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Table des matières
Angiographie des vaisseaux cervicaux-encéphaliques. 2 Angiographie aorte et membres inférieurs. 4 Stent-Graft aortique : prothèse aorto-bi-iliaque - Cook . 15 Stent-Graft aortique : prothèse aorto-bi-iliaque - Medtronics . 17 Thrombolyse vasculaire périphérique. 20 Sclérothérapie de malformations vasculaires des tissus mous . 22 Gastrostomie et gastro-jéjunostomie .235 Tips et biopsie hépatique trans-jugulaire. 30 Cathéter veineux permanent tunnelisé. 40 Dispositif de fermeture artérielle : ANGIOSEAL .423 Angiographie des vaisseaux cervicaux-encéphaliques

Technique

• Ponction de l’artère fémorale commune • Mise en place d’un introducteur 4F ou 5F court • Mise en place d’un cathéter angulé de type vertébral (135 degrés) 4F ou H1 sur guide Newton (meilleur pour carotides tortueuses) ou Bentson jusque o tronc brachio-céphalique, sous-clavière puis vertébrale droites o carotide commune droite (± carotides interne et externe) o carotide commune gauche (± carotides interne et externe) o sous-clavière puis vertébrale gauches • Différentes acquisitions (au cou) avec injection à la main o tronc brachio-céphalique : OAD 15-30°, 10 cc o carotides communes : AP, LAT, obliques (PRN) sur bifurcations, 8 cc o vertébrales : AP ± LAT, 7-8 cc o sous-clavière gauche : AP, 10 cc • Différentes acquisitions (au crâne) o AP, LAT et obliques des carotides internes (± externes selon indication) et des vertébrales, environ 8 cc à la main o ± compression carotidienne pour voir les artères communicantes
Commentaires


• L’investigation des vaisseaux cervicaux-encéphaliques se fait de plus en plus
par imagerie non invasive. L’angiographie par cathéter est utilisée pour préciser un diagnostic en cas de dilemme suite à l’imagerie non invasive. Elle est aussi bien sûr la première étape effectuée dans les cas d’intervention • L’injection non sélective de la crosse aortique avec cathéter Pig tail (OAG 35 ° - 40cc à 20 cc/sec) n’est en général pas effectuée à moins que le dilemme diagnostique concerne l’aorte ou l’origine des vaisseaux de la gerbe • Utiliser un cathéter Sim 1 ou 2 pour cathétériser sélectivement les carotides communes très déroulées et faire alors l’injection dans la commune même si acquisition au crâne. Utiliser le Sim Glidecath 4F qui permet de monter dans l’interne sur le guide ou encore utiliser un guide d’échange puis un cathéter vertébral pour se rendre dans l’interne Angioplastie & stenting carotidien

Technique


• Débuter procédure par artériographie carotidienne et cérébrale
o Étude complète ou partielle selon l’imagerie non invasive déjà • Cathétérisme de la carotide commune, si possible de la carotide externe (pour lésion limitée à la carotide interne) avec Head-Hunter (H1) et guide o Les risques de complications ischémiques sont moins importants avec le guide sécurisé dans la carotide externe • Échange du guide Bentson pour un guide TAD ou Terumo 0.035 stiff (260 à • Mise en place d’un cathéter porteur 6.5F (Shuttle) sous le niveau de la lésion • Administrer 5000u d’héparine intra-artérielle • Franchir la sténose à l'aide d’un Filtre Wire 0,014 et positionner le panier distalement à la sténose au sein de la carotide interne cervicale • Déployer tuteur auto-expansible de manière primaire ou après une pré- dilatation (si sténose serrée) avec ballon de petit calibre (inférieur au calibre • Contrôle angiographique via le cathéter porteur • Dilatation post déploiement du tuteur au besoin • Si lésion implique bulbe carotidien, administrer 0.6mg d’atropine iv préalablement au déploiement du tuteur et à chaque angioplastie pour éviter • Plavix 75mg id à commencer au moins 5 jours pré-angioplastie puis x 1 an. Si urgence dose de charge 300mg avant la procédure. • Favoriser l’usage d’angioseal pour l’hémostase au site de ponction Angiographie aorte et membres inférieurs

Préalables

• Connaître symptômes du patient (claudication, plaie…) et évaluer indication • Évaluations non invasives (angio CT, angio IRM, doppler) • Bilan de coagulation (INR, TCA, plaquettes) • Fonction rénale (Clairance de la créatinine) • Choisir site de ponction en fonction possibilité intervention
Technique

• Ponction rétrograde artère fémorale commune (tiers moyen ou inférieur de la
• Positionnement sans résistance d’un guide Bentson dans l’aorte ad jonction • Cathéter Omniflush ou Pig tail 4F ou 5F ad D12 et vérification position intra- luminale par l’injection de quelques cc de colorant • Aortographie abdominale en AP à l’injecteur (30cc à 15cc/sec ou 40 cc à • Déplacement cathéter ad bifurcation aorto-iliaque • Artériographie iliaques avec OAD et OAG 30 degrés • Artériographies membres inférieurs bilatéraux avec au besoin cathétérisme sélectif controlatéral et ipsilatéral pour meilleure évaluation du lit distal • Compression locale au site de ponction 10 à 20 min Angioplastie iliaque et fémorale

Technique

• Artériographie diagnostique
• Approche ipsilatérale recommandée o Plus difficile de passer bifurcation aortique avec tuteur • Positionnement d’un introducteur (souvent 6 ou 7F) permettant de déployer • Mesure du gradient de pression systolique au travers de la sténose o Simultanée via KT et introducteur (doit avoir ≥ 1F de plus que KT) vs o Valeur significative de repos > 10mmHg o Valeur significative post 200μg nitroglycérine > 15mmHg • Injection intra-artérielle de 2000 à 3000 unités d’héparine • Angioplastie avec ballon de taille correspondant à la taille du vaisseau normal o Iliaque primitive 8-10mm o Iliaque externe 6-7mm • Gonflement du ballon pendant 30 secondes à 2 reprises avec seringue 10cc o Gonfler lentement le ballon est moins traumatisant o Taille adéquate occasionne souvent légère douleur • Contrôle angiographique post angioplastie via introducteur +/- mesure du • Angioplastie insatisfaisante avec indication de stent o Sténose résiduelle > 30% o Gradient de pression résiduel significatif o Dissection significative (extensive ou avec sténose associée > 30%) - Longue lésion chevauchant artère iliaque primitive / externe ou - Taille 10-20% supérieure à la taille du vaisseau - Courte lésion dans segment plus rectiligne - Taille 5-10% supérieure à la taille du vaisseau • Localiser précisément site de largage avec nouvelle acquisition ou « road • Contrôle angiographique +/- mesure des pressions • Possibilité de post-dilater le stent avec un ballon de plus grand diamètre Angioplastie fémoro-poplitée • Par voie controlatérale ou par voie ipsilatérale par ponction antégrade de la • Voie controlatérale est choisie : mettre un intro 6 F controlatéral (Balkin) o Attention de ne pas ponctionner trop haut en utilisant sommet de la tête fémorale comme limite supérieure de l’entrée cutanée o Ponctionner de manière quasi verticale o Insérer un guide puis un introducteur de taille appropriée • Opacification sélective du membre inférieur • Franchir sténose par voie endoluminale avec cathéter (KMP, Glidecath non tapered angle) et guide de taille standard (Bentson, Terumo) • Franchir au besoin la sténose par voie sous-intimale avec ré-intégration de la lumière artérielle au-delà de la sténose (KT Slipcath / DAV et guide Terumo) • Injection intra-artérielle de 2000 à 3000 unités d’héparine ± 200μg • Angioplastie selon technique décrite ci-haut o Fémorale superficielle 5-6mm o Poplitée 4-5mm • Si angioplastie insatisfaisante ou pour lésion longue supérieure à 5cm ou o Mise en place d’un stent auto-expansible (Smart stent préféré). Le stent doit avoir 10 à 20% de plus que le diamètre nominal de l’artère et doit avoir une marge proximale ou distale d’au moins 1cm par o Éviter les stents à l’étage poplité o Redilatation dans le avec le stent avec le même ballon ou un ballon de plus grand diamètre si nécessaire. Ne pas redilater en dehors du Angiographie digestive


Préalables

• Obtenir endoscopie digestive haute ± basse dans contexte hémorragique • Bilan de coagulation • S’assurer de l’absence de résidus barytés au sein du tube digestif
Technique

• Ponction artère fémorale commune
• Mise en place d’un introducteur 5F • Cathéter Omniflush ou Pig tail 4 ou 5F ad D12 et vérification position intra- luminale par l’injection de qq cc de contraste • Aortographie abdominale en AP à l’injecteur (30 cc à 15cc/sec ou 40 cc à • Changement de cathéter pour un Chuang 5F, Sim-1, Cobra • Reformer cathéter (Chuang et Sim-1) à la crosse aortique • Ne pas hésiter à donner buscopan (10 ou 20 mg selon âge) avant artériographie et utiliser contraste haute concentration (ex Visipaque 320) • Si hémorragie digestive basse, débuter par cathétérisme sélectif mésentérique inférieure et artériographie en AP avec injection manuelle, pour • Cathétérisme et artériographie sélective tronc cœliaque et AMS en AP à l’injecteur (30-40 cc à 6cc/sec) ; incidence latérale si nécessaire • Pour améliorer visualisation portale, injecter 65 mg papavérine dans l’AMS pré-artériographie et prévoir acquisition longue • Retrait du cathéter sur guide en prenant soin de déformer la courbe à la Embolisation digestive haute


Indications

• Extravasation active de contraste démontrée à l’angiographie • Embolisation empirique de l’artère gastro-duodénale dans contexte d’ulcère duodénal ou de l’artère gastrique gauche si anomalies de la jonction gastro-oesophagienne / fundiques démontrées à l’endoscopie Technique
• Cathétérisme sélectif du tronc coeliaque • Micro-cathétérisme (ex : Fast-Tracker-18 et guide térumo 0,016) de l’artère o Embolisation distalement aux arcades pancreatico-duodénales avec micro-coils IDC (5-8mm) pour exclure collatérales via artère gastro- o Embolisation avec particules 500-700 microns au tiers moyen de l’artère gastro-duodénale (attention au reflux vers artère hépatique) o Embolisation si possible de la branche responsable avec coils / colle o Embolisation avec micro-coils IDC artère gastro-duodénale proximale • Embolisation de l’artère gastrique gauche avec particules 500-700 microns ou • Contrôle artériographie tronc coeliaque et AMS o Éliminer persistance de l’extravasation via collatérales et r/o Embolisation digestive basse


Indications
• Extravastion active de contraste démontrée à l’artériographie

Technique

• Artériographie digestive tel que décrite précédemment • Micro-cathétérisme (ex : Fast-Tracker-18 et guide térumo 0,016) le plus sélectif possible de l’artère responsable de l’extravasation active • Embolisation avec micro-coils IDC de l’artère responsable o Pas de particules à priori car risque ischémique o Vasopressine intra-artérielle rarement utilisée • Contrôle artériographie tronc coeliaque, AMS et/ou AMI Éliminer persistance de l’extravasation via collatérales et r/o complications Chimio-embolisation hépatique

Technique

• Ponction artère fémorale commune
• Mise en place d’un introducteur 5F • Positionnement cathéter Sim-1 4F hydrophilique au niveau aorte abdominale après reformation de celui-ci au niveau de la crosse aortique • Cathétérisme a mésentérique supérieure et opacification (30-40 cc à 6cc/s) o Prévoir acquisition longue pour évaluer perméabilité du système porte et orientation du flux portal (cf commentaires) o Injection Papavérine 65 mg intra-artérielle au préalable • Cathétérisme du tronc céliaque et opacification de celui-ci (30 cc à 6 cc/s) • Cathétérisme supra-sélectif de l’artère hépatique commune puis de l’artère hépatique propr, puis de l’artère hépatique droite et/ou gauche o Utiliser Sim-1 et guide térumo standard si possible o Utiliser PRN cathéter Chuang 5F, microcathéter (ex : Renegade High Flow ou autre microKT 0,027 po de lumière interne) et microguide • Procéder ensuite à la chimio-embolisation (recettes : cf commentaires) • Embolisation souvent complétée par injection de gel foam jusqu’à stagnation

Commentaires

• Recettes médicamenteuses
o Cisplatine (35 à 70 mg en solution) et lipiodol (environ 10 cc) o Adriamycine (60 mg en solution) et lipiodol (environ 10 cc) • Cefotaxime 1g iv 2 heures avant ; Decadron pré et post chimio-embolisation • Embolisation d’un seul lobe à la fois ; si bonne évolution clinique et biochimique, le deuxième lobe peut être embolisé quelques jours plus tard • Indications : carcinome hépatocellulaire métastases hypervasculaires (carcinoïde, tumeur des îlots) o Infection hépatique active o Insuffisance hépatique (bilan hépatique et coagulation) o Thrombose portale ou hypertension portale avec flux hépatofuge o Obstruction biliaire (à dériver) o Cholécystite ischémique o Hépatite fulminante o Abcès hépatique o Syndrome post-embolisation Angiographie pulmonaire


Technique
• Ponction de la veine fémorale commune
• Mise en place au besoin d’un introducteur 5 à 8 F • Mise en place d’un cathéter Pig tail 5F sur guide Bentson ou J-wire • Cathétérisme du tronc de l’artère pulmonaire • Mesure des pressions pulmonaires (limites supérieures) o Pression systolique : 25 mm Hg au repos ; 30 mm Hg à l’exercice o Pression moyenne : 18mm Hg • Cathétérisme des artères pulmonaires droite et gauche • Acquisition AP puis OAD 30-35 ° (pour a pulmonaire gauche) / OAG (pour a pulmonaire droite) avec injections de 40 cc à 20 cc/s • Injections sélectives au besoin (cathéter H1) à la main • Retrait du pig tail après avoir défait sa boucle à l’aide d’un guide o Re : sinon risque de bloquer dans le système valvulaire
Commentaires
• Contre-indications
o BBG (utiliser pacemaker externe) o Hypertension pulmonaire (limiter acquisitions ; injections manuelles) Embolisation de MAV pulmonaire


• Évaluation tomodensitométrique des MAV préalablement à l’artériographie
o Mesurer calibre des artères nourricières pour planifier traitement • Matériel d’embolisation selon calibre de l’artère nourricière: < 3 mm : Pas d’embolisation généralement 3-5 mm : Coils (1-2mm plus gros que vx à emboliser) > 5 mm : Amplatzer (30 à 50% plus gros que vx à emboliser) Ballons détachables Goldbal (diamètre et longueur variable) • Procéder à une artériographie pulmonaire standard • Cathétérisme sélectif de l’artère nourricière de la MAV avec o Cathéter porteur (5-8 F) avec valve en Y pour ballon, amplatzer et coils o Cathéter Head hunter (H1) +/- microcathéter pour coils seulement • Favoriser coils détachables (IDC) pour éviter embolisation au-delà de la MAV Embolisation bronchique
Technique
• Habituellement réalisée dans contexte hémoptysies massives (≥ 300cc / 24h) • Utilisée de plus en plus pour hémoptysies modérées ou récidivantes étant donné caractère sécuritaire de la technique • Cathétérisme en premières intentions des artères bronchique (anatomie o Différents cathéter peuvent être utilisés : Shetty, Chuang, Cobra • Différentes artères peuvent contribuer à la vascularisation bronchique et doivent parfois être étudiées également o Mammaires internes o Intercostales o Phréniques o Cervicales • Cathétérisme supra-sélectif de l’artère responsable du saignement avec micro-cathéter (ex : Fasttracker 18 ou 325 ; Renegade high flow) monté sur • Embolisation avec particules de 300-500μm (500-700 si très hypervasculaire et microfistules) jusqu’à stagnation du flux artériel • Attention à l’artère spinale antérieure qui peut provenir d’un tronc broncho- intercostal ou plus rarement de l’artère bronchique droite ou gauche Angioplastie rénale

Technique
• Ponction artérielle (fémorale le plus souvent ou brachiale haute) • Positionnement d’un cathéter non sélectif dans l’aorte niveau L1-L2 o Acquisition (30cc à 15cc/sec ou 40cc à 20cc/sec) en OAG 10-15° • Introduire cathéter porteur RDC 7F (Renal Double Curve) et positionner sous • Introduire cathéter Chuang 5F au sein du porteur pour cathétérisme rénal sélectif et opacification d’une ou des artères rénales • Franchir la sténose avec Chuang et guide Bentson (voir commentaires) • Injecter Héparine 3000 unités I.A. et Nitroglycérine 200 μg I.A. par le • Introduire microguide (ex : BMW, Thruway, etc) 0.014 (0.018 si besoin de plus de support ou encore guide TAD 0.035) • Utiliser support du Chuang et du guide en place pour approcher le cathéter porteur près de l’ostium de l’artère rénale • Monter ballon (4-6mm par 2-4cm) pour angioplastie (2 fois 30 sec) • Angiographie de contrôle via le cathéter porteur • Mesure des pressions PRN à l’aide d’un KT (4F multiperforé ou TEG) considérer redilater avec même ballon ou de plus gros diamètre considérer mise en place d’un tuteur (Palmaz Blue, Express SD)
Commentaires
• Possibilité de franchir la sténose d’emblée avec microguide sans utiliser Chuang/Bentson (diminue les risques de dissection) • H1 est le meilleur cathéter pour l’approche axillaire • Demeurer conservateur pour la taille du ballon et majoration progressive PRN • Utiliser guide de protection pour angioplastie à une bifurcation vasculaire • Angioplastie de branches polaires possible mais éviter si 3 mm ou moins et pas de stent pour une artère de 4mm ou moins Embolisation fibromes utérins
Technique
• Ponction artère fémorale commune droite • Mise en place d’un introducteur Balkin 5F • Aortographie avec cathéter Omniflush 4F au niveau des artères rénales pour évaluer si artères ovariennes contributrices (facultatif) • Cathétérisme axe iliaque controlatéral avec cathéter Omniflush et guide • Positionner introducteur Balkin 5F au niveau iliaque primitif controlatéral • Cathétérisme artère utérine gauche au-delà branche cervico-vaginale avec cathéter 4-5F hydrophilique (ex : Glidecath non-tapered angle) ± • Embolisation avec particules Contour SE 500-700 ou 700-900 microns (mélange salin:contraste 1:1) ad stagnation du flux artériel ; éviter reflux • Cathétérisme et embolisation artère utérine ipsilatérale (techniques diverses) o « Walltman loop » avec cathéter hydrophilique 4 ou 5F o Cathéter Sim-1 o Micro-cathéter • Hémostase au site de ponction par compression manuelle ou Angioseal
Commentaires

Préalables
• Bx endométriale si contexte de méno-métrorrhagie • Prévoir hospitalisation suivant la procédure • Cefazoline (Ancef) 1g iv 1h avant la procédure • Gravol 50 mg ou Zofran 8 mg iv avant la procédure
Soins post-procédures (à l’hôpital)
• Admission jusqu’au lendemain matin suivant la procédure • Dilaudid 1-2 mg s/c q 3-4h PRN si douleur • Empracet 30-60 mg po q 3-4h PRN si douleur • Gravol 50 mg iv q 6 h PRN si nausées • Retirer sonde urinaire tôt le lendemain matin • Ibuprofen 400mg po q 6h pour 7 jours • Empracet 30-60 mg po q 4h PRN si douleur • Pas de tampon vaginal pour les 3 prochains cycles mentruels • Pas de pénétration vaginale pour 10 jours • Reconsulter si fièvre ou augmentation douleur • Contrôle IRM dans 6 mois (facultatif) et contrôle clinique dans 7 mois • Douleur / lourdeur pelvienne ainsi que compression des structures o Réponse mitigée avec environ 70-80% succès o Régression volume 50-60% des fibromes o Embolisation moins risquée si pédicule de plus de 2 cm diamètre ou mesurant > 30-50% du diamètre total du fibrome • Fibrome largement sous muqueux (relatif) • Antécédent de radiothérapie pelvienne • Douleurs crampiformes sévères per et post-embolisation o Syndrome grippal (fièvre légère, malaise, nausée) o Apparition premiers 10 à 14 jours suivant l’embolisation o Durée limitée de 3 à 5 jours • Expulsion fibrome sous-muqueux (< 2 %) • Sepsis (< 1 %) ± hystérectomie d’urgence (< 1 %) Stent-Graft aortique : prothèse aorto-bi-iliaque non
fenestrée - Zenith de Cook

Technique
• 3 composantes
o Prothèse principale « main body » o Branche iliaque controlatérale o Branche iliaque ipsilatérale • Pour faciliter la compréhension, le côté où la prothèse principale « main body » est montée sera nommée côté DROIT et le côté controlatéral sera le GAUCHE (méthode la plus souvent employée) • Sous anesthésie générale ou après rachis anesthésie • Dissection des artères fémorales communes droite et gauche par le chirurgien • Sutures en losanges sur les artères fémorales communes aux différents sites de ponction afin de faciliter l’hémostase per et post-procédure • Ponction de l’artère fémorale commune gauche et mise en place sur guide bentson d’un cathéter pig tail 5 F au niveau de la portion supérieure de l’aorte abdominale • Aortographie de repérage pour les artères rénales • Injection d’héparine 5000 unités I.V. • Ponction de la fémorale commune droite et mise en place d’un guide rigide (ex : Lunderquist, amplatz) jusqu’au niveau de la crosse aortique • Déterminer la bonne orientation de la prothèse principale pour que l’ouverture de la branche iliaque controlatérale soit du bon côté o Utiliser les marqueurs radio-opaques de la prothèse • Introduction sur guide rigide de la composante principale du côté droit • Positionner le marqueur indiquant la jonction entre les portions couverte et non couverte « bare stent » de la prothèse tout juste sous le niveau de • Larguer le premier stent couvert de la prothèse et revérifier positionnement • Continuer à déployer la prothèse en s’assurant que l’ouverture de la branche controlatérale est en bonne position au-dessus de la bifurcation iliaque o Maintenir la positionneur gris en place en retirant l’introducteur principal o Ne pas déployer la portion toute distale à ce moment • Libérer la portion proximale non couverte « bare stent » de la prothèse qui est sécurisée à l’intérieur du « top cap » • Retrait du Pig tail introduit du côté gauche et le descendre au niveau iliaque • Deuxième ponction de la fémorale commune gauche et cathétérisme de la prothèse principale via l’ouverture de la branche controlatéral à l’aide d’un cathéter DAV et d’un guide bentson • Échange du DAV pour un Pig tail pour vérifier la position intra-prothèse du o Effectuer une rotation du Pig tail qui devrait être facile si le cathéter est situé à l’intérieur de la prothèse principale • Échange du bentson pour un guide rigide à placer au niveau de la crosse • Artériographie iliaque gauche via Pig tail en place pour localiser bifurcation • Introduire branche iliaque controlatérale sur le guide rigide et la larguer selon la position désirée et de manière à avoir un chevauchement de 1 stent (max • Déployer la portion toute distale ipsilatérale de la prothèse principale • Retrait du « top cap » de la prothèse principale ainsi que son positionneur o Laisser l’introducteur principal en place, sur le guide • Introduire la branche iliaque ipsilatérale via l’introducteur de la prothèse principale et la larguer de la même manière que la branche iliaque • Dilater avec ballon compliant (ex : Coda) le collet proximal, les jonctions entre la prothèse principale et les branches iliaques ainsi que les jonctions entre les branches iliaques et les artères iliaques • Aortographie de contrôle au Pig tail à la recherche d’endofuite en positionnant le cathéter au sein de l’aorte abdominale supérieure, au dessus Stent-Graft aortique : prothèse aorto-bi-iliaque non
fenestrée – Talent de Medtronics

Technique
• 2 composantes
o Prothèse principale « main body » aorto-uni-iliaque o Branche iliaque controlatérale • Pour faciliter la compréhension, le côté où la prothèse principale « main body » est montée sera nommée côté DROIT et le côté controlatéral sera le GAUCHE (méthode la plus souvent employée) • Sous anesthésie générale ou après rachis anesthésie • Dissection des artères fémorales communes droite et gauche par le chirurgien • Sutures en losanges sur les artères fémorales communes aux différents sites de ponction afin de faciliter l’hémostase per et post-procédure (facultatif) • Ponction de l’artère fémorale commune gauche et mise en place sur guide bentson d’un cathéter pig tail 5 F au niveau de la portion supérieure de l’aorte • Aortographie de repérage pour les artères rénales • Injection d’héparine 5000 unités I.V. • Ponction de la fémorale commune droite et mise en place d’un guide rigide (ex : Lunderquist, amplatz) jusqu’au niveau de la crosse aortique • Déterminer la bonne orientation de la prothèse principale pour que l’ouverture de la branche iliaque controlatérale soit du bon côté o Utiliser le point (blanc) sur le stabilisateur (gris) indiquant le côté de • Introduction sur guide rigide de la composante principale du côté droit o Positionner le marqueur « 8 » indiquant la jonction entre les portions couverte et non couverte « bare stent » de la prothèse tout juste sous le niveau de l’artère rénale la plus basse. o Vérifier la bonne position de l’ouverture de la branche controlatérale avec l’autre marqueur « 8 » que l’on doit voir de profil • Larguer le « bare stent » et le premier stent couvert de la prothèse et • Continuer à déployer la prothèse en s’assurant que l’ouverture de la branche controlatérale soit en bonne position au-dessus de la bifurcation iliaque o Maintenir le positionneur gris en place en dévissant la poignée de o On peut utiliser le système de largage rapide (curseur à glisser) une fois que l’ouverture de la branche controlatérale est déployée • Retirer ogive de la prothèse principale • Retrait du Pig tail introduit du côté gauche et le descendre au niveau iliaque • Deuxième ponction de la fémorale commune gauche et cathétérisme de la prothèse principale via l’ouverture de la branche controlatéral à l’aide d’un cathéter DAV et d’un guide bentson • Échange du DAV pour un Pig tail pour vérifier la position intra-prothèse du o Effectuer une rotation du Pig tail qui devrait être facile si situé à l’intérieur de la prothèse principale • Échange du bentson pour un guide rigide à placer au niveau de la crosse • Artériographie iliaque gauche au besoin via Pig tail en place pour localiser • Introduire branche iliaque controlatérale sur le guide rigide o Positionner le marqueur « 8 » de la branche iliaque et celui de l’ouverture iliaque de la prothèse principale au même niveau o Le côté du marqueur « 8 » de la branche iliaque détermine le côté de la barre de connexion à placer sur le versant de la grande courbure du vaisseau receveur (artère iliaque primitive) • Larguer la branche iliaque controlatérale • Dilater avec ballon compliant (ex : Reliant) le collet proximal, la jonction entre la prothèse principale et la branche iliaque controlatérale ainsi que les jonctions entre les branches iliaques et les artères iliaques • Aortographie de contrôle au Pig tail à la recherche d’endofuite en positionnant le cathéter au sein de l’aorte abdominale supérieure, au dessus
Commentaires
• Le diamètre proximal de la prothèse devrait être de 10 à 20% supérieur au
o Implication excessive d’une artère iliaque o Pas d’iliaque interne perméable o Peu de flot distal (ex :pas de fémorale superficielle) o Grosses branches originant de l’aorte (risque d’endoleak) o Iliaques < 7mm o Tortuosité vasculaire importante o Infection systémique o Maladie du collagène (ex : Marfan) o Grossesse o Anévrysme mycotique Déthrombose Fistule AV Goretex

Indication


Technique

• Ponction à l’apex du goretex vers le versant veineux avec gelco 18G o Injection d’un mélange de RTPA (2 à 6mg) ; attendre 45min à 1h • Mise en place d’un introducteur 6F court au versant veineux o Injection d’Héparine 3000-5000u en comprimant la région de l’anastomose artérielle pour éviter reflux thrombus vers artère native • Franchir le versant veineux du goretex jusqu’au vaisseau natif avec cathéter 4F (KMP, Glidecath non -tapered) et guide Térumo/Bentson • Phlébographie du vaisseau natif pour situer anastomose et évaluer extension • Angioplastie du versant veineux avec ballon (6 mm) ± thrombectomie avec • Deuxième ponction de l’apex du goretex vers le versant artériel avec gelco 18G et mise en place d’un introducteur 6F o En parallèle ou en « crossover » par rapport à l’autre introducteur • Franchir le versant artériel du goretex jusqu’au vaisseau natif avec cathéter 4F (KMP, Glidecath non -tapered) et guide Térumo/Bentson • Artériographie du vaisseau natif pour situer anastomose et évaluer • Angioplastie (6mm) PRN ± thrombectomie du versant artériel • Reprendre Angioplastie et Fogarty ad résultat convenable • Angiographie complète du goretex post-procédure ; s’assurer de visualiser l’ensemble du réseau veineux ad veine cave supérieure

Commentaires

• Ne pas injecter de colorant au sein du goretex tant que sa pulsatilité n’est pas
rétablie pcq danger d’embolisation de thrombus vers l’artère native • Envisager utilisation d’un ballon plus petit (ex : 4 mm) pour l’angioplastie des • La ponction initiale du goretex pour l’injection du médicament thrombolytique peut être antégrade ou rétrograde à son versant artériel Thrombolyse vasculaire périphérique


Technique


• Angiographie diagnostique
• Mise en place d'un introducteur 5F ou 6F • Positionnement d'un cathéter à perfusion multiperforé au sein du thrombus o Cragg (avec valve) ; utilisé seul ou avec guide à perfusion
o Mewissen (sans valve) ; avec un guide standard ou à perfusion
• Positionnement au besoin d’un guide à perfusion Katzen • Utiliser valve en « Y » au bout du cathéter pour le perfuser en même temps que le guide à perfusion le cas échéant • La stratégie est de distribuer la médication thrombolytique sur toute la o Alteplase (rt-PA) 50 mg / NaCl 0.9 250 ml o Débit = 0.02 mg/kg/heure ; max 1.5 mg/heure ; donc 5 à 7.5 cc/heure o Diviser cette dose en 2 si utilisation combinée du cathéter et du guide à perfusion (ex : 2.5 cc/h dans Cragg et 2.5 cc/h dans Katzen) • Perfusion d’héparine via introducteur o Héparine 25 000 unités / Dextrose 5% 250 ml o Débit à ajuster pour obtenir TCA environ 50 secondes • Soluté IV : NaCl 0.9 + KCl 20 mmol/L à 10 cc/heure X 12 heures • Contrôle angiographique via l'introducteur o Attendre au moins 6 à 12 heures idéalement • Réévaluation de la conduite selon résultat o Poursuivre thrombolyse si résolution partielle
o Angioplastie au besoin ensuite (source de la thrombose)
o Envisager autre approche si inefficace


Commentaires
Indications
• Occlusion artérielle < 14 jours avec membre viable
o Thrombectomie chirurgicale si membre en perdition (plus rapide) • Thrombose veineuse profonde importante < 14 jours pour éviter syndrome post-phlébitique et insuffisance veineuse • Embolie pulmonaire massive < 14 jours • Cathéter veineux central dysfonctionnel Contre-indications • Ischémie irréversible du membre • Chirurgie intra-crânienne au cours des 6 derniers mois • Tumeur cérébrale (primaire ou métastatique), MAV, anévrisme • Hémorragie gastro-intestinale au cours des 10 derniers jours • Chirurgie majeure ou traumatisme au cours des 10 derniers jours • Chirurgie ou saignement oculaire récent • Ponction d’un site non compressible • Insuffisance hépatique (enzymes > 3X la normale ; INR > 1.5) • Thrombocytopénie (plq < 100 000) o Léger 20 - 40 % o Important 10 - 20 % o Exacerbation des symptômes après amélioration o Poursuivre thrombolyse ; résolution attendue en 1 - 2 heures o Absence de résolution : thrombectomie o Risque persiste pour 12 - 24 heures après arrêt du traitement Sclérothérapie de malformations vasculaires des tissus mous

Malformation artério-veineuse
• Sous anesthésie générale exclusivement
• Mise en place d’un cathéter Pig tail au niveau du tronc de l’artère pulmonaire pour monitoring des pressions pulmonaires per-embolisation • Artériographie de la lésion à traiter (approches diverses) avec cathéter 4F-5F • Cathétérisme supra-sélectif des branches à emboliser avec microcathéter o Attention aux branches perfusant les extrémités (risque nécrose) o Injecter dans le nidus de la malformation o Environ 1 ml / kg ; maximum 60 cc pour un adulte o Ne pas injecter plus que 5ml par bolus o Injecter sous roadmap négatif pour évaluer le débit par la progression du contraste initialement dans le cathéter. Injecter à la même vitesse pour la moitié de la dose et deux fois moins vite pour la fin de la dose (après le 1 cc le contraste est flushé donc on en voit plus rien) o Attendre 5 minutes entre chaque injection car l’effet embolisant est o Arrêter des qu’un début de stagnation est visible sur le pédicule embolisé ou que des branches normales sont opacifiées o Stopper la procédure quand la pression diastolique de l’AP a augmenté de plus de 50% par rapport au baseline • Garrot ou ballon occlusif PRN pour stagnation (quelques minutes) de l’alcool dans le nidus mais relacher la compression progressivement pour minimiser le • Si plus d’accès endovasculaire procéder par ponction directe à l’aguille (spinale 22G ou gelco) avec roadmap grâce à une injection via un cathéter endovasculaire situé en amont de la zone traitée • Utilisation possible de colle (Histoacryl ; endovasculaire ou percutanée) si embolisation réalisée en urgence dans contexte hémorragique

Malformation veineuse
• Sous sédation plus souvent
• Ponction percutanée des « lacs veineux » de la lésion sous échographie o Ex : aiguille spinale 20-22 G ou papillon 23 G pour lésions superficielles • Mobiliser aiguille au sein de la lésion en exerçant une pression négative à la seringue jusqu’à l’obtention d’un retour sanguin • Injection de quelques cc de colorant pour vérifier position intra-lésionnelle o Estimer volume à injecter avant opacification du drainage veineux • Sclérothérapie avec mélange Tromboject (Sodium tetradecyl sulfate 2 cc), o Injecter sous roadmap négatif en s’assurant de l’absence de drainage veineux central ou d’extravasation tissulaire o Pour de plus grands volumes, conserver les mêmes proportions o Mélanger le tout avec 2 seringues jusqu’à l’obtention d’une mousse

Lymphangiome macro et micro-kystique


• Sous sédation le plus souvent
• Ponction percutanée de la lésion sous guidage échographique / CT • Selon grosseur de la lésion à traiter, mise en place d’une aiguille spinale 20- 22G vs cathéter uni ou multiperforé 4F • Pour les lésions macrokystiques, aspirer contenu de la lésion et remplacer 30 à 100% du volume retiré par un mélange d’agent sclérosant /contraste (minime). Un drain 6 F peut être mis en place pour faciliter le drainage. • Pour les lésions microkystiques. Positionner plusieurs aiguilles spinale 22G au travers de la lésion puis infiltrer la lésion avec injection continue de l’agent sclérosant en retirant progressivement chaque aiguille dans la lésion sous • Micro-kystique: mélange de Bleomycine (15cc à 1 mg/cc) et colorant (5 cc) • Macro-kystique : mélange de Bleomycine (15cc à 1 mg/cc) et colorant (5 cc) ou alcool pur (5ml) mélangé avec ethibloc 10ml Gastrostomie et gastro-jéjunostomie

Technique

• Sédation (ex: Versed 2 mg IV et Fentanyl 50 μg IV)
• Mise en place d’un cathéter 4 ou 5 French (ex: TEG, KMP) sur guide Bentson
au sein de la cavité gastrique par voie nasale ou orale (si absence de tube • Distension aérique de l’estomac avec le cathéter en place • Anesthésie locale en vue de la ponction à la jonction des tiers moyen et distal • Création d’une gastropexie par la mise en place de deux (parfois trois) ancrages métalliques (T-fastener) contiguës introduites à l’aiguille par voie percutanée au sein de la cavité gastrique o Guidage fluoroscopique de l’aiguille en objectivant la dépression de la paroi gastrique antérieure avant de la traverser o Confirmation de la position intra-gastrique de l’aiguille en aspirant de l’air et en injectant quelques cc de colorant o Libérer l’ancrage et mettre sa cordelette en tension • Ponction de la cavité gastrique au centre des ancrages o Orienter vers le fundus pour une gastrostomie o Orienter vers l’antre pour la gastro-jéjunostomie • Mise en place d’un guide rigide (amplatz)
Gastrostomie


• Dilatation progressive du trajet avec dilatateurs et positionnement de
• Mise en place du tube de gastrostomie recouvert d’une gelée stérile pour • Gonfler ballon de la gastrostomie avec 20cc d’eau (pas de colorant car effet osmotique) et traction sur le tube pour favoriser accolement de la paroi gastrique antérieure à la paroi abdominale • Confirmer position intra-gastrique du tube par l’injection de colorant • Libérer les ancrages ou les fixer à la peau en les suturant pour une semaine
Gastro-jéjunostomie


• Lorsque problème d’aspiration ou RGO important
• Cathétérisme du duodénum jusqu’à l’angle de Treitz avec KT 4 ou 5Fr (KMP, • Dilatation progressive du trajet avec dilatateurs et positionnement de • Mise en place du tube de gastro-jéjunostomie dont l’extrémité est positionnée à l’angle de Treitz et dont la boucle est au sein de la cavité gastrique • Confirmer bonne position du tube par l’injection de quelques cc de colorant • Libérer les ancrages ou les fixer à la peau en les suturant pour une semaine
Commentaires


• Garder patient NPO pour 24 heures
• Débuter les gavages le lendemain de la procédure si Aucun signe de péritonisme à l’examen • Ne pas retirer le tube s’il a été installé depuis moins de 6 semaines (trajet Stent oesophagien

Matériel

• Plusieurs stents couverts disponibles avec différentes propriétés et longueurs
o Wallstent : plus de force radiaire et donc plus stable ; privilégier pour œsophage distal pcq plus de risque de mobilisation indésirable o Ultraflex : plus souple ; mobilisable une fois déployé ; privilégier pour

Technique


• Sédation (Versed 2mg)
• Anesthésie de l'oropharynx avec Xylocaïne en vaporisateur • Mise en place par voie orale d'un cathéter 4 F (ex:TEG) sur guide Bentson au sein de l’estomac après avoir franchi la sténose oesophagienne • Confirmation position intra-gastrique avec quelques cc de colorant • Échange du guide Bentson pour un Amplatz • Retrait du cathéter et mise en place d’un introducteur 6 F long pour opacification de l'œsophage et localisation de la lésion sténosante • Retrait de l’introducteur et mise en place sur guide de la prothèse choisie • Utiliser repères anatomiques pour déployer la prothèse au bon endroit • Essayer de couvrir ≥ 2 cm d'oesophage sain de part et d'autre de la sténose • Remise en place de l’introducteur dans l’œsophage • Confirmer bon positionnement de la prothèse avec quelques cc de colorant Cholangiographie per-cutanée


Technique

• Antibioprophylaxie (régimes variables) o Cefazolin (Ancef) 1g iv o Cefotaxime 1g iv o Piperacillin-Tazobactam (Tazocin) 3,375 g iv o Ciprofloxacin (Cipro) 400 mg iv • Sédation adéquate et anesthésie locale • Ponction des voies biliaires avec aiguille Chiba 21G • Guidage fluoroscopique (plus souvent) ou échographique • Approche intercostale sur la ligne mid-axillaire en évitant le cul-de-sac costo- • Orientation antéro-supérieure de l’aiguille • Retrait lent de l’aiguille et injections répétées de produit de contraste jusqu’à Lobe hépatique gauche • Guidage échographique • Obtention d’une cholangiographie en faisant attention de ne pas sur-opacifier les voies biliaires car risque de septicémie si cholestase

Commentaires
• Indications
o Sepsis o Hémobilie o Pseudoanevrisme artériel o Fistule bilio-porte o Biliome o Thrombose portale Drainage voies biliaires


Technique

Drainage biliaire externe
• Cholangiographie per-cutanée telle que décrite précédemment
• Utiliser site de ponction initial pour le drainage ou effectuer une nouvelle ponction des voies biliaires sous guidage fluoroscopique avec une deuxième aiguille Chiba 21G pour accès plus périphérique • Mise en place d’un guide 0.018 et positionnement du système « Neff » au • Convertir le guide pour un Amplatz 0.035 • Via le même accès biliaire, cathétériser le canal cholédoque puis le duodénum o Utiliser cathéter relativement rigide (ex : KMP 6F) et un guide Térumo • Positionnement du drain biliaire avec extrémité bouclée dans le duodénum o Les orifices proximaux doivent être en amont du site d’obstruction o Ajouter PRN des orifices supplémentaires • Drainage libre pour 24h puis placer en drainage interne par la suite • Si apparition fièvre ou perturbation des enzymes hépatiques, remettre en drainage libre et réaliser cholangiographie via le drain. • Changer le drain sur guide aux 4 à 6 semaines ou plus tôt si dysfonction • Envisager majoration de calibre du drain lors des changements
Commentaires
Les facteurs influençant le choix du lobe pour le drainage sont :
• Lobe gauche si présence d’ascite • Éviter de drainer lobe atrophique ou du côté d’une thrombose portale sauf si Endoprothèse biliaire


Technique

• Cholangiographie per-cutanée et drainage biliaire tels que décrits
• La mise en place de l’endoprothèse biliaire peut parfois être faite durant la même séance ou lors d’une seconde séance • Déterminer s’il faut drainer les voies biliaires intra-hépatiques droites, gauches ou les deux sur TDM ou échographie préalable • Positionnement d’un guide Amplatz ad duodénum (via drain interne/externe • Mise en place d’un introducteur 8F au sein de l’arbre biliaire et d’un cathéter Pigtail gradué 5 F dont l’extrémité est positionnée au sein du duodénum • Obtention d’une cholangiographie en injectant le colorant dans l’introducteur et le Pigtail pour situer le site de l’obstruction et déterminer la longueur d’endoprothèse nécessaire o Administrer 10 à 20 mg de Buscopan au préalable • Déployer endoprothèse auto-expansible couverte de 10mm de diamètre (ex : Wallstent permalume - longueurs variables) et post-dilater au besoin la • Contrôle cholangiographique via introducteur 8F • Résultat adéquat et absence de caillot : possibilité de retrait de l’introducteur et embolisation du trajet trans-hépatique avec Gelfoam • Résultat incertain : laisser cathéter 5F en place (ex. TEG) ou drain interne/externe 8F et cholangiographie de contrôle dans 48h
Commentaires

• Indication : obstruction voies biliaires extrahépatiques avec pronostic vital
limité et échec au stent biliaire via CPRE • Si hémobilie significative lors du drainage, attendre avant la mise en place de Tips et biopsie hépatique trans-jugulaire

Technique
• Ponction de la veine jugulaire interne droite sous guidage échographique • Mise en place d’un introducteur 10F positionné au niveau de la portion • Cathétérisme avec Head hunter (H1) 5F et guide Bentson monté au sein d’un cathéter porteur Cournand d’une veine sus-hépatique (droite plus souvent) o Autres cathéters possibles : Cobra, Sim • Phlébographie sus-hépatique à la main (facultatif) • Positionner guide distalement dans la veine sus-hépatique droite et y faire suivre le KT dans le but de mesurer une pression portale « wedgée » • Mesure de la pression systémique simultanément via l’introducteur • Confirmer caractère « wedgé » du cathéter avec colorant ce dont témoigne le parenchymogramme sans opacification de la veine sus-hépatique o NB : faire le parenchymogramme avant la mesure de la pression portale peut fausser cette dernière en la surestimant • Répéter ainsi PRN la mesure des pressions
Biopsie trans-jugulaire
• Positionner le cathéter Cournand dans la veine sus-hépatique droite ou médiane à environ 4-5 cm de la jonction avec la VCI • Insérer aiguille à biopsie (Colapinto) au sein du cathéter Cournand • Avancer aiguille Colapinto avec une orientation antérieure en réalisant quelques trajets en éventail au sein du parenchyme hépatique, tout en aspirant à la seringue le contenu de l’aiguille • Insérer l’aiguille à biopsie (trocart) et la laisser sortir d’environ 1 cm • Actionner le mécanisme pour prendre le prélèvement • Répéter jusqu’à ce que les prélèvements soient jugés suffisants TIPS (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt)
• Changer le guide Bentson pour un Amplatz et avancer l’introducteur au sein • Portographie trans-hépatique de repérage en utilisant à priori le cathéter « wedgé » dans la veine sus-hépatique (attention aux ruptures de capsule) • Si mauvaise opacification portale pcq fuite vers veines sus-hépatiques o Injecter colorant via ballon Fogarty gonflé o Positionner PRN microguide percutané trans-hépatique au sein du système porte en utilisant une aiguille Chiba 21G • Positionner extrémité distale du cathéter Cournand à environ 4-5 cm de la • Introduire aiguille (Colapinto) au sein du cathéter Cournand • Avancer l’aiguille Colapinto d’environ 3-4 cm dans le foie • L’orientation de la ponction varie selon la veine sus-hépatique de départ o De la sus-hépatique droite (plus fréquent) : orientation antério- inférieure +/- légèrement médiale pour ponction de la veine porte droite o De la sus-hépatique moyenne : orientation postéro-latérale ou postéro- médiale pour la veine porte droite ou gauche respectivement o De la sus-hépatique gauche : orientation postéro-médiale pour la veine • Rincer l’aiguille à ponction avec 2 cc salin • Retrait lent de l’aiguille avec aspiration jusqu’à retour sanguin o Sang oxygéné (rouge clair) = portal ou artériel (rare) o Sang désoxygéné (rouge foncé) = sus-hépatique • Injection de colorant pour confirmer la localisation portale et insertion d’un • Mise en place d’un cathéter Pigtail gradué 5F au niveau de la veine porte via lequel on réalise une portographie (20cc à 10cc/s) o Porter attention au site d’entrée portale ; devrait idéalement être ≥ 2 cm du hile sinon risque d’être extra-hépatique o Permet d’estimer la longueur de prothèse nécessaire • Mise en place guide Amplatz ; le positionner dans v mésentérique supérieure • Prédilatation du trajet trans-hépatique avec ballon de 8 à 10 mm par 4 cm • Mise en place prothèse couverte (ex : Fluency) de 10 mm de diamètre et o Attention de demeurer au sein du trajet trans-hépatique sans • Mise en place PRN d’une extension portale non couverte o Stent auto-expansible de 10-12mm de diamètre (ex : 12mm x 6 cm) o Relie le trajet trans-hépatique à la veine porte o Améliorer la courbure de la prothèse au niveau de l’entrée portale • Repositionnement du cathéter pigtail pour portographie de contrôle • Mesure des pressions portales et systémiques • Gradient post-TIPS acceptable ≤ 10 mmHg o Favoriser gradient encore plus faible (≤ 5 mmHg) si contexte de varices • Retrait du KT puis de l’introducteur

Commentaires
• La perméabilité des veines sus-hépatiques et de la veine porte doit être
o Cefotaxime 2g iv débuté 1-2 heures pré-TIPS puis aux 8 heures x 24 h o Cloxacilline 1g iv débuté 1-2 heures pré-TIPS puis aux 8 heures x 24 h • DDAVP et plasma pré-TIPS si coagulopathie • Suivi doppler au moins 72 heures post-procédure et inclure débitmétrie dans o Hémorragie sur varices ne répondant pas au traitement médical et/ou o Ascite réfractaire o Hydrothorax réfractaire o Syndrome de Budd-Chiari o Possible : syndrome hépato-rénal ou pulmonaire o Insuffisance hépatique sévère o Sepsis biliaire o Insuffisance cardiaque droite ou gauche sévère o Hypertension pulmonaire o Encéphalopathie hépatique o Dilatation voies biliaires o Infection systémique o Transformation caverneuse de la veine porte Néphrostomie

Technique

• Antibiothérapie prophylactique selon contexte clinique
• Sous guidage échographique, ponction à l’aiguille Chiba 21 G d’un calice • Obtenir retour urine et confirmer position de l’aiguille au sein du système collecteur en injectant quelques cc de colorant • Positionnement d’un guide 0.018 puis d’un système « Neff » au sein • Échange de guide pour un Amplatz 0,035 ou introduire Amplatz en parallèle • Dilatation du trajet avec dilatateur 8F (facultatif) • Mise en place d’un tube de néphrostomie 8,5F avec son extrémité bouclée Indications

• Pyonéphrose


Technique

• Néphrostomie telle que décrite précédemment et réalisation d’une
• Retrait du tube de néphrostomie sur guide Amplatz • Positionnement d’un introducteur 6F-8F de 30 cm (facultatif) • Cathétérisme du tractus urinaire et positionnement du cathéter au niveau de o Cathéter Glidecath non tapered ou DAV et un guide Bentson / Terumo o Confirmer position intra-vésicale avec colorant • Mesurer la longueur du double J nécessaire en utilisant le guide Bentson o La longueur voulue couvre la jonction U-V jusqu’au bassinet • Échanger de guide pour Amplatz et positionner son extrémité dans la vessie • Retrait de l’introducteur si présent o Si difficultés à avancer le Double-J sur le guide ƒ Utiliser introducteur pelable de taille appropriée ƒ Plastie PRN avec ballon des sténoses urétérales • Positionner la boucle distale du JJ dans la vessie près de la jonction U-V • Retirer le dilatateur interne et retirer partiellement le guide Amplatz afin de permettre à la boucle distale de se former • S’assurer que la boucle proximale du JJ est en position satisfaisante au niveau du bassinet et couper la corde de traction. Retirer ensuite complètement la corde en tirant l’une des deux extrémités et en exerçant une contre-pression • Retirer le guide Amplatz jusqu’à ce que seule sa portion souple soit dans JJ • Former ensuite la boucle proximale en poussant légèrement le JJ avec le « pusher » et en retirant complètement le guide Amplatz du JJ o Le « pusher » se libère du double J seulement lorsque le guide est • Pour ne pas perdre l’accès intra-rénal, ré-introduire le guide au sein du • Repositionner au besoin un nouveau tube de néphrostomie • Laisser la néphrostomie en drainage libre 24 heures et faire test de clampage • Idéalement, procéder à une pyélographie antégrade avant de retirer la néphrostomie sous guidage fluoroscopique Cure de varicocèle


Technique
Veine spermatique interne gauche
• Ponction veine fémorale commune droite et mise en place d’un introducteur
• Cathétérisme sélectif de la veine rénale gauche avec Cobra 4F hydrophylique • Phlébographie rénale gauche au Valsalva • Cathétérisme sélectif de la veine spermatique interne gauche avec le cathéter • Phlébographie sélective de la veine spermatique interne au Valsalva • Avancer l’introducteur Balkin près de l’ostium de la veine spermatique interne ou au sein de celle-ci pour une meilleure stabilité • Embolisation avec coils de la veine spermatique interne o Minimum deux groupes de coils au niveau du rameau ilio-pubien et au o 3ième goupe de coils possible près de l’embouchure de la veine o Utilisation possible d’amplatzer • Injecter Tromboject (3%) 2cc entre les deux premiers sites de coils o Comprimer la région du canal inguinal gauche au moment de l’injection pour éviter reflux vers plexus pampiniforme (risque de thrombophlébite) • Phlébographie spermatique interne gauche de contrôle • Si collatérales significatives démontrées, celles-ci doivent être embolisées o Utiliser au besoin des micro-cathéters • Cathétériser son ostium avec Chuang 5F
Commentaires

• Indications : douleur et infertilité
• Succès technique immédiat > 95% • Amélioration du spermogramme chez 80% des patients avec infertilité • Récidives tardives 4 à 12% suite à la formation de collatérales • Anti-inflammatoires (Ibuprofène 400mg qid x 3-4 jours) post-procédure Filtre VCI

Matériel
• Différents filtres disponibles (Recovery, Celect…)

Technique


• Ponction sous guidage échographique de la veine fémorale commune
o L’échographie permet d’éliminer la présence de thrombus o La veine jugulaire interne peut parfois servir de site d’entrée • Phlébographie de l’axe iliaque à la main via dilatateur 4 ou 5F o Vérifier perméabilité de l’axe iliaque et repérer délavage de l’axe iliaque • Cavographie inférieure via Pig tail positionné au sein de la VCI proximale, à l’injecteur (40 cc à 20cc/sec ou 30 cc à 15 cc/sec) o Apprécier calibre de la VCI (cf commentaires) o Localisation des veines rénales ; réaliser phlébographies sélectives avec cathéter Cobra si non-visualisées correctement • Retrait du Pigtail sur guide Bentson • Dilatations successives au site de ponction • Mise en place de l’introducteur du filtre et positionnement du marqueur distal vis-à-vis le site de largage désiré du filtre • Insertion du filtre au sein de l’introducteur et larguer filtre immédiatement sous l’origine de la veine rénale la plus caudale • Cavographie de contrôle via l’introducteur
Commentaires
• Diamètre maximal de VCI pour filtre standard est 28mm - 30 mm o VCI > 30 mm : positionner filtre au niveau iliaque commun bilatéral • Porter une attention spéciale à l’anatomie o Double VCI : mettre deux filtres o Veine rénale circum-aortique ou double veine rénale : mettre le filtre sous la plus inférieure des deux veines o Thrombophlébite profonde ou embolie pulmonaire et contre-indication à o Embolie pulmonaire malgré anticoagulothérapie optimale o Prophylaxie en cas d’embolie pulmonaire massive Retrait filtre VCI

Technique

• Anesthésie locale
• Ponction de la veine jugulaire interne droite sous guidage échographique • Mise en place d’un guide Bentson au sein de la VCI • Positionnement d’un cathéter Pig tail 5F sous le niveau du filtre et réaliser cavographie inférieure à l’injecteur (40cc à 20 cc/s ou 30cc à 15cc/s) • Évaluer si présence de thrombus au sein du filtre o Une trop grande quantité de thrombus proscrit le retrait du filtre o Anticoaguler le patient et ré-évaluer dans 4 semaines o NB : le contrôle peut être fait par angioscan • Retrait du Pig tail et remise en place du guide • Positionnement de l’introducteur au-dessus du filtre • Technique de retrait varie alors selon type de filtre • Mise en place du lasso et de son cathéter porteur • Attraper le crochet du filtre au lasso • Glisser l’introducteur (double gaine) sur le filtre en maintenant une contre- • Retirer le filtre en tirant sur la gaine interne de l’introducteur et le lasso • Laisser la gaine externe en place pour la cavographie de contrôle Recovery • Positionner cône de récupération sur portion supérieure du filtre o Libre ou orienter avec un guide (ex : amplatz) • Refermer le cône en glissant l’introducteur dessus • Tirer sur le cône pour apporter le filtre à l’intérieur de l’introducteur • Retirer le filtre et laisser l’introducteur pour la cavographie de contrôle

Commentaires


• Toujours examiner le filtre une fois retiré pour s’assurer qu’il est intact
• Retirer le filtre le plus rapidement possible lorsqu’il n’est plus nécessaire • Les filtres temporaires utilisés peuvent être transformés en filtres permanents Picc line

Technique

• Asepsie cutanée à la face antéro-médiane du bras et drapage
• Sous guidage échographique après anesthésie locale, ponction veineuse au dessus du pli du coude à l’aide d’une aiguille à micro-ponction o Utiliser la veine basilique en première intention sinon les veines • Mise en place d’un guide 0.018 (inclus dans le Kit) et retrait de l’aiguille • Réaliser une petite incision cutanée • Mise en place de l’introducteur pelable (peel-away) monté sur un dilatateur • Pour le piccline à embout ouvert (sans valve), estimer la longueur de cathéter nécessaire avec le guide et couper l’extrémité distale • Pour le piccline avec valve (Groshong), couper l’extrémité proximale à la longueur désirée après l’avoir introduit • Introduire le Piccline et placer son extrémité au niveau de la veine cave supérieure près de la jonction avec l’oreillette droite • Hépariner le Piccline (environ 2 cc d’héparine-lock par voie) o Pas nécessaire pour le piccline avec valve
Commentaires


• En cas de vénospasme : 200μg de nitroglycérine ou 2.5 mg de verapamil
• Une plastie veineuse avec ballon peut être effectuée en présence de sténose Cathéter veineux permanent tunnelisé

Technique

• Anesthésie locale du site de ponction jugulaire
• Ponction sous guidage échographique de la face latérale de la veine jugulaire interne droite ou gauche, près de la clavicule • Mise en place sur guide Bentson d’un dilatateur 5 F qui sera laissé en place pendant la création du tunnel sous-cutané • Mesurer longueur de cathéter nécessaire en utilisant le guide Bentson en o L’extrémité distale du cathéter doit habituellement être située au niveau de la portion supérieure de l’oreillette droite • Anesthésie locale du trajet prévu pour le tunnel sous-cutané o Longueur du tunnel 7 à 10 cm o Du site de ponction jugulaire jusqu’à la région située tout juste sous la • Incisions cutanées au scalpel de chacune des extrémités du tunnel +/- • Passage du porteur métallique (tunneliseur) fixé au cathéter veineux dans le • Dilatation progressive de l’accès jugulaire et mise en place de l’introducteur • Retrait du dilatateur de l’introducteur pelable et du guide en place • Insertion du cathéter via l’introducteur • Séparation des 2 feuillets de ce dernier pour le peler tout en maintenant le • Vérifier bonne position du cathéter ainsi que le caractère harmonieux de son trajet sous-cutané (sa courbe doit être régulière) • Vérifier que la bague du cathéter est située 1 à 2 cm au sein du tunnel • Irriguer et hépariner chacune des voies du cathéter • Sutures à la peau et fixation du cathéter Port-a-cath

Technique

• Anesthésie locale
• Ponction sous guidage échographique de la face latérale de la veine jugulaire interne droite ou gauche, près de la clavicule • Mise en place sur guide Bentson d’un dilatateur 5 F qui sera laissé en place pendant la création de la pochette et du tunnel sous-cutané • Création d’une pochette sous-cutanée (site d’insertion du boîtier du port-a- cath) d’environ 3 cm de diamètre et située à l’hémithorax supérieur o Vis-à-vis tiers moyen de la clavicule o Au-dessus de l’aspect antérieur d’une côte o Prévoir un angle favorable pour éviter plicature du cathéter au niveau de • Création du tunnel sous-cutané qui origine du site d’insertion du boîtier o Longueur du tunnel variant de 7 à 10 cm • Passage du porteur métallique (tunneliseur) fixé au cathéter veineux dans le • Fixation du boîtier au sein de sa pochette avec fil résorbable • Mesurer longueur de cathéter nécessaire en utilisant le guide Bentson o L’extrémité distale du cathéter doit habituellement être située au niveau de la portion supérieure de l’oreillette droite • Dilatation progressive de l’accès jugulaire et mise en place de l’introducteur • Retrait du dilatateur de l’introducteur pelable et du guide en place • Insertion du cathéter via l’introducteur et séparation des 2 feuillets de ce dernier pour le peler tout en maintenant le cathéter en place • Vérifier bonne position du cathéter ainsi que le caractère harmonieux de son trajet sous-cutané (sa courbe doit être régulière sans plicature) • Fermeture de l’incision de la pochette sous-cutanée avec des points résorbables en profondeur et non résorbables en sous-cuticulaire • Fermeture du site de vénotomie avec stéri-strip ou points de suture • Ponction du boîtier à l’aiguille et aspiration jusqu’à retour sanguin • Rinçage et injection héparine (2cc) Drainage d’abcès

Technique
• Asepsie cutanée et anesthésie locale
• Ponction de la collection avec aiguille de 18 G ou 5F (Chiba, Cook access needle) sous guidage échographique ou tomodensitométrique • Aspiration pour confirmer la position de l’extrémité de l’aiguille (prendre • Mise en place d’un guide Bentson ou Amplatz • Choix du drain ; le choix le plus courant est un KT de type Pig tail de 8 French (10 French lorsque matériel épais et 6 French lorsque liquide clair ex : • Utilisation de dilatateurs successifs préalablement à la mise en place du drain • Positionnement du drain en se servant du « stiffener » jusqu’à la paroi de l’abcès puis glisser le drain sur le guide • Formation de la boucle du cathéter Pig tail en tirant sur le fil • Aspiration du pus et lavage de la cavité jusqu’à un retour d’eau claire • Laisser le tube sous drainage libre avec irrigation avec 10cc de salin TID • Envisager le retrait lorsqu’il y a une amélioration clinique, une diminution des excrétas à < 10 cc/jour et que l’abcédographie démontre une cavité virtuelle Dispositif de fermeture artérielle : ANGIOSEAL

Matériel
• Kit angioseal
• Choisir taille en fonction de l’introducteur utilisé per-procédure o Angioseal 6F pour introducteurs 5, 6 et 7 F
o Angioseal 8F pour introducteurs 8 F


Technique


• Mise en place d’un guide (le guide fourni ou un guide Bentson)
• Mise en place sur guide de l’introducteur de l’angioseal et de son dilatateur • Avancer le système jusqu’à l’obtention d’un retour artériel clair. Puis le retirer légèrement jusqu’ à l’arrêt du retour sanguin pour le réavancer doucement jusqu’au retour sanguin franc. L’extrémité de l’introducteur est située 1.5 cm plus loin que le trou latéral par lequel le sang reflux donc il n’est pas nécessaire d’avancer plus loin le système à ce moment. • Retirer le dilatateur et le guide mais laisser en place l’introducteur au sein de • Positionner l’angioseal au sein de l’introducteur et arrimer (clip) les 2 parties • Libérer l’angioseal en séparant les 2 parties arrimées • Retirer le système avec une traction en conservant le même angle par rapport à l’horizontale que lors de la ponction initiale • Mettre la corde de l’angioseal en tension (légère) • Serrer l’angioseal sur la paroi antérieure de l’artère avec le bâtonnet de • Répéter les 2 étapes précédentes après une brève pause de quelques • Évaluer si saignement et compression au besoin
Commentaires

• Contre-indications
o Artère fémorale commune très athéromateuse ou < 6 mm o Ponction a/n de la fémorale superficielle, de la profonde ou de la • Délai de 3 mois avant ponction artérielle de ce côté Médication


Anxiolytiques


Versed (Midazolam) 0.5 - 2 mg iv

Ativan (lorazepam) 0.5 - 2 mg iv / im / po q 6-8 heures

Valium (Diazépam) 2 - 10 mg po bid - qid
Analgésiques
Fentanyl 25 - 100 μg i.v.
Dilaudid 1 - 2 mg iv / sc / im q 3-4 heures

Morphine 5 - 10 mg iv/ sc / im q 3-4 heures

Codeine 75 mg iv/ sc / im q 3-4 heures

Empracet 30 – 60 mg po q 4-6 heures PRN

Percocet 1 – 2 comprimé (s) po q 6 heures PRN


Antagonistes


Narcan (naloxone)
o Opiacés
o 0.1 à 0.2 mg i.v. répétable ad obtention de l’effet

Anexate (flumazenil)
o Benzodiazépines
o 0.1 à 0.2 mg i.v. répétable ad obtention de l’effet

Anti-inflammatoires
Naprosyn 250-500 mg po q 6 hres PRN

Celebrex 100 mg po bid

Ibuprofène 400 mg po qid


Corticostéroides


Prednisone 50 mg po id

Solucortef 100 (dose standard) - 500 mg (réactions allergiques sévères ) iv

Solumedrol 100-250 mg iv / im pour réactions allergiques sévères

Préparation allergie


Prednisone 50 mg po 13, 7 et 1 heure avant l’examen

Benadryl 50 mg po 1 heure avant l’examen

Préparation insuffisance rénale
• Indication : clairance créatinine < 50 cc / heure
o Éviter contraste si clairance < 30 cc / heure • 3 ampoules de bicarbonates (environ 150 cc de NaHCO3) dans 850 cc o 1ml/kg pour 6 heures suivant l’examen
Coagulation


Héparine : 2000 à 5000 unités i.a./ i.v.

Plavix 75 mg po id avec dose de charge de 300 mg
Reopro (Abciximab) 0.25 mg / kg bolus puis 0.125 mcg / kg / minute (max
10 mg / min) pour 12 heures intra-veineux
Vasodilatateurs


Nitroglycérine (Tridyl) : 200 μg i.a. / i.v.
Verapamil 2.5 à 5.0 mg i.a. / i.v. en bolus

Papavérine I.A. 65 mg

Antibiotiques


Voir régimes spécifiques selon les techniques

Biaxin 250-500 mg po BID pour infections cutanés (ex : tube de
o Peut être associé à de l’érythromycine en onguent ou polysporin
Anti-hypertenseurs

Adalat (Nifedipine) 10 mg po pour HTA

Catapress (Clonidine) 0.1 mg po bid (au début) ad max 2.4 mg / jour

Anti-nauséeux


Gravol 50 – 100 mg iv / im / po q 4-6 heures PRN

Zofran 4 mg iv / im sur 2-5 minutes

Autres

Épinéphrine (1 :10 000) 1 – 3 cc iv / sc pour réaction allergique

Atropine 0.6 – 1 mg iv pour bradycardie – choc vagal

Buscopan 20 mg (10 mg si > 75 ans) i.v. pour angio digestive

Source: http://www.radiol.umontreal.ca/documents/etude_resradidiag/cahier_technique-angio_CHUM%20final%20_2_.pdf

Accord national médico-mutualiste 2009-2010

Accord national médico-mutualiste 2009–2010 ACCORD NATIONAL MEDICO-MUTUALISTE 2009–2010 En vertu des articles 26, 50 et 51 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, la Commission nationale médico-mutualiste (dénommée ci-après CNMM), sous la Présidence de M. Johan DE COCK, a conclu le 17 décembre 2008, l’accord

Concert program 05-31-2009

DAVID H. EDELFELT MAY 31, 2009 MANY THANKS. to the people who have served in leadership positions during 2008-2009: General Manager . Len BarkerPresident . David HuntSecretary . Nancy FridayTreasurer . Gary HendricksonBoard Members at Large. Anthony Green, Anne Harkonen, Steve WarnerVice President for Concerts . Tom KellerChairs . Jamie Godshalk (Box Offi ce Manager), Anne Harkon

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