Sefidaffi.mhs.unimus.ac.id

Sebuah Percobaan di Progress: Gestational Diabetes: Pengobatan dengan
metformin dibandingkan dengan insulin (yang Metformin dalam Diabetes
Gestational [MiG] trial)
MiG Penyidik, Rowan, Janet A. Diabetes Care, suppl. Prosiding Lokakarya Internasional Kelima . 30 (Jul 2007): S214-9.
Metformin dalam Gestational Diabetes (MiG) percobaan adalah percobaan multicenter prospektif acak pada wanita dengan diabetes mellitus gestasional (GDM) yang menguji hipotesis bahwa metformin pengobatan, dibandingkan dengan insulin, yang dikaitkan dengan hasil perinatal yang sama, penanda peningkatan sensitivitas insulin pada ibu dan bayi, dan penerimaan pengobatan ditingkatkan. Dalam Australasia, kita menjalankan multicenter trial prospektif label terbuka acak membandingkan metformin dengan pengobatan insulin pada wanita dengan GDM (sidang MiG) \ n Hasil utama morbiditas neonatal dipilih untuk percobaan MiG, karena pencegahan hiperinsulinemia janin dan. konsekuensinya adalah tujuan penting dari mengobati wanita dengan GDM, dan morbiditas neonatal sama pentingnya ketika menilai efek langsung potensi Singkatan: GDM, diabetes gestasional, MiG, metformin di Gestational Diabetes.
Metformin dalam Gestational Diabetes (MiG) percobaan adalah percobaan multicenter prospektif acak pada wanita dengan diabetes mellitus gestasional (GDM) yang menguji hipotesis bahwa metformin pengobatan, dibandingkan dengan insulin, yang dikaitkan dengan hasil perinatal yang sama, penanda peningkatan sensitivitas insulin pada ibu dan bayi, dan penerimaan pengobatan ditingkatkan. Wanita dengan GDM yang pada usia kehamilan 20-33 minggu pada kehamilan tunggal dan memenuhi kriteria masuk secara acak terhadap pengobatan insulin atau metformin. Hasil utama adalah gabungan dari morbiditas neonatal, dengan 750 karyawan yang diperlukan.
Sidang selesai merekrut pada bulan Oktober 2006. Data interim pada 200 wanita (dan kemudian 550 perempuan) telah ditinjau oleh komite pemantauan keamanan data, yang telah melaporkan bahwa sidang harus menjawab hipotesis dan tidak ada perubahan protokol yang diperlukan. Data dari 457 perempuan menunjukkan direkrut adalah usia rata-rata 33,3 ± 5,3 tahun, BMI sebesar 32,1 ± 7,8 kg / m ^ 2 ^ sup, dan etnis 47,2% Eropa / Kaukasia, 25,7% Polinesia, dan 24,3% India / Asia. Glukosa puasa rata-rata pada perekrutan adalah 5,3 ± 1,1 mmol / 1 dan Alc adalah 5,7 ± 0,8%. Jangka panjang tindak lanjut dari anak dimulai pada usia 2 tahun, dengan penilaian dari komposisi tubuh, perkembangan saraf, diet, dan tingkat aktivitas. Sidang MiG akan membahas efikasi dan keamanan rinci metformin dibandingkan dengan insulin pada wanita dengan GDM. Jangka panjang tindak lanjut dari keturunan akan memeriksa apakah pengobatan mempengaruhi kemudian kesehatan (Clinical Trials Registry nomor 12605000311651 LATAR BELAKANG-GDM didiagnosis pada lebih dari 4% dari wanita hamil (1,2). Prevalensi ini meningkat sebagai penduduk kehamilan menjadi lebih tua dan gemuk. Wanita dengan GDM telah meningkatkan tingkat komplikasi kehamilan dan risiko diabetes tipe 2 kemudian (1,2). Keturunan dari wanita dengan GDM juga telah meningkatkan risiko komplikasi perinatal dan risiko jangka panjang dari obesitas dan diabetes tipe 2 (1-7). Telah ada perdebatan tentang nilai memperlakukan wanita dengan GDM, namun data acak prospektif baru-baru ini menunjukkan bahwa mengobati wanita dengan GDM mengurangi hasil perinatal yang merugikan (8). Dukungan tambahan untuk pengobatan berasal dari retrospektif besar studi membandingkan wanita dengan GDM diperlakukan dengan wanita yang didiagnosis di akhir kehamilan dan karenanya "GDMs diobati." Hasil secara signifikan lebih baik pada kelompok perlakuan dibandingkan kelompok yang tidak diobati (9). Tidak ada data yang menunjukkan bagaimana pengobatan mempengaruhi kemudian risiko diabetes tipe 2 pada ibu Tujuan utama dari pengobatan adalah untuk mencegah hiperinsulinemia janin dan meningkatkan fungsi endotel ibu dengan mengurangi kadar glukosa ibu (3). Hal ini dicapai dengan memberikan nasihat tentang diet dan olahraga pada awalnya, namun wanita sering membutuhkan pengobatan tambahan, yang secara konvensional menjadi insulin (1). Kelemahan insulin untuk ibu termasuk kebutuhan untuk memberikan suntikan, risiko hipoglikemia, dan peningkatan nafsu makan dan berat badan (10). Wanita mungkin merasa cemas tentang menjadi pada insulin, dan kepatuhan pengobatan masalah. Ini akan berguna jika ada pilihan pengobatan alternatif terhadap insulin, agen sebaiknya oral. Glyburide telah terbukti seefektif insulin dalam mencapai kontrol glycémie ibu dalam uji coba secara acak terbuka prospektif dari 400 wanita dengan GDM (11). Namun, glyburide bekerja dengan merangsang sekresi insulin dan juga dikaitkan dengan risiko hipoglikemia ibu dan berat badan. Metformin, biguanide lisan, mungkin menjadi alternatif yang lebih logis terhadap insulin untuk wanita dengan GDM yang tidak mampu mengatasi resistensi insulin meningkatnya kehamilan. Metformin bekerja terutama dengan menurunkan produksi glukosa hepatik, meningkatkan penyerapan glukosa perifer, dan menurunkan tingkat asam lemak bebas, sehingga mengurangi resistensi insulin (12,13). Di luar kehamilan, metformin adalah sebagai berkhasiat sebagai insulin atau sulfonilurea dalam mencapai kontrol glikemik pada orang yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 2 dan tidak berhubungan dengan berat badan (10). Metformin melintasi plasenta (14-16), namun tidak ada bukti efek merugikan janin, dan itu adalah B kelas obat Ada data dari lebih dari 20 tahun yang lalu melaporkan penggunaan metformin pada wanita dengan GDM atau tipe 2 diabetes pada kehamilan di Afrika Selatan. Penelitian kohort yang diterbitkan menunjukkan kematian perinatal serupa dan morbiditas untuk wanita diobati dengan metformin dibandingkan dengan insulin (1820). Sebanyak 30% wanita diobati dengan metformin-GDM dan 50% dari wanita dengan diabetes tipe 2 insulin yang diperlukan untuk kontrol glukosa yang memadai. Baru-baru ini di Australia, 30 wanita dengan GDM diacak untuk pengobatan metformin atau insulin, dan keturunan kabel C-peptida tingkat adalah serupa pada kedua kelompok (21). Di pusat tunggal di Selandia Baru, 214 kehamilan antara tahun 1998 dan 2003 pada wanita dengan diabetes tipe 2 yang terakhir. Mereka yang telah mengambil metformin (93 kehamilan) memiliki faktor risiko lebih untuk hasil perinatal yang merugikan, namun hasilnya tidak ada berbeda dengan perempuan yang tidak mengambil metformin (22). Ada satu penelitian retrospektif dari Denmark yang melaporkan peningkatan tingkat preeklampsia dan kehilangan perinatal dalam kelompok wanita dengan GDM atau tipe 2 diabetes yang diobati dengan metformin antara 1966 dan 1991 (n = 50), dibandingkan dengan kelompok referensi diobati dengan insulin (23 ). Kelompok metformin adalah obesitas, dan hasil tidak dapat dikaitkan dengan pengobatan. Data tambahan mengenai penggunaan metformin pada kehamilan berasal dari penelitian terhadap wanita dengan sindrom ovarium polikistik, juga terkait dengan resistensi insulin. Metformin telah terbukti untuk meningkatkan tingkat ovulasi dan kesuburan (2426), dan terus melalui kehamilan dapat mengurangi risiko keguguran (27,28) dan GDM (27). Tingkat preeklampsia dan kehilangan perinatal tidak meningkat pada wanita mengambil metforrnin dibandingkan dengan populasi masyarakat delivery (29). Studi prospektif lebih besar berlangsung melaporkan hasil pada wanita yang terus metformin melalui kehamilan dan mengikuti pertumbuhan dan perkembangan anak (27,30).
Lihat Gambar - Gambar 1 Diagram-desain studi. BP, tekanan darah, GTT, tes Kurangnya data acak prospektif, bagaimanapun, menciptakan ketidakpastian tentang penggunaan metformin pada wanita dengan diabetes pada kehamilan. Dalam Australasia, kita menjalankan multicenter trial prospektif label terbuka acak membandingkan metformin dengan pengobatan insulin pada wanita dengan GDM (sidang MiG). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji hipotesis bahwa pada wanita dengan GDM, pengobatan metformin, dibandingkan dengan insulin, akan menghasilkan hasil perinatal yang sama, meningkatkan penanda sensitivitas insulin pada ibu dan bayi, dan dihubungkan dengan penerimaan pengobatan ditingkatkan Selain itu, kadar glukosa berulang <2,6 mmol / 1 dan setiap tingkat <1,6 mmol / 1 dicatat. Pengobatan hipoglikemia dan durasi pengobatan yang rinci. Gangguan pernapasan dicatat jika bayi membutuhkan ≥ 4 jam dukungan pernapasan dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Sekali lagi, durasi dukungan dan diagnosis dicatat. Trauma kelahiran diklasifikasikan sebagai minor, sedang, atau berat sesuai dengan pemulihan selanjutnya, dengan definisi rinci di manual studi. Dalam singkat, itu ringan jika diselesaikan oleh 6 minggu postpartum, sedang jika diperkirakan akan pulih dalam waktu 3 bulan, dan berat jika dampak jangka panjang pada fungsi diantisipasi. Masuk ke level 2 atau 3 pembibitan neonatal dan durasi tinggal dicatat sebagai cara lain untuk menangkap Ukuran hasil sekunder meliputi: kontrol glikemia ibu, komposisi tubuh neonatal dan penanda lain sensitivitas insulin neonatal termasuk tes darah tali pusat, komplikasi hipertensi ibu seperti yang didefinisikan oleh Society Australasia untuk Studi Hipertensi pada Kehamilan (32), toleransi glukosa ibu postpartum, dan akseptabilitas perawatan dengan kuesioner. Sehubungan dengan glikemia ibu, ada data entry point untuk setiap puasa dan 2-jam kadar glukosa postprandial sehingga rincian kontrol dan kepatuhan pengujian dapat dinilai. Komposisi tubuh Neonatal dinilai dari pengukuran antropometri, yang meliputi tumit mahkota dan panjang pantat mahkota menggunakan neonatometer Harpenden. Lingkar pengukuran kepala, pertengahan lengan atas, dada, dan pinggang yang dilakukan sampai 0,1 cm terdekat sesuai dengan pedoman yang digariskan dalam manual studi. Subskapularis dan trisep ketak ketebalan diukur dengan mm 0,2 terdekat menggunakan Holtain atau Harpenden caliper. Studi personil yang terlatih dan memiliki review rutin teknik di setiap situs. Cord sampel darah dikumpulkan dalam jarum suntik 30-ml setelah penjepitan tali pusat dan ditempatkan ke EDTA dan tabung polos. Sampel dikirim langsung ke laboratorium untuk diproses dalam 10 menit dari koleksi atau disimpan di atas es untuk diproses dalam waktu 90 menit. Sampel disentrifugasi dan serum plasma dan Aliquot disimpan dalam 1- mm tabung Nunc dalam freezer 0 -80 ° untuk digunakan nanti.
Penerimaan dari perawatan ini dinilai oleh kuesioner singkat yang diberikan kepada wanita setelah bayinya telah diukur dan dalam seminggu pengiriman. Ada lima pertanyaan yang bertanya tentang obat-obatan yang ia miliki, seberapa sering dia lupa obat, preferensi obat pada kehamilan berikutnya, dan bagaimana kepatuhan terhadap pengobatan dibandingkan dengan kepatuhan terhadap diet dan Efek samping yang dilaporkan secara rutin melalui lembar data penelitian atau segera jika mereka parah. Sebuah komite keamanan data pemantauan meninjau semua efek samping yang serius pada saat mereka dilaporkan dan memberikan rekomendasi kepada peneliti utama. The keamanan data komite pemantauan telah mengkaji analisis sementara dari 200 wanita dan akan meninjau analisis ~ 500 The Green Lane Koordinasi Pusat, Auckland, terlibat dengan beberapa aspek penelitian, termasuk pengelolaan data, pemantauan situs, dan dukungan statistik. Pengacakan dilakukan dan data yang dimasukkan pada versi 8.0.1 Oracle Database webbased, yang menggunakan Socket Layer dijamin 128 bit untuk keamanan transmisi data. Monitor awalnya memeriksa 25% dari entri data pada setiap situs dan kemudian 10% jika data entri akurat dan situs memenuhi pedoman Diputuskan bahwa peningkatan morbiditas neonatal dari 30% (berdasarkan tahunan klinik Data Auckland) sampai 40% akan diperlukan untuk menolak hipotesis bahwa wanita yang diobati dengan metformin akan memiliki morbiditas neonatal mirip dengan wanita yang diobati dengan insulin. Menggunakan dua ekor perhitungan dengan kekuatan 80% dan signifikansi <0,05, studi ini membutuhkan 375 perempuan di lengan masing-masing. Uji coba ini juga didukung untuk mengatasi masing-masing komponen morbiditas (misalnya, hipoglikemia neonatal). Perempuan akan dianalisis secara intentionto- memperlakukan. Antara-kelompok pembanding akan dilakukan menggunakan uji ANOVA atau £ mana yang sesuai, atau Mann-Whitney uji 17 atau Kruskal-Wallis di mana data tidak terdistribusi normal. Untuk data kategori, χ ^ ^ sup 2 test (dengan koreksi Yates 'atau uji eksak Fisher mana yang sesuai) akan digunakan. Hasil kontinyu akan dinyatakan sebagai sarana dan SD atau median dan rentang interkuartil sesuai dengan distribusi data, dan data kategorikal akan disajikan sebagai proporsi dengan CI 95%. Model linear umum akan digunakan untuk melakukan analisis multivariat untuk memungkinkan perbandingan kelompok sambil mengontrol variabel pengganggu yang mungkin. Sebuah model regresi logistik untuk hasil dikotomis akan digunakan. Karena ada beberapa hasil yang terkait, perawatan akan dilakukan di interpretasi hasil. Untuk analisis dilaporkan, SAS 9.1 (SAS Institute, Cary, NC) telah digunakan.
HASIL - Perekrutan dimulai pada bulan Oktober 2002 di Auckland, situs terbesar, dan delapan lokasi selanjutnya telah ditambahkan selama 2 1/2 tahun terakhir. Ada 512 perempuan yang direkrut (Oktober 2005), dan merekrut selesai pada Oktober Lihat Gambar - Tabel 1-ibu karakteristik pada perekrutan Sebuah analisis sementara rinci dari 200 calon yang ditinjau oleh komite pemantauan keamanan data. Mereka melaporkan bahwa sidang akan mengatasi hipotesis. Ada masalah keamanan tidak ada atau rekomendasi untuk perubahan Sebuah analisis lebih dari 450 karyawan telah dilaporkan kepada komite pemantauan keamanan data, dan karakteristik latar belakang perempuan tersebut ditunjukkan pada Tabel 1. Ada penarikan studi empat sebelum pengiriman dan seorang wanita yang menolak ikutan postpartum. Tak satu pun dari efek samping yang serius dilaporkan telah berhubungan dengan studi obat-obatan atau protokol. Tidak ada data lain telah atau akan dirilis para peneliti hingga penelitian selesai.
PEMBAHASAN-Metformin sedang digunakan semakin dalam kehamilan dan inilah saatnya untuk percobaan MiG yang akan dilakukan sehingga manfaat dan risiko dari pengobatan yang lebih jelas dipahami. Persidangan MiG berlangsung dalam pengaturan klinik, sehingga hasil akan relevan untuk dokter merawat wanita dengan GDM. Karakteristik latar belakang perempuan direkrut sejauh mencerminkan wanita yang akan memenuhi kriteria untuk pengobatan tambahan di pusat banyak. Salah satu kesulitan dengan studi pada wanita dengan GDM adalah bahwa tidak ada hasil klinis tunggal yang mencerminkan efek pengobatan. Berat lahir caesar atau tingkat bagian, sebagai penanda makrosomia, sering digunakan, tetapi penuh dengan masalah. Berat badan lahir tidak akurat mengukur jenis pertumbuhan berlebih janin yang terkait dengan diabetes ibu (33,34). Hal ini diperparah oleh perbedaan etnis dalam komposisi tubuh dan berat badan lahir (35- 37) yang terlihat saat lahir, seperti yang digambarkan dalam sebuah penelitian yang membandingkan adipositas neonatus India dan Eropa (38). Para neonatus India adalah 800 g lebih ringan dari neonatus Eropa, tetapi memiliki adipositas serupa. Tingkat operasi caesar juga dapat menjadi ukuran miskin makrosomia janin, karena dapat dipengaruhi oleh respons dokter kandungan 'untuk diagnosis Kontrol glukosa ibu adalah hasil utama dalam penelitian secara acak Langer membandingkan glyburide (glibenklamid) dan insulin pada wanita dengan GDM (11). Namun, Langer melaporkan glyburide yang tidak melewati plasenta dalam jumlah yang signifikan, sehingga pengaruh langsung glyburide pada janin tidak terasa menjadi perhatian. Penelitian ini tidak didukung untuk mengatasi morbiditas neonatal dan tidak jelas apakah bagian plasenta 4% dari glyburide bisa memiliki efek buruk pada pankreas janin, menyebabkan peningkatan tingkat hipoglikemia neonatal atau tingkat peningkatan diabetes di masa depan. Kontrol glukosa ibu adalah hasil sekunder dalam MiG, dengan tujuan mencapai kadar glukosa yang sama di lengan masing-masing. Kemungkinan, berdasarkan data Coetzee dan karena kita memiliki populasi GDM dengan tingginya tingkat terdiagnosis diabetes tipe 2, bahwa insulin tambahan akan diperlukan dalam> 30% dari wanita pada kelompok metformin. Namun, seperti metformin dilanjutkan, efeknya masih bisa diperiksa dalam kehamilan. Ini akan menarik untuk membandingkan hasil antara kelompok pada berbagai tingkat kontrol glukosa dicapai, untuk melihat apakah metformin memodulasi pengaruh yang merugikan akibat hiperglikemia ibu pada janin. Sebagai protokol studi mengecualikan pertumbuhan terbatas janin pada saat awal penelitian dan metformin dihentikan jika preeklamsia yang signifikan atau pembatasan pertumbuhan berkembang, kita tidak mungkin dapat melihat apakah metformin bermasalah jika terus dalam situasi transfer nutrisi menurun, ketika janin dapat beradaptasi dengan mengubah aksi insulin pada jaringan yang berbeda untuk mempertahankan pertumbuhan otak dan kelangsungan hidup.
Hasil utama morbiditas neonatal dipilih untuk percobaan MiG, karena pencegahan hiperinsulinemia janin dan konsekuensinya merupakan tujuan penting dari mengobati wanita dengan GDM, dan morbiditas neonatal sama pentingnya ketika menilai efek langsung potensi metformin pada janin. Hipoglikemia dan gangguan pernapasan pada neonatus jangka keduanya penanda hiperinsulinemia janin. Trauma kelahiran merupakan konsekuensi yang berpotensi serius makrosomia. Hiperbilirubinemia yang memerlukan fototerapi, jika meningkat, bisa menjadi penanda dari polisitemia sekunder dan hipoksia dalam rahim atau menjadi konsekuensi dari trauma kelahiran. Sebuah Apgar yang rendah mungkin mencerminkan kesulitan kelahiran atau masalah lain dengan makhluk baik janin, yang merupakan kepentingan terutama pada kelompok metformin. Prematuritas dimasukkan, karena lebih umum di negara-negara hiperglikemia (40,41) dan terkait erat dengan pengelolaan diabetes jika dilapiskan preeklamsia erat terikat dengan manajemen diabetes jika preeklamsia ditumpangkan muncul atau ada kekhawatiran tentang antenatal janin kesejahteraan. Selain itu, bayi prematur lebih mungkin untuk memiliki morbiditas neonatal lainnya dan mungkin meningkatkan risiko jangka panjang dari obesitas dan diabetes tipe 2 (42).
Hasil sekunder pada bayi yang dipilih untuk memberikan gambaran rinci apakah metformin memiliki pengaruh pada janin sehubungan dengan komposisi tubuh dan sumbu adipoinsular. Hal ini penting untuk membandingkan pengukuran darah antropometri dan kabel saat lahir dan menindaklanjuti keturunan untuk memeriksa bagaimana kadar glukosa ibu dan pengobatan dengan insulin atau metformin berhubungan dengan kesehatan nanti. Ada peningkatan risiko obesitas dan diabetes tipe 2 pada anak perempuan dengan diabetes pada kehamilan yang berhubungan dengan pemrograman intrauterin (47), dan pengobatan memiliki potensi untuk mempengaruhi hal ini. Di Auckland, keturunan tindak lanjut (MiG TAHU) pada 2 tahun telah dimulai dengan penilaian komposisi tubuh, perkembangan saraf, diet, dan tingkat aktivitas. Kami berencana untuk menilai kembali pada 5 tahun dan melalui kehidupan dewasa, jika memungkinkan.
Hasil sekunder pada ibu berhubungan dengan dampak potensial dari metformin pada tingkat preeklampsia dan toleransi glukosa postpartum. Metformin dapat mengurangi aktivasi endotel dan mengubah respon inflamasi kelebihan ibu yang berhubungan dengan preeklamsia dan dengan demikian mengurangi risiko itu berkembang, meskipun waktu intervensi mungkin terlalu terlambat dalam sidang MiG. Postpartum toleransi glukosa dapat dipengaruhi jika perempuan pada kelompok metformin menambah berat badan kurang dari insulin-diperlakukan Singkatnya, MiG adalah percobaan kunci dalam menilai peran potensial dari pengobatan metformin selama kehamilan. Hasil akan memberi kita informasi rinci tentang dampak pengobatan terhadap janin dan ibu. Jangka panjang tindak lanjut akan memeriksa apakah metformin memiliki efek independen terhadap kesehatan Ucapan Terima Kasih - Sidang MiG ini didukung oleh hibah dari Auckland Medical Research Foundation, Kesehatan Wanita Nasional, Kesehatan Research Council (Selandia Baru), Kesehatan Nasional dan Medical Research Council Kami berterima kasih kepada semua tim klinik yang disediakan harian dukungan kepada para peneliti dan semua wanita dengan GDM yang seksama studi dan Sebuah meja tempat lain dalam masalah ini menunjukkan konvensional dan Systeme International (SI) unit dan faktor konversi untuk berbagai zat.
2007 oleh American Diabetes Association

Source: http://sefidaffi.mhs.unimus.ac.id/files/2012/12/tik-jurnal2.pdf