Protocolo de insuficiencia cardíaca.pdf

Diretrizes Para Abordagem da ICC
A Insuficiência Cardíaca (IC) pode ser considerada hoje um problema de saúde pública. Tem alta prevalência, alto custo , é freqüentemente incapacitante e tem elevada mortalidade. O diagnóstico precoce e o tratamento efetivo diminuem a morbimortalidade e os custos, daí a importância de estabelecerem-se diretrizes para sua abordagem na atenção primária. Existem dois tipos de IC: Sistólica e Diastólica. A IC sistólica é aquela em que o principal problema é a contratilidade miocárdica. Já a diastólica é aquela secundária à redução do enchimento ventricular. Diagnóstico clínico Sinais de IC: Taquicardia, B3, aumento do pulso venoso jugular, refluxo hepatojugular, crepitações bilaterais, edema periférico não atribuído à insuficiência venosa, desvio lateral do ictus cordis, aumento de peso, aumento da freqüência respiratória. Sintomas da IC: Dispnéia aos esforços ou em repouso, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, fadiga , tolerância reduzida aos esforços, tosse sem causa aparente (especialmente noturna), estado confuisional agudo, náuseas, dor abdominal, declínio do estado funcional, hiporexia. São considerados 04 estágios da IC. Estágios da insuficiência cardíaca crônica no adulto

A suspeita clínica deve ser confirmada com a avaliação da função
cardíaca.
Avaliação complementar básica: aAnamnese, exame físico, ECG, R xX de
tórax e exames laboratoriais (abaixo).

Exames Laboratoriais
Visam identificar e quantificar condições clínicas associadas.
Exames básicos: Hemograma, glicemia, creatinina, sódio, potássio e
urina-rotina. Outros exames devem ser solicitados de acordo com a
suspeita clínica.
RX de Tórax – É exame importante na avaliação da IC. O achado de
cardiomegalia (IC>0,5) é comum na IC e sua ausência na vigência do
quadro clínico levanta a hipótese de IC diastólica. A relação entre a área
cardíaca e a função do VE é pobre. A simples análise do RX de tórax não
permite determinar o tipo de disfunção ventricular esquerda.
ECG – Ajuda no diagnóstico da cardiopatia subjacente. Sinais de isquemia,
sobrecargas atriais e/ou ventriculares e arritmias podem ser detectados,
alguns com implicações prognoósticas.
Holter – Deve ser sdolicitado quando suspeita-se de arritmias
intermitentes.
Estudo Eletrofisiológico – É indicado apenas nos casos de pacientes que
sofreram pParada cCardiorrespiratória (PCR), síncopes e pacientes com
disfunção grave do VE, visando a implantação de cardioversor-
desfibrilador automático implantável.
Avaliação funcional e da qualidade de vida – Mesmo não havendo
correlação entre os parâmetros hemodinâmicos em repouso e a capacidade
funcional, a piora desta indica piora do prognóstico. As utilidades da
avaliação funcional são: Avaliação prognoóstica, diagnóstico diferencial da
dispnéia, avaliação da resposta terapêutica e direcionamento da prescrição
de exercícios. A avaliação objetiva só é conseguida através da
ergoespirometria. A qualidade de vida é avaliada através de questionários
específicos.
Ecocardiograma – Método seguro, rápido e disponível , constitui-se no
exame de escolha para a avaliação dos pacientes com IC. A Fração de
Ejeção (FE) é o índice mais usado para avaliar a função sistólica global,
embora não detecte alterações segmentares . Além disso, a FE e outros
índices de avaliação do VE estão ligados à pré e à pós carga e seus valores
nem sempre refletem a real contratilidade miocárdica. A interpretação dos
dados do Eco em relação à função diastólioca exige ainda maior cautela.
Diversas variáveis fisiológicas interferem nos padrões de enchimento do VE
e eles podem ser variáveis conforme a evolução da doença ou o tratamento
prescrito.
M edicina Nuclear – Possui métodos úteis na abordagem da IC,
notadamente naquelas de origem isquêmica, permitindo a identificação do
miocárdio viável. A ventriculografia radioisotópica é um método auxiliar ao
ecocardiograma nos pacientes com janela desfavorável.
Cateterismo cardíaco
Indicações de estudo hemodinâmico
• Pacientes com suspeita de doença arterial coronariana, com disfunção ventricular importante, no momento da avaliação clínica e prognóstica, ou por ocasião da definição • Pacientes que serão submetidos a tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca. • Pacientes sem definição etiológica da cardiomiopatia. Pacientes com insuficiência cardíaca em fase terminal, não candidatos à cirurgia de revascularização miocárdica ou cirurgia valvar. Peptídeo Cerebral Natriurético (BNP) – Trata-se de peptídeo produzido
nos ventrículos cerebrais em resposta ao aumento da pressão ou volume
dos mesmos. Os níveis elevam-se na IC, estando diretamente ligados ao
priognóstico. Seus níveis elevam-se já na IC assintomática (B). Aumenta
na IC sistólica ou diastólica e serve para monitorizar o tratamento.
Indicações para dosagem do BNP
Baseia-se na classificação da NYHA: CFI – Pacientes assintomáticos (exibem sintomas apenas em níveis de esforços equivalentes à população saudável). CF II – Sintomáticos aos esforços habituais CF III – Sintomáticos aos mínimos esforços CFIV – Sintomáticos em repouso Preditores de mau prognóstico na insuficiência cardíaca
Cardiomegalia acentuada (índice cardiotorácico >0,55) Diminuição acentuada da tolerância ao exercício Níveis elevados de interleucina –6 e TNF –alfa Princípios do tratamento da ICC
Identificação da etiologia e remoção das causas subjacentes Eliminação ou atenuação dos fatores agravantes Aconselhamento sobre a doença (autocuidado) Vacinação para vírus da gripe e anti-pneumocócica Antagonistas dos receptores da Aldosterona 1) Identificação e remoção da causa (ex: ICço, HAS, valvopatia, 2) Eliminação ou atenuação de agravantes. Condições cardíacas e extracardíacas que precipitam ou agravam a ICC
Medicamentos inotrópicos negativos (antidepressivos tricíclicos, lítio, antagonistas de cálcio) Medicamentos vasoconstritores e retentores de sódio (AINEs) Drogas inotrópicas negativas (álcool, cocaína) a) Dieta : Deve garantir o alcance do peso ideal, evitar as dislipidemias e a constipação intestinal. A restrição do sal dependerá da gravidade da IC. A dieta normal possui 8 – 12 g de sal/dia. Recomenda-se reduzir tal carga para 3 – 4 g/dia nos casos de IC moderada, o que se consegue simplesmente evitando-se o uso de sal após o cozimento dos alimentos e evitando-se comidas salgadas. Os líquidos só devem ser restringidos quando houver hiponatremia dilucional (Na < 130meq/l). O abuso de álcool deve ser evitado. Nos idosos, exceto por um período breve de uma descompensação cardíaca aguda, o regime sem sal não faz sentido. O envelhecimento acarreta uma redução do paladar para o sal e para o doce, com isso há o risco de agravar a hiporexia e induzir a desnutrição. Além disso é freqüente o uso concomitante de medicamentos que induzem hiponatremia – ex: IECA, diuréticos, antidepressivos IRSS, como a fluoxetina, neurolépticos. Nos idosos não há indicação formal para redução de colesterol abaixo de 200mg%. A relação colesterol/mortalidade cardiovascular atenua-se após os 70 anos e aos 80 anos baixos níveis de colesterol estão associados a menor sobrevida e a maior prejuízo funcional. Principais fontes de sódio
Alimentos industrializados e conservas: caldo de carne concentrado, bacalhau, charque, carne Condimentos em geral (kaetchup, mostarda, shoyou) Panificados: o fermento contém bicarbonato de sódio Amendoim, grão de bico, semente de abóbora, salgados e outros b) Atividade Física - O repouso no leito só é indicado na IC descompensada ou na IC aguda. Em idosos, o repouso no leito não deve ser estimulado , pois aumenta o risco tromboembólico e o risco de descondicionamento físico, piora da marcha e risco de quedas. A prescrição de exercícios é importante e deve ser individualizada, objetivando um nível de atividade que não provoque sintomas. A supervisão médica é importante. c) Atividade Sexual – O Sildenafil pode ser usado nas ICC CF I ou II, mas não nas primeiras 24h após a suspensão dos nitratos. d) Vacinação - Indicadas na IC avançada: Gripe (anual) e Pneumocócica (a cada 03 anos) (é discutível esse intervalo Reduz a morbimortalidade da IC e deve ser contínuo. As drogas devem ser selecionadas de acordo com o estágio da doença e tipo de de IC. Obs: As ações são cumulativas. Assim no estágio B considera-se que as medidas voltadas para o estágio A também devem ser tomadas. 1)Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina - IECA Grupo de maior importância em favorecer a evolução dos pacientes com IC em todos os estágios (inclusive os portadores de disfunção ventricular assintomática). Ação dos inibidores da enzima de conversão da
angiotensina na ICC
§ Redução da angiotensina II § Aumento da bradicinina § Redução da atividade simpática § Redução da vasopressina § Redução da Aldosterona § Redução da endotelina § Redução do PAI-1 § Redução da remodelagem ventricular e vascular § Redução dos eventos cardiovasculares (AVE e IAM) Reações Adversas: Na primeira dose pode haver hipotensão, embora não seja comum. Esta reação pode ser prevenida pelo uso de dose inicial pequena e titulação progressiva. São identificados os seguintes fatores de risco para hipotensão: idosos, IC grave, PAS< 90mmhg, Sódio < 135meq/l. Nesses grupos de risco a cautela deve ser maior, devendo suspender-se os diuréticos 02 dias antes da introdução dos IECA. Nos idosos, a dose inicial deve ser sempre a metade da dose proposta para adultos. Há grande risco de hipotensão ortostática sintomática e aumento da chance de quedas com repercussões funcionais graves (que pode ir desde fobia de quedas até fratura femural). O início do tratamento com doses de 2,5mg de enalapril BID ou 6,25 mg de captopril BID costuma ser melhor tolerado. A progressão do tratamento deve ser gradual até se atingir a resposta satisfatória. Intervalos de 3 a 5 dias para o aumento da dose são recomendados. Em 10 – 20% dos casos a medicação tem que ser suspensa em função de tosse seca. Esse efeito é classe específico e ocorre pelo acúmulo de bradicinina, independente do tempo de uso e/ou dose administrada. Outros efeitos adversos: Hipercalemia (notadamente em portadores de insuficiência renal, idosos , diabéticos e pacientes em uso de outros medicamentos que levem à retenção de potássio – Beta bloqueadores, ARAII, diuréticos poupadores de potássio). Nos portadores de IR pode haver elevação inicial da creatinina, com São contra – indicados na gestação. 2) Digitálicos Recomendados na IC sintomática e predominantemente sistólica. São usados em pacientes assintomáticos portadores de FA com RV alta. A dose habitual de digoxina é 0,25mg/dia , variando (0,125- 0,5mg/dia) de acordo com a idade, massa corpórea e função renal. O fracionamento (bid) da dose pode estar indicado quando as doses são maiores que 0,25mg/dia e há necessidade de ação terapêutica mais uniforme. Na IR deve ser substituída pela Digitoxina (0,1- 0,2 mg/dia). A digitoxina tem uma meia-vida maior em idosos (4 a 6 dias). Nos idosos, a intoxicação digitálica é freqüente (20% dos casos) e deve ser suspeitada em caso de náuseas, hiporexia, vômitos, diarréia, alucinações visuais (enxerga em faixas verde e amarelas ou vê um halo), confusão mental, vertigens, insônia. Toda atenção deve ser dada aos distúrbios do potássio: a hipo e a hipercalemaia modificam os efeitos do digital no músculo cardíaco. Por isso a dose de digital deve ser a metade da usual e a posologia pode ser o seu uso em dias alternados. Os digitálicos devem ser usados com cautela em presença de: Arritmias ventriculares complexas, BAV, bradiarritmias, idosos, IAM, hipoxêmicos. Classificação e características dos principais diuréticos
*Somente disponíveis no mercado em associações com outros diuréticos Reduzem a pré e a pós carga e aliviam os sintomas congestivos. Podem ser usados em todos os estágios sintomáticos da IC, porém sempre associados aos IECA ou ARAII. São três os grupos principais: Tiazídicos, de alça e poupadores de potássio. Tiazídicos: Não são diuréticos potentes e sua ação depende de boa função renal. Complicações do uso: Idiossincrásicas: urticária, rash, púrpuras, fotossensibilidade, pancreatite. Metabólicas: hipocalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hipercalcemia, dislipidemias. A hipocalemia altera o metabolismo dos carboidratos. A hiponatremia deve ser pensada em idosos tanto nos tiazídicos quanto nos de alça. Diuréticos de alça: São diuréticos potentes e podem ser usados por via venosa em casos de IC grave . São úteis em casos de disfunção renal. Efeitos adversos: Hipocalemia, hipomagnesemia, hiponateremia, ototoxicidade ( com altas doses ou quando associados a outros ototóxicos, sendo geralmente reversível). Poupadores de Potássio: São úteis para poupar potássio, sendo de baixa potência. Efeitos adversos: Hipercalemia (principalmente em diabéticos e portadores de IR). A Espironolactona pode causar ginecomastia. Acidose metabólica e hipersensibilidade são raros. O envelhecimento reduz o reflexo da sede e isso pode dificultar a reposição das perdas hídricas. Astenia, hipotensão ortostática e baixo débito por hipovolemia podem acontecer. Assim, a desidratação é portanto um efeito colateral esperado de TODA medicação diurética. Outra situação a ser considerada é a incontinência urinária que está presente em mulheres idosas (de urgência e/ou de esforço), com prejuízo social e funcional, nos homens idosos (por prostatismo, com retenção e urina por transbordamento) e nos diabéticos (bexiga átona) que podem limitar a indicação de diuréticos nessas situações. 5) Antagonistas da Aldosterona Bloqueiam os receptores da aldosterona mesmo em doses supostamente não diuréticas. Antagonizam o hiperaldosteronismo secundário da ICC, diminuem o risco de hipocalemia e hipomagnesemia e reduzem a fibrose miocárdica. A Espironolactona – 25 – 100mg/dia – está indicada nos casos de ICC CF III ou IV (sintomáticos) associada aos diuréticos, digital, IECa e Beta bloqueadores. Nos idosos, há risco aumentado de hipercalemia por insuficiência renal. 6) Beta Bloqueadores Melhoram os sintomas, a função ventricular e a capacidade funcional. Reduzem o risco de agravamento e a necessidade de internação. Embora haja redução da mortalidade com alguns agentes, o efeito de classe ainda não foi comprovado. Posologia dos Betabloqueadores
Estão indicados mesmo nas formas mais graves de IC, devendo-se ter maior cautela nos casos de CFIII e IV pelo maior risco de hipotensão e/ou piora da IC. São iniciados após a prescrição dos diuréticos, IECa e digital. O paciente deve estar estável, sem sinais de retenção hídrica ou necessidade de inotrópicos venosos. Devem ser sempre iniciados em doses muito baixas e reajustadas a cada 2 semanas. Contra-indicações: Asma, DPOC, insuficiência vascular periférica sintomática, BAV II ou III grau. Contra indicações relativas: PA sistólica < 100mmhg, bradicardia. Estão indicados na IC CF II, III e IV. São usados na IC CF I em coronariopatas. Os betabloqueadores são medicamentos depressogênicos, portanto preferir medicamentos de outra classe ao tratar deprimidos. 7)Vasodilatadores diretos: :Hidralazina: Reduz a pós carga e aumenta o DC. É particularmente útil em pacientes com cardiomegalia e aumento da resistência vascular sistêmica. Pode causar melhora da perfusão renal. Dose: 25mg TID ou QID Efeitos colaterais: Cefaléia, rubor, náuseas, vômitos, retenção de fluidos. Em doses altas (300mg/dia) pode causar síndrome Lupus – like. Toda cautela é necessária em idosos. Nitratos: Reduzem a pré carga , aliviam a congestão sistêmica e aumentam a tolerância ao exercício. São uma opção para os pacientes dispnéicos apesar do uso dos IECA. Na intolerância aos IECA e ARAII a associação Nitrato + Hidralazina é uma boa opção. Para evitar o desenvolvimento de tolerância os pacientes devem ficar algumas horas sem o efeito dos nitratos. O que é conseguido através de esquemas posológicos como: Dinitrato de Isossorbida (10mg) – 7-12-17-22h Mononitrato de Isossorbida (20mg) – 8 – 17h O mononitrato é disponibilizado para uso exclusivo por idosos. Também pode ser usado com doses inferiores àquelas propostas para adultos. 8) Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II ( ARAII) Ainda não se sabe se todos têm efeitos semelhantes . Não apresentam o mesmo risco dos IECA em relação à hipotensão de primeira dose em função de sua ação lenta. Também não induzem tosse por não causarem acúmulo de Bradicinina. Podem ser combinados com os IECA, melhorando os sintomas e reduzindo a hospitalização, particularmente naqueles que não toleram os Beta bloqueadores. Não se sabe se seu efeito sobre a mortalidade equipara-se ao dos IECA. ARAII com doses definidas em ensaios clínicos para o tratamento da ICC
A dose em idosos é a metade da de adultos, pelo risco de hipotensão ortostática, vertigem e quedas. 9) Antagonistas de Cálcio Verapamil, Diltiazem e Dihidropiridínicos de primeira geraçãoõ devem ser usados com grande cautela na IC estágio B. São contra-indicados na IC estágios C e D. Os Antagonistas de Cálcio de 3ª geração podem ser usados em casos de HAS ou angina. 10) Antiarrítmicos 90% dos portadores de IC apresentam arritmias. Os fatores arritmogênicos devem ser atenuados : Distúrbios hidreletrolíticos, intoxicação difgitálica, drogas arritmogênicas, isquemia miocárdica, hiperatividade simpática. O papel dos antiarrítmicos ainda não está definido. Pacientes taquicárdicos sintomáticos e portadores de arritmias ventriculares complexas beneficiam-se do uso de Amiodarona. Nos casos de Fibrilação Atrial , deve -se pesquisar as possíveis causas e todos os pacientes devem ser anticoagulados. O controle da FC ou a cardioversão beneficiam tais pacientes. A droga mais eficaz para a cardioversão ( que seja elétrica ou química deve ser precedida de 3 a 4 semanas de anticoagulação com Warfarin) é a Amiodarona ( 100- 200mg/dia). O digital é útil para o controle da FC, devendo-se ressaltar que a Amiodarona aumenta os níveis séricos de digital. A manutenção da Amiodarona após a cardioversão aumenta a chance de manter-se o RS. Nesses casos a função tireoideana deve ser revista semestralmente. 11) Anticoagulantes: Indicados na FA, trombos intraventriculares, história pregressa de TEP e grandes áreas acinéticas. Considerar o risco de quedas, a função cognitiva, o fato de morar só ao prescrever anticoagulantes em idosos. Insuficiência Cardíaca Diastólica Corresponde a 20 –50% dos pacientes ambulatoriais com IC. Diagnóstico diferencial entre IC sistólica e diastólica
Todas as idades, tipicamente 50 - 70 anos frequentemente com hipertrofia concêntrica É mais comum em idosos , mulheres, obesos, hipertensos e diabéticos. As taxas de hospitalização e a mortalidade assemelha-se à IC sistólica Tratamento: Controle da PA, controle da FV (FA), diuréticos para edemas ou congestão pulmonar, procedimentos invasivos para ICO. Beta bloqueadores, IECA, ARAII e Antagonistas de Cálcio podem ser usados para amenizar os sintomas. Recomenda-se cuidado especial no uso dos diuréticos especialmente nos pacientes portadores de quadros restritivos, em função da relação estreita entre a pressão de enchimento e o CD DC nesses pacientes. Insuficiência Cardíaca no idoso A IC é a principal causa de internação dos idosos. Deve -se considerar as comorbidades, interações medicamentosas, alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Alguns cuidados: - Maior risco de intoxicação digitálica ( indica-se dosagens séricas ). Menor resposta miocárdica aos digitálicos Maior vulnerabilidade à depleção de volume Maior prevalência de disfunção renal inclusive com os níveis séricos de creatinina normais ( a avaliação pelo clearance é indicada) Maior risco de hipercalemia com o uso de IECA ou poupadores de potássio. Risco de ginecomastia com a Espironolactona. Maior risco de problemas com o uso dos IECA: hipotensão, redução da função renal, hipercalemia. Os ARAII são melhor tolerados. Maior risco de hipotensão ortostática com os vasodilatadores. Maior risco de sangramento com Warfarin ( controle estrito). Problemas comuns encontrados durante o tratamento da IC Problemas comuns durante o tto da ICC e sugestão para abordagem
Paciente com quadro clínico de ICC com FE Considere IC diastólica, miocardiopatia Pacientes com miocardiopatia dilatada toleram PA sistólica de 90mmhg. Se não há sinais de hipoperfusão, mantenha as dosagens da medicação. Nos sintomáticos, reduza a dose do diurético. Se o quadro persiste, tente mudar o horário de medicações que eram tomadas o horário de medicações que eram tomadas concomitantemente. Se necessário, Reduza as doses do IECA, Beta bloq. Ou vasodilatador. Verificar se o paciente não está tomando reposição oral de potássio ou substituto do sal. Evite a hipovolemia. Considere a redução de diuréticos poupadores de K+. Evite doses altas de IECA e Bloqueadores ARA 2 se o paciente usa Espironolactona. Evite a Espironolactona se há Insuficiência Renal e use doses baixas de IECa ou ARA2. Reduza a dose dos diuréticos e considere a existência de obstrução das artérias renais se a azotemia persiste. Descarte a congestão pulmonar. Troque por ARA 2 se a tosse é severa e persistente. Inicie Beta bloqueador se não há contra inicio Beta bloq em pacientes sintomáticos? Inicie o Beta bloqueador se não há contra Aumente a dose dos diuréticos e aumente Reduza a dose do beta bloq. Considere um agente Beta seletivo. Descontinue a droga se o problema persiste diurna na ausência de retenção hídrica ao exame físico Hoispitalizações frequentes Equipe multidisciplinar, com visitas domiciliares. Considere apoio do especialista. Referência e contra- referência na ICC Deve-se considerar para referência ao nível secundário e/ou terciário os pacientes que se encontrarem nas seguintes situações: 1) Pacientes que necessitem de procedimentos diagnósticos complementares e não 2) Pacientes que necessitem de procedimentos invasivos (como as revascularizações). 3) ICC progressiva ou refratária a despeito do tratamento. 4) Arritmias 5) Doenças valvares. 6) Candidatos a transplantes. Atribuições e competências da equipe de saúde
A equipe de saúde deve atuar de forme integrada e com níveis de
competência bem estabelecidos na insuficiência cardíaca
ACS
1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenças
cardiovasculares, orientando-as sobre as medidas de prevenção. 2) Identificar as pessoas com fatores de risco para doenças cardiovasculares: hipertensos, obesos, sedentários, dislipidêmicos, diabéticos, tabagistas. 3) Encaminhar à consulta os suspeitos de serem portadores de tais fatores 4) Verificar o comparecimento dos portadores de cardiopatias às consultas 5) Verificar a aderência dos pacientes ao tratamento com medidas não farmacológicas e farmacológicas (dieta, atividade física, abandono do tabagismo, controle do peso, medicamentos, abuso de álcool).
Auxiliar de Enfermagem
1) Orientar a comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular e a
importância das mudanças nos hábitos de vida, notadamente a alimentação e a prática de atividade física regular. 2) Agendar as consultas e retornos necessários. 3) Encaminhar à consulta os suspeitos de serem portadores fatores de 4) Identificar sintomas sugestivos de Insuficiência cardíaca e encaminhar 5) Verificar a aderência dos pacientes ao tratamento com medidas não farmacológicas e farmacológicas (dieta, atividade física, abandono do tabagismo, controle do peso, medicamentos, abuso de álcool).
Enfermeiro
1) Capacitar os ACS e os auxiliares de enfermagem, além de supervisionar
2) Realizar consultas de enfermagem, abordando os fatores de risco, tratamento , adesão e intercorrências, encaminhando o paciente ao médico quando necessário. Pesar periodicamente os pacientes. Comunicar em caso de ganho ou perda de peso (+- 1,5kg) 3) Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com a 4) Estabelecer junto com a equipe estratégias que favoreçam a adesão 5) Encaminhar para consultas os não aderentes e de difícil controle, além 6) Orientar os pacientes a consultarem os médicos em periodicidade M édico
1) Realizar consultas para avaliação diagnóstica, avaliação dos fatores de
2) Solicitar exames complementares se necessário. 3) Tomar decisões terapêuticas. 4) Prescrever o tratamento. 5) Programar junto da equipe as estratégias para educação do paciente. 6) Realizar os encaminhamentos necessários à atenção secundária ou terciária os casos que se fizerem necessários.

Source: http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/protocolos/insuficiencia_cardiaca.pdf