovoque aucun des symptômes habituels (fatigue, gain de poids,changement de l’humeur, etc.), qui n’a pas de conséquences métabo-liques (élévation du cholestérol), qui ne cause pas d’infertilité fémi-nine, qui ne s’accompagne pas de goitre (augmentation du volume dela thyroïde) et qui risque peu de s’aggraver (absence d’anticorps anti-thyroïdiens). L’hypothyroïdie légère non traitée exige toutefois unesurveillance périodique des niveaux de TSH.
9. Quel est le meilleur traitement de l’hypothyroïdie ? La meilleure façon de corriger l’hypothyroïdie consiste à admi- nistrer des hormones thyroïdiennes en quantité suffisante pour com-penser le défaut de sécrétion. Les maladies qui causent de l’hypothy-roïdie, notamment la thyroïdite d’Hashimoto, sont pour la plupartirréversibles. Par ailleurs, il n’existe aucun traitement susceptible decorriger la cause de l’hypothyroïdie et de rétablir une fonction thy-roïdienne normale.
L’absorption digestive de la thyroxine (T4), principale hormone de la thyroïde, est excellente. De plus, cette hormone demeure long-temps dans le sang, ce qui lui assure des niveaux circulants très stableset ce, avec une seule prise par jour. La thyroxine synthétique est iden-tique à celle que sécrète la thyroïde et dans l’organisme, elle estconvertie en T3 de la même façon. Les effets de cette hormone sont 32 questions fréquentes sur la glande thyroïde
proportionnels à la dose administrée et, si la dose est adéquate, il n’ya pas d’effets secondaires.
10. Y a-t-il des précautions à prendre lors de la prise de La longue durée d’action de la thyroxine permet une certaine lati- tude dans son mode d’administration. Idéalement, la prise doit êtrequotidienne ; l’horaire pouvant toutefois être modifié selon les pré-férences individuelles. Un comprimé oublié peut être repris le mêmejour ou le lendemain.
Certaines substances ingérées en même temps que la thyroxine peu- vent en diminuer l’absorption, notamment les sels de calcium, le fer, lesmultivitamines, le sucralfate, la cholestyramine et les suppléments desoya. On conseille généralement de prendre la thyroxine une heureavant tout autre médication le matin ou encore, seule au coucher.
11. Comment ajuster la dose de thyroxine ? L’objectif du traitement de l’hypothyroïdie est de rétablir un ni- veau sanguin d’hormones thyroïdiennes conforme aux besoins del’organisme.
L’hypophyse est sensible aux niveaux circulants des hormones thy- roïdiennes et elle ajuste constamment sa sécrétion de thyrotropine(TSH) de façon à maintenir ces niveaux normaux. Ainsi une baissedes hormones thyroïdiennes déclenche une augmentation de la sé-crétion hypophysaire de TSH, tandis qu’une élévation entraîne une di-minution de cette sécrétion.
Un niveau circulant normal de TSH indique donc que le niveau circulant des hormones thyroïdiennes est normal et que la dose dethyroxine est adéquate.
Au cours d’un ajustement de la dose de thyroxine, on mesure gé- néralement le niveau de la TSH à des intervalles de 8 à 12 semainesafin d’établir si la nouvelle dose est adéquate. Une fois la dose trouvée,on peut se contenter d’une vérification annuelle.
La thyroïde, c’est si simple !
12. Je prends la même dose de thyroxine depuis des années et, su- bitement, ma dose doit être changée, comment cela est-il possible ? Plusieurs raisons peuvent exiger un ajustement de la dose de T4.
Parmi les plus fréquentes, mentionnons : d un changement de la quantité de T4 contenue dans les comprimés, même si c’est la même dose qui est indiquée (lors d’un changementde lot, par exemple), d une modification de la marque de thyroxine servie par le pharmacien (un produit générique plutôt que la marque déposée habituelle), d une moins bonne absorption de la thyroxine (prise simultanée de médicaments qui nuisent à son absorption), d la survenue d’une grossesse (destruction plus rapide de la thyroxi- d une inversion de la maladie thyroïdienne (hypothyroïdie qui se d la saison où la TSH est mesurée (chez certaines personnes les be- soins en thyroxine sont plus grands à la saison froide).
13. Existe-t-il des produits naturels qui ont un effet sur Les produits naturels pour la thyroïde les plus souvent suggérés par les vendeurs de produits naturels ou par les naturopathes contiennentde l’iode : algues, Kelp, gouttes d’iode. La logique de cette recom-mandation repose sur la nécessité pour la thyroïde de recevoir suffi-samment d’iode pour fabriquer ses hormones. Au Québec, les besoinsen iode sont amplement satisfaits par l’alimentation normale, no-tamment par l’addition d’iode au sel de cuisine.
Dans ce contexte, les suppléments d’iode risquent d’aggraver la condition pour laquelle ils sont vendus. Dans la thyroïdite d’Hashi-moto, l’excès d’iode bloque la sécrétion de T4 et accroît l’hypothyroï-die. Dans l’hyperthyroïdie, l’excès d’iode peut favoriser la productionde T4 et accentue l’hyperthyroïdie.
En bref, si votre thyroïde vous importe, tenez-vous loin des pro- 32 questions fréquentes sur la glande thyroïde
Questions fréquentes sur l’hyperthyroïdie 14. Qu’est-ce que l’hyperthyroïdie ? L’hyperthyroïdie est l’état qui résulte d’un excès d’hormones 15. Pourquoi suis-je hyperthyroïdien(ne) ? La cause la plus fréquente de l’hyperthyroïdie est la maladie de Graves-Basedow. Il s’agit d’une maladie auto-immune dans laquelledes anticorps stimulent l’activité thyroïdienne.
Le goitre multinodulaire est une autre cause fréquente d’hyper- thyroïdie, particulièrement chez les personnes plus âgées. Dans cecas, la thyroïde est généralement plus grosse (goitre), irrégulière etparsemée de nodules. La taille et l’activité de ces nodules est souventtrès variables, mais certains produisent de la T4 ou de la T3 en excèsdes besoins de l’organisme.
Parfois, une tumeur bénigne (adénome) de la thyroïde sécrète un excès d’hormones thyroïdiennes, le plus souvent de la T3.
La prise d’une quantité excessive de T4 comme traitement de l’hy- pothyroïdie est aussi une cause fréquente d’hyperthyroïdie. Dans cecas, une réduction de la dose résout le problème.
Il existe plusieurs autres causes d’hyperthyroïdie, mais elles sont 16. L’hyperthyroïdie est-elle toujours permanente ? Les causes d’hyperthyroïdie énumérées plus haut sont générale- ment permanentes. Elles peuvent être aggravées par la prise d’iode,particulièrement dans le cas du goitre multinodulaire.
Rappelons toutefois que certaines thyroïdites peuvent s’accompa- gner d’une hyperthyroïdie transitoire (voir la question 6).
17. Comment démontrer l’hyperthyroïdie ? Un bas niveau sanguin de thyrotropine (TSH) suggère une hyper- thyroïdie. La présence de niveaux de thyroxine (T4) élevés confirme cediagnostic. Si la T4 est normale, on mesure les niveaux de triiodothy-ronine (T3), car il existe des cas d’hyperthyroïdie où seule la T3 est éle- vée. Dans certains cas d’hyperthyroïdie légère, les niveaux de T4 et de La thyroïde, c’est si simple !
T3 demeurent dans les limites normales.
18. Comment identifier la cause de l’hyperthyroïdie ? La maladie de Graves-Basedow est parfois accompagnée de mani- festations oculaires (orbitopathie) ou cutanées (myxoedème pré-tibial)typiques qui à elles seules confirment ce diagnostic.
Souvent, l’histoire de la maladie et la palpation de la thyroïde suf- fisent pour identifier la cause de l’hyperthyroïdie.
Dans le cas contraire, on a recours à des examens basés sur l’utili- sation de substances radioactives soient la mesure de la fixation (cap-tation) de l’iode radioactif par la glande), souvent précédée d’unescintigraphie au pertechnétate qui donne une image de la thyroïde.
Ces examens s’étendent généralement sur deux jours. Le pertechnétateest injecté le premier jour, ce qui permet d’obtenir une image du ni-veau d’activité dans les différentes zones de la thyroïde. Par la suite, onadministre une minuscule quantité d’iode radioactif par voie orale etle lendemain, on mesure la quantité qui reste dans la thyroïde. Ajou-tés à l’histoire et à l’examen clinique, ces examens permettent de dé-terminer la cause de l’hyperthyroïdie.
19. Toutes les personnes hyperthyroïdiennes Toute hyperthyroïdie persistante doit certainement être traitée.
La décision de ne pas traiter une hyperthyroïdie est vraiment ex- ceptionnelle, car les conséquences d’une telle maladie, même légère,peuvent être sévères. L’hyperthyroïdie induit une perte osseuse sus-ceptible d’entraîner de l’ostéoporose ; de plus, elle prédispose auxarythmies cardiaques, notamment la fibrillation auriculaire. La fi-brillation auriculaire est une complication particulièrement sérieuse :dans cette maladie, en effet, il peut se former des caillots sanguinsdans le cœur qui, en se détachant, peuvent migrer au cerveau et pro-duire un accident vasculaire cérébral.
20. Quels sont les traitements possibles de l’hyperthyroïdie ? On dispose de plusieurs traitements pour contrôler l’hyperthyroïdie et ses conséquences : on peut diminuer l’effet des hormones thyroï-diennes, freiner leur production ou encore détruire la glande thyroïde.
32 questions fréquentes sur la glande thyroïde
Diminuer l’effet des hormones thyroïdiennes La classe de médicaments la plus fréquemment employée à cette fin est celle des bêta-bloquants (propranolol, métoprolol, aténolol,etc). Ces médicaments ralentissent le rythme cardiaque, diminuent lestremblements et protègent contre la survenue d’arythmies cardiaques.
Freiner la production d’hormones thyroïdiennes Les médicaments les plus utilisés à cette fin sont les dérivées des thiourées : propylthiouracile et méthimazole. Ils bloquent de ma-nière très efficace la production d’hormones thyroïdiennes par lathyroïde. En général, leur usage est limité à un ou deux ans, surtout side fortes doses sont nécessaires. En effet, ces médicaments ont parfoisdes effets secondaires graves et imprévisibles (baisse des globulesblancs, arthrite) qui amènent le médecin à envisager d’autres op-tions thérapeutiques lorsque la maladie se prolonge.
Les méthodes pour y arriver sont l’irradiation à l’iode radioactif et Une discussion avec l’expert de ces problèmes, le médecin endo- crinologue, vous permettra de choisir la meilleure méthode qui s’ap-plique à votre cas.
21. Qu’est ce que le traitement à l’iode radioactif ? Le traitement à l’iode 131 (iode radioactif) est une forme de ra- diothérapie qui vise uniquement la thyroïde. Ce traitement reposesur l’avidité de la thyroïde pour l’iode. Une très faible dose d’iode 131est administrée par voie orale. Une fois absorbé, l’iode est capté etconcentré par les cellules thyroïdiennes qui sont alors irradiées etdétruites. Comme l’iode 131 se concentre dans la thyroïde, c’est cet-te glande qui reçoit les radiations et les autres tissus de l’organisme nesont pas irradiés de façon significative. Par conséquent, l’effet presqueexclusif de ce traitement est de détruire la thyroïde et d’induire unehypothyroïdie chez la grande majorité des patients.
La destruction de la thyroïde par l’iode radioactif est progressi- ve et peut s’étaler sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Pourcette raison, il faut généralement attendre 8 à 12 semaines avant devérifier l’effet du traitement sur les niveaux sanguins d’hormones La thyroïde, c’est si simple !
Au cours des 48 heures qui suivent le traitement, l’iode radioactif concentré dans la thyroïde émet des radiations gamma auxquelles ilfaut éviter d’exposer de jeunes enfants. L’iode radioactif ne doit pasêtre administré pendant la grossesse.
22. Y a-t-il des risques à la chirurgie thyroïdienne? La résection partielle de la thyroïde est une intervention relative- ment simple. Une hospitalisation de 48 heures est généralement suf-fisante. L’intervention elle-même dure environ une heure. Il s’agitd’une dissection minutieuse de la glande au cours de laquelle le chi-rurgien prend soin de préserver les glandes parathyroïdes, qui sontresponsables de maintenir les niveaux de calcium dans le sang, ainsique les nerfs récurrents laryngés qui contrôlent les cordes vocales.
Avec un chirurgien expert de la glande thyroïde, les complications sont rares, survenant dans moins de 2 % des cas.
Questions fréquentes sur les nodules thyroïdiens 23. Qu’est-ce qu’un nodule thyroïdien ? Un nodule thyroïdien est une formation sphérique ou ovalaire qui se développe au sein de la thyroïde. Les nodules peuvent être detailles variables. Ceux dont le diamètre dépasse 1,5 cm sont habi-tuellement palpables, alors que les plus petits sont parfois découvertsde manière fortuite, à l’occasion d’un examen comme l’échographieou la tomodensitométrie.
Les nodules peuvent être formés de tissu solide ou contenir du li- quide. Dans ce dernier cas, on parle de kystes. Parfois, ils sont mixtes :en partie liquides et en partie solides.
Dans 95 % des cas, les nodules thyroïdiens solides sont des tumeurs bénignes sans conséquence grave. Les 5 % qui restent sont des cancersqu’il importe d’identifier.
24. Quels examens doivent être faits pour un nodule thyroïdien ? Les nodules d’un diamètre inférieur à 1 cm ne nécessitent pas né- cessairement d’investigation supplémentaire. Quant aux autres, il estessentiel de déterminer leur nature, ce qui se fait à l’aide d’une biop-sie à l’aiguille fine.
32 questions fréquentes sur la glande thyroïde
Occasionnellement, on prescrira une scintigraphie thyroïdienne, quoique cet examen n’ait généralement qu’une utilité très limitée.
25. Comment se fait la biopsie thyroïdienne ? Cette technique simple peut être effectuée par l’endocrinologue lors de la consultation, pourvu qu’il puisse localiser le nodule à la pal-pation ; autrement, on aura recours à une échographie pour le loca-liser. Une fois le nodule localisé, le médecin y insère une aiguille trèsfine pour en retirer quelques cellules qu’il étend sur une lamelle deverre. L’analyse de ces cellules en pathologie permettra de déterminersi le nodule est bénin ou possiblement cancéreux.
26. Comment traite-t-on les nodules thyroïdiens ? Lorsque la biopsie révèle des cellules thyroïdiennes bénignes, aucun traitement n’est requis. Par la suite, il importe de réévaluer le noduleune fois l’an pour s’assurer qu’il ne grossit pas.
Si la biopsie suggère une possibilité de cancer, on doit réséquer le nodule pour en faire une analyse minutieuse en pathologie.
Finalement, si la biopsie montre des cellules thyroïdiennes cancé- reuses, on doit procéder à une résection la plus complète possible dela thyroïde.
Le terme goitre signifie grosse thyroïde. La plupart des maladies qui causent de l’hypothyroïdie ou de l’hyperthyroïdie peuvent s’accom-pagner d’un goitre.
Dans certains cas, toutefois, la thyroïde est augmentée de volume alors que son activité est normale. On parle alors de goitre euthyroï-dien, également appelé goitre simple ou non-toxique.
28. Faut-il traiter un goitre euthyroïdien ? En général, le goitre euthyroïdien n’exige aucun traitement parti- culier. Bien sûr cette règle générale comporte des exceptions : Lorsque le goitre est causé par une thyroïdite d’Hashimoto, il est sou- vent souhaitable de débuter la thyroxine afin de prévenir sa croissance.
La thyroïde, c’est si simple !
En cas de goitre volumineux qui comprime l’œsophage ou la tra- chée, il est habituellement souhaitable d’envisager une résection.
Lorsque le goitre se prolonge dans le thorax (goitre plongeant), une intervention chirurgicale peut aussi s’avérer nécessaire.
Questions fréquentes sur le cancer de la thyroïde 29. Existe-t-il plusieurs sortes de cancers de la thyroïde ? Oui. Les plus fréquents, qui constituent plus de 90 % des cancers thyroïdiens, sont les cancers différenciés de la thyroïde, soient le can-cer papillaire et le cancer folliculaire. Ces cancers sont constitués decellules d’origine thyroïdienne qui conservent de nombreuses carac-téristiques du tissu thyroïdien normal. Deux de ces caractéristiquessont particulièrement importantes : la capacité de produire une pro-téine appelée thyroglobuline et, surtout, la capacité de capter l’iode.
Le cancer médullaire, le cancer anaplasique et le lymphome sont des formes plus rares de cancer de la thyroïde.
30. Comment reconnaît-on un cancer de la thyroïde ? Les cancers différenciés se présentent habituellement sous la forme d’un nodule qui est découvert par le patient ou par son médecin enabsence de tout autre symptôme. La biopsie permet alors de préciserle diagnostic.
31. Quel est le traitement du cancer différencié de la thyroïde ? Le traitement consiste en une résection chirurgicale de la thyroïde.
Ce traitement est généralement suivi de l’administration d’une dose d’iode radioactif suffisante pour détruire les résidus éventuels detissus thyroïdiens. L’efficacité de ce traitement vient du fait que dansun cancer différencié de la thyroïde, les cellules conservent la capaci-té de capter l’iode. Le traitement à l’iode 131 nécessite habituelle-ment une hospitalisation de 24 à 48 heures. Il doit être fait quand lesniveaux sanguins de TSH sont élevés, soit par hypothyroïdie ou aprèsl’administration de TSH synthétique.
L’hypothyroïdie qui s’installe après ce double traitement est corri- gée par la prise de thyroxine à une posologie légèrement supérieure àla normale.
32 questions fréquentes sur la glande thyroïde
32. Quel suivi médical est nécessaire après le traitement initial d’un cancer différencié de la thyroïde ? Une fois la thyroïde réséquée et les résidus de thyroïde détruits par l’irradiation à l’iode 131, on doit vérifier périodiquement s’il y a persis-tance ou récidive du cancer. La première vérification a lieu six à douzemois après la résection. Les examens utilisés à cette fin sont la mesure dela thyroglobuline et la scintigraphie pancorporelle à l’iode 131.
Thyroglobuline
Il est possible de détecter la présence dans le sang d’une protéine appelée thyroglobuline, qui est produite exclusivement par la thyroï-de ou par un cancer thyroïdien différencié. Après la chirurgie et letraitement à l’iode 131, il ne reste que peu ou pas de thyroïde et, enconséquence, les niveaux de thyroglobuline sont bas. Une augmenta-tion de ces niveaux suggère fortement une récidive du cancer dont ilfaut rechercher le site. Cet outil de suivi est très sensible, surtout si lathyroglobuline est mesurée lorsque la TSH est élevée dans le sang, soitpar interruption du traitement à la thyroxine ou après administrationde TSH synthétique.
Scintigraphie
Dans cet examen, on administre une petite dose d’iode radioactif et sa captation par un résidu éventuel de tissu cancéreux est visualisée àl’aide d’une caméra. Cet examen doit aussi être effectué lorsque laTSH sanguine est élevée.
La thyroïde, c’est si simple !

Source: http://membres.qietsang.ca/wp-content/uploads/2009/10/thyroide-mo.pdf