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Fitoterapia

5 • CONTENUTO DEI FITOTERAPICI:
POCHE CERTEZZE,
RAGIONEVOLI DUBBI
Albert Szent-Györgyi, premio Nobel nel 1937 per studi fondamen- tali sulla vitamina C, era solito ripetere che se si studiassero con mag-giore attenzione le sostanze che già abbiamo sugli scaffali delle farma-cie e/o dei laboratori si conseguirebbero probabilmente risultati più si-gnificativi e utili per l’uomo che non con l’esasperata ricerca di nuovemolecole. Se si accetta questa verosimile previsione di una grandemente (essenziali anche i suoi studi sull’actina, proteina basilare, in-sieme con la miosina, della contrazione muscolare), si comprende co-me non ci debba essere alcuna resistenza concettuale all’idea che ilmondo vegetale dal quale deriva gran parte dei farmaci «moderni» va-da valorizzato e, soprattutto, meglio rivisitato. Quello che però era im-plicito nell’assunzione di Szent-Györgyi è che questa giustificata at-tenzione ai «vecchi rimedi» non può prescindere da una ricerca e dauna valutazione, sia dell’efficacia che della tossicità, attuate secondoprecisi criteri scientifici, cioè attraverso corretti studi controllati osser-vazionali o sperimentali.1 Inutile anticipare che sarebbe essenziale che anche la commercializ- zazione fosse filtrata e controllata da regole ben precise, le stesse chegià sono adottate e che si devono rispettare per i farmaci tradizionali.
Per la fitoterapia, impropriamente inclusa come si è detto in preceden-za tra le medicine complementari/alternative, non si può infatti riteneresemplicisticamente che «tanto, male non fa». È ben documentato, in-vece, che i preparati di origine vegetale possono fare male, anche mol-to male, e risultare perfino letali. Ciononostante, e per motivi forse non FITOTERAPIA
nobili, i controlli e la regolamentazione al riguardo lasciano molto adesiderare (vedi capitolo 15). Non solo la commercializzazione deiprodotti fitoterapici è straordinariamente più semplice di quella deifarmaci tradizionali, ma di fatto mancano quasi completamente con-trolli rigorosi circa: 1. la composizione;2. la quantità effettiva del principio attivo nella preparazione fitotera- 3. la discrepanza potenzialmente esistente tra il contenuto indicato sull’etichetta della confezione e quello effettivamente presente; 4. la presenza di attività non dichiarate o espressamente negate;5. la presenza di contaminanti/adulteranti che possono influenzare an- che profondamente la qualità del preparato fitoterapico e/o essereintrinsecamente tossici.
COMPOSIZIONE
Circa la possibile incertezza della composizione si è già detto nel QUANTITÀ EFFETTIVA
Un evidente esempio di aleatorietà è quello riportato nel 2001 dal- l’importante rivista Annals of Internal Medicine2 i cui dati, sintetizza-ti nella tabella 5.1, si riferiscono a sei preparati di erba di san Giovannio iperico venduti negli Stati Uniti nello stesso drugstore, negozio dovenotoriamente questi medicamenti sono acquistabili senza alcuna ri-cetta insieme a cosmetici, giornali, bevande non alcoliche, profilatticie altro.
Il dato più clamoroso è che i preparati 2, 3 e 4, che denunciano la stessa concentrazione percentuale (0,3%) del principio attivo, l’iperi-cina, in realtà ne contengono quantità assolute significativamente di- Contenuto dei fitoterapici
TABELLA 5.1 • ERBA DI SAN GIOVANNI: VARIABILITÀ DI CONTENUTO
DEL PRINCIPIO ATTIVO NEI PREPARATI IN VENDITA NEI DRUGSTORE DEGLI STATI UNITI PREPARAZIONE
CONTENUTO IN IPERICINA
verse. Nel caso dei preparati 5 e 6 il contenuto è addirittura non preci-sato. Un paziente che assuma una dose dell’erba di san Giovanni ac-quistata non è quindi in grado di conoscere la quantità di composto at-tivo realmente ingerito. E tuttavia se la sostanza assunta, come avvienein questo caso, è dotata di effetto farmacologico, è evidente che 180 mgo 530 mg possono produrre conseguenze alquanto diverse e dare luogoa effetti collaterali o a possibili interazioni farmacologiche assai diffe-renti. Il medico stesso che visitasse il suddetto paziente non saprebbe«pesare», in base alle indicazioni presenti sulla boccetta, la quantità diprincipio attivo assunta dallo stesso, un deficit di informazione tutt’al-tro che esente da rischi, come si dirà in dettaglio nei capitoli relativi al-le reazioni avverse e alle interazioni tra fitoterapici e farmaci tradizio-nali (capitoli 9 e 10). È singolare, tra l’altro, che recenti evidenze indi-chino nell’iperforina, e non nell’ipericina, il vero principio attivo del-l’erba di san Giovanni.3 Altro esempio di marcata variabilità di conte-nuto del principio attivo nei preparati commerciali di un fitoterapico,anche in funzione del tipo di preparazione, è quello del panaxosidecontenuto nel ginseng (tabella 5.2).4 Anche in questo caso si può constatare come sussistano tra l’una e l’altra preparazione differenze sostanziali: si oscilla infatti dall’assen-za totale di composto attivo in ben quattro preparati e quasi totale (me- FITOTERAPIA
TABELLA 5.2 • CONCENTRAZIONE DI PANAXOSIDE
CAMPIONE
MILLIGRAMMI DI PANAXOSIDE
PRESENTI IN 250 MG DEL CAMPIONE
Il contenuto di panaxoside in capsule gelatinose o in estratti di radice è molto vicino aquello della radice intera. Il tè ottenuto con il ginseng (Panax ginseng) o i grani con cuipreparare l’infusione contengono solo basse concentrazioni del panaxoside. Nellecompresse il panaxoside è per lo più indosabile o quasi. no di 1 milligrammo) in altri cinque, a quasi 8 milligrammi ogni 250milligrammi di prodotto in vendita. È pur vero che negli ultimi anni,specie negli Stati Uniti, alcune aziende farmaceutiche hanno comin-ciato a commercializzare preparati standardizzati di estratti erboristici.
Tuttavia gli «erbalisti» puri osservano che preparati di questo tipo nonutilizzano l’intera pianta con tutti i suoi costituenti e che quindi più chefitoterapici dovrebbero essere considerati veri farmaci.
Contenuto dei fitoterapici
DISCREPANZA
Anche i controlli volti a verificare se la quantità di principio attivo indicata sull’etichetta esterna del preparato fitoterapico corrisponde aquella effettivamente presente lasciano molto a desiderare. La figura5.1 ne è un esempio eloquente.5 ATTIVITÀ NON DICHIARATE
Un caso molto emblematico è quello del PC-SPES (nome voluta- mente incoraggiante che starebbe per «speranza nel carcinoma prosta-tico»), mistura di otto derivati (Chrysantemum, Isatis, Glycyrrhizaglabra, Ganoderma lucidum, Panax pseudo-ginseng, Rabdosia rube- Figura 5.1. • Percentuali di principio attivo rispetto alla quantità indicata
FITOTERAPIA
scens, Palmetto, Scutellaria) preparata secondo i principi della medici-na tradizionale cinese. Venduto nei drugstore statunitensi, ovviamentesenza ricetta, il PC-SPES ha ottenuto un buon successo nei pazienticon cancro prostatico avanzato in virtù della buona risposta clinica uni-tamente alla precisazione che si tratta di un «supplemento naturale nona base di ormoni estrogeni». In effetti l’efficacia era concretamentesupportata da evidenti benefici clinici e dal calo significativo dell’anti-gene prostatico PSA (noto «marker» del carcinoma prostatico sensi-bilmente aumentato nella maggioranza dei pazienti con questo tumo-re). Espressione di attività farmacologica erano anche evidenti effetticollaterali, quali calo di testosterone nel sangue con conseguente dimi-nuzione di libido, tensione mammaria e, in qualche caso, trombosi ve-nosa. Da successive analisi6 il PC-SPES risultava in realtà ricco diestrogeni anche se diversi per formula dagli ormoni presenti nell’uo-mo, quali dietilstilbestrolo, estrone ed estradiolo. È chiaramente para-dossale che un paziente con cancro prostatico possa acquistare senzaricetta e senza limitazione alcuna anche chilogrammi di un fitoterapicoricco di componenti ormonali attivi, e che al contrario per ottenere unaterapia costituita da estrogeni classici debba consultare prima uno spe-cialista che gli prescriverà pochi milligrammi di farmaco (eventual-mente riprescrivibile soltanto dopo una o più visite di controllo, ovvia-mente a pagamento) acquistabile solo in farmacia e solo su presenta-zione di regolare ricetta.
PRESENZA DI ADULTERANTI/CONTAMINANTI
Anche (e soprattutto!) in assenza di prove che ne documentino l’ef- ficacia specifica, il controllo che il preparato fitoterapico sia esente da«impurità» costituite da contaminanti (non voluti) o da adulteranti (vo-luti) che possano nuocere al paziente dovrebbe essere meticoloso, macosì non è. D’altronde, la stessa standardizzazione di un fitoterapicopuò essere problematica in quanto il derivato è spesso costituito da unamistura complessa di sostanze e, inoltre, i componenti responsabili de-gli effetti vantati non sono né tutti noti né tutti ben definiti. Gli adulte- Contenuto dei fitoterapici
ranti/contaminanti non solo possono risultare intrinsecamente tossici,ma sono anche in grado di influenzare l’attività terapeutica del prodot-to. La tabella 5.3 riassume alcune evenienze di questo tipo.
La rilevanza clinica delle «impurità» è intuitiva e fuori discussione.
Un esempio significativo, anzi drammatico, è quello di una cura dima-grante commercializzata inizialmente in Belgio, imperniata su un’as-sociazione di farmaci convenzionali e di estratti vegetali contenenti lagià citata Stephania tetrandra. Come si dirà più dettagliatamente nelcapitolo 14, la semplice sostituzione di quest’erba con l’Aristolochiafangchi, pianta similare presente nel primo raggruppamento riportatonella tabella 5.3, è stata sufficiente a causare numerosi casi di grave af-fezione renale (fibrosi interstiziale progressiva con grave insufficienzarenale), complicata ulteriormente in un non trascurabile numero di pa-zienti dallo sviluppo di un carcinoma del rene.7 Analoghe conseguenzedrammatiche si sono registrate con un preparato fitoterapico cinese nel TABELLA 5.3 • POSSIBILI ADULTERANTI E CONTAMINANTI DEI PREPARATI FITOTERAPICI
ADULTERANTI/CONTAMINANTI
Aristolochia fangchi, Digitalis, Colchicum, Rauwolfia, Atropa belladonna, piante contenenti alcaloidi pirrolidinici Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonella,Shighella dysentheriae, Pseudomonas aeruginosa Pesticidi clorinati, fosfati organici, insetticidi ed erbicidi a base di carbamato, fungicidi a base di ditiocarbamato, erbicidi triazinici Ossido di etilene, metilbromuro, fosfina (idrogeno fosforato) Analgesici e antiinfiammatori (aminofenazone, fenilbutazone, indometacina…), amfetamine, cortisonici, estrogeni, benzodiazepine, anticoagulanti (warfarin), fenfluramina, sildenafil (viagra) FITOTERAPIA
quale l’ingrediente mu tong era estratto dall’Aristolochia manshurien-sis (guan mu tong) invece che dall’Akebia (rampicante sempreverdeoriginario della Cina) o dalla Clematis (pianta molto diffusa anche danoi). La potenziale tossicità di un fitoterapico non è naturalmente cor-relata solo ai contaminanti, ma anche all’effetto intrinseco dei principiattivi di cui si compone. Di questi effetti tossici, in primis su rene, cuo-re, sistema nervoso, apparato gastrointestinale ed epatico e cute si trat-ta in maggiore dettaglio nel capitolo 9.
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Source: http://www.pensiero.it/ecomm/pc/pdf/fitoterapia/cap5.pdf

Doi:10.1016/j.juro.2007.03.132

Effect of Statin Therapy on Early Return of Potency After Nerve Sparing Radical Retropubic Prostatectomy Sung Kyu Hong, Byung Kyu Han, Seong Jin Jeong, Seok-Soo Byun and Sang Eun Lee* From the Department of Urology, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea Purpose: We prospectively investigated whether postoperative statin use would contribute to earlier recovery of er

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