Alle R Copyright orbehalt Parodontitis 2010 Das Riskiokompendium Herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie e.V. (DGP) Mit freundlicher Unterstützung der DGZMK
Berlin, Chicago, Tokio, Barcelona, Istanbul, London, Mailand,
Moskau, Neu-Delhi, Paris, Prag, São Paulo, Seoul und Warschau
Alle R Copyright orbehalt Autorenverzeichnis Prof. Dr. Dr. Thomas Beikler Priv.-Doz. Dr. Markus Dörr
Poliklinik für Zahnerhaltung und Sektion
17475 Greifswaldmdoerr@uni-greifswald.dePriv.-Doz. Dr. Bettina Dannewitz Poliklinik für Parodontologie, Prof. Dr. Peter Eickholz
Klinik für Zahn-, Mund- u. Kiefer-krankheiten, Abt. Zahnerhaltungskunde
Prof. Dr. Thomas F. Flemmig, M.B.A. Prof. Dr. Renate Deinzer Universitätsklinikum Giessen und Priv.-Doz. Dr. Ti-Sun Kim
Universitäts-Klinikum Heidelberg Klinik
69120 HeidelbergTi-sun_kim@med.uni-heidelberg.deProf. Dr. James Deschner Rheinische Friedrich-Wilhelms- Universität, Poliklinik für Parodontologie Welschnonnenstr. 17, 53111 Bonn James.deschner@uni-bonn.de Alle R Copyright orbehalt Prof. Dr. Thomas Kocher Priv.-Doz. Dr. Tobias Pischon OA Dr. Christoph A. Ramseier Prof. Dr. Peter Meisel
Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- u.
Abt. ParodontologieRotgerberstr. 8, 17475 Greifswald
Prof. Dr. Ulrich Peter Saxer Dr. Wolfgang Micheelis
Universitätsstr. 73, D-50931 Kölnw.micheelis@idz-koeln.deOA Dr. Clemens Walter Universitätskliniken für Zahnmedizin, OÄ Dr. Barbara Noack
Fetscherstraße 74, 01307 DresdenBarbara.noack@ uniklinikum-dresden.deDr. Nicole Pischon Charité – Universitätsmedizin Berlin, Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Aßmannhäuser Straße 4–6, 14197 Berlin Nicole.pischon@charite.de Alle R Copyright orbehalt Inhaltsverzeichnis I. Epidemiologie parodontaler Erkrankungen Ätiopathogenese und Risikofaktoren parodontaler Erkrankungen
Mikrobiologie 31Th. Beikler, Th. F. Flemmig
Rauchen 49Ch. A. Ramseier, U. P. Saxer, C. Walter
Osteoporose 67P. Meisel, Th. Kocher
Psychische Faktoren: Stress und Depression
Alle R Copyright orbehalt III. Parodontitis als Risiko für systemische Erkrankungen
Herz-Kreislauf-Erkrankungen 109M. Dörr, Th. Kocher
Nierenerkrankungen 129B. DannewitzAlle R Copyright orbehalt Arzneimittel
Es gibt viele Krankheiten, bei deren medikamentöser Therapie Nebenwir-kungen im oralen Bereich auftreten können. Einige der dafür verwendeten Medikamente können auch negative Auswirkungen auf eine Parodontaler-krankung haben. In einer kürzlich mitgeteilten Befragung zahnmedizinischer Patienten höheren Alters wurde die Einnahme folgender Medikamente be-sonders häufig angegeben: Antidepressiva, gefolgt von Antipsychotika, An-tiemetika, Analgetika und Antihistaminika1. Allerdings wurde in einer großen Studie festgestellt, dass entgegen der Erwartung Patienten mit zunehmender Schwere der Parodontitis signifikant weniger Antihistaminika, Erkältungsmit-tel und Antibiotika verwenden2. Von Bedeutung für den klinisch tätigen Zahnarzt sind:• Medikamente, die eine Gingivahyperplasie hervorrufen können, und• Medikamente mit der – oft obligatorischen – Nebenwirkung einer Mund-
Daneben sind aber auch gelegentlich Effekte von Bedeutung, die zurückzu-führen sind auf:• Medikamente, die das mikrobiologische Gleichgewicht in der Mundhöhle
• Medikamente, durch deren Wirkungen die Parodontitisdiagnostik ver-
Gingivahyperplasie
Das als Nebenwirkung verschiedener Medikamente bekannte Überwuchern der Gingiva stellt einen Risikofaktor für die Parodontitis dar (Abb. 1). Ver-mehrte Ansammlungen von pathogenen Bakterien, Plaquebildung und er-höhte Entzündungsneigung sind Begleiterscheinungen. Umgekehrt sind Flächen mit vermehrten Entzündungszeichen häufiger betroffen als solche ohne. Deutlich wird die Symptomatik durch die durchweg erhöhten Son-dierungstiefen (Abb. 2). Die Pathogenese der Gingivahyperplasie ist noch nicht endgültig geklärt, doch es muss wohl ein Ungleichgewicht zwischen gewebsaufbauenden und -destruierenden Mechanismen beteiligt sein. Das
Alle R Copyright orbehalt Abb. 1 Gingivahyperplasie: links 16-jähriger Patient unter Phenytoinbehandlung, rechts 36-jäh- riger Patient unter Nifedipinbehandlung.
Gleichgewicht zwischen den Aktivitäten von Metalloproteinasen und ihren Inhibitoren (MMPs und TIMPs) spielt dabei eine wichtige Rolle. Verschiebun-gen in den Zytokin-Wechselwirkungen dürften ebenfalls beteiligt sein3. Allen Medikamenten gemeinsam ist, dass sie immunsuppressive Eigenschaften haben. Das trifft auch für Progesteron zu. Progesteron wird mit der schwan-gerschaftsassoziierten Gingivitis in Verbindung gebracht4, deren Sympto-matik in vielerlei Hinsicht der durch Medikamente ausgelösten Hyperplasie ähnelt. Unklar ist, welche individuellen Besonderheiten dazu führen, dass einige Patienten mit einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber dieser Medi-kamentenwirkung reagieren (Responder), andere dagegen niemals betroffen sind. Genetische Faktoren können eine Rolle spielen5. Obgleich eine Dosis-reduktion bei betroffenen Patienten oft eine Besserung des Zustands bewirkt, sind bislang keine eindeutigen Dosis-Wirkungsbeziehungen nachgewiesen worden. Auch bei kombinierten Therapien können die Effekte auftreten, wie sie insbesondere bei der Kombination von Immunsuppressiva mit Kalzium-antagonisten beobachtet wurden, aber auch mit Azathioprim oder Glukokor-tikoiden6. In Tabelle 1 sind die wesentlichen Medikamente zusammengestellt, die eine Überwucherung der Gingiva hervorrufen können. Da es sich um häufige Ne-benwirkungen der Medikamente handelt und diese chronisch eingenommen werden, muss in der Praxis mit dieser Symptomatik gerechnet werden. Alle R Copyright orbehalt % PD >= 4mm Alter (Jahre) Abb. 2 Altersverlauf der Sondierungstiefe ≥ 4mm bei Probanden unter Medikation mit Ca- Antagonisten (durchgezogene Linie) und ohne (gestrichelt), dazu die 95-%-Konfidenzbänder (SHIP-Studie7). Tabelle 1 Arzneimittel, bei deren Anwendung die Gefahr einer Gingivahyperplasie besteht, mit Prävalenzangaben (nach8) Arzneimittel-Klasse Freiname Handelsnamen Prävalenz Antikonvulsiva Phenytoin Phenhydan® Antiepileptika Valproinsäure Ergenyl® Phenobarbital Luminal® < 5 % Vigabatrin Immunsuppressiva Ciclosporin Sandimmun® 25–30 %* Tacrolimus Prograf® 7–14 %** Kalziumantagonisten Nifedipin Adalat® 6–15 % Felodipin Felocor® Amlodipin Norvasc® Verapamil Isoptin®, < 5 % Falicard® Diltiazem Dilzem® 5–20 %
* Erwachsene, bei Kindern auch höher ** 9, kontrovers: keine Hyperplasie10
Alle R Copyright orbehalt Xerostomie
Es sind über 500 Medikamente und Wirkstoffe bekannt, zu deren uner-wünschten Wirkungen eine Mundtrockenheit gehört (Übersicht bei11). Damit einher geht eine erhöhte Gefahr von Gingivitis, auch Karies, Halitosis und Candidiasis, verbunden mit einem veränderten Plaque-Keimspektrum12. Im Wesentlichen gehören diese Medikamente zu den Gruppen der Psychophar-maka (Antidepressiva, Neuroleptika), Antihistaminika, Diuretika, Anticholiner-gika (seröser Speichel) und `-Blocker (muköser Speichel). Bei vielen dieser Medikamente ist diese Nebenwirkung auf anticholinerge Effekte (antimusca-rinisch) zurückzuführen. Oft wird daher die Xerostomie gemeinsam mit Obs-tipationen auftreten. Das Problem betrifft insbesondere ältere Menschen, die mehrere Medikamente einnehmen, d. h., es gibt eine eindeutige Korrelation zwischen der Zahl der gleichzeitig eingenommenen Medikamente und den Symptomen des trockenen Mundes13. Prävalenzangaben können nur zu-rückhaltend interpretiert werden, da die Effekte dosisabhängig sind. In einer prospektiven Kohortenstudie mit 950 Teilnehmern wurde eine Xerostomie-Prävalenz von ca. 10 % angegeben mit medikamentös bedingten Risiko-Er-höhungen um einen Faktor von 2 bis 5, je nach Medikamententyp14. Wichtige Beispiele häufig angewandter Medikamente sind in Tabelle 2 aufgelistet. Weitere Medikamente
Die Einnahme von Medikamenten zur Thrombozytenaggregationshemmung (Acetylsalicylsäure, Clopidogrel) kann mit einem erhöhten Blutungsindex verbunden sein (Abb. 3). Ein Absetzen dieser Medikamente wie auch von antikoagulativer Therapie vor Zahnextraktionen sollte wegen damit verbun-dener thrombo-embolischer Risiken vermieden werden15. Bei Zweifel über die Blutgerinnung sollte mit dem behandelnden Internisten Kontakt aufge-nommen werden. In der Regel wird im zahnärztlichen Umfeld die Gefahr der lokalen Blutung überschätzt, die Gefahr thrombo-embolischer Ereignisse hingegen unterschätzt16. Es gibt noch eine Vielzahl von medikamentösen Therapien, die im Einzelfall Auswirkungen auf Ausmaß und/oder Schwere der Parodontitis haben können. Oftmals handelt es sich um eine Verschiebung des oralen Erregerspektrums als Folge von Neutro- oder Granulozytopenie17, z. B. bei Immunsuppression durch Chemotherapie oder Glukokortikoid-Therapien, HIV. Vermehrte Plaquebildung unter HAART-Therapie bei HIV-Infizierten18 ebenso wie unter Androgen-Depri-vation19 sind nur Beispiele für eine Vielzahl von Einflussmöglichkeiten. Alle R Copyright orbehalt Tabelle 2 Beispiele für Arzneimittel, bei deren Anwendung Mundtrockenheit auftr
(jede dieser Klassen umfasst eine Vielzahl weiterer Präparate)
Arzneimittel-Klasse Freiname Handelsnamen Bemerkungen (z. B.) Urologika Oxybutinin Dridase®, Spasyt® bei Detrusor- Hyperaktivität Tolteridin Detrusitol® Antinausea-Mittel Scopolamin Scopoderm TTS® als Pflaster Antidepressiva Imipramin Tofranil® Reboxetin Solvex® Neuroleptika Risperidon Risperdal® auch als Antiemetika Promethazin Atosil® Parkinsonmittel Biperiden Akineton® anticholinerg Antihistaminika Clemastin Tavegil® Fexofenadin Telfast® Diuretika Hydrochlorothiazid Esidrix® Furosemid Antihypertensiva Propranolol Obsidan® ß-Blocker Clonidin Catapresan® њ2-Agonist Nifedipin Adalat® Ca-Antagonist Brochodilatatoren Ipratropium Atrovent® bei Asthma Abb. 3 Bluten auf Sondieren Behandlung Alle R Copyright orbehalt Praktische Maßnahmen
Dosisreduktion oder Wechsel der Arzneistoffklasse sind die einfachsten Methoden, um die Gingivahyperplasie zu bessern oder gar eine Remission zu erreichen. Das trifft allerdings uneingeschränkt nur für die Hypertonie-behandlung mit Kalziumantagonisten zu. Ein Medikamentenwechsel muss durch den behandelnden Hausarzt bzw. Internisten vorgenommen werden. Insbesondere bei organtransplantierten Patienten wird man die damit ver-bundene Abstoßungsgefahr vermeiden wollen. Gründliche supra- und sub-gingivale Plaquebeseitigung sind von vordringlicher Bedeutung. Wenn als Ultima Ratio nur die chirurgische Entfernung des Gewebes bleibt, so müssen die Patienten in ein engmaschiges Recall eingebunden werden. Zur Behandlung der Mundtrockenheit sind alle Maßnahmen geeignet, die den Speichelfluss fördern. Mundtrockenheit ist oft auch ein subjektives Emp-finden, das mit Medikamenten-Einnahme in Verbindung gebracht wird, ohne dass sich ein solcher Zusammenhang objektivieren ließe. Auch hier kann der Versuch eines Präparatewechsels sinnvoll sein, um die psychische Kopp-lung auszuschalten. Literatur
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DSC Messungen von Omeprazol Omeprazol ist ein Wirkstoff gegen Magenbrennen und saures AufstossenDer weisse pulverförmige Wirkstoff schmilzt oberhalb von 150°C. Die Schmelze zersetzt sich danach und setzt eine Zersetzungsenergie von 370-450J/g frei. Das Molekül ist daher gut geeignet zum Studium der Wechselwirkung von Zersetzung und Schmelze mittels Mikrothermoanalytik. Man unterscheidet f
depolarizations, decreased K+ conductance and[6] Gastaut H, Tassinari CA, editors. Handbook of Electro-enhancement of excitatory signals such as Gluta-encephalography and Clinical Neurophysiology, part A, vol. 13. Amsterdam: Elsevier Scientific Publishing Company;mate [12]. Serotonin plays a dual (may be synergis-tic effect) role in increasing susceptibility to[7] Shouse MN, Staba R, Farber
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