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La décision clinique : les infections urinaires
Dr Marc BONY marc.bony@wanadoo.fr
1 Infection urinaire Orientation diagnostique
SIGNES FONCTIONNELS
ETIOLOGIES
Pyélonéphrite aiguë simple
Pyélonéphrite aiguë compliquée
Obstacle sur infecté
Abcès du rein
Urétrite
Prostatite aiguë
Cystite aiguë
2 Les examens diagnostiques
toilette à la compresse, 2ème jet, grandes lèvres écartées, labo dans les 20 mn ou réfrigérateur à 4° Leucocyturie ≥ 104 /ml (10/mm3) (VVP 98% quand signes U.)Bactériurie 105 /ml (103/ml si E. Coli) (seuils Andem, variable selon auteurs) Seuil leuco 104/ml, nitrites <0 si staph. Epidermidis, séjour vésical < 4 Heures
VPN : 95 à 100% VPP 33% => absence d’infection si négatif+++
S’élèvent si pyélonéphrite, en fait pas d’influence sur la décision thérapeutique ASP + Echo rapides sur pyélonéphriteInutile sur cystite simplePas d’autre examen en première intentionUretro cystographie rétrograde à distance si recherche reflux (enfant, pyélo à 3 La cystite aiguë simple
Dr Marc BONY – TCEM 2 - Infections urinaires p. 1 - 3 millions de consultations / an (5% des consultations féminines)- 1 à 2% de l'activité du médecin généraliste qui la gère seul dans 90% des cas - 1 femme sur 3 fait une ou plusieurs cystites, 50% récidivent - Pic entre 20 et 30 ans - 50 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme PHYSIOPATHOLOGIE - Colonisation rétrograde de la vessie à partir des germes du périnée - Favorisée par : La brièveté de l'urètre chez la femme Les rapports sexuels et contraception par spermicides ? Les anomalies congénitales de la muqueuse vésicale Les modifications hormonales (grossesse, ménopause, . .) - 30% des cystites sont des pyélonéphrites paucisymptomatiques…DIAGNOSTIC - Femme entre 15 et 65 ans, - pas de terrain particulier (grossesse, diabète, IR, immuno-dépression, patho uro),- Pas d’infection U dans les 3 derniers mois et moins de 4 par an- Troubles mictionnels aigus : Brûlures mictionnelles, pollakiurie, impériosité,, douleurs sus pubiennes, Pas de lombalgie Pas de fièvre LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR L’INTERROGATOIRE Le diagnostic est fondé sur l'entretien et l'interrogatoire méthodique, à la recherche de l'association de 4 symptômes: dysurie avec pollakiurie,
absence de pertes vaginales et de prurit vaginal.
En présence des 4 symptômes (dysurie et pollakiurie et absence de pertes vaginales et absence de prurit vaginal), la probabilité de cystite aiguë est de 95%.
En présence d'1 seul symptôme (dysurie, ou pollakiurie, ou absence de pertes vaginales, ou absence de prurit vaginal), la probabilité de cystite aiguë est de 50 %.
En présence de 2 symptômes (par exemple: dysurie et absence de pertes vaginales mais sans pollakiurie et si la patiente signale un prurit vaginal), la probabilité de cystite aiguë est de 34 %.
Conclusion pratique. L'interrogatoire est un élément diagnostique de grande
importance. L'enregistrement des plaintes spontanées lors de l'entretien doit précé-der un interrogatoire méthodique n'orientant pas les réponses. Un symptôme de plus ou de moins peut modifier largement la probabilité diagnostique.( Revue Prescrire Août 2003 n°241) Dr Marc BONY – TCEM 2 - Infections urinaires p. 2 EXAMEN CLINIQUETempérature, palper abdominal et lombaire, gynéco si signes ou bandelette <0EXAMENS COMPLÉMENTAIRES présence de leucocytes et/ou de nitrites à la bandelette Une bandelette négative élimine le diagnostic
L' ECBU n'est pas indiqué dans la cystite aiguë simple Aucune imagerie Aucun examen biologique E. Coli : 75 – 80 %Protéus Mirabillis : 8 – 10 % (attention lithiase si à répétition)Staph. Saprophyticus 3 – 7 % (pas de nitrites) Etat des résistances bactériennes-> Hollande W. Goettsch et al. JAC 2000 46 : 223-28E. coli R à : Norfloxacine Corrélation directe avec l’augmentation de l’utilisation des Fluoroquinilones
-> France Bertrand et col . MMI 2002 32 : 8-18E. coli R à : Amoxicilline 36,7 % LE TRAITEMENTTraitement court (dose unique ou 3 jours) : - justifié quand cystite simple (non récidivante, < 4 jours…)- AB à élimination urinaire prolongée  meilleure observance, moins de déséquilibre de flore, expliquer la persistance des symptômes 2 à 3 jours Quel antibiotique ?- Cotrimoxazole (bactrim°) 3 comprimés de Bactrim Fort en dose unique (87% d’éradication)Ou deux par jour 5 à 10 jours- Les fluoroquinolones : Norfloxacine (Noroxine°)400 mg x2 pdt 3 jours :95 % d’éradication Dr Marc BONY – TCEM 2 - Infections urinaires p. 3 Pefloxacine (oflocet°) 92 à 97 % d’éradication en dose unique - La fosfomycine (Monuril°, Uridoz°) 1 sachet de 3 g en dose unique 4 - Infections Récidivantes (< 3 mois)
Documenter par un ECBU la réalité de l’infection bactérienne et le spectre antibiotique, traiter au moins une semaine.
5 - Infections Récurrentes (plus de 4/an)
.Molécules recommandées pour la prophylaxie (/j ou 3 x / semaine) Cotrimoxazole 40 / 200 mgNorfloxacine 200 mgCéphalexine 250 mg .Doses et molécules idem pour une prophylaxie dose unique post coïtale . Le Cranberry= canneberge à gros fruits:En jus de fruit, comprimé ou concentré (dose?)Diminue l’adhérence des bactéries sur la muqueuseEnviron une infection de moins pour 15 à 30 femmes sur 100 traitées pendant un an (modeste!) Interaction avec les AVKRev. Prescrire 2006 - 26 6 – Pyélonéphrite aiguë simple
CLINIQUEFièvre, douleur lombaire, frissons. Signes urinaires inconstants. Nausées, vomissements fréquents Signes de gravité : Instabilité tensionnel e, choc, hypothermie, défense abdominale => Hôpital ECBU indispensable : le traitement est instauré dès le prélèvement réalisé sans attendre les résultats ASP, échographie dans les meil eurs délais : afin de repérer une obstruction ; Pas d’autre examen en première intention TRAITEMENT- .Molécules préférentielles a priori : Dr Marc BONY – TCEM 2 - Infections urinaires p. 4 C3G P.O ou I.VFluoroquinolone P.O ou I.V (recommandation forte, grade A) - Pas de bithérapie si pas de signe de gravité- 2 semaines maximum, 10 jours minimum- Réévaluation au bout de 2 à 3 jours : apyrexie, adaptation du traitement à - l’antibiogramme, absence d’élément ou une obstruction à l’imagerie- Contrôle ECBU après traitement 7 – PNA chez l’homme:
Chez l’homme même prise en charge que chez la femme mais à considérer comme secondaire jusqu’au bilan urologique 8 - La prostatite aiguë:
EPIDEMIOLOGIE
Urgence médicale infectieuse
Pathologie fréquente
Homme de 30 à 70 ans
PHYSIOPATHOLOGIE
Deux voies principales de contamination
Urinaire rétrograde
E. Coli 90% des cas
Favorisée par
Stase
Manoeuvres rétrogrades : Sondes Endoscopie
Sexuel e (uréthrite - Maladie Sexuellement Transmissible)
Chlamydia
Gonocoque
DIAGNOSTIC
Troubles mictionnels aigus fébriles
Syndrôme irritatif au premier plan :Brûlures Pollakiurie Impériosité
Syndrôme obstructif plus rare : Dysurie (ne pas sonder)
Température 39°-40°, septicémie
Diagnostic sur :
Des urines troubles
La présence de leucocytes et/ou de nitrites à la bandelette
Au toucher rectal (+++)
Prostate douloureuse, augmentée de volume, oedématiée
Le plus souvent normal dans les premières heures
L'absence de lombalgie
Dr Marc BONY – TCEM 2 - Infections urinaires p. 5 Une orchi-épididymite, une uréthrite associées (écoulement uréthral) EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Prélèvement uréthral, si MST ou écoulement ð D'éliminer (diagnostic différentiel)
- Les autres causes de troubles mictionnels aigus
- Lithiase vésicale (valeur de l'ASP) - Cystite aiguë bactérienne, rare chez l'homme, apyrétique - Les autres causes de septicémie (Valeur de la bandelette et de
l'ECBU)
ð D'en rechercher la cause (étiologie)
- Germe urinaire : Echographie vésicale pré et post mictionnel e ou Urographie intra-veineuse avec clichés mictionnels : Recherche un résidu (+++), une sténose de l'urèthre, une hypertrophie prostatique, une vessie neurologique, . . TRAITEMENT Sans attendre les résultats de l’ECBUDiffusion dans la prostate : - Bétalactamines : Bof !
- Cotrimozaxole : oui, mais inactivation (partielle ?)
- Fluoroquinolones : oui
- C3 : oui
Traiter 3 semaines au moinsDébuter par la voie parentérale jusqu’à apyrexie si signes de gravité SUIVI Troubles mictionnels Température ECBU, CRP 10 jours après l'arrêt du traitement Si uropathie au bilan étiologique, ou ECBU contrôle positif, avis urologique 9 - Le sujet âgé
Bactériurie asymptomatique (y compris sur sonde) : pas de traitement Dr Marc BONY – TCEM 2 - Infections urinaires p. 6 Infection symptomatique : comme chez le sujet plus jeune mais : Tenir compte de la fonction rénale et TT associés,Traitements courts déconseillés 10 - La femme enceinte :
La bactériurie est une témoin de l’infection, potentiellement grave (MAP)A rechercher systématiquement à la bandelette durant toute la grossesseTraiter en tenant compte des contre indications 11 Infection urinaire chez l’enfant
Les signes sont en général très pauvres et ce d'autant qu'il est plus jeune. Il s'agira souvent d'une fièvre isolée sans cause apparente, d'un manque d'appétit, d'une cassure de la prise de poids voire d'un amaigrissement. Chez la fille avant 2 ans et chez le garçon toute infection urinaire doit faire rechercher une cause urologique (Echo, cysto rétrograde). Chez l’enfant de moins de 18 mois, el e est toujours à hospitaliser.
Chez la fillette, après 2 ou 3 ans, on recherche avant tout une vulvo-vaginite : infection de la vulve et du vagin, (penser en cas de répétition oxyures, corps étranger, voire maltraitance sexuelle). En cas de récidive rechercher une cause urologique.
Contrairement à l'adulte les causes les plus fréquentes sont les malformations urinaires et le reflux vésico-uretéral ANAES. « cystites et pyélonéphrites aiguës simples de la femme de 15 à 65 ans » Recommandations et références médicales. 1995 (sur le site de l ‘ANAES) Bent S et coll. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?”
JAMA 2002; 287 2701 – 2710
Prescrire rédaction “Personnaliser le traitement des infections urinaires” Rev. Presc.
1991 ; 105 : 148 – 150
Dr Marc BONY – TCEM 2 - Infections urinaires p. 7 Dr Marc BONY – TCEM 2 - Infections urinaires p. 8 Dr Marc BONY – TCEM 2 - Infections urinaires p. 9

Source: http://www.picardie.cnge.fr/IMG/pdf/T2_2007_01_18_infections_urinaires.pdf