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Fisiopatología y abordaje de la disfunción sexual C. Valles-Antuña a, J.M. Fernández-Gómez b,c, S. Escaf b,c, M.C. Fernández-Miranda a,
F. Villanueva-Gómez a, F. Fernández-González a
FISIOPATOLOGÍA Y ABORDAJE DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL EN PACIENTES EPILÉPTICOS Resumen. Objetivo. Revisar la disfunción sexual en epilépticos, un aspecto de la enfermedad a menudo infravalorado, pero
que puede influir decisivamente sobre la calidad de vida de estos pacientes. Desarrollo. Las alteraciones de la función sexual
en la epilepsia tienen una fisiopatología compleja, pueden ser de diferentes tipos y acontecer durante las crisis, el aura o los
períodos intercríticos. Su expresión clínica depende del sexo y la edad de los pacientes. El tratamiento utilizado, el ajuste psi-
cosocial del individuo y determinados aspectos de la epilepsia, como la edad de comienzo, el tiempo de evolución, la locali-
zación del foco, el tipo de crisis y el grado de control de las mismas, influyen sobre la gravedad y la incidencia de la disfun-
ción sexual. La estrategia terapéutica se basa en ajustar o modificar la terapia antiepiléptica y abordar después la disfunción
sexual y/o las posibles alteraciones hormonales. Conclusiones. La sexualidad es un derecho fundamental del ser humano, y
ante un paciente epiléptico es obligación del médico, como proveedor de salud, atender este aspecto de la enfermedad tratan-
do de detectar y caracterizar la alteración, informando al paciente de los posibles efectos de la epilepsia y su tratamiento so-
bre la función sexual, exponiéndole las opciones terapéuticas que considera más adecuadas, animándole a participar activa-
mente en la toma de decisiones al respecto, y realizando un control evolutivo que tenga en cuenta el impacto que la mejoría
de la función sexual va a producir sobre el ajuste psicosocial y familiar del paciente. [REV NEUROL 2008; 46:]
Palabras clave. Antiepilépticos. Disfunción eréctil. Disfunción sexual. Epilepsia. Fisiopatología. Hiposexualidad.
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO
realizado numerosos estudios epidemiológicos que han encon- Salud y sexualidad están íntimamente unidas. La sexualidad es trado que la prevalencia de DS en sujetos epilépticos oscila en- un derecho fundamental del ser humano [1] y es obligación del médico, como proveedor de salud, ocuparse de este aspecto de Las alteraciones pueden ser de diferentes tipos y acontecer la vida de sus pacientes. Aunque la atención que se presta a las durante la crisis, el aura o en los períodos intercríticos. alteraciones como la disfunción eréctil (DE) ha aumentado no- En relación con la crisis o el aura, se han descrito sobre todo tablemente tras la introducción del tratamiento oral con inhibi- trastornos por hipersexualidad [8]; algunos pacientes experi- dores de la 5-fosfodiesterasa (5-PDE) [2], los pacientes con en- mentan auras eróticas y/o sensaciones sexuales que pueden pre- fermedades crónicas, como es el caso de la epilepsia, están em- sentarse no sólo al inicio, sino también formando parte de crisis pezando –sólo muy lentamente– a recibir atención específica parciales complejas. Los automatismos sexuales, más o menos para esta vertiente de su enfermedad.
sutiles, pueden ser expresión de una crisis parcial compleja, El objetivo de este trabajo es revisar un aspecto de la epilep- principalmente cuando ésta tiene su origen en circuitos fronto- sia que a menudo es infravalorado, pero que puede influir deci- límbicos o mesolímbicos [9]. Los orgasmos ictales son más fre- sivamente sobre la calidad de vida y el ajuste psicosocial de los cuentes en mujeres y suelen acompañarse de lubricación vagi- En el período intercrítico, los trastornos son básicamente por hiposexualidad y suelen darse de forma más habitual en EPILEPSIA Y DISFUNCIÓN SEXUAL
mujeres, sobre todo si la actividad epileptógena se localiza so- Se estima que la disfunción sexual (DS) afecta al 52% de los hombres de 40 a 70 años [3], y que casi la mitad de las mujeres El sexo de los pacientes influye en las características y la llega a padecerla a lo largo de su vida [4].
expresión de su DS. En los varones epilépticos, los motivos de La asociación entre epilepsia y DS es frecuente y está des- consulta más frecuentes por DS son hiposexualidad, dismi- crita desde antiguo. En 1954, Gestaut y Collomb detectaron la nución de la libido, DE y baja activación sexual [16]. El 55% presencia de hiposexualidad en más de dos tercios de los pa- de los varones con epilepsia focal refractaria presenta algún ti- cientes con epilepsia psicomotora [5]. Desde entonces, se han po de disfunción sexual, y las alteraciones más frecuentes son lainhibición del deseo sexual (40%), la DE (15%) y las alteracio-nes del orgasmo (15%) [17]. La DE puede ocurrir de forma aislada [18] o en conjunción Aceptado tras revisión externa: ??.??.??. con otros tipos de DS [12]. Su prevalencia estimada varía de- a Servicio de Neurofisiología Clínica. b Servicio de Urología. Hospital Uni- pendiendo del tipo de pacientes, y oscilaría desde el 3% en versitario Central de Asturias. c Departamento de Cirugía. Facultad deMedicina. Universidad de Oviedo. Oviedo, Asturias, España. pacientes ambulatorios [10] hasta el 58% detectado entre los pa-cientes que están en proceso de evaluación para cirugía de su Correspondencia: Dra. Consuelo Valles Antuña. Servicio de Neurofisiolo-gía Clínica. Hospital Universitario Central de Asturias. Julián Clavería, s/n. E-33006 Oviedo (Asturias). E-mail: consuvall@hotmail.com En las mujeres, la epilepsia y su tratamiento afectan al desa- rrollo, el ciclo menstrual, la fertilidad, la contracepción, la re- producción y a las relaciones sexuales; no obstante, se han rea- Factores relacionados con la modificación, ictal
lizado menos estudios que con respecto al sexo masculino.
o interictal de la actividad bioeléctrica cerebral
Ndgegwa et al [19] compararon, mediante un cuestionario, la satisfacción sexual en mujeres epilépticas y no epilépticas, to- La interacción entre hormonas sexuales y epilepsia es bidirec- das ellas con pareja heterosexual estable, y encontraron que las cional, y mientras, por un lado, las hormonas modifican la sus- primeras tenían menor interés general por el sexo, menos activi- ceptibilidad del sistema nervioso central (SNC) a las crisis, por dad sexual y mayor incidencia de vaginismo. Las mujeres epi- otro, las descargas epilépticas influyen sobre el funcionamiento lépticas tienen una mayor prevalencia de ciclos anovulatorios del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.
[20], de alteraciones menstruales del tipo oligomenorrea o ame-norrea, de cambios en la duración del ciclo y de menopausia Hormonas sexuales y umbral crítico. La testosterona, a través de precoz [21]. Otras alteraciones, como el ovario poliquístico y el su conversión en neuroesteroides con efecto anticonvulsivo y/o hipogonadismo hipogonadotropo, se han relacionado con la proconvulsivo, modula, en función de los niveles relativos de los presencia de alteraciones electroencefalográficas interictales en distintos metabolitos, el umbral de excitabilidad del SNC y su susceptibilidad a las crisis [30]. Estrógenos y progesterona mo- Determinadas características de la enfermedad, como serían difican la excitabilidad del SNC y, con ello, la frecuencia y gra- la edad de comienzo, el tiempo de evolución, la localización del vedad de los episodios ictales. Clásicamente, se ha considerado a foco y el tipo y grado de control de las crisis, parecen influir so- los estrógenos proconvulsivos y a la progesterona anticonvulsi- va; hoy se admite que ambas ejercen un efecto modulador de-pendiente de factores como su concentración relativa, su meta- – Edad de inicio y tiempo de evolución de la epilepsia. Su in- bolismo y la situación endocrina general de la paciente [31]. Las fluencia permanece aún en controversia. Mientras algunos fluctuaciones de los niveles de hormonas sexuales a lo largo del autores [3,6,22] no encuentran correlación entre estos fac- ciclo menstrual, y en las diferentes etapas de la vida reproducti- tores y el grado de DS, otros [5,7,16] en cambio postulan va de la mujer, contribuyen a modificar el umbral de crítico [32], que el inicio de las crisis durante la pubertad o el período influyendo sobre la posibilidad de inicio de la epilepsia durante prepuberal tendría un efecto marcado sobre el eje hipotála- la menarquia [33], la vulnerabilidad a las crisis durante el perío- mo-hipofisario, y afectaría no sólo al desarrollo, sino tam- do menstrual o epilepsia catamenial [34], el incremento de la bién a la futura conducta sexual. En este sentido, se detec- frecuencia de episodios ictales en la perimenopausia y la dismi- taron mayores concentraciones de gonadotrofinas en varo- nución de éstos en la menopausia establecida [35].
nes cuya epilepsia había comenzado antes de los 14 años[12], y se observó que aquellos niños en los que la epilepsia Descargas epilépticas y eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. A pe- remitía antes de los 12 años tenían mejor pronóstico en sar de que la mayor parte de los pacientes con epilepsia activa cuanto a función sexual [23,24]. En las mujeres, la edad están siendo tratados con ADE¿desarrollar? y es difícil valorar
de la menarquia no difiere significativamente en función de de forma diferenciada los efectos de las descargas sobre el eje si la epilepsia se inicia antes o después de la primera mens- hipotálamo-hipófiso-gonadal, se acepta que podrían modificar, de forma aguda o crónica, los inputs de la corteza cerebral, – Tipo de epilepsia. La epilepsia focal, especialmente la de ori- amígdala e hipocampo, induciendo cambios en las respuestas gen temporal, es con mayor frecuencia la responsable de de la hormona luteinizante (LH) a la estimulación por la hormo- hiposexualidad que la epilepsia primaria generalizada na liberadora de gonadotropina (Gn-RH) y alteración de las [12,26,27]. En la epilepsia generalizada primaria, las muje- concentraciones de gonadotrofinas, prolactina (PRL) y testoste- res tienden a referir anorgasmia y menor satisfacción se- rona biodisponible [36-39] El ácido gammaaminobutírico y el xual. En la epilepsia focal, los varones suelen referir DE y glutamato también influyen sobre la liberación de las hormonas las mujeres, disfunción orgásmica [12,22], dispareunia, va- ginismo, insuficiente excitación sexual, ansiedad e insatis- A continuación se expone un análisis detallado de algunos facción. La inhibición del deseo sexual está presente en am- – Lateralidad. Los pacientes con focalidad temporal derecha – Hipotálamo: Gn-RH. Durante las crisis, las descargas epi- tienden a presentar un menor interés sexual que aquéllos lépticas pueden estimular o inhibir el hipotálamo de forma directa o indirecta. En la amígdala se localizan los grupos – Frecuencia de las crisis. Algunos investigadores [5,22,27] nucleares corticomedial, que estimula la liberación de Gn- no encuentran correlación entre la DS y el grado de control RH hipotalámica, y basolateral, que la inhibe [39]. Las mo- de las crisis, mientras que otros detectan una mejor función dificaciones de la producción de Gn-RH influirán sobre la en los pacientes en los que el tratamiento farmacológico o liberación de las correspondientes hormonas hipofisarias y quirúrgico permitía un adecuado control de los síntomas – Hipófisis anterior. En las hipófisis, los episodios críticos in- fluyen sobre la producción y/o liberación de hormonas. a) LH. Su liberación pulsátil suele aumentar en las crisis FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL
generalizadas y disminuir en las crisis parciales de ori- EN LA EPILEPSIA
gen temporal [39]. Herzog detectó, ya en 1982, que los La etiología de la DS en la epilepsia es multifactorial, y en su pacientes con epilepsia del lóbulo temporal solían mos- desarrollo influyen aspectos relacionados con la enfermedad y trar respuestas anormales de la LH tras la infusión de su tratamiento junto con factores psicosociales y cognitivos. FISIOPATOLOGÍA Y ABORDAJE DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL EN PACIENTES EPILÉPTICOS b) PRL. Sufre cambios poscríticos e intercríticos. Las con- en varones) en epilépticos y especialmente en los varones con centraciones más altas de PRL postictal acontecen des- pués de las crisis tónico-clónicas generalizadas.
Por otro lado, es preciso tener en cuenta que la existencia de En los 10-40 minutos postictales, se han descrito [40] au- sensaciones sexuales periictales o ictales, y/o la posibilidad mentos de su concentración por encima de los 700 μU/mL de que la actividad sexual desencadene crisis, podrían actuar co- en el 80% de los pacientes con crisis tónico-clónicas ge- mo condicionantes negativos frente a la activación sexual.
neralizadas y en el 39% de los pacientes con crisis par-ciales complejas. Sperling et al [41] detectaron incre- Efectos del tratamiento
mentos de la PRL sérica en todos los pacientes con crisis parciales complejas del lóbulo temporal y en ciertos pa- La influencia de los fármacos antiepilépticos (FAE) en la DS de cientes con crisis parciales simples que afectaban a es- los varones epilépticos es una clásica discusión en relación con sus efectos sobre el metabolismo de la testosterona. Las modificaciones intercríticas dependen de los efectos La fenitoína, el fenobarbital, la primidona y la carbamacepi- acumulativos de las descargas, que podrían influir sobre na son inductores de la P450 hepática, por lo que incrementan la los mecanismos reguladores de la PRL e inducir la eleva- concentración de las correspondientes globulinas séricas fijado- ción de sus concentraciones plasmáticas. En pacientes ras (SHBG) y, en consecuencia, disminuyen la testosterona bio- con crisis tónico-clónicas generalizadas, crisis parciales complejas y en algunos de los que presentan crisis parcia- Otra vía metabólica de la testosterona que puede verse afec- les simples, se han encontrado concentraciones séricas de tada por los FAE inductores de enzimas es su conversión en es- PRL interictal que superan el doble de lo normal [39].
trógenos por la enzima aromatasa. El incremento del estradiol – Hormonas gonadales. Las crisis per se podrían ser responsa- [49,50] sería el responsable del fallo del eje hipotálamo-hipófi- bles de parte de las alteraciones de las concentraciones séri- so-gonadal para regular el descenso de concentraciones de tes- cas de andrógenos. En el año 2000, Bauer et al [42] evalua- tosterona libre circulante [51]. En este sentido, se explica que ron, antes y después de la cirugía del lóbulo temporal, las la asociación de testosterona con testolactona, un inhibidor de la concentraciones séricas de testosterorna total (TT), testoste- aromatasa, haya sido utilizada para el tratamiento de la DS y pa- rona libre (TL) y deshidroepiandrosterona (DHEA) en 22 va- ra el control de las crisis en varones epilépticos [52].
rones con epilepsia medicamentosa intratable; estos autores El ácido valproico, a diferencia de otros FAE de primera lí- encontraron que sus concentraciones aumentaban en la mitad nea, tiene un efecto inhibidor enzimático, que mantiene las con- de los 14 pacientes que habían quedado libres de crisis tras la centraciones de testosterona y eleva las de estradiol [53] y an- cirugía, con independencia de que la medicación anticonvul- trostenediona [54,55]. Por ello, y aunque la asociación entre ba- siva se continuara o no. Sin embargo, otro estudio posterior jas concentraciones de andrógenos y DS en mujeres no está pro- [43], realizado por el mismo grupo de trabajo, no encontró di- bada [56,57], se ha sugerido su utilidad en mujeres epilépticas ferencias en las concentraciones plasmáticas de LH, hormona con disminución de la libido. Esta indicación ha quedado limi- foliculoestimulante (FSH), inhibina, TT o TL, en función del tada al detectarse una asociación entre este fármaco y las altera- buen o mal control de las crisis. Se sugirió, entonces, que la ciones menstruales, el ovario poliquístico [58], la ganancia de epilepsia podría interferir sobre la producción de testosterona peso, la hiperinsulinemia especialmente en obesas [59] y las al- testicular por vías diferentes a la reducción de la secreción de teraciones del humor; estos efectos secundarios podrían atem- LH causada por las descargas ictales o interictales. perar sus hipotéticos beneficios sobre la libido.
Los nuevos fármacos, como la gabapentina, la lamotrigina, el levetiracetán, la pregabalina y la vigabatrina no son inducto- La recurrencia de crisis epilépticas puede causar daño neuronal res de la P450, pero apenas se han realizado estudios sobre su evidenciable mediante técnicas clínicas, neurofisiológicas y de posible influencia en la función sexual. La lamotrigina parece neuroimagen [44]. Estos cambios pueden inducir modificacio- tener un efecto positivo sobre la función sexual [60], e incluso nes funcionales de los circuitos neurales que influyen sobre di- se han descrito casos de hipersexualidad [61] en pacientes epi- El topiramato [62] y la gabapentina [63] se han relacionado Factores psicosociales
con casos de anorgasmia reversible en ambos sexos.
Determinados factores psicosociales, como la ansiedad, la depre- En otro orden de cosas, no hay que olvidar que algunos FAE sión, la inhibición del contacto social y la baja autoestima, suelen tienen un impacto negativo sobre el aspecto físico a través de estar presentes en los pacientes epilépticos con mayor frecuen- efectos secundarios como la ganancia ponderal y las alteracio- cia que en la población general, y pueden influir sobre la fre- cuencia y características de sus contactos sexuales [22,39]. An-siedad y depresión parecen tener en estos pacientes un mayor efec- to sobre la actividad sexual que en los controles no epilépticos [45]. La mayor parte de los pacientes sometidos a tratamiento qui- La insuficiente aceptación del diagnóstico por parte del pa- rúrgico para el control de la epilepsia refieren cambios pos- ciente y su pareja puede favorecer el desarrollo de hiposexuali- quirúrgicos en su sexualidad. Las modificaciones comienzan, por lo general, en los tres primeros meses tras la intervención, La tasa de matrimonios, que podría interpretarse, en térmi- suelen ser progresivas y pueden influir sobre el pronóstico a tra- nos generales, como una medida del deseo de establecer rela- vés de su incidencia sobre el ajuste psicosocial del paciente ciones duraderas en las que existe probabilidad de contacto se- [65], que ha de adaptarse, junto con su pareja, a una nueva situa- xual, tiende a ser menor de lo esperado (83% en mujeres y 59% Lo más frecuente es el incremento de la libido y una mayor un mayor control de las crisis en pacientes tratados con testoste- actividad sexual [65-67]; sólo un pequeño porcentaje de pacien- rona intramuscular. En 1998, Herzog [52] fue el que propuso ini- tes intervenidos experimenta inhibición persistente de la activi- cialmente el uso combinado de testosterona y testolactona, un in- dad sexual tras la cirugía. El sexo femenino y la actuación qui- hibidor de la aromatasa. Más recientemente, se ha encontrado rúrgica sobre el lóbulo temporal derecho son factores que se mejoría en la función sexual, junto con un incremento de las con- asocian a una mayor probabilidad de cambio. centraciones de FSH, LH y testosterona en sujetos epilépticos tra-tados con otro inhibidor de la aromatasa, el letrozol [76]. En cualquier caso, antes de plantearse este tipo de terapia es TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL
preciso realizar una analítica, que incluya los niveles de TT, TL EN EPILÉPTICOS
y las concentraciones de SHBG. Si las concentraciones de tes- La DS es frecuente en la epilepsia y aunque, por regla general, tosterona son bajas, podría iniciarse el tratamiento con el objeti- los pacientes no mencionan espontáneamente el problema, es vo de recuperar las concentraciones normales.
labor del médico tratar de detectar y caracterizar la alteración, Las mujeres no suelen ser candidatas a la reposición de tes- evaluando, en la medida de lo posible, el peso de los diferentes tosterona debido a posibles efectos secundarios como la andro- genización, cambios en el perfil lipídico o incremento del riesgo La aproximación inicial debería incluir una anamnesis ge- de cáncer de mama y de accidentes cardiovasculares [4]. Varios neral y específica, una exploración clínica dirigida y los perti- estudios han demostrado que la testosterona aislada [77], o aso- nentes estudios de laboratorio. Se debe prestar una especial ciada a estrógenos [78], puede mejorar la función sexual en mu- atención a la posible presencia de depresión asociada, como jeres con menopausia inducida quirúrgicamente. También se han realizado estudios [79] que utilizaron la DHEA a dosis de Posteriormente, se informará al paciente de los efectos de la 25-30 mg/día en mujeres epilépticas con niveles de testosterona epilepsia y su tratamiento sobre las funciones reproductiva y se- y DS disminuidos, con resultados prometedores.
xual, se le expondrán las diferentes posibilidades de actuación y Para el tratamiento de los trastornos de la excitación sexual se le animará a participar activamente en la toma de decisiones femeninos existen pocas opciones disponibles. Se han llevado a cabo estudios sobre la utilización del sildenafil en mujeres pos- Las estrategia terapéutica clásica se basa en tratar primero la menopáusicas [80] y premenopáusicas [81,82], con resultados epilepsia con medicación anticonvulsiva y después la DE y/o las posibles alteraciones hormonales. Los planes posibles pasa-rían por ajustar o modificar la terapia antiepiléptica [68], espe-cialmente si la DS empieza coincidiendo con la instauración de CONCLUSIONES
La DS es frecuente en pacientes con epilepsia. Su fisiopatología El tratamiento específico de la DS será diferente en varones es compleja y depende de factores relacionados con la enferme- dad, su tratamiento y el ajuste psicosocial del individuo. Son En los varones, las posibles líneas de actuación para el trata- obligaciones del médico, como proveedor de salud: miento de la DE incluyen el tratamiento hormonal sustitutivo, in-hibidores de la 5-PDE, dispositivos de vacío, inyecciones intraca- – Tratar de detectar y caracterizar la alteración, evaluando, en vernosas y terapia intrauretral. Los inhibidores de la 5-PDE, (sil- la medida de lo posible, el peso de los diferentes mecanis- denafil, vardenafil y tadalafil) constituyen la terapia de primera lí- nea para el tratamiento de la DE de cualquier etiología; pueden – Informar al paciente de los efectos de la epilepsia y su trata- mejorar la calidad y la frecuencia de las erecciones siempre y miento sobre las funciones reproductiva y sexual.
cuando la libido no esté afectada [69]. Su utilización en sujetos – Exponer las opciones terapéuticas que considera más ade- epilépticos tratados con ADE puede ser razonable, aunque no se cuadas a su caso particular, animándole a participar activa- han realizado ensayos clínicos sobre su seguridad y eficacia en es- mente en la toma de decisiones al respecto.
ta población. Se han descrito crisis epilépticas en pacientes sin cri- – Control evolutivo, teniendo en cuenta que la mejoría de la sis previas tratados con sildenafil [70] o vardenafil [71,72].
función sexual va a verse influenciada dinámica y decisiva- Respecto a las dosis, debe tenerse en cuenta que el sildena- mente por aspectos como el grado de control de crisis, así fil es metabolizado por el sistema enzimático de la P450, que, a como por el impacto que la mejoría de la función sexual va a su vez, es inducida por fármacos como la fenitoína, el fenobar- producir sobre el ajuste psicosocial y familiar del paciente.
Se ha propuesto el tratamiento hormonal sustitutivo para la El adecuado desempeño de estas tareas require, a nuestro juicio, hiposexualidad en varones con epilepsia. Uno de los primeros es- de la participación de un equipo formado por especialistas en tudios en este sentido [74], publicado en 1984, recomendaba el neurociencias, endocrinología, urología y ginecología, que ha uso combinado de bromocriptina y testosterona con este fin. En de ser capaz de realizar tanto el abordaje como el seguimiento ese mismo año, Daniels et al [75] encontraron mejoría de la fun- de la DS del paciente epiléptico a lo largo de las diferentes eta- ción sexual y de los niveles hormonales de LH y FSH, junto con FISIOPATOLOGÍA Y ABORDAJE DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL EN PACIENTES EPILÉPTICOS 1. World Health Organization. Gender and reproductive rights: glossary.
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Key words.

Source: http://neurofisiologiaclinica.info/sitebuildercontent/sitebuilderfiles/fisiopatologia_abordaje_disfuncion_sexual_epilepticos.pdf