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a r z n e i - t e l e g r a m m 2007; Jg. 38, Nr. 7
bensqualität von Patienten mit einer Erkrankung aus dem cy for Healthcare Research and Quality, Evidence Report Nr. Waren- schizophrenen Formenkreis, bei denen ein Medikamenten- 123, Mai 2005). Auch die aktuell publizierte MIND-IT*-Stu- zeichen in wechsel erforderlich ist, im folgenden Jahr unter einem von die (VAN MELLE, J.P. et al.: Brit. J. Psychiatry 2007; 190: und Schweiz
vier „atypischen” Mitteln deutlicher verbessert als unter einem 460-6) ändert diese Situation wegen problematischen De- (Beispiele) von zwölf konventionellen Präparaten. Im Gegensatz zur ur- signs und ungenügender Power nicht. Wie in Studien mit in- FSME- sprünglichen Hypothese findet sich kein signifikanter Unter- ternistisch gesunden depressiven PatienteImpfstoff: schied zwischen den Gruppen, numerisch schneiden die kon- 7) ist die antidepressive Wirksamkeit im Vergleich zu Plazebo FSME- ventionellen Mittel sogar besser ab. Sekundär geprüfte Psy- bei gleichzeitiger kardiovaskulärer Erkrankung nicht nur in IMMUN chopathologie und motorische Störwirkungen unterscheiden MIND-IT, sondern auch in weiteren Studien gering (LESPÉ- sich ebenfalls nicht. Reduzierte Power und hohes Cross over RANCE, F. et al.: JAMA 2007; 297: 367-79; GLASSMAN, humaner
– 43% wechseln von der Gruppe der konventionellen Mittel A.H. et al.: JAMA 2002; 288: 701-9). Ein Editorial zum Papillom-
zu den „Atypika”, 32% in die umgekehrte Richtung – schrän- Thema verdeutlicht die unbefriedigende Situation: Nur mit Impfstoff: ken allerdings die Aussagekraft der Studie ein.
wirksameren Behandlungsmethoden könnte der Einfluss auf GARDASIL Auch in der firmenunabhängigen US-amerikanischen kardiovaskuläre Endpunkte in Studien mit realisierbaren Fall- (A, CH) Langzeitstudie CATIE* unterscheidet sich die sekundär er- zahlen untersucht werden (CARNEY, R.M., FREEDLAND, Sertralin: fasste Lebensqualität16 bei den 455 Teilnehmern, die ihr K.E.: Br. J. Psychiatry 2007; 190: 467-8). Ob die bislang GLADEM
„Atypikum” oder Perphenazin nach einem Jahr noch einneh- nach Infarkt untersuchten Antidepressiva, beispielsweise Ser- (A, CH) men, nicht.17 In einer früheren Auswertung ließen sich bereits tralin (ZOLOFT u.a.), hinsichtlich kardiovaskulärer End- weder in der Wirksamkeit noch in der Verträglichkeit deutli- punkte nützen, bleibt fraglich. Sie sollten daher nur dann ver- wendet werden, wenn sie wegen der depressiven Symptoma- Die Ergebnisse zu Wirksamkeit, Verträglichkeit und
Lebensqualität aus den praxisnahen Studien CUtLASS 1
Vorerst keine Erstattung von WGARDASIL in
und CATIE sind ernüchternd.18 Für die behauptete
Spanien: Die Kosten der Impfung gegen humane Papillom-
Überlegenheit der neueren „Atypika” fehlen Nachweise.
viren WGARDASIL werden vom spanischen nationalen Ge-sundheitssystem vorerst nicht übernommen. Das Gesund- (R = randomisierte Studie, M = Metaanalyse) heitsministerium hält die Wirksamkeit der Vakzine für unzu- 1 CRAMER, J.A. et al.: Schizophrenia Bulletin 2000; 26: 659-66
2 NABER, D.: Ärzte Ztg. vom 8. Okt. 2002
reichend belegt. Die Aufnahme in das nationale Impfpro- 3 FRITZE, J. et al.: Nervenarzt 2005; 76: 1559-64
gramm will die Behörde von den Ergebnissen weiterer Unter- 4-13 Aus: The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2:
suchungen abhängig machen, die sie angefordert hat. Studien HUNTER, R.H. et al.: Risperidone versus typical antipsychoticmedication for schizophrenia, Stand Febr. 2003 sollen die Prävalenz der Viren in Spanien, die Kosten-Nut- MOTA NETO, J.I.S. et al.: Amisulpride for schizophrenia, Jan. 2002 zen-Relation und die Auswirkungen präventiver Impfpro- DUGGAN, L. et al.: Olanzapine for schizophrenia, Stand Febr. 2005 gramme abklären. Ergebnisse werden frühestens in drei Jah- De SILVA, P. et al.: Zotepine for schizophrenia, Stand Aug. 2006 BAGNALL, A. et al.: Ziprasidone for schizophrenia and severe mental ren erwartet (Scrip 2007; Nr. 3272: 4). Auf Druck von Lob- byisten kündigt das Ministerium eine Entscheidung zur Er- SRISURAPANONT, M. et al.: Quetiapine for schizophrenia, Jan. 2004 stattung für Ende des Jahres an (Scrip 2007; Nr. 3275: 6). In HOSALLI, P., DAVIS, J.M.: Depot risperidone for schizophrenia, Stand Deutschland und in zahlreichen anderen Ländern wird GAR- LEWIS, R. et al.: Sertindole for schizophrenia, Stand Mai 2005 DASIL bereits öffentlich empfohlen und von vielen Kassen RUMMEL, C. et al.: New generation antipsychotics for first episode erstattet. Dabei ist der Nutzen der Impfung auf der Basis der veröffentlichten Daten nicht beurteilbar.
EL-SAYEH, H.G., MORGANTI, C.: Aripiprazole for schizophrenia,Stand Febr. 2006 14 LEWIS, S.W. et al.: Health Technology Assessment 2006; 10: Nr. 17;
http://www.hta.ac.uk/execsumm/summ1017.htm R 15 JONES, P.B. et al.: Arch. Gen. Psychiatry 2006; 63: 1079-87
Korrespondenz 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 16 SWARTZ, M.S. et al.: Schizophrenia Bulletin 2003; 29: 33-43
17 SWARTZ, M.S. et al.: Am. J. Psychiat. 2007; 164: 428-36
18 LIEBERMAN, J.A.: Arch. Gen. Psychiatry 2006; 63: 1069-72
ZUR FSME-IMPFUNG
In diesem Jahr ist der Begriff Endemiegebiet ersetzt worden durch Kurz und bündig 111111111111111111111111111111111111111111111111111111 „Risikogebiet”, in Baden-Württemberg sind alle bisher nicht betroffenen, aber an betroffene angrenzenden Landkreise in den Bereich Risikogebiethineingezählt worden. Dadurch erhöht sich die Nachfrage seitens der Pa- Antidepressiva bei Postinfarkt-Depression?
tienten erheblich. Wie ist die momentane Risikoeinschätzung für die Er- krankung einerseits und für die Impfung andererseits, für Kinder und Er- diovaskuläre Erkrankungen und Depressionen sollen nach Prognosen bis zum Jahr 2020 weltweit die wichtigsten Ursa- J. FISCHER (Facharzt für Allgemeinmedizin) chen verlorener oder beeinträchtigter Lebenszeit sein (MUR- RAY, C.J.L., LOPEZ, A.D.: Lancet 1997; 349: 1498-
1504). Sie sind nicht unabhängig voneinander: Ischämische Die Idee könnte aus den Marketingabteilungen der Her- Herzerkrankungen erhöhen das Risiko von Depressionen und steller von FSME-Impfstoffen stammen: Seit einigen Wochen umgekehrt. Depressionen betreffen ungefähr jeden fünften verzichtet das Robert Koch-Institut (RKI) auf die früher üb- Patienten nach Myokardinfarkt und gehen mit erhöhter kar- liche Unterscheidung zwischen Hochrisiko- und Risikogebiet dialer und Gesamtmortalität einher (VAN MELLE, J.P. et sowie Regionen mit geringer FSME-Endemizität.1 Jetzt gibt al.: Psychosom. Med. 2004; 66: 814-22). Neben veränderten
es nur noch „Risikogebiete”. Das sind nach neuer Definition autonomen Funktionen wie eingeschränkter Herzschlagvaria- Land- (LK) und Stadtkreise (SK), in denen die Inzidenz der bilität werden als Ursache für die erhöhten kardiovaskulären gemeldeten FSME-Erkrankungen im Zeitraum 2002 bis Risiken vor allem Complianceprobleme diskutiert. Wird die 2006 höher als 1 pro 100.000 Einwohner war. Tatsächlich depressive Symptomatik verringert, könnte dies dazu beitra- wird diese – bereits sehr niedrig angesetzte – Inzidenzgrenze gen, dass die internistisch erforderliche Medikation zuverlässi- aber lediglich in 80 (62%) der 129 jetzt als Risikogebiet be- ger eingenommen wird. Profitieren „depressive Herzkranke” zeichneten Kreise erreicht.** Außerdem werden Kreise mit somit „zweifach von stimmungsaufhellender Therapie” (Ärzte geringerer FSME-Inzidenz definitionsgemäß zum Risikoge- Zeitung vom 16. Jan. 2006)? Bislang fehlen aussagekräftige biet, wenn alle angrenzenden Kreise signifikant erhöhte Er- Studien zur Frage, ob Antidepressiva die Mortalität depressi-ver Patienten nach Infarkt senken (BUSH, D.E. et al.: Agen- MIND-IT = the Myocardial INfarction and Depression-Intervention Trial
** Fünfjahresinzidenzen aller Kreise mit p-Werten im Internet zu finden unter: CATIE = The Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness Stu-
http://www.rki.de ¤ Infektionsschutz ¤ Epidemiologisches Bulletin ¤ Archiv ¤ 2007 ¤ Gesamtübersicht ¤ Anlage zu 15/2007 a r z n e i - t e l e g r a m m 2007; Jg. 38, Nr. 7
krankungsraten aufweisen. 33 Stadt- und Landkreise erhalten von Etidronat (DIDRONEL u.a.) bzw. wöchentlicher Ein- allein durch diese Neudefinition den Status eines Risikogebie- nahme von Alendronat. Alle Autoren halten es für unwahr- Österreichund Schweiz tes.1 Dabei wurden in sieben dieser „Risikogebiete” bislang scheinlich, dass diese Effekte auf Veränderungen des Kal- „niemals FSME-Erkrankungen erworben”: SK Ansbach, LK ziumspiegels zurückzuführen sind (FOLEY-NOLAN, D. et Germersheim, LK Hohenlohekreis, SK Mannheim, LK al.: Ann. Rheum. Dis. 1992; 51: 927-8; BURNET, S.P.,
Rhein-Pfalz-Kreis, SK Speyer und SK Worms.1 In Artikeln PETRIE, J.P.: Aust. NZ. J. Med. 1999; 29: 93; COLE-
der Tagespresse und auch der Ärztezeitung2 wird all dies nicht MAN, C.I. et al.: Pharmacotherapy 2004; 24: 799-802).
erläutert, sondern die größere Zahl der Risikogebiete mit zu- Psychiatrische Reaktionen, darunter 14 Berichte über Ver- nehmender Ausbreitung des FSME-Risikos gleichgesetzt. Der wirrtheit und 7 über Halluzinationen, in Verbindung mit Bis- Run auf die Impfung und die damit verbundenen Liefereng- phosphonaten veranlassten die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft 2005 zu einer Warnung (AkdÄ: „Die Wahrscheinlichkeit”, nach Zeckenstich in FSME-Ri- Dtsch. Ärztebl. 2005; 102: A-3546). Aktuell dokumentiert
sikogebieten an einer voll ausgeprägten FSME zu erkranken, die Kommission zu Alendronat 6 Meldungen über Verwirrt- ist „sehr niedrig” und liegt „geschätzt in Abhängigkeit von heit und 2 über Halluzinationen (AkdÄ: Schreiben vom 6.
Juli 2007). In Alendronat-Fachinformationen, beispielsweise durchseuchung ca. 0,1%) und 1 : 300 (Zeckendurchseu- von FOSAMAX, fehlt ein entsprechender Hinweis bis heute.
chung ca. 3,5%)”.3 Angesichts der Impfstoffknappheit haben das Paul-Ehrlich-Institut und die Impfstoffhersteller ein Fluss- diagramm als Hilfe für die Impfentscheidung herausgegeben.4 Nebenwirkungen 111111111111111111111111111111111111111111111111111 Damit wird zumindest der Reflex „Aufenthalt in FSME-Risi- Pamidronat: kogebiet = Impfindikation” durchbrochen: Bei Aufenthalt oder Reise in ein Risikogebiet ohne wesentliche Exposition q* WARNUNG VOR ANAPHYLAXIE DURCH
(z.B. Städtereisen) und damit niedrigem Infektionsrisiko ASTHMAMITTEL WOMALIZUMAB (XOLAIR)
besteht „keine akute Impfindikation”.4 Studien mit direkten Vergleichen von Nutzen und Scha- Der monoklonale Anti-IgE-Antikörper WOmalizumab den der angebotenen FSME-Vakzinen (ENCEPUR, FSME- (XOLAIR) soll als Zusatztherapie bei schwerem persistieren- IMMUN) fehlen. Die aktuellen Impfstoffe scheinen besser den allergischen Asthma dienen. Er wird alle zwei oder vier verträglich zu sein als die Vorläufervakzinen, die wegen Un- Wochen durch medizinisches Fachpersonal subkutan injiziert.
verträglichkeit zurückgezogen werden mussten Laut Fachinformation sollen anaphylaktische Reaktionen „sel- 41-3). Aber auch in Verbindung mit den neueren Produkten wird über Verdacht auf schwerwiegende Impfkomplikationen In den USA ordnet die Arzneimittelbehörde FDA jetzt ei- berichtet, beispielsweise Krampfanfälle (NETZWERK-Be- nen hervorgehobenen Warnhinweis (Boxed Warning) an, richte 12.769, 12.965, 14.344) oder Myelitis (13.904, weil anaphylaktische Reaktionen häufiger als bisher angege- 14.234). In Gebieten mit geringem Infektionsrisiko kann die ben auftreten und zudem auch noch Stunden und Tage nach Gefährdung durch die Impfung daher größer sein als durch der Injektion einsetzen können. 124 Spontanberichte liegen die Infektion. Bei naturnahen Aufenthalten in tatsächlichen der FDA vor. Diese entsprechen „mindestens 0,2% der be- Risikogebieten erscheint zumindest für Ältere die Nutzen- handelten Patienten”.2 Unter Berücksichtigung der üblichen Schaden-Abwägung eher positiv. „Harte” Evidenz aus Stu- Dunkelziffer könnte somit ein Risiko im Prozentbereich be- dien mit klinischen Endpunkten liegt jedoch nicht vor.
stehen. Unter dem Begriff Anaphylaxie schließt die FDA Kinder sind nur minimal durch FSME gefährdet, obwohl Bronchospasmen, Blutdruckabfall, Synkopen, Urtikaria, An- sie – abgesehen von Kleinkindern – wahrscheinlich häufiger gioödem, Dyspnoe, generalisierten Pruritis u.a. ein. Klinik- Kontakt mit Zecken haben als Erwachsene. „Der Grund .
einweisung wird bei 15% der Betroffenen erforderlich.
dürfte darin liegen, dass die Rate klinisch manifester Infektio- Nach Auswertung der Postmarketingberichte setzen die nen im Kindes- und Jugendalter noch geringer ist als bei Er- anaphylaktischen Symptome bei jedem zweiten Patienten spä- wachsenen”.5 Bleibende neurologische Schäden sind bei Kin- ter als eine Stunde nach der Injektion ein, bei jedem dritten dern eine „Rarität, Impfstoff-Unverträg- später als sechs Stunden. Auch noch ein bis vier Tage nach lichkeiten jedoch sehr häufig: 28% der Ein- bis Zweijährigen der Anwendung sind die Überempfindlichkeitsreaktionen be- bzw. 7% der Drei- bis Fünfjährigen reagieren auf FSME- IMMUN JUNIOR mit Fieber von 38-39° Celsius, 3% bzw.
Vor allem nach den ersten drei Injektionen ist mit der 0,6% mit Temperaturen von 39,1-40° Celsius.6 Kopfschmer- Störwirkung zu rechnen (nach der 1. Dosis bei 39%, 2. Dosis zen sind sehr häufig. Nervenentzündungen, Enzephalitis u.a.
19%, 3. Dosis 10%). Die anaphylaktischen Reaktionen kön- kommen vor. Die Impfung von Kindern gegen FSME er- nen aber auch nach mehr als einjähriger Anwendung auftre- scheint uns hierzulande in der Regel entbehrlich.
ten. Reexposition nach Anaphylaxie bedeutet eine besondereGefährdung: Bei 18 von 23 Patienten treten erneut anaphy- laktische Symptome auf. Verstärkte Symptomatik kommt http://www.pei.de ¤ Informationen zu FSME-Impfstoffen JILG, W.: internist. prax. 2007; 47: 283-91
Wer WOmalizumab (XOLAIR) injiziert, muss auf le-
Baxter: Fachinformation FSME-IMMUN JUNIOR, Stand Aug. 2005 bensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen vorbereitet
sein. Diese können noch Stunden und Tage nach der In-
jektion auftreten und selbst dann noch, wenn der Anti-
Netzwerk aktuell 11111111111111111111111111111111111111111111111111111 körper ein Jahr oder länger vertragen worden ist. Patien-
ten müssen über die Symptome informiert sein, damit sie,
wenn diese auftreten, sofort ärztliche Hilfe aufsuchen.
Verwirrtheit und Halluzinationen unter Alen-
 Wegen unzureichender Dokumentation des Nutzens,
dronat (FOSAMAX u.a.): Jeweils zwei Tage nach Ein-
ungeklärter Langzeitrisiken einschließlich Kanzerogenität
nahme der Wochendosis von Alendronat (FOSAMAX 70 und der bedrohlichen Unverträglichkeitsreaktionen raten
u.a.) ist eine Patientin mit Osteoporose verwirrt und entwi- wir seit Markteinführung von der Anwendung des teuren
ckelt Halluzinationen, die etwa zwei Tage anhalten. Nach Ab- Antikörpers ab
setzen des Bisphosphonates ist die 80-Jährige beschwerdefrei(NETZWERK-Bericht 14.567). Bei einer Literaturrecherche Novartis Pharma: Fachinformation XOLAIR, Stand März 2006 FDA: Information for Healthcare Professionals - Omalizumab (marketed as finden sich mehrere ähnliche Berichte über optische, akusti- sche und olfaktorische Halluzinationen nach intravenöser Ga- http://www.fda.gov/cder/drug/InfoSheets/HCP/omalizumabHCP.htm be von Pamidronat (AREDIA u.a.), zyklischer Anwendung Vorversion am 3. Juli 2007 alsöffentlicht.

Source: http://www.praxis-dr-meinhold.de/fileadmin/user_upload/fuer_sie_gelesen/impfung/fsme/Arzneitelegramm_07_07_FSME-Impfung.pdf