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Critica agli standard della pressione arteriosa giornaliera Rassegna
Critica ai limiti di riferimento della pressione arteriosa di 24
ore ricavati da normotesi arruolati tramite la misura sfigmo-
manometrica “casuale”
P. Cugini1, S. Fontana2
Direttore Scientifico de ‘La Clinica Terapeutica’ (già Professore di Medicina Interna dell’Università di Roma ‘La Sapienza’), c/o Società Editrice Universo, Roma; 2Medico-Chirurgo, Cultore di Cronobiologia, Roma, Italia Riassunto
Abstract
Scopo. Il presente lavoro vuole essere un approccio critico alla Criticism to the reference limits for 24-h blood pressure obtained
validità dei limiti di riferimento (LR) tempo-qualificati della pres- by normotensives enroled via “casual” sphygmomanometric
sione arteriosa (PA) di 24 ore, desunti da una popolazione di soggetti measurements
normotesi, la cui normotensione è stata giudicata in base alla misura pressoria con sfigmomanometro di Riva-Rocci (misurazione pressoria Aim. The present study is a crìitical approach to the validity of time-qualified reference limits (RL) for systolic (S) and diastolic (D) Materiali e Metodi. La ricerca riguarda 427 casi di normotensione blood pressure (BP) obtained by subjects, whose normotension was arteriosa, stratificati per classi di età da 16 a 102 anni. Ciascun soggetto established via the causual sphygmomanometry.
è stato sottoposto, previo consenso informato, a monitoraggio non Materials and Methods. The study enroles 427 normotensives invasivo ambulatorio della PA, con misure intervallate ogni 30 min. stratified by age from 16 to 102 years. Each subject underwent, via a Le serie temporali dei valori di PA sistolica (S) e diastolica (D) sono previous informed consent, a noninvasive ambulatory BP monitoring stati sottoposte al computo dei Limiti di Confidenza al 95% (LC95%) with automatic measurements at 30 min intervals. The time-qualified per ogni tempo di campionamento, come pure per i parametri del RL for SBP and DBP were computed in each stratum as 95% Con- fidence Limits (95%CL) around the mean for each sampling time as Risultati. Dai LC95% tempo-qualificati si evince che i LR di 24-h well as for the parameters of BP circadian rhythm (CR). della PAS e PAD hanno una variabilità giorno-notte in ogni fascia di Results. From the results it can be seen that the SBP and DBP RL età. I limiti superiori di riferimento tempo-qualificati della PAS e PAD show a time-qualified variability in each stratified group, with a trend sono non di rado superiori a limiti OMS di 140/90 mmHg. Analogo to progressively increase with age, and upper limits that not rarely show superamento dei LR avviene per i parametri del ritmo circadiano della values above the WHO limits of 140/90 mmHg. The higher upper RL were also detect for the mesor and amplitude of SBP and DBP CR.
Conclusioni. Il costante rilievo di eccedenza dei LR è una evi- Conclusions. This study reveals that the time-qualified upper RF denza biometrica indicante che la scelta di normotesi mediante la for 24-h BP are higher than expected in subjects diagnosed as normo- sfigmomanometria di Riva-Rocci non mette al riparo da una erronea tensives via casual sphygmomanometry. This finding is an evidence computazione degli standard di riferimento tempo-qualificati della PA convincing that enrolement of normotensives via the casual sphygmo- di 24 ore. Clin Ter 2007; 158(6):e21-e30
manometry may result in an erroneous computation of time-qualified
standards for 24-h BP. Clin Ter 2007; 158(6):e21-e30
Parole chiave: ipertensione, monitoraggio pressorio, pressione
Key words: blood pressure, blood pressure monitoring, hyperten-
arteriosa, standard pressori di 24 ore sion, time-qualified reference standards Introduzione
La crescente diffusione di queste apparecchiature è dovuta al fatto che per il tramite di misure sfigmomanome- Il monitoraggio ambulatorio non-invasivo della pres- triche ripetute nelle 24 ore è possibile verificare al meglio sione arteriosa ha avuto in questi ultimi anni un notevole il comportamento della pressione arteriosa ai fini di una più sviluppo grazie alla disponibilità di apparecchiature validate, accurata diagnosi degli stati di ipotensione e, soprattutto, di automatiche, programmabili ed indossabili, di registrazione pressoria sfigmomanometrica, effettuata con tecnica sia La migliore accuratezza delle misure pressorie ripetute auscultatoria che oscillometrica (1-11).
nell’arco di una giornata si deve al fatto che la pressione Corrispondenza: Prof. Pietro Cugini, c/o SEU, Via G.B. Morgagni, 1, 00161 Roma, Italia. Tel. +39.06.4402054; Fax +39.06.4402033.
E-mail: seu@seu-roma.it arteriosa non presenta un comportamento stabile nelle 24 base alla loro venuta in rapporto medico, del tutto casuale, ore, già in condizioni fisiologiche. Essa denota, infatti, una con il nostro gruppo di ricerca. In tal modo, tutti i soggetti variabilità nictoemerale (17-19) che è il frutto di un ritmo reclutati avevano avuto la stessa probabilità di essere inclusi circadiano (20-23). Di conseguenza, la valutazione, a fini nel protocollo, ed, in quanto “campione a presentazione clinici, della pressione arteriosa, misurata mediante mo- random”, anche se in numero non eccessivo, potevano dirsi nitoraggio non-invasivo ambulatorio, si deve fondare sul rappresentativi della popolazione da cui provenivano.
riscontro della normalità nella variabilità nictoemerale e nel Il protocollo di arruolamento prevedeva alcuni criteri di ritmo circadiano che questa variabile biofisica emodinamica presenta in condizioni fisiologiche di normotensione.
1. abitudini di vita inusuali per quanto attiene all’orario Ciò premesso, appare evidente che un giudizio di norma- sonno-veglia, all’orario dei pasti, all’orario attività-ri- lità o di anormalità pressoria si debba fondare sul confronto dei valori pressori monitorati nella giornata, in un dato 2. attività lavorativa e stile di vita particolarmente stressan- soggetto, rispetto a limiti di riferimento (LR) che riflettono il comportamento dinamico nictoemerale della pressione 3. disturbi del sonno, del comportamento alimentare, del A onor del vero, alla definizione dei LR dei valori 4. abuso nel fumare, nel mangiare e nel bere, specie caffè, tempo-qualificati e dei parametri del ritmo circadiano della alcolici, superalcolici e bevande di tipo minerale; pressione arteriosa si sta ponendo mano, già da tempo, con 5. uso di farmaci a qualsiasi titolo. Tutti i soggetti parteci- studi “ad hoc”, fatti dal nostro gruppo di ricerca (24-52) e panti alla ricerca erano volontari che avevano espresso da altri gruppi di studio (53-73), in diverse popolazioni; alcuni di questi studi sono stati raccolti in un “data-base” Ciascun soggetto dello studio veniva sottoposto ad un internazionale e fatti oggetto di meta-analisi (74,75).
monitoraggio non-invasivo ambulatorio della pressione Il presente lavoro vuole essere un contributo critico arteriosa per il tramite di un apparecchio di registrazione, alla validità dei limiti di riferimento tempo-qualificati della il modello 90202 della Space Labs (Redmond, MA, USA), pressione arteriosa di 24 ore, desunti da una popolazione di validato nella sua accuratezza (2). Tale apparecchio era soggetti normotesi, la cui normotensione è stata giudicata programmato a prendere misure intervallate a 30 minuti, in base alla misura pressoria con sfigmomanometro di Riva- tramite un manicotto con cuffia gonfiabile applicato al Rocci (misurazione pressoria cosiddetta “casuale”).
braccio dell’arto non-dominante. Le misure effettuate, con tecnica oscillometrica, riguardavano la pressione ar-teriosa sistolica (PAS), media (PAM) e diastolica (PAD), Materiali e Metodi
in millimetri di mercurio (mmHg), nonché la frequenza cardiaca (FC), in battiti per minuto (bpm). Il monitoraggio, in genere, veniva iniziato alle 12:00 e proseguito per le successive 24 ore. Tutti i monitoraggi sono stati effettuati Lo studio è stato effettuato su 427 casi di normotensione arteriosa, accertata mediante misurazione casuale sfigmo- Il monitor da noi usato memorizza le misure effettuate manometrica, stratificati, per classi di età, da 16 a 102 anni, di PAS, PAM, PAD ed FC su di una sua memoria solida CMOS, sotto forma di dati ASCII (American Standard Code La diagnosi di normotensione in questi soggetti è stata International Interchange), anche con il dato riguardante il formulata in base a misure pressorie sfigmomanometriche tempo di campionamento, in ora (HH) e minuti (MM). Il “casuali” effettuate per tre volte consecutive, in tre diverse formato dei dati è quello di stringhe alfa-numeriche, del occasioni, con valori di pressione arteriosa sistolica e dia- tipo “comma-delimited”, poste in serie sequenziale, per stolica inferiori a 140/90 mmHg, secondo quanto definito cui su ogni riga è registrata la misura della PAS, PAM, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1978 (76), e PAD, FC, HH, MM, con la virgola come delimitatore dei ribadito da questa e dalla Società Internazionale dell’Iper- valori (es. 140,97,75,81,12,34, in cui i numeri separati da tensione nel 1999 (77), tenendo conto dei criteri stabiliti dal virgola corrispondono rispettivamente alla PAS, PAM, Joint National Committee nel suo VII Rapporto del 2003 PAD, FC, HH e MM, cioè alle misure effettuate alle ore (78). I soggetti sono stati arruolati “a presentazione”, cioè in Tabella 1. Ripartizioni in classi, numero di soggetti normotesi sottoposti a monitoraggio non-invasivo, ambulatorio della pressione arteriosa di 24 ore, e valori medi (±DS) della pressione arteriosa sistolica (PAS) e diastolica (PAD), cosiddetta “casuale” Classi di età (anni)
Critica agli standard della pressione arteriosa giornaliera Finito il monitoraggio, tali serie di dati, in stringhe “com- (IC95%) ed i relativi Limiti di Confidenza al 95% (LC95%), ma-delimited”, venivano trasferite, con “software” adeguato, quest’ultimi risultanti dalla formula: LC95% = M ± IC95%, ad un computer IBM-compatibile. Il trasferimento avveniva ove M sta per media. Così facendo, venivano computati i tramite la connessione del registratore pressorio all’elabora- limiti di riferimento superiore (S) ed inferiore (I), dati come tore elettronico, attraverso un cavo “null-modem” collegato LC95% dalla media (LC95%S = M + IC95%; LC95%I = ad una interfaccia seriale asincrona (ACA) del tipo RS232. I M - IC95%), per ciascuna mezzora della giornata, dalle dati, importati nel computer, venivano memorizzati su disco 00:30 alle 24:00, rispettivamente per la PAS e per la PAD, rigido in un archivio (file) nominale, con estensione MON, per ciascuno strato relativo a quell’intervallo di anni, per le di tipo ASCII, con lo stesso formato di lettura, disponibili per la successiva analisi biometrica (vedi appresso).
Per il tramite di un diario, si verificava che il soggetto in 2. Computo dei Limiti di Confidenza al 95% della pressione studio, durante il monitoraggio, avesse adempito alle attività arteriosa sistolica e diastolica per le intere 24 ore, le ore routinaria di una giornata comune feriale. Si verificava, pertanto, che il soggetto monitorato si fosse svegliato tra le Il tabellone elettronico, entro cui erano state importate le 06:30 e le 08.00 e che fosse andato a dormire tra le 21:30 e matrici di cui sopra, era anche programmato per computare le 23:00, nonché che avesse tenuto la colazione, il pranzo la media (M) e lo IC95%, relativamente ai valori di PAS o e la cena. rispettivamente tra le 07:00 e le 08:30, le 12:30 di PAD delle intere 24 ore (dalle 00:00 alle 24:00), delle ore e le 14:00, le 19:30 e le 21:00. Il soggetto che durante il diurne (dalle 07:00 alle 23:00) e delle ore notturne (dalle monitoraggio aveva derogato alla routine di una giornata 23:00 alle 07:00), di tutti i soggetti appartenenti a quel de- tipo, avendo fatto sforzi fisici, mentali o sessuali, e/o non terminato strato. Così facendo, venivano computati i limiti rispettato l’orario dei pasti e/o del periodo sonno-veglia, di riferimento superiore ed inferiore, dati come LC95% (LC95%S = M + IC95%; LC95%I = M - IC95%), dei valori medi “giornalieri”, “diurni” e “notturni” della PAS e della PAD, in ogni gruppo, per le classi di età considerate. Si tenga presente che, nella fattispecie, gli aggettivi “diurno” Ciascun archivio individuale di dati ASCII, preventiva- e “notturno” si riferiscono rispettivamente alle ore in stato mente importato dal registratore pressorio e memorizzato sul di veglia, ed alle ore in stato di sonno, e non alle ore di supporto magnetico del computer in un file .MON, veniva durata del giorno, dall’alba al tramonto, e della notte, dal sottoposto a trattamento con un programma, elaborato “ad tramonto all’alba, secondo le effemeridi. Ciò in ossequio al hoc”, che prevedeva la separazione dei valori temporali di protocollo di attività-riposo della giornata tipo del soggetto PAS, PAM, PAD, FC, HH, MM che venivano memorizzati in singoli archivi sequenziali. In tal modo, venivano memo-rizzate le singole serie temporali di PAS, PAM, PAD, FC B. Limiti di Confidenza al 95% dei parametri del ritmo e TIM (quest’ultimo con HH e MM dati come orario, es. circadiano della pressione arteriosa sistolica e diastolica.
12.34) di ciascun individuo. Le serie, così separate in singole variabili, venivano sottoposte ad analisi biometrica secondo Disponendo per ciascun dei soggetti studiati dei valori gli scopi dello studio, ovviamente con riferimento ai valori di 24 ore della PAS e della PAD con il relativo dato TIM del loro tempo di campionamento, ai fini della definizione I limiti di riferimento sono stati calcolati come Limiti di dei limiti di riferimento del ritmo circadiano, si praticava, Confidenza al 95 (LC95%) intorno alla media.
a dette serie temporali, l’analisi del Single Cosinor (79), secondo la formula: A. Limiti di Confidenza al 95% della variabilità nicte- 1. Computo dei Limiti di Confidenza al 95% della pressione arteriosa sistolica e diastolica per ogni mezzora della giornata Le serie temporali individuali delle variabili PAS e PAD Così facendo venivano stimati i parametri ritmometri- venivano raggruppate, per ciascun gruppo di stratificazione, in una pertinente matrice “tempo-valori”. Pertanto, le co- 1. M, ovvero il “MESOR” (acronimo di midline estimating lonne di ciascuna matrice, PAS o PAD, corrispondevano ai statistic of rhythm), corrispondente al livello medio tempi di campionamento, in ore e minuti, in crescendo con giornaliero intorno al quale oscilla la pressione arteriosa un intervallo di mezzora, dalle 00:30 alle 24:00; le righe, di 24 ore per effetto del suo ritmo circadiano; invece corrispondevano ai valori in serie storica della relativa 2. A, ovvero la “ampiezza” raggiunta dal livello massimo variabile, PAS o PAD, ciascuno corrispondente a quel de- dell’oscillazione ritmica circadiana pressoria rispetto ad terminato tempo di campionamento pertinente alla colonna, dei vari individui facenti parte di quel dato strato.
3. φ, ovvero l’acrofase corrispondente all’orario della mas- Le matrici di ciascuna variabile, per ciascun gruppo, sima elevazione del ritmo circadiano pressorio rispetto venivano importate in un tabellone elettronico (spread-sheet) programmato per la stima della media (M) di ciascuna Il metodo Single Cosinor è una analisi di regressione colonna con il relativo Intervallo di Confidenza al 95% periodica che interpola la formula coseno suddetta con il “metodo dei minimi quadrati” al fine di trovare la sinusoide PAD, in quanto la procedura è stata applicata ad ambedue che meglio approssima i dati tempo-qualificati (cosinor- le variabili. Questi limiti di riferimento venivano calcolati gramma), minimizzando la somma dei residui, dati dalla per ciascun gruppo in cui era stata stratificata la casistica. differenza al quadrato dei valori sperimentali, campionati Nel lavoro si riportano i LC95% della ortofase e non delle in funzione del tempo, rispetto alla curva ottimale “a forma d’onda” approssimata. Il metodo usa il periodo (TAU) come parametro noto, ovvero come “costante”, e non come pa-rametro da calcolare, e, nel caso del ritmo circadiano, TAU Risultati
assume il valore numerico di 24 quante sono le ore di un ciclo giorno-notte.
A. Limiti di Confidenza al 95% della variabilità nictemerale Calcolati i valori individuali di M, A e φ, si procedeva della pressione arteriosa alla stima della loro media e dei loro LC95% mediante il metodo del Population-Mean Cosinor (80). Con questo me- 1. Limiti di Confidenza al 95% della pressione arteriosa todo, infatti, si ottengono direttamente i limiti di riferimento sistolica e diastolica per ogni mezzora della giornata superiore ed inferiore dell’ampiezza e dell’acrofase come La Tabella 2 riporta i LC95% dei valori emiorari della LC95% rispetto al loro valore medio. I LC95% del MESOR, PAS e della PAD nelle varie classi di età.
invece, venivano calcolati tramite il valore medio del mesor Dai dati si evince che i LC95% della PAS e della PAD fornito dal metodo e lo IC95% calcolato. Quest’intervallo, dei normotesi hanno una variabilità giornaliera in ogni fascia infatti, veniva stimato nel seguente modo: di età, con valori che sono più bassi di notte (variabilità 1. trasformazione in Deviazione Standard (DS) dello Errore Standard (ES) del Mesor, computato dal Population- Da notare che non di rado il limite superiore deiLC95% Mean Cosinor, tramite la formula: DS=ES×√n, ove attinge valori di PAS e di PAD che sono superiori a 140/90 n rappresenta il numero dei casi di quel determinato 2. determinazione dello IC95% tramite la formula: 2. Limiti di Confidenza al 95% della pressione arteriosa sistolica e diastolica per le intere 24 ore, le ore diurne e le 3. definizione dei LC95% tramite la formula: LC95%=Mesor medio±IC95%. L’intera procedura, ovviamente, veniva La Tabella 3 riporta i LC95% per la PAS e la PAD delle applicata alle serie temporali della PAS e PAD.
intere 24 ore, delle ore diurne e delle ore notturne della Tenuto conto che la durata dei valori pressori diurni è giornata nelle classi anagrafiche studiate.
più lunga di quella dei valori pressori notturni, oltre alla Dai dati si evince che i LC95% diurni, notturni e giorna- procedura Cosinor, veniva applicato un altro metodo di lieri della PAS e della PAD tendono ad elevarsi in relazione regressione periodica a tre componenti armoniche, secondo dell’età. Inoltre, si vede chiaramente che i LC95% delle ore diurne sono maggiori di quelli delle ore notturne in tutte le classi di età. Si conferma, quindi, la variabilità nictoemerale della pressione arteriosa negli esseri umani a diverse età anagrafiche. Peraltro, si può osservare che lo intervallo tra il limite superiore e quello inferiore di riferimento tende ad ampliarsi nelle classi di età più avanzate. Da ciò si desume che la variabilità della PAS e della PAS delle intere 24 ore, delle ore diurne e delle ore notturne tende ad accrescersi con Così facendo, si è ottenuta una curva oscillatoria interpo- lante ottimale con più acrofasi, che meglio si adatta alla curva giorno-notte asimmetrica dei valori pressori (81, 82). B. Limiti di Confidenza al 95% dei parametri del ritmo Come si vede dalla formula, la prima armonica interpolata circadiano della pressione arteriosa sistolica e diastolica aveva un periodo TAU di 24 ore, e, quindi, corrispondeva all’armonica del Cosinor. Le altre due armoniche interpo- La Tabella 4 riporta i LC95% per i parametri del ritmo late avevano il periodo TAU, rispettivamente di 12 e 8 ore circadiano della PAS e della PAD nelle varie classi di età in (armoniche sottomultiple dell’armonica circadiana). Con cui è stata suddivisa la casistica.
questo metodo, oltre al MESOR, che ha lo stesso valore di quello calcolato dal Cosinor, veniva stimata l’ampiezza oscillatoria, A , A e A , e la acrofase φ , φ , φ , di ciascuna Dai dati si conferma che il limite superiore di riferimen- armonica interpolata, ove A e φ corrispondono all’am- to del livello medio oscillatorio del ritmo circadiano della piezza ed all’acrofase dell’armonica con periodo di 24 ore, PAS e della PAD (mesor pressorio) tende ad elevarsi con già calcolata dal Single Cosinor. Veniva, inoltre, calcolata il progredire degli anni di vita. Anche il limite superiore di la “ortofase” che corrisponde allo orario della massima riferimento dell’ampiezza oscillatoria del ritmo circadiano elevazione dell’onda oscillatoria con più ampia fluttuazio- della PAS e della PAD tende ad aumentare in relazione agli ne, approssimata dal modello regressivo a tre componenti anni di vita vissuti. Dai dati si evince, inoltre, che il limite periodiche. Di questi parametri sono stati calcolati i valori superiore di riferimento per l’orario dell’ortofase del ritmo medi ed i LC95%, che costituiscono gli indici di riferi- circadiano della PAS e della PAD tende ad posticipare nelle mento dei parametri del ritmo circadiano della PAS e della Critica agli standard della pressione arteriosa giornaliera Tabella 2. Limiti di Confidenza al 95% (superiore/inferiore), in mmHg, per ogni mezzora dela giornata per la pressione arteriosa sistolica (PAS) e diastolica (PAD) in soggetti ritenuti normotesi, stratificati per classi di età. I limiti sono espressi come Limiti di Confidenza al 95% dalla media Classi di età (anni)
Tempo (ore)
Tabella 3. Limiti di Confidenza al 95% (superiore/inferiore), in mmHg, della pressione arteriosa sistolica (PAS) e diastolica (PAD) valutati per l’intere 24 ore, le ore diurne e le ore notturne, in soggetti normotesi, stratificati per classi di età Classi di età
Intere 24 ore
Ore diurne
Ore notturne
Tabella 4. Limiti di riferimento superiore/inferiore dei parametri (MESOR e ampiezza in mmHg, ortofase in ora:minuti) del ritmo circadiano della pressione arteriosa sistolica (PAS) e diastolica (PAD) di 24-h in soggetti normotesi, stratificati per classi di età. I limiti sono espressi come Limiti di Confidenza al 95% dalla media. Il modello di regressione periodica è a tre componenti armoniche, rispettivamente con periodo di 24, 12 e 8 ore Prima armonica
Seconda armonica
Terza armonica
Ortofase
con periodo di
con periodo
con periodo di
Classi di età
Ampiezza 1
Ampiezza 2
Ampiezza 3
Discussione
di una data età. In particolare, per i loro tramite si potrebbe arrivare a formulare il “cronotipo di ipertensione” (88-91) Questo lavoro riporta i LC95% della PAS e della PAD secondo i canoni della cosiddetta “cronodiagnosi della in una popolazione di normotesi che, giova ribadirlo, sono stati diagnosticati come tali tramite la misura sfigmomano- Giova ancora ribadire che, in questo lavoro, i LC95% metrica “casuale” della loro pressione arteriosa. Sono stati sono stati calcolati dal monitoraggio pressorio non-invasivo definiti i LC95% per la PAS e la PAD ad ogni mezzora della ed ambulatorio di soggetti definiti normotesi mediante la mi- giornata. A questi limiti pressori tempo-qualificati di rife- sura sfigmomanometrica “casuale” della pressione arteriosa, rimento bisognerebbe far agio per evidenziare la normalità verso gli indici fissi di riferimento dati dalla Organizzazione della pressione arteriosa misurata ad una data ora o nelle Mondiale della Sanità e del JNC (76-78). Stante questo pro- varie ore della giornata in un dato individuo di una data età. tocollo di arruolamento, si può vedere che i limiti superiori In particolare, tramite questi limiti si dovrebbe individuare dei LC95% tempo-qualificati della PAS e PAD risultano “quando” e di “quanto” un individuo risulta avere valori talvolta più elevati di quelli aspettatii, essendo, non di rado, pressori superiori ai corrispettivi limiti temporali, ai fini di una più corretta diagnosi di ipertensione arteriosa.
Analoga critica di eccedenza si può fare per i LC95% Questo lavoro riporta, anche, i LC95% per la PAS e superiori della PAS e della PAD delle intere 24 ore, delle la PAD per le intere 24 ore, le ore diurne e le ore notturne ore diurne e delle ore notturne, come pure per i LC95% della giornata. A tali limiti si dovrebbe fare riferimento per superiori del mesor, dell’ampiezza e dell’ortofase del ritmo giudicare la normalità del livello medio giornaliero, diurno e notturno della PAS e della PAD di un individuo di una de- Questo costante rilievo di eccedenza dei LC95% che terminata età. In particolare, tramite questi limiti si dovrebbe definiscono i limiti superiori di riferimento della variabilità individuare se un individuo, ancorché normoteso o iperteso, nictoemerale e della ritmicità circadiana della PAS e della risulta presentare una variabilità nictoemerale fisiologica o PAD, è una evidenza biometrica indicante che la scelta di patologica della pressione arteriosa, ovvero risulta essere normotesi mediante la sfigmomanometria di Riva-Rocci non un “dipper” o un “non-dipper” (83-87).
mette al riparo dall’includere nel campione da standardizzare Questo lavoro riporta, infine, i LC95% dei parametri soggetti falsi negativi per normotensione. Sono, infatti, que- del ritmo circadiano della PAS e della PAD. A questi limiti sti casi, che con i loro valori pressori più alti del dovuto, ma bisognerebbe far riferimento per stabilire la normalità del in modo non costante nelle 24 ore, contribuiscono a dare una ritmo circadiano della PAS e della PAD in un dato individuo esagerata definizione dei limiti superiori di riferimento dei Critica agli standard della pressione arteriosa giornaliera valori tempo-qualificati e dei parametri del ritmo circadiano comparison with intra-arterial blood pressure recording in ambulant subjects. J Hypertens 1988; 6:797-803 A questo proposito è stato già messo in rilievo come la 2. Santucci S, Steiner D, Zimbler M, et al. Validation study of diagnosi di normotensione effettuata tramite la misurazione the Spacelabs models 90202 and 5200 ambulatory blood “casuale” della pressione arteriosa, rispetto agli indici unici pressure monitors. J Ambul Monit 1989; 1:211-5 di normalità della Organizzazione Mondiale della Sanità, la 3. White WB, Lund-Johansen P, McCabe EJ. Clinical evalua- cosiddetta “monodiagnosi dell’ipertensione” (101), sia gra- tion of the Colin ABPM 630 at rest and during exercise: an vata da una non buona sensibilità e specificità (37). Questo ambulatory blood pressure monitor with gas-powered cuff lavoro è la critica biometrica alla inaccuratezza diagnostica dei LC95% per la variabilità e ritmicità circadiana della PAS 4. White WB, Lund-Johansen P, McCabe EJ, et al. Clinical evalu- e della PAD, definiti mediante un campione dei normotesi, ation of the Accutracker II ambulatory blood pressure monitor: assessment of performance in two countries and comparison reclutati, come tali, in base alla misurazione sfigmomano- with sphygmomanometry and intra-arterial blood pressure at rest and during exercise. J Hypertens 1989; 7:967-75 A questo punto occorre chiarire quali sono i metodi 5. Jamieson MJ, Fowler G, McDonald TM. Bench and am- che si debbono adottare per arruolare dei veri normotesi ai bulatory field evaluation of the A&D TM-2420 automated fini della standardizzazione dei limiti di riferimento della sphygmomanometer. J Hypertens 1990; 8:599-605 variabilità nictoemerale e dei parametri del ritmo circadiano 6. Radaelli A, Coats AJS, Clark SJ, et al. The effects of posture della pressione arteriosa, tenuto conto che il metodo testé and activity on the accuracy of ambulatory blood pressure visto, che definiremo “epidemiologico a priori” non risponde recording: a validitation of the Oxford Medilog System. J Un primo metodo è ancora biostatistico-epidemiologico. 7. O’Brien E, Mee F, Atkins N, et al. Accuracy of the Novacor Esso però consiste nel rimuovere dalla casistica dei nor- DIASYS 200 determined by the British Hypertension Society motesi, arruolati con la sfigmomanometria “casuale”, quei casi il cui monitoraggio pressorio abbia mostrato nel corso 8. O’Brien E, Mee F, Atkins N, et al. Accuracy of the Takeda delle 24 ore valori di PAS e/o di PAD superiori a 140/90 TM-2420/TM-2020 determined by the British Hypertension mmHg (falsi normotesi). Questa verifica “a posteriori” dei Society Protocol. J Hypertens 1991; 9:571-2 “veri normotesi” può essere considerata una validazione 9. O’Brien E, Mee F, Atkins N, et al. Accuracy of the Del Mar bayesiana del campione casuale, ed è suggerita dal nostro Avionics Pressurometer IV determined by the British Hyper- gruppo di ricerca come metodo efficace (37). Il metodo può tension Society Protocol. J Hypertens 1991; 9(Suppl 5):1-7 essere definito “epidemiologico a posteriori”.
10. Imai Y, Sasaky S, Minami N, et al. The accuracy and perform- Un altro metodo è quello di arruolare casi la cui normo- ance of the A&D TM 2421, a new ambulatory blood pressure tensione risulti non solo dalla misurazione sfigmomano- monitoring device based on the cuff-oscillometric method metrica “casuale” ma anche dall’assenza di danni d’organo and the Korotkoff sound technique. Am J Hypertens 1992; 5:719-26 riconducibili all’ipertensione arteriosa. Questo metodo si 11. Gropelli A, Omboni S, Parati G, et al. Evaluation of noninva- è rivelato poco percorribile dato l’alto costo economico e sive blood pressure monitoring devices Spaceslabs 90202 and il rilevante impegno gestionale della procedura, in consi- 90207 versus resting and ambulatory 24-hour intra-arterial derazione della mole di casi “veri normotesi” da reclutare blood pressure. Hypertension 1992; 20:227-32 in vista della standardizzazione. Questo metodo potrebbe 12. The Scientific Committee. Consensus document on nonin- essere definito “epidemiologico-clinico”.
vasive ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens Un terzo metodo, infine, è quello usato più di recente nello studio di Ohasama (68-71), che va sotto il nome di 13. White WB. The assessment of portable non invasive blood metodo “epidemiologico prognostico” e consiste nel ri- pressure recorders. J Hypertens 1990; 8:591-3 trovare retrospettivamente i casi normotesi, già sottoposti 14. Deutsche Liga Zur Bekampfung des hohen Blutdrukens. a monitoraggio della pressione arteriosa, che non hanno Statementzur 24-h-Blutdruckmessung. Z Kardiol 1991; 80 avuto “eventi vascolari complicativi” nel corso di svariati anni di osservazione. Sui dati del monitoraggio di questi casi 15. National High Blood Pressure Education Program Working è eseguibile la definizione degli “standard” di riferimento Group. Report on ambulatory blood pressure monitoring. della PAS e della PAD nella sua variabilità nictoemerale e 16. O‘Brien ET, Petrie J, Littler W, et al. The British Hyperten- Ad onor del vero nessuno di questi metodi è esente da sion Society protocol for the evaluation of automated and difetti. Tanto è vero che ancora oggi si è alla ricerca dei semiautomated blood pressure measuring devices with special limiti di riferimento che la pressione arteriosa dovrebbe reference to ambulatory systems. J Hypertens 1990; 8:607- avere negli uomini adulti stante la variabilità e la ritmicità che essa mostra nelle corso delle 24 ore anche nell’età più 17. Littler WA, Watson RDS. Circadian variations in blood pres- 18. Millar-Craig MW, Bishop GN, Raftery EB. Circadian vari- ation of blood pressure. Lancet 1978; 1:795-9 19. Pickering TG. Diurnal rhythms and other sources of blood Bibliografia
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Source: http://pietrocugini.seu-roma.it/Pietro_Cugini_Pubblicazioni_EPUB/Pietro%20Cugini%20Clin%20Ter%202007/Critica%20ai%20limiti%20di%20riferimento%20Clin%20Ter%20fasc.%206_2007.pdf