Poconoeye.com

S O C I A L H I S T O R Y
Alcohol ____________________________________
Occupation ____________________________
Smoking ___________________________________
Travel Abroad __________________________
BLOOD THINNERS
FAMILY HISTORY
Aspirin / Ecotrin / Ascriptin. . . . . . . . . Y
Ibuprofen / Advil / Motrin. . . . . . . . . . . Y
Cataracts. . . . . . . . . . . . . . . Y
Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . .Y
Other Anti-inflammatory. . . . . . . . . . . Y
Glaucoma. . . . . . . . . . . . . Y
Hypertension. . . . . . . . . . . . Y
Persantine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Macular Degeneration. . . . Y
Coronary Artery Disease. . Y
Plavix / Ticlid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Retinal Tear. . . . . . . . . . . . . Y
Coumadin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Retinal Detachment. . . . . . . . . Y
Heparin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Vitamin E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Fish Oil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Other . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
REVIEW OF SYSTEMS
GENERAL HEALTH
MUSCULOSKELETAL
Unexplained Fevers . . . . . . . . . . . . Y
Joint or Muscle Pain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Night Sweats. . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Morning Stiffness. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Weight Loss / Poor Appetite. . . . . . Y
INTEGUMENTARY
Skin Rashes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Blurry Vision. . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Double Vision . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
NEUROLOGICAL
Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Headaches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Halos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Dizziness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Foreign Body Sensation . . . . . . . . Y
Weakness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Burning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Blackouts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Itching . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Psychiatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Discharge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Photophobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Contact Lens Wear . . . . . . . . . . . . . Y
ENDOCRINE
Tearing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Floaters / Flashes . . . . . . . . . . . . . . Y
Kidney . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Thyroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
CARDIOVASCULAR
BLOOD AND LYMPH
Chest Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Skipped Heart Beats . . . . . . . . . . . . Y
Easy Bruising . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Rapid Heart Beats . . . . . . . . . . . . . . Y
ALLERGIES / IMMUNOLOGIC
Lupus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
RESPIRATORY
Sneezing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Wheezing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Y
Runny Nose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Shortness of Breath. . . . . . . . . . . . Y
Food Allergies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Spitting Up Blood . . . . . . . . . . . . . . Y
GENITOURINARY
Frequent Urination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Burning During Urination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
GASTROINTESTINAL
Discharge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Black Stools. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Weight Loss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Abdominal Pain. . . . . . . . . . . . . . . . Y
EARS / NOSE / THROAT
Nausea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Nosebleeds. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Vomiting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Earache. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Diarrhea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Hearing Loss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Constipation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Ringing In Ears. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Excessive Gas. . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Trouble Swallowing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y
Change in Bowel Habits. . . . . . . . . Y
Sore Throat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y

Source: http://www.poconoeye.com/pdfs/Patient%20Medical%20History%20Side%202.pdf