2° esposto senza nomi

Oggi, 22 marzo 2011, il sottoscritto: Giorgio Pompa, nato a Scanno (AQ), il 18 settembre 1948, domiciliato in Milano Via Pier Luigi da Palestrina n. 35, membro del Telefono Viola di Milano, tutti i fatti esposti si riferiscono a ricoveri avvenuti dal 2008 al 2011 presso i 3 reparti di Psichiatria del Dipartimento di Salute Mentale del ’Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda, ovvero nel reparto di Psichiatria 1, di seguito chiamato Grossoni 1, nel reparto di Psichiatria 2, di seguito chiamato Grossoni 2, nel reparto di Psichiatria 3, di seguito chiamato Grossoni 3; i fatti esposti si aggiungono agli 11 fatti quel i già presentati con l’esposto al a procura del 13 dicembre, numero di procedimento 7756/11, P.M. D.sa Maura Ripamonti; la numerazione dei fatti, pertanto, continua a partire dal n. 12; Riguardante la morte della Sig.ra Giovanna Angela P. 12.1. La morte di Giovanna Angela P. al Grossoni 3 Il giorno 28 agosto 2008 la Sig.ra Giovanna Angela P., di 62 anni viene ricoverata al Grossoni 3. La mattina del 22 settembre 2008 la Sig.ra P. viene trovata morta sul pavimento accanto al letto. Nel a “Relazione al a dimissione”, redatta dal Dott. Claudio Scazza (matr. 10014) 3 ottobre 2008, si legge: “La mattina del 22.09.08 la pz veniva rinvenuta dal personale accasciata accanto al letto, senza vita. Inutili le manovre rianimatorie, veniva constatato l’exitus. Al successivo esame autoptico risultava decesso per sindrome coronaria acuta da trombosi occlusiva.” Nel "Referto anatomopatologico", del a struttura complessa di Anatomia Istologia Patologica e Citogenetica del ’Ospedale Niguarda stilato in data 3 ottobre 2008 dal Dott. Edgardo Bonacina, si legge: 12.2 - Fatto n. 12: i documenti In merito al Fatto n. 2 si al egano i seguenti documenti: Al egato n. 12.1: "Referto anatomopatologico", del a struttura complessa di Anatomia Istologia Patologica e Citogenetica del ’Ospedale Niguarda, del 3 ottobre. Al egato n. 12.2: “Relazione al a dimissione” di Psichiatria 3, del 3 ottobre 2008. 12.3 Fatto n. 12: gli interrogativi In merito al Fatto n. 2 si pongono i seguenti interrogativi: A che ora, presumibilmente del a notte, è morta la Sig.ra P.? Chi era il medico psichiatra di guardia la notte del 22 settembre 2008? Chi erano gli infermieri presenti nel reparto la notte del 22 settembre 2008? La Sig.ra P., quando ha cominciato a sentirsi male aveva suonato il campanel o? La Sig.ra P., quando, nel pieno del ’attacco di cuore, ha deciso di scendere dal letto era in cerca di aiuto? Come mai il primario del Grossoni 3, Dott. Leo Nahon, non ha scritto nessuna relazione, né ha proposto alcun provvedimento in merito al a morte della Sig.ra P. nel suo reparto? E’ stato predisposto un ‘audit’ di valutazione del rischio clinico? O, forse, la morte del a Sig.ra P. è stata semplicemente archiviata e dimenticata? 12.4 - Fatto n. 12: le persone che si ritiene essere al corrente del fatto In merito al Fatto n. 12, si indicano le seguenti persone che si ritiene siano al corrente del fatto: Riguardante la morte del Sig. Dario D. G. 13.1 – La morte del Sig. Dario D. G. al Grossoni 2 Il Sig. Dario D. G., di 63 anni, dal 4 novembre 2008 al 1° dicembre 2008 viene ricoverato al Grossoni 2 per una grave forma di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) con episodi dispnoici (di dispnea) e di insufficienza respiratoria acuta. (Per dispnea si intende un tipo di respirazione faticosa, che viene avvertita soggettivamente come "fame/bisogno d'aria" ed inadeguatezza del respiro, e che comporta l'aumento del o sforzo per respirare, con la conseguenza di un impegno muscolare non spontaneo per compiere inspirazioni ed espirazioni.) Nel a “Relazione al a dimissione”, redatta dal Dott. Alberto Zanobio del Grossoni 2 il 1° dicembre 2008, al a voce “Sintesi anamnestica”,si dice: “Pz ospite della Comunità Psichiatrica Mizar Ex O.P. presenta una grave forma di BPCO con episodi dispnoici e di Insufficienza Respiratoria Acuta, che lo portano in Ospedale.” Durante il ricovero vengono fatti i trattamenti del caso consigliati dai medici pneumologi per far rientrare la respirazione del paziente entro limiti di normalità. Durante un controllo radiografico viene rilevato un sospetto cancro al polmone destro. Sempre nel a stessa “Relazione al a dimissione”, al a voce “Condizioni del paziente al a dimissione”, si dice: “Esce in equilibrio respiratorio ed in aria libera.” Successivamente, il Sig. D. G. dal 9 dicembre 2008 al 30 dicembre 2008 viene di nuovo ricoverato al Grossoni 2 sempre per episodi dispnoici e di insufficienza respiratoria acuta. Nel a “Relazione al a dimissione”, redatta dal a D.sa Nicoletta Bel otti Calchi del Grossoni 2 il 30 dicembre 2008, al a voce “Condizioni del paziente al a dimissione”, si dice: “Esce in discreto equilibrio respiratorio ed in aria libera. Concordato possibile rientro se le condizioni respiratorie lo indicano.” Sempre nel a stessa “Relazione al a dimissione”, al a voce “Note per il medico curante”, si dice: “Già avvisato il CPS – dott.ssa Barbera (psichiatra) e dr.ssa Zicolella (Assistente Sociale per programmi successivi ad aggravamento da attuarsi di concerto con Mizar).” Il Sig. D. G. il 1° gennaio 2009 viene di nuovo ricoverato al Grossoni 2. Al e 2.15 del a notte del 9 gennaio 2009 il Sig. Dario D. G. muore. Nel portale dei reparti di Niguarda esiste solo la “Visita necroscopica” stilata dal Dott. Duccio Petrel a, del a struttura complessa di Anatomia Istologia Patologica e Citogenetica del ’Ospedale Niguarda, la notte stessa del decesso. Da tale visita necroscopica si legge: “Data del decesso: 09 01 2009 Ora decesso: 02.15 Ora arrivo della salma in camera mortuaria: 03.00” 13.2 - Fatto n. 13: i documenti In merito al Fatto n. 13 si al egano i seguenti documenti: Al egato n. 13.1: “Relazione al a dimissione” del Grossoni 2 del 1° dicembre 2008. Al egato n. 13.2: “Relazione al a dimissione” del Grossoni 2 del 30 dicembre 2008. Al egato n. 13.3: “Visita necroscopica” del a struttura complessa di Anatomia Istologia Patologica e Citogenetica del 9 dicembre 2009. 13.3 - Fatto n. 13: gli interrogativi In merito al Fatto n. 13 si pongono i seguenti interrogativi: Di cosa è morto il Sig. Dario D. G. al e 2.15 del a notte del 9 gennaio 2009? E’ morto soffocato per Insufficienza respiratoria acuta? Il Sig. Dario D. G. quando la notte del 9 gennaio 2009 ha cominciato a sentire che gli mancava il respiro ha cercato aiuto? Il Sig. Dario D. G. ha suonato il campanel o? Perché il Sig. Dario D. G. quando ha cominciato a sentire che gli mancava il respiro non ha cercato di alzarsi per recarsi al locale infermieri? Il Sig. Dario D. G. era forse contenuto fisicamente? Perché nel Portale dei Reparti manca la parte del a documentazione relativa al suo ultimo ricovero, conclusosi con il suo decesso? Chi erano gli infermieri presenti in reparto quel a notte? Chi era il medico psichiatra di guardia? Come mai il primario del Grossoni 2, Dott. Mariano Bassi, non ha scritto nessuna relazione, né ha proposto alcun provvedimento in merito al la morte del Sig. Dario D. G. nel suo reparto? E’ stato predisposto un ‘audit’ di valutazione del rischio clinico? O, forse, la morte del Sig. Dario D. G. è stata semplicemente archiviata e dimenticata? 13.4 - Fatto n. 13: le persone che si ritiene essere al corrente del fatto In merito al Fatto n. 3 si indicano le seguenti persone che si ritiene siano al corrente del fatto: Riguardante il suicidio del Sig. Giancarlo C. 14.1 – Il suicidio del Sig. Giancarlo C. ricoverato al Grossoni 1 Il Sig. Giancarlo C., di 38 anni, al ’inizio del dicembre 2009 era ricoverato al Grossoni 1. Al e 15,30 del 3 dicembre 2009, dopo meno di un’ora dal ’uscita dal reparto in permesso il Sig. Giancarlo C. si è gettato sotto un treno del a linea gial a del a metropolitana. Il Sig. Giancarlo C., gravemente ferito, muore al e 3,38 del giorno dopo, 4 dicembre 2009, nel a sala operatoria del ’Ospedale Niguarda. 14.2 - Fatto n. 14: i documenti In merito al Fatto non si al egano documenti. 14.3 - Fatto n. 14: gli interrogativi In merito al Fatto n. 4 si pongono i seguenti interrogativi: Chi era il medico di guardia che ha firmato il permessso al Sig. Giancarlo C.? E’ vero che la mattina aveva espresso ad un infermiere del reparto la sua intenzione di suicidarsi? Se questo è vero perchè il medico presente in reparto ha firmato il permesso di uscita senza prevedere l’accompagnamento del paziente, come d’obbligo in questi casi? E’ vero che successivamente il permesso di uscita è stato tramutato in Dimissione dal reparto? Come mai il primario del Grossoni 1, Dott. Arcadio Erlicher, non ha scritto nessuna relazione, né ha proposto alcun provvedimento in merito al suicidio del Sig. C.? E’ stato predisposto un ‘audit’ di valutazione del rischio clinico? O, forse, la morte Sig. Giancarlo C. è stata semplicemente archiviata e dimenticata? 14.4 - Fatto n. 14: le persone che si ritiene essere al corrente del fatto In merito al Fatto n. 4 si indicano le seguenti persone che si ritiene siano al corrente del fatto: Riguardante il suicidio di un signore dello Sri Lanka 15.1 - Il suicidio di un signore del o Sri Lanka al Grossoni 1 Nei primi giorni del ’aprile 2010 un signore cingalese del o Sri Lanka, di circa 30 anni, è ricoverato al Grossoni 1. Il giorno 5 aprile 2010, al e 23.15 si impicca al ’interno del reparto. Nel Portale dei reparti non esiste nessuna documentazione relativa a questo ricovero. La salma del suicida non è mai passata nel a camera mortuaria del ’Ospedale Niguarda. 15.2 - Fatto n. 15: i documenti In merito al Fatto n. 15 non si al egano documenti 15.3 - Fatto n. 15: gli interrogativi In merito al Fatto n. 15 si pongono i seguenti interrogativi: Chi era lo psichiatra di guardia al Grossoni 1 il 5 aprile 2010? Chi erano gli infermieri presenti nel reparto Grossoni 1 il 5 aprile 2010? E’ vero che il paziente aveva minacciato il suicidio in caso di dimissioni da reparto? E’ vero che successivamente a questa dichiarazione un medico del reparto aveva firmato la dimissione per il giorno successivo? Come è possibile che nel Portale dei Reparti si possa far sparire l’intera documentazione del ricovero di un paziente suicida impiccato al ’interno del reparto Grossoni 1? Come è possibile che si possa far al ontanare dal ’Ospedale di Niguarda, senza passare nel a camera mortuaria del ’Ospedale, la salma di un ricoverato suicida nel reparto Grossoni 1? Cosa ha da dire il primario del Grossoni 1, nonché Direttore del Dipartimento di Salute Mentale di Niguarda, Dott. Arcadio Erlicher, su questo suicidio avvenuto nel suo reparto? Cosa ha da dire il primario del Grossoni 1, nonché Direttore del Dipartimento di Salute Mentale di Niguarda, Dott. Arcadio Erlicher, sul e anomalie relative al trasporto del a salma? Come mai il primario del Grossoni 1, Dott. Arcadio Erlicher, non ha scritto nessuna relazione, né ha proposto alcun provvedimento in merito a questo suicidio avvenuto nel suo reparto? E’ stato predisposto un ‘audit’ di valutazione del rischio clinico? O, forse, il suicidio del Signore cingalese è stato semplicemente archiviato e dimenticato? 15.4 - Fatto n. 15: le persone che si ritiene essere al corrente del fatto In merito al Fatto n. 5 si indicano le seguenti persone che si ritiene siano al corrente del fatto: Riguardante la morte del Sig. Giorgio V. 16.1 – La morte del Sig. Giorgio V. al Grossoni 3 Il Sig. Giorgio V., di 61 anni, proveniente dal ’Ospedale San Gerardo entra in Pronto Soccorso al e ore 0.28 del 3 agosto 2010. Nel “Verbale di pronto soccorso”, redatto dal a D.sa Laura Ciceri del a struttura complessa di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso al e ore 1.28 del 3 agosto 2010, al a voce “Motivo del ’accesso e dati anamnestici”, si legge: “Pz inviato dall’osp. di Monza per mancanza di posti letto per un ricovero in ambiente psichiatrico in seguito a aggravarsi della condizione depressiva con stupore catatonico di possibile causa depressiva, questa forma iniziata con la diagnosi la cura di un K polmonare bilaterale in cura sperimentale.” Nel o stesso “Verbale di pronto soccorso”, al a voce “Esame obiettivo al ’accettazione”, si legge: “Il Pz appare catatonico ed impossibilitato a muoversi ed a parlare. Si richiede una rivalutazione internistica prima di procedere al ricovero eventuale in ambiente psichiatrico.” Nel o stesso “Verbale di pronto soccorso”, al a voce “Diario clinico assistenziale” del e ore 00.32, si legge: “Pz eupnoico in respiro spontaneo, non risponde alla chiamata stato catatonico. Come accordi con lo psichiatra il pz viene trasferito dall’H San Gerardo per ricovero in psichiatria. Si trasforma in codice giallo.” Nel o stesso “Verbale di pronto soccorso”, al a voce “Diario clinico assistenziale” del e ore 01.07, si legge: “Consulenza internistica: Paziente affetto da K polmonare bilaterale in terapia sperimentale, stabile da un anno, non complicanze maggiori. Dalla diagnosi depressione reattiva. Oggi inviato per ricovero in psichiatria per stato catatonico. Effettuati accertamenti presso altro PS (Monza) senza evidenza di acuzie in atto.” Al e 17.00 del o stesso giorno, 3 agosto 2010, proveniente dal Grossoni 3 inizia gli esami del e urine presso il Laboratorio di Analisi Chimico-cliniche Patologia Clinica. Al e 23.55 del o stesso giorno, 3 agosto 2008, esegue l’esame radiologico del torace. Nel referto radiologico, compilato da Silvia Maria De Simoni del a struttura complessa di Radiologia, si legge: “Radiogramma eseguito a paziente supino a paziente ruotato sinistra, tecnicamente non corretto… Si rimanda a giudizio clinico la ripetizione del radiogramma.” Il giorno dopo, 4 agosto 2010, il Sig. V. muore nel reparto Grossoni 3, come viene scritto nel a “visita necroscopica” effettuata sempre il 4 agosto 2010 dal a D.sa Campidel i del a struttura complessa di Anatomia Istologia Patologica e Citogenetica”. Non viene specificata l’ora del decesso. 16.2 - Fatto n. 16: i documenti In merito al Fatto n. 6 si al egano i seguenti documenti: Al egato n. 16.1: “Verbale di pronto soccorso”, del a struttura complessa di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso 3 agosto 2010. Al egato n. 16.2: “Referto radiologico” del a struttura complessa di Radiologia del 3 agosto 2010. Al egato n. 16.3: “Visita necroscopica” del a struttura complessa di Anatomia Istologia Patologica e Citogenetica del 4 agosto 2010. 16.3 - Fatto n. 16: gli interrogativi In merito al Fatto n. 6 si pongono i seguenti interrogativi: Perché nel Portale dei Reparti manca la documentazione del ricovero del Sig. V. al Grossoni 3? Di che cosa è morto il Sig. Giorgio V.? Chi era lo psichiatra presente o di guardia al Grossoni 3 al momento del a morte del Sig. Giorgio V.? Chi erano gli infermieri presenti nel reparto Grossoni 3 al momento del a morte del Sig. Giorgio V.? Quel a del Sig. V. era davvero una “catatonia” da curare in “ambiente psichiatrico”, o piuttosto un effetto col aterale del a “cura sperimentale” del cancro ai polmoni da curare in medicina d’urgenza? Come mai il primario del Grossoni 3, Dott. Leo Nahon, non ha scritto nessuna relazione, né ha proposto alcun provvedimento in merito al a morte del Sig. Giorgio V. nel suo reparto? E’ stato predisposto un ‘audit’ di valutazione del rischio clinico? O, forse, la morte del Sig. Giorgio V. è stata semplicemente archiviata e dimenticata? 16.4 - Fatto n. 16: le persone che si ritiene essere al corrente del fatto In merito al Fatto n. 16 si indicano le seguenti persone che si ritiene siano al corrente del fatto: Riguardante la morte del Sig. Marco B. il 3 febbraio 2011 17.1 – La morte di Marco B. al Grossoni 1 Il Sig. Marco B., di 45 anni, tra giugno e ottobre 2010 fa alcune visite psichiatriche al Pronto Soccorso di Niguarda. Dal 17 novembre 2010 al 30 novembre 2010 viene ricoverato al Grossoni 1. Il 25 gennaio 2011 si reca di nuovo al Pronto Soccorso per una visita psichiatrica. In un giorno imprecisato tra il 25 e il 30 di gennaio, come si evince dal referto del ’analisi sul a Creatina Chinasi del Laboratorio di Analisi Chimico-cliniche Patologia Clinica stilato del 30 gennaio 2011, il Sig. Marco B. viene ricoverato al reparto psichiatrico Grossoni 1. La notte del 3 febbraio 2011, al e ore 2.45 il Sig. Marco B. muore al reparto Grossoni 1. Nel Portale dei Reparti non si trova la documentazione del Grossoni 1 relativa al ’ultimo ricovero del Sig. Marco B. Quasi sette anni fa, il 13 aprile 2006, il Sig. Marco B. esegue una ecocardiografia transtoracica presso la struttura complessa di Cardiologia 5 – Territoriale. Nel referto del ’ecocardiografia firmata dal Dott. Aldo Carlo Sachero, al a voce ‘Diagnosi clinica’ si legge: “Miocardiopatia ipertrofica di modesta rilevanza emodinamica. Pressione arteriosa “border line” in paziente sovrappeso.” Al a voce “Motivo del ’esame’ si legge “Valutazione di eventuale danno miocardio da antipsicotici.”
Il Sig. Marco B. è un paziente soprappeso seguito dal DSM di NIguarda e nel 2006 sorge il dubbio che le terapie antipsicotiche a cui viene sottoposto possano danneggiare il suo cuore. Viene da chiedersi: gli psichiatri del DSM, che da al ora fino al a sua morte hanno avuto in cura il Sig. Marco B., cosa hanno fatto per ridurre il rischio di danno al cuore del loro paziente? Ecco la risposta: qui di seguito sono riportati i coctail di psicofarmaci (indicati nei “Verbali di pronto soccorso” da luglio 2009 a gennaio 2011 e nel a “Relazione al a dimissione” del 30 novembre 2010) che Il Sig. Marco B. assume ogni giorno nei suoi ultimi 7 mesi di vita. Clozapina 300
Leponex 100 mg
Clozapina 100 mg
Clozapina 100 mg
Clozapina
Haldol 20 gtt sera
Serenase
Entumin 30 gtt sera
Entumin
Invega
Entumin 1 cpr sera
Talofen
I neurolettici (scritti in neretto) passano da 1 nel a terapia di luglio, a 2 in quel a di ottobre, a 3 in quel a del 17 novembre, addirittura a ben 4 neurolettici contemporaneamente nella terapia durante il ricovero al Grossoni 1 tra il 17 e il 30 novembre!, per ritornare a 2 a meno di 10 giorni dal a morte. La Clozapina, neurolettico notoriamente cardiotossico e mielotossico, è quasi sempre presente! Il Sig. Marco B. poche settimane prima di morire è stato sottoposto a terapie neurolettiche non da protocollo farmacologico! 17.2 - Fatto n. 17: i documenti In merito al Fatto n. 17 si al egano i seguenti documenti: Al egato n. 17.1: “Referto Ecocardiografico” del a struttura complessa di Cardiologia 5 – Territoriale del 13 aprile 2006; Al egato n. 17.2: “Verbale di pronto soccorso”, del a struttura complessa di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso del 24 luglio 2010. Al egato n. 17.3: “Verbale di pronto soccorso”, del a struttura complessa di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso del 10 ottobre 2010. Al egato n. 17.4: “Verbale di pronto soccorso”, del a struttura complessa di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso del ’17 novembre 2010. Al egato n. 17.5: “Relazione al a dimissione”, del Grossoni 1 del 30 novembre 2010. Al egato n. 17.6: “Verbale di pronto soccorso”, del a struttura complessa di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso del 25 gennaio 2011. 17.3 - Fatto n. 17: gli interrogativi In merito al Fatto n. 17 si pongono i seguenti interrogativi: Di che cosa è morto il Sig. Marco B. al e 2.45 del a notte del 3 febbraio 2011? Il Sig. Marco B. quando quel a notte ha cominciato a sentirsi male ha cercato aiuto? Il Sig. Marco B. ha suonato il campanel o? Chi erano gli infermieri presenti in reparto quel a notte? Chi era il medico psichiatra di guardia? Perché nel Portale dei Reparti manca la parte del a documentazione relativa al suo ultimo ricovero, conclusosi con il suo decesso? Come mai il primario del Grossoni 1, Dott. Arcadio Erlicher, non ha scritto nessuna relazione, né ha proposto alcun provvedimento in merito al a morte del Sig. Marco B. nel suo reparto? Chi controlla nel Dipartimento di Salute Mentale quel e terapie farmacologiche che non osservano i protocolli farmacologici? E’ stato predisposto un ‘audit’ di valutazione del rischio clinico? O, forse, la morte del Sig. Marco B. è stata semplicemente archiviata e dimenticata? 17.5 - Fatto n. 17: le persone che si ritiene essere al corrente del fatto In merito al Fatto n. 17 si indicano le seguenti persone che si ritiene siano al corrente del fatto: Riguardante il suicidio del Sig. Orlando Salvatore A. il 10 marzo 2011 18.1 – Il suicidio del Sig. Orlando Salvatore A. al Grossoni 2 Nel settembre 2010, a seguito di un tentativo di suicidio, il Sig. Orlando Salvatore A., di 29 anni, viene ricoverato per un mese al Grossoni 2. Domenica 6 marzo 2011, dopo un secondo tentativo di suicidio, viene di nuovo ricoverato al Grossoni 2. Mercoledì 10 marzo il medico presente in reparto impedisce al fratel o di entrare in reparto per visitare il paziente. Giovedì 10 marzo, al e 18.30, il Sig. Orlando Salvatore A. si suicida, impiccandosi nel bagno del reparto con i lacci del e sue scarpe. La salma del suicida non è mai passata nel a camera mortuaria del ’Ospedale Niguarda. La famiglia è intenzionata a presentare una denuncia contro il Grossoni 2 per negligenza e per non avere impedito il suicidio del Sig. Orlando. Noi non sappiamo come sia potuto avvenire questo suicidio al ’interno del Grossoni. Sappiamo, però, che, a differenza degli SPDC in cui vige un rapporto umano di accoglienza e di comprensione dei pazienti da parte degli operatori, in quel i adusi al e contenzioni quando viene ricoverata una persona che ha da poco tentato il suicidio, di solito viene sottoposta al a linea dura e coercitiva del e contenzioni chimica e fisica; se poi in questi SPDC si dovesse slegare il paziente, ad esempio per la cena, di norma lo si control a a vista e comunque non gli si lasciano mai le scarpe sotto il letto complete di lacci. Soprattutto in un DSM in cui già un paziente si è impiccato in reparto meno di 1 anno prima! 18.2 - Fatto n. 18: i documenti In merito al Fatto n. 7 non si al egano documenti. 18.3 - Fatto n. 18: gli interrogativi Perché le scarpe con i lacci sono state lasciate sotto il letto del Sig. A.? Il Sig. A. è stato contenuto fino a poco prima del suicidio? Se il Sig. A. è stato contenuto e poi slegato perché non è stato sorvegliato a vista? Chi era il medico psichiatra presente nel reparto al momento del suicidio? Come è possibile che si possa far al ontanare dal ’Ospedale di Niguarda, senza passare nel a camera mortuaria del ’Ospedale, la salma di un ricoverato suicida nel reparto Grossoni 1? Come mai il primario del Grossoni 1, Dott. Mariano Bassi, non ha scritto nessuna relazione, né ha proposto alcun provvedimento in merito al suicidio del Sig. A. nel suo reparto? E’ stato predisposto un ‘audit’ di valutazione del rischio clinico? O, forse, il suicidio del Sig. A. verrà semplicemente archiviato e dimenticato? 18.5 - Fatto n. 18: le persone che si ritiene essere al corrente del fatto In merito al Fatto n. 18 si indicano le seguenti persone che si ritiene siano al corrente del fatto:

Source: http://www.news-forumsalutementale.it/public/2-ESPOSTO-senza-nomi.pdf