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ESTUDO DA OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA NO TRATAMENTO DAS FRATURAS ACETABULARES EMERSON HONDA1, RUDELLI SÉRGIO ANDREA ARISTIDE2, GIANCARLO POLESELLO3, EDSON HIDENORI MIASHIRO4, EDUARDO AZEVEDO FERREIRA4, FERNANDO RIBEIRO OLIVEIRA4 and the procedure were analyzed. Among the 80 hips conser-vatively treated, no HO was seen. Out of the 176 hips surgi- Foram avaliados 252 pacientes com 256 fraturas de ace-
cally treated, 29 (16.5%) showed HO. The type of fracture tábulo, à procura de fatores predisponentes à formação
and the interval between lesion and surgical treatment had de ossificação heterotópica. Foram analisados o tipo de
no influence on the incidence of HO. Kocher-Langenbeck’s fratura, o tempo de retarde até o tratamento cirúrgico, o
approach showed the highest incidence of HO. No prophy- procedimento utilizado e a via de acesso empregada. En-
lactic treatment was used in pre and postoperative periods. tre os 80 quadris tratados conservadoramente, não houve
The authors observed that careful surgical manipulation was a formação de ossificação heterotópica. Dos 176 quadris
the most important factor to prevent HO. tratados cirurgicamente, 29 (16,5%) apresentaram a for-
mação de osso ectópico. O tipo de fratura e o tempo entre
INTRODUÇÃO
a fratura e o procedimento cirúrgico não determinaram
incidência maior ou menor de ossificação heterotópica. A
A ossificação heterotópica (OH) é uma doença caracteri- via posterior de Kocher-Langenbeck apresentou a maior
zada por conversão anormal de tecidos moles em osso, ocor- incidência de ossificação heterotópica. Não foi utilizada
rendo em grande variedade de circunstâncias clínicas(14). É nenhuma profilaxia pré ou pós-operatória. A manipula-
descrita após o tratamento das fraturas do acetábulo. Pode ção cirúrgica cuidadosa, a nosso ver, foi o fator mais im-
ocorrer com alta freqüência após o tratamento cirúrgico e portante na profilaxia da ossificação heterotópica.
em até 5% dos pacientes tratados conservadoramente(11).
A etiologia e os fatores de risco associados à OH nas fra- SUMMARY
turas acetabulares não foram totalmente estudados e aindanão são perfeitamente entendidos(5).
Study of heterotopic ossification in the treatment of acetabu-
Na busca da identificação de fatores predisponentes à OH, lar fractures
fizemos um estudo retrospectivo de uma série de fraturas The authors reviewed 252 patients with 256 acetabular acetabulares submetidas ao tratamento cruento e incruento.
fractures, with the goal of looking for predisposing factorsto heterotopic ossification (HO). The type of fracture, the CASUÍSTICA E MÉTODO
interval between the fracture and the operation, the approach, Entre dezembro de 1971 e janeiro de 1995, 284 pacientes com fratura de acetábulo foram tratados em nosso serviço.
Foram excluídos 32 pacientes por não apresentarem dados * Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen” (Diretor: Prof. Dr. José Soares Hun- suficientes nos prontuários, restando 252 com 256 fraturas.
Estas foram classificadas segundo Judet et al.(8).
1. Médico Chefe do Grupo de Quadril.
O tratamento foi incruento em 77 pacientes (80 quadris) e 2. Professor Consultor do Grupo de Quadril.
cirúrgico em 175 (176 quadris), sendo neste caso utilizadas 3. Médico Assistente do Grupo de Quadril.
as vias de acesso posterior de Kocher-Langenbeck, iliingui- nal, iliofemoral e lateral com osteotomia do trocanter maior, Endereço para correspondência: Emerson Honda, Grupo de Quadril – San-ta Casa de São Paulo, Rua Dr. Cesário Motta Jr., 112, Vila Buarque – 01277- em que se procurou manipular as partes moles o mais cuida- 900 – São Paulo, SP. Tel. (011) 250-0958.
dosamente possível durante o ato operatório, principalmente Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 2 – Fevereiro, 1998 E. HONDA, R.S.A. ARISTIDE, G. POLESELLO, E.H. MIASHIRO, E.A. FERREIRA & F.R. OLIVEIRA quanto ao descolamento muscular da porção lateral do ilía- Houve formação de osso ectópico em 29 quadris (29 pa- co, assim como na região de inserção do músculo glúteo cientes), 16,5% dos quadris tratados cirurgicamente, sendo 7 do grau I (24%), 14 do grau II (48,3%) e 8 do grau III (27,7%).
O grau da OH foi determinado segundo a classificação de Nenhum paciente desenvolveu o grau IV de Brooker et al.(2).
Brooker et al.(2), analisando-se radiografias nas posições des- Dentre os 252 pacientes, 164 (65%) apresentaram lesões critas por Judet et al.(8): ântero-posterior, foraminal e alar da associadas; a mais comum foi a lesão de extremidades, em 63 casos (25%), seguida de traumatismo craniano, em 23 Somente radiografias com mínimo de um ano de segui- mento foram avaliadas neste trabalho, sendo considerados Nos 176 quadris submetidos ao tratamento cirúrgico, o fatores como o tipo de fratura, segundo a classificação de tempo médio entre a lesão e a cirurgia foi de 12 dias, varian- Judet et al.(8), o procedimento utilizado (cruento ou incruen- do de 1 a 90 dias. Para esse cálculo foi excluído um paciente to), tempo de retarde até o tratamento cirúrgico e a via de operado após 300 dias da lesão, por ter sido transferido de outro serviço após 10 meses do traumatismo.
DISCUSSÃO
APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Muitas teorias têm sido desenvolvidas para explicar o apa- Houve 175 homens (69%) e 77 mulheres (31%). A idade recimento da OH, nenhuma de forma conclusiva. Fatores variou de 10 a 87 anos (média de 36 anos). O lado mais co-mumente acometido foi o esquerdo em 141 casos (55,1%) eo lado direito em 115 casos (44,9%), havendo acometimento Relação dos quadris segundo o tipo de fratura
Das fraturas avaliadas, as mais freqüentemente encontra- Classificação
Freqüência
das foram a das duas colunas em 56 quadris (21,9%), segui-da por fratura isolada da parede posterior em 49 quadris Absoluta
Relativa
(19,1%) e fratura em “T” em 49 quadris (19,1%) (tabela 1).
Dos 77 pacientes (80 quadris) submetidos ao tratamento Dos 175 pacientes (176 quadris) submetidos ao tratamen- to cirúrgico, em 99 quadris (56,2%), foi utilizada a via pos- terior de Kocher-Langenbeck; em 50, a dupla via, iliinguinal de Judet & Letournel associada à de Kocher-Langenbeck (28,5%); em 15 quadris, a via iliinguinal isolada (8,5%) (ta- Classificação da ossificação heterotópica
segundo Brooker et al.(2)
Distribuição dos quadris segundo a via de acesso utilizada
Característica
Via de acesso
Freqüência
Absoluta
Relativa
Esporões ósseos no quadril ou no terço proximal do fêmur com distância maior que 1cm entre si Esporões ósseos no quadril com distância menor que Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 2 – Fevereiro, 1998 ESTUDO DA OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA NO TRATAMENTO DAS FRATURAS ACETABULARES locais e sistêmicos têm sido implicados. Alguns investigado- Ghalambor et al.(5) correlacionaram o tipo de fratura com res têm sugerido a existência de um grupo de células pluri- a incidência de OH. Em sua série houve predomínio de OH potentes com capacidade para a formação de osso ectópico.
nas fraturas em “T”. Em nossa casuística, nos 29 quadris Essas células têm sido demonstradas nas partes moles, pe- com OH encontramos 8 com fratura da parede posterior riósteo, endotélio e medula óssea(3,5).
(27,6%), 7 com fratura em “T” (24,2%) e 5 com fratura das Chalmers et al.(3) sugeriram que, para a formação de osso ectópico nas partes moles, são necessários três fatores lo- Nesses 256 quadris houve 49 quadris com fratura da pare- cais, sendo o agente indutor a célula osteogênica precursora de posterior, 49 fraturas em “T” e 29 transversas associadas e o ambiente que permita a osteogênese.
à parede posterior. Proporcionalmente, desenvolveram OH Fatores sistêmicos como espondilite anquilosante, osteo- 16,3% dos quadris com fratura da parede posterior, 14,3% artrite hipertrófica, politraumatismo, queimadura, infecção, dos quadris com fratura em “T” e 13,8% dos quadris com lesão encefálica e medular foram descritos como de risco(1,5, fraturas transversas associadas à parede posterior (tabela 3).
Houve apenas um quadril com fratura transversa associada à Dentre os 256 quadris, 80 foram tratados conservadora- parede anterior e neste ocorreu o desenvolvimento de OH, mente e nestes não se verificou a formação de osso ectópico.
porém não consideramos este dado significante, pois pode Avaliados os 176 quadris tratados cirurgicamente, 29 apre- ter ocorrido ao acaso (tabela 3). O predomínio de OH nas sentaram OH (16,5%). Considerando os quadris tratados fraturas isoladas da parede posterior é demonstrado, porém cruenta e incruentamente, tivemos 11,3% de OH. Em outras não estatisticamente significante, pelos testes de análise de séries de pacientes portadores de fratura de acetábulo sub- metidos ao tratamento conservador, o índice de OH é habi- De acordo com a literatura, nos casos tratados cirurgica- tualmente baixo(11); porém, após o tratamento cirúrgico, é bas- mente, a maior incidência de OH ocorre quando utilizada a tante variável, de 18% a 69%(6), havendo um relato de 100% abordagem iliofemoral(5,8,11). Nesta casuística a abordagem iliofemoral foi utilizada em apenas 2 quadris e não houve odesenvolvimento de OH. Notamos maior incidência de OHnos quadris nos quais foi utilizada a via posterior de Kocher-Langenbeck, pois dos 99 tratados por esta via de acesso, 21 (21,2%) desenvolveram OH e isto foi estatisticamente signi- Distribuição das freqüências absolutas e
ficante (p < 0,05) quando comparado com as outras vias de relativas da OH segundo o tipo de fratura
Classificação
Nº total
Percentual
Percentual
Lesões associadas, como traumatismo craniano, lesão me- de quadris
dular, queimaduras e infecção foram consideradas fatores 29 quadris
relação
predisponentes para a formação de OH, em alguns estudos(1, acometidos
quadris por
. Nos 29 quadris que desenvolveram OH observamos que 23 tinham lesões associadas. A mais freqüente foi a de extre- Relação das vias de acesso utilizadas e distribuídas
segundo as freqüências absoluta e relativa dos
quadris em que houve formação de OH
Via de acesso
Freqüência
Absoluta Relativa
Iliinguinal associada a Kocher-Langenbeck TR: transversa; PA: parede anterior; CA: coluna anterior; DC: duas colunas; T: em “T”;PP: parede posterior; CP: coluna posterior.
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 2 – Fevereiro, 1998 E. HONDA, R.S.A. ARISTIDE, G. POLESELLO, E.H. MIASHIRO, E.A. FERREIRA & F.R. OLIVEIRA CONCLUSÕES
Distribuição da OH segundo as freqüências
O tipo de fratura não determina diretamente a maior ou de acordo com a via de acesso utilizada
menor incidência de ossificação heterotópica, além de que o Via de acesso
Nº total
Nº de quadris
paciente submetido ao tratamento incruento tem baixa pro- de quadris
babilidade de evoluir com a formação de OH.
operados
e percentual
O tempo entre a admissão e o tratamento cirúrgico não determina incidência maior de OH. Nos quadris tratados ci- rurgicamente pela via de Kocher-Langenbeck há maior inci- A manipulação cirúrgica cuidadosa, a nosso ver, consti- tui-se no melhor método profilático.
REFERÊNCIAS
midades, correspondendo a 43,4%, seguida por traumatismo 1. Bischoff, R., Dunlap, J., Carpenter, L. et al: Heterotopic ossification fol- lowing uncemmented total hip arthroplasty: effect of the operative ap- Nos 176 quadris submetidos ao tratamento cirúrgico, o proach. J Arthroplasty 9: 641-644, 1994.
tempo médio da lesão até a cirurgia foi de 12 dias. Nos 29 2. Brooker, A.F., Bowerman, J.W., Robinson, R.A. et al: Ectopic ossifica- quadris com OH, o tempo médio foi de 11 dias. Para essas tion following total hip replacement. Incidence and method of classifi-cation. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1629-1632, 1973.
médias foi excluído um paciente que apresentava OH e que 3. Chalmers, J. & Gray, D.H.: Observations on the induction of bone in aguardou 300 dias até o tratamento cirúrgico, pois se ele fos- soft tissues. J Bone Joint Surg [Br] 57: 36-45, 1975.
se incluído, o tempo médio seria de 21 dias nos quadris que 4. Gebuhr, P., Wilbeck, H. & Soelberg, M.: Naproxen for 8 days can pre- desenvolveram OH e de 14 dias considerando-se o número vent heterotopic ossification after hip arthroplasty. Clin Orthop 314: Alguns autores demonstram que antiinflamatórios não hor- 5. Ghalambor, N., Matta, J.M. & Bernstein, L.: Heterotopic ossification following operative treatment of acetabular fracture: an analysis of risk monais como indometacina, ibuprofeno, naproxeno são efi- factors. Clin Orthop 305: 96-105, 1994.
cazes na redução da formação de osso ectópico(4,5,7,10). Ge- 6. Helfet, D.L. & Schmeling, G.J.: Management of complex acetabular frac- buhr et al.(4) demonstraram diminuição de 30% na incidência tures through single nonextensile exposures. Clin Orthop 305: 58-68, de OH com o uso de naproxeno. Johnson et al.(7) relataram 7. Johnson, E.E., Kay, R.M. & Dorey, F.J.: Heterotopic ossification pro- diminuição da incidência da gravidade da OH com o uso da phylaxis following operative treatment of acetabular fracture. Clin Or- indometacina, ressaltando sua importância nos pacientes sub- 8. Judet, R., Judet, J. & Letournel, E.: Fractures of acetabulum: classifica- A radioterapia em baixa dosagem(5,7,11) tem sido estudada tion and surgical approaches for open reduction: preliminary report. JBone Joint Surg [Am] 46: 1615-1646, 1964.
na profilaxia de OH. Moed & Letournel(11) relataram dimi- 9. Lal, S., Hamilton, B.B., Heinemann, A. et al: Risk factors for hetero- nuição da incidência da OH com o uso da radioterapia isola- topic ossification in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 70: 387- da ou em associação a antiinflamatórios não hormonais.
Não utilizamos nenhuma profilaxia para a OH e nosso ín- 10. McLaren, A.C.: Prophylaxis with indomethacin for heterotopic bone after dice de formação de osso ectópico foi de 11,3% no total de open reduction of fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg [Am]72: 245-247, 1990.
quadris e de 16,5% considerando os quadris tratados cirurgi- 11. Moed, B.R. & Letournel, E.: Low-dose irradiation and indomethacin camente. Dificilmente saberemos, sem a avaliação com pro- prevent heterotopic ossification after acetabular fracture surgery. J Bone tocolo específico do uso de antiinflamatórios não hormonais Joint Surg [Br] 76: 895-900, 1994.
para verificação do índice de OH, se tais medicamentos, que 12. Peterson, S.L., Mani, M.M., Crawford, C.M. et al: Postburn heterotopic são administrados de rotina no período pré ou pós-operatório ossification: insights for management decision making. J Trauma 29:365-369, 1989.
por grande parte dos ortopedistas, são fator de influência na 13. Routt Jr., M.L. & Swiontkowski, M.F.: Operative treatment of complex taxa observada por este estudo. Um fator que pode ser im- acetabular fractures. Combined anterior and posterior exposures dur- portante com relação à incidência desta série é o esforço no ing the same procedure. J Bone Joint Surg 72: 897, 1990.
sentido de manipular cuidadosamente as partes moles duran- 14. Wright, J.G., Moran, E. & Bogoch, E.: Reliability and validity of the grading of heterotopic ossification. J Arthroplasty 9: 549-553, 1994.
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 2 – Fevereiro, 1998

Source: http://www.oquadril.com.br/novo/wp-content/uploads/2013/08/estudo_ossificacao.pdf