Microsoft word - farmacos coadyuvantes silberman.doc

PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
FÁRMACOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Su utilización

Introducción

Se denominan fármacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor o coanalgésicos, a las drogas cuya acción farmacológica principal no es la analgesia pero que, debido a su mecanismo de acción particular, se los utiliza generalmente en forma complementaria en el tratamiento del dolor. Estas medicaciones pueden tratar síntomas que acompañan a la experiencia dolorosa o directamente complementan la acción analgésica. Las drogas que incluiremos bajo este título cumplen con los criterios de: 1) aumentar el efecto analgésico de los narcóticos 2) disminuir la toxicidad de los mismos 3) reducir los requerimientos de opiáceos 4) mejorar diversos síntomas asociados a los síndromes dolorosos 5) combatir efectos adversos de los analgésicos (antieméticos y laxantes) 6) conseguir alivio del dolor 7) tratar trastornos psicológicos concomitantes (insomnio, ansiedad, depresión) Estos fármacos se usan en todos los escalones del tratamiento del dolor y otorgan importantes mejorías a los pacientes. Es fundamental por lo tanto conocer en profundidad la utilización de las drogas. Se han comunicado varios trabajos sobre estos agentes. Teniendo en cuenta la diversidad de síntomas que presentan en general los pacientes (por ej. oncológicos), y la polimedicación que reciben, las evaluaciones pueden aparecer controvertidas, pero sus beneficios están reconocidos. Al encarar una terapia se debe realizar un abordaje amplio y completo del paciente, enfrentando los variados síntomas a fin de brindar un mayor bienestar. Muchos de los fármacos que vamos a describir fueron concebidos originalmente para otros fines pero la mayoría de los profesionales que tratan dolor los indican junto con los analgésicos primarios. A continuación enumeramos los grupos de drogas más utilizados como coadyuvantes en el tratamiento del dolor: 1) Antidepresivos tricíclicos 2) Anticonvulsivantes 3) Ansiolíticos 4) Neurolépticos 5) Corticoides 6) Anfetaminas 7) Laxantes 8) Antieméticos 9) Anestésicos locales 10) Otros (calcitonina, bifosfonatos, baclofen) PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
El uso apropiado de estas drogas va a depender de una valoración minuciosa de cada paciente y de sus síntomas. Además corresponde tener en cuenta algunos inconvenientes y limitaciones del uso de los fármacos coadyuvantes, y se debe advertir a los pacientes sobre dichas posibilidades: - efectos secundarios indeseables - resultados - la mejoría puede demorar días o semanas - la información sobre el uso de la medicación no es muy completa - los pacientes no cumplen los horarios prescritos porque el alivio no se produce de manera inmediata o porque no comprenden el motivo de la indicación. - al llamarse antidepresivos o tranquilizantes, los pacientes piensan que no se evalúa la magnitud de su dolor como tal y se los trata por otra afección.
1)Antidepresivos

Introducción

Estudios recientes señalan que en los últimos años se ha incrementado el uso de antidepresivos (AD) en el tratamiento del dolor. En un principio se creyó que al mejorar el estado anímico del paciente
disminuía la sensación dolorosa, pero ha quedado demostrado mediante diversos trabajos, que la actividad
analgésica es independiente del efecto antidepresivo.
Los fármacos más utilizados son los AD tricíclicos y en la práctica han demostrado su eficacia analgésica
en procesos de origen diverso como migraña, dolor facial, neuralgia post herpética, neuropatía diabética y
fibromialgia.
Su efecto adyuvante se manifiesta en la disminución del requerimiento de opioides y la mejoría del estado
general, especialmente si está afectado de insomnio, depresión y/o anorexia.
Farmacología

Los primeros AD utilizados en el tratamiento del dolor fueron los tricíclicos. Se denominan así
porque su estructura química incluye tres anillos con sustituciones en el anillo central. Luego fueron clasificados como aminas secundarias, terciarias y cuaternarias en base a la sustitución de la cadena lateral. Las aminas secundarias (nortriptilina, desipramina) derivan del metabolismo inicial de las aminas terciarias (amitriptilina, imipramina), y suelen tener menores efectos secundarios que sus precursoras. Dentro de los AD se incluyen la Maprotilina, aunque su estructura es cuatricíclica, y drogas más nuevas como Trazadona y Fluoxetina, químicamente no relacionadas. Clasificación de los AD PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
Estructura química
Tricíclicos Amitriptilina--- Nortriptilina
Imipramina--- Desimipramina
Doxepina
*Mecanismo de Acción

En general los AD ejercen su acción bloqueando la recaptación de serotonina (5HT) y/o noradrenalina (NA) a nivel de la sinapsis. Así, aumenta su disponibilidad para el receptor postsináptico y potencia la actividad de las vías noradrenérgicas y serotoninérgicas. Las drogas poseen diversa selectividad sobre la recaptación de monoaminas. Según la experiencia clínica, pareciera que la inhibición de la recaptación de NA tuviera más importancia en el efecto
analgésico, pero se observa que el bloqueo de 5-HT es un importante modulador y drogas con ambas
características son muy efectivas en su acción analgésica.
*Perfil de cada droga

Amitriptilina: - amina terciaria tricíclica
- bloqueo alfa- adrenérgico - acción sedativa: mejor administración única nocturna - eliminación: 36 hs. Nortriptilina: - tricíclica secundaria, metabolito de amitriptilina - puede presentar efecto “ventana” - inhibe +NA - vida media: 15-90 hs. - menor incidencia de efectos secundarios cardiovasculares - baja actividad antimuscarínica - baja actividad antihistamínica Imipramina: - amina terciaria tricíclica - bloquea NA y 5-HT - moderado efecto antimuscarínico - moderado efecto antihistamínico - uso en psiquiatría : ansiedad, fobias, pánico, depresión - niños: Desipramina: - metabolito activo de imipramina PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
- bloquea más NA que 5-HT - poco efecto antimuscarínico - poco efecto alfa-adrenérgico - nula actividad antihistamínica - no sedativo, ingesta por la mañana - vida media: 12-54 hs. Doxepina: - amina terciaria tricíclica - mejor tolerada que amitriptilina - sedativa - elevada acción H1 y H2, comparable a cimetidina - toma Amoxapina: - estructura relacionada a los neurolépticos - bloquea pasaje dopaminérgico - inhibe NA y 5-HT - convulsiones por sobredosificación - asociada con síndrome neuroléptico maligno - poco efecto antimuscarínico - menor incidencia de efectos cardiovasculares - carece efectos adversos habituales de los AD - sedativo - potencia: la mitad de amitriptilina y doxepina, dosis duplican otros AD - biodisponibilidad aumenta en presencia de alimentos - asociado a priapismo - no tan efectivo en tratamiento de la depresión - vida media: 8 hs. - mínimos efectos antimuscarínicos - pobre efecto analgésico - puede producir ansiedad y náuseas - a veces pérdida de peso - vida media: 168-210 hs.

*Algunos nombres comerciales

Amitriptilina= Tryptanol : comp. 25 y 75 mg
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
Uxen Retard: comp. 25 mg. Desipramina= : Nebril: comp. 30 y 60 mg.; amp. 25 mg. Imipramina= Elepsin CL : comp. 10 y 25 mg. Tofranil: comp. 10 y 25 mg. Tofranil PM: 75 mg. Nortriptilina= Ateben: comp. 40 mg. (ds. máxima 150 mg/día) Doxepina= Doxederm: sólo en crema, antihistamínico, antipruriginoso Fluoxetina= Alental: comp. 20 mg, sol 5 ml=20 mg Animex-on : comp. 20 mg. Prozac: comp. 20 mg. Equilibrane: comp 20 mg Dosis. máx. 80 mg./día Trazodona= Taxagon AD: comp. 50 y 100 mg. Amoxapina= Demolox : comp. 50 y 100 mg. Maprotilina: no disponible en nuestro VDM *Indicaciones
- Amitriptilina y desipramina - Maprotilina puede ser útil si no funcionan las anteriores - Amitriptilina e imipramina (efecto dual sobre 5-HT y NA) - Desipramina y maprotilina (NA) *Migraña, dolor facial, cefalea tensional - Amitriptilina, maprotilina y doxepina: cefalea tensional - amitriptilina: prevención de migraña y dolor facial
*Dolores reumáticos
*Dolor Central { Efecto pobre de los AD
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR

*Efectos Adversos

Los efectos adversos de los AD son comunes. En el tratamiento del dolor crónico, éstos deben esperarse y constituyen parte del costo que implicará el alivio del dolor. Estas consecuencias son más
comunes con las aminas terciarias (amitriptilina, desipramina) y menos con sus metabolitos, nortriptilina
y desipramina. Se deben diferenciar los efectos secundarios tolerables de aquellos que son graves y
obligan a la suspensión del tratamiento.
*Efectos comunes de los AD
*Antimuscarínico - Boca seca
- Constipación - Taquicardia - Exacerbación de glaucoma *Antihistamínico - Sedación - Inhibición de la secreción gástrica *Otros - Aumento de peso
*Boca seca: la mayoría de los pacientes presentan efectos anticolinérgicos acompañando el alivio del
dolor. La boca seca puede inclusive indicar que se está usando la dosis adecuada. Sprays con
metilcelulosa sirven para paliar esta molestia.
*Constipación: debe prevenirse con dieta rica en fibras y/o laxantes
*Somnolencia: disminuye si se indica una dosis única nocturna y favorece en los casos de insomnio.
*Hipotensión ortostática, taquicardia sinusal leve
*Aumento del apetito
*Convulsiones: pueden ocurrir con dosis superiores a 250 mg., como las utilizadas en el tratamiento de la
depresión. Se han reportado casos con Maprotilina. El alivio del dolor generalmente ocurre a dosis
menores.
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR

*Glaucoma: es una preocupación pero no una contraindicación. Difícilmente los AD precipiten un
glaucoma. Se recomienda indicar gotas de pilocarpina o similares en pacientes añosos. En casos de
glaucoma elegir desipramina.
Los AD están contraindicados en infarto de miocardio reciente.
No deben administrarse conjuntamente con IMAO; evitar ingesta de alcohol.
Pueden ser motivo de suspensión de tratamiento los siguientes síntomas: hipotensión ortostática,
taquicardia, impotencia, priapismo, retención urinaria, visión borrosa, confusión, alucinaciones, excesiva
sedación.

*Indicaciones prácticas

Mientras no existan contraindicaciones, es razonable intentar una terapia con AD en dolores crónicos. La importancia de este intento radica en que tal vez estas drogas sean las únicas capaces de disminuir ese tipo de dolor. Los AD tienen sus limitaciones ya que sólo algunos son efectivos y no todos los pacientes responden. La analgesia total sucede raramente y los efectos adversos son importantes. Lo deseable es convertir un dolor moderado a severo en uno leve, con el costo de ciertos efectos molestos. Los beneficios son más evidentes en dolores de tipo lancinante, alodinia, quemante e hiperestesias. Por lo tanto su uso está indicado en dolor neuropático, neuralgis postherpética y neuropatía diabética. Los anticonvulsivantes son superiores para la neuralgia del trigémino. Es razonable comenzar la terapia con amitriptilina o nortriptilina. La analgesia ocurre a dosis menores que para la acción antidepresiva. En pacientes mayores a 65 años se recomienda comenzar con 10 mg en dosis única al acostarse. En menores de esa edad, 25 mg. Es bien tolerado en general. Las dosis pueden ser incrementadas en 10 o 25 mg. respectivamente cada 5 a 10 días. Este aumento continúa hasta el alivio del dolor, en cuyo caso se mantiene la dosis 3-4 semanas, o hasta que los efectos adversos sean intolerables. Si esto ocurre, repetir el proceso con maprotilina o desipramina. Algunos pacientes que no responden a amitriptilina, sí lo hacen a maprotilina. Si falla, intentar con agentes serotoninérgicos en dosis bajas con incrementos graduales. La presencia de boca seca es un buen indicador de niveles de droga razonables en plasma. Si esto no ocurre a pesar de dosis de 75 o 100 mg., y además no hay alivio del dolor, significa que se puede continuar con los incrementos de dosis. La suspensión brusca de los AD puede generar trastornos del sueño, distrés gastrointestinal, inquietud y activación psíquica, haciendo sospechar un rebrote colinérgico. Esta sintomatología se evita con la interrupción gradual de los AD en un lapso de 5 a 10 días. PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
Antes de comenzar una terapia con AD se debe informar al paciente que no son analgésicos clásicos, que el éxito depende en gran parte del cumplimiento por parte del paciente, y deberá esperar el tiempo necesario para que la medicación actúe. Muchos pacientes temen que el médico crea que sus dolores son imaginarios al proponer AD en su terapia. Esta confusión debe aclararse. También conviene aclarar el hecho de que sean sedantes, pues el paciente debe ingerirlas siempre y no sólo cuando “las necesita”. Si el insomnio no es un síntoma principal, desipramina y fluoxetina pueden darse por la mañana. Al comenzar el tratamiento puede presentarse somnolencia diurna: se recomienda empezar previo a un fin de semana. Si persiste: darla más temprano, reducir la dosis o utilizar una alternativa con menos efecto sedante. Los riesgos potenciales por tratamientos prolongados son mínimos. Mientras se mantengan los beneficios, con efectos adversos aceptables, muchos profesionales optan por continuar su uso
indefinidamente.
2) Anticonvulsivantes

Introducción
Son drogas que han demostrado un importante efecto analgésico en pacientes con dolor de tipo neuropático. Se usan la carbamazepina, la fenitoína, el ácido valproico y el clonazepán como
coadyuvantes en el tratamiento del dolor, pudiendo asociarse con opioides o amitriptilina.
Farmacología
En general, los anticonvulsivantes (AC) poseen la capacidad de evitar la descarga neuronal repetitiva, producida por pulsos de corriente despolarizante. Esta propiedad se basa fundamentalmente en la inhibición de los canales de sodio, bloqueando la entrada de un exceso de sodio a la neurona. Algunos AC como la carbamazepina presentan además otros mecanismos: bloquean de la transmisión sináptica; la fenitoína inhibe la entrada celular de calcio; valproato, clonazepán y gabapentina aumentan la actividad inhibitoria del GABA. Carbamazepina: muy útil en pacientes con dolor de origen neuropático. Se absorbe en forma lenta e irregular por vía oral y alcanza su mayor concentración plasmática en 4 a 8 hs, pero puede retrasarse hasta 24 hs. Se metaboliza en hígado y se elimina por vía renal. Este fármaco produce autoinducción de las enzimas hepáticas por lo cual apresura su propio metabolismo y va decreciendo gradualmente su concentración plasmática. -Indicaciones: neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética, polineuropatía diabética. - Efectos adversos: somnolencia, vértigo, diplopia, ataxia, visión borrosa, cefaleas y reacciones cutáneas de hipersensibilidad, efectos sobre SNC, sobre aparato gastrointestinal, cardiovasculares. Puede causar depresión sobre la médula ósea. Fenitoína: actúa en forma similar a la anterior, estabiliza el flujo iónico en la membrana neuronal, con lo que disminuye la producción de descargas repetitivas. Su absorción por la vía oral es lenta y PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
variable, siendo la vida media diferente en cada paciente. Se aconseja determinar niveles plasmáticos periódicamente. Acido valproico: bloquea la entrada de un exceso de sodio en la neurona y aumenta la actividad del GABA (capacidad inhibitoria). Se absorbe con rapidez por vía oral, alcanzando su máxima concentración plasmática en 1 a 4 hs. - Efectos adversos: náuseas, vómitos, anorexia, sedación, ataxia y temblor. Clonazepán: es una benzodiacepina que se une al receptor GABA, asociado al canal del cloro, resulta más sensible a la acción del GABA endógeno, provoca modificaciones en los canales del cloro y aumenta la entrada de iones negativos a la célula. Como consecuencia se reduce la excitabilidad y la transmisión neuronal. Se absorbe bien por vía oral y su vida media es bastante prolongada: 30 a 60 hs. - Efectos adversos: sedación, astenia Otras drogas como la gabapentina, también se están utilizando en la neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética, neuropatía diabética y alodínea.

*Algunos nombres comerciales
Carbamazepina: Tegretol 200 mg. (Ds: 100-300 hasta 1200 mg/día)
Carbamazepina
Actinerval

Fenitoína: Epamin (Ds:100-500 mg/día)
Lotoquis
Clonazapan: Rivotril (Ds: 0,5-6 mg/día)
Ácido valproico: Logical jarabe (Ds: 15-60 mg/kg)
Depakene
Gabapantin: Neurocontin (Ds: 100-300 hasta 2400 mg/día)

En la neuralgia del trigémino se recomienda comenzar el tratamiento con 200 mg. de carbamazepina por día y aumentar si es necesario, hasta los 1200 mg/día. 3) Ansiolíticos
Introducción

Son drogas muy utilizadas como adyuvantes pues tienen la capacidad de disminuir la ansiedad, actuar como miorrelajantes y favorecer el sueño. Su acción no posee efecto antálgico directo pero la
mejoría a nivel emotivo contribuye al alivio del dolor. Los ansiolíticos más prescriptos son las
benzodiacepinas. Por su bajo potencial de toxicidad y dependencia su indicación se ha incrementado
mucho.
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
Farmacología
Por medio de la activación del ingreso de cloro a las células, se produciría un potencial negativo, resultando en un efecto inhibitorio presináptico y aumentando indirectamente la neurotransmisión mediada por GABA. Benzodiacepinas: son las más utilizadas para ansiedad en pacientes con dolor crónico y dolor agudo posoperatorio. Diazepam: es la más prescrita hoy en EEUU en los servicios de Dolor *Acción: - ansiolítica - miorrelajante - anticonvulsiva - hipnótica - sobre la memoria - mareos - cefaleas - efectos anticolinérgicos: boca seca, visión borrosa - ataxia - reacciones paradójicas: agitación, depresión, insomnio
Estos efectos dependen principalmente de las dosis empleadas y de la idiosincracia del paciente.
*Farmacocinética
Rápida absorción por vía oral.
Vida media larga: Diazepam 20-100 hs. (Valium, Plidan)
Clordiazepóxido 5-30 hs. (OCM, Librax)
Flunitrazepam 20-30 hs.(Primum, Rohypnol)
Clonazepam 24-48 hs.(Rivotril)
Medazepam, clorazepato (Justum), prazepam (Equipal), pinazepam.
Vida media intermedia- corta:
Nitrazepam 20-30 hs.
Alplazolam 6-20 hs. (Alplax, Prinox, Xanax)
Lorazepam 10-15 hs.(Emotival, Trapax)
Bromazepam (Lexotanil,Octanyl), oxazepam.
Vida media ultracorta:
Midazolam (Dormicum)
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
- Alcohol: mayor efecto depresor sobre SNC - AD tricíclicos: mayor efecto sedante - Cimetidina: diminuye metabolismo - Antiácidos: retraso en la absorción - Barbitúricos: los potencia *Indicaciones prácticas En pacientes de edad avanzada y mal estado general hay tendencia a la acumulación de fármacos: indicar dosis más bajas de benzodiacepinas de vida media larga o usar drogas de vida media corta (lorazepam, oxazepam) En insuficiencia hepática: preferir lorazepam, oxazepam (metabolismo renal) Dependencia: más frecuente si se usan dosis elevadas y/o en lapsos prolongados. Tolerancia: puede presentarse después de uso por tiempo prolongado. Contraindicaciones: miastenia gravis, distrofia muscular. Estos fármacos revelan efectos sinérgicos combinados con opioides, antidepresivos, anestésicos locales, inclusive se propone su uso para tratar las mioclonías que pueden aparecer durante los tratamientos con opioides, su asociación para aliviar la emesis provocada por quimioterápicos, asociando benzodiazepinas con antieméticos y corticoides. Dado que la ansiedad acompaña gran parte de los síndromes dolorosos, los ansiolíticos resultan útiles como coadyuvantes en el tratamiento del dolor. En niños, la ansiedad es un síntoma muy frecuente,
tener presente el beneficio que las drogas descriptas pueden aportar a estos pacientes.
4) Neurolépticos
Introducción

Además de sus aplicaciones en el campo de la psiquiatría, los neurolépticos (también llamados antipsicóticos o tranquilizantes mayores), poseen acciones que los hacen útiles en el tratamiento de diversos tipos de dolor. Estas drogas tienen actividad analgésica propia que se pone de manifiesto en experimentación con animales y en clínica. Se ha demostrado esta capacidad en la clorpromacina y el haloperidol. Recordemos que esta última se creó partiendo de la estructura química de la meperidina. Los neurolépticos (NL) producen un efecto disociativo del medio ambiente y de las propias emociones, llevando a los pacientes a un estado de indiferencia afectiva que abarca también al dolor. Se
indican en esquizofrenia, estados de agitación psicomotriz y también junto a los opiáceos en la
neuroleptoanalgesia.
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
*Clasificación Fenotiazinas: - Clorpromazina Butifenonas: - Haloperidol Otros: - Sulpiride
Farmacología

Los NL bloquean los receptores dopaminérgicos del SNC. Actúan a través de su antagonismo a nivel de la transmisión sináptica mediada por la dopamina, teniendo gran afinidad por los receptores D2. *Acciones: - sobre la conducta - antiemético (+ Haloperidol) - normaliza patrón del sueño - disminuye umbral convulsivo - efectos muscarínicos: visión borrosa, contipación

*Efectos adversos:
- Parquinsonismo

*Dosis:

Levomepromazina: 20 mg equivalen a 10 mg. de morfina, comenzar con 10-20 mg, hasta300 mg
Haloperidol: comenzar con 1-3 mg/día y aumentar gradualmente, 10 a 25 mg. antes de acostarse,
mantiene su efecto toda la noche y puede evitar administración nocturna de opiáceos.
*Algunos nombres comerciales
Clorpromazina: Ampliactil (comp. 25 mg)
Levomepromazina: Nozinan (comp 2, 25 y 100 mg)
Haloperidol: Halopidol (comp 1, 5 y 10 mg)
Sulpiride: Vipral
Tioriridazina: Meleril

PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
*Indicaciones:

Los NL pueden ser usados en neuropatía diabética, neuralgia post-herpética, dolores intratables de diverso origen cuando las terapias convencionales no responden, y en casos con desórdenes psíquicos.
5) Corticoides
Introducción

Son los antiinflamatorios más potentes. Actúan particularmente en el dolor óseo, el relacionado con la compresión nerviosa o de la médula espinal y en la cefalea relacionada con el aumento de la presión intracraneal debido a edemas peritumorales. Tienen propiedades euforizantes, amtieméticas y estimulantes del apetito. Los CC mejoran el dolor inflamatorio independientemente de la etiología y lo hacen tanto en la administración sistémica como local.
Farmacología
*Mecanismo de acción
Su acción antiinflamatoria se debe a la suma de varios mecanismos que incluyen: la reducción de la acumulación de leucocitos y monocitos macrófagos en el foco inflamatorio, la estabilización de las membranas lisosomales de estas células con inhibición de su capacidad para reducir sustancias quimiotácticas y factores que incrementan la permeabilidad capilar, la reducción de la liberación de histamina por basófilos y mastocitos y la inhibición de la síntesis y secreción de interleuquinas. El metabolismo del cortisol y sus derivados se realiza en el hígado. *Efectos adversos Son los propios de toda terapia con CC, aquellos derivados del exceso de actividad glucocorticoidea: - retención de líquidos - gastritis - Síndrome de Cushing - Debilidad - Osteoporosis - Alteración del humor, insomnio, depresión - Dolor oncológico: como coadyuvantes analgésicos, especialmente en cáncer óseo, visceral y neuropático; compresión de la médula espinal y metástasis cerebrales. Además mejoran los síntomas acompañantes como anorexia, náuseas y estado general. PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
- Dolor no oncológico: se prefiere el uso local mediante aplicación tópica o con administración invasiva en forma de infiltraciones intraarticulares o nerviosas, iontoforesis o perfusión en el espacio epidural.
Se pueden usar tanto la prednisona como la dexametasona: 1 mg de ésta equivale a 7 mg. de prednisolona.
Se prefiere la dexametasona por su elevada potencia, su acción más prolongada y los menores efectos
mineralocorticoides. Las dosis serán farmacológicas y no fisiológicas, comenzando por ejemplo con 10
mg. una o dos veces al día y su ajuste a la mínima dosis efectiva.
En compresión medular: pueden necesitarse 100 mg. diarios para empezar.
Los CC tienen excelente biodisponibilidad en su administración oral. También pueden aplicarse en forma
endovenosa, intramuscular o inclusive, subcutánea.
Cuando son efectivos, los corticoides producen un alivio espectacular.
6) Anfetaminas
Introducción

Estos fármacos pueden resultar útiles en las terapias antálgicas. Se demostró que las anfetaminas potencian el efecto analgésico de los opioides y disminuyen su acción sedativa lo que resulta muy beneficioso en aquellos tratamientos que necesitan de dosis altas de opioides y producen demasiada somnolencia. Además mejoran los estados depresivos e incrementan la capacidad intelectual. evaluar la indicación de anfetaminas por su capacidad de crear adicción y tener en cuenta que conviene
ingerirlas por la mañana, eventualmente agregar una toma horas después, pero no muy tarde pues
impedirían el sueño nocturno.

Farmacología

Las anfetaminas actúan aumentando la liberación de dopamina y norepinefrina, y bloqueando la recaptación de catecolaminas. En la acción analgésica participarían las vías espinales descendentes centrales inhibitorias. Se absorben bien por vía oral. Anfetamina: vida media 12 hs Metilfenidato (Ritalina, Rubifen) : vida media 2 hs. Ds: 10 mg por la mañana, puede agregarse 5 mg por la tarde. Dextroanfetamina: Ds: 2,5 mg por la mañana, puede agregarse otra por la tarde. Efectos adversos: delirios, alucinaciones, adicción, psicosis. Constituyen un grupo de drogas interesantes como adyuvantes en el tratamiento del dolor aunque por su acción psicoestimulante debemos evaluar en cada paciente cuándo y por cuánto tiempo
corresponde indicarlas.
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR

8) Antieméticos
Introducción

Los fármacos antieméticos se utilizan como coadyuventes en el tratamiento del dolor pues náuseas y vómitos aparecen con frecuencia y provocan gran malestar. Estos síntomas pueden derivar de la propia enfermedad de base, de los tratamientos oncológicos y/o de las drogas analgésicas. *Clasificación de los antieméticos según el sitio de acción - Centro del vómito: anticolinérgicos (buscapina), antihistamínicos (dimenhidrinato). - Zona quimiorreceprtora gatillo: antagonistas de la Dopamina, fenotiacinas y butifenonas: Haloperidol, Proclorperacina, Metoclorpamida (Reliveran), Domperidona (Eucitón, Motilium) - Tracto digestivo alto: antagonistas de la Dopamina y los de la Serotonina: Metoclorpramida, Cisapride (Prepulsid, Pulsar), Domperidona, Ondasetrón (Zofran), Granisetrón (Eumetic, Aludal) cerebral: Canabinoide, Benzodiacepinas (Lorazepam) - Desconocido: corticoides (Dexametasona)
Farmacología
Antagonistas de la serotonina
Ondasetrón: - vía oral o intravenosa (IV).
- Vida media : 3-4 hs. - Dosis diaria: 32 mg., administrada IV brinda control de la emesis aguda. - Efectos adversos: son leves, cefaleas, mareos, constipación. - Combinado con corticoides: muy buenos resultados en vómitos por quimioterapia. Granisetrón: - vía oral o IV. - Prevención de náuseas por quimioterapia dosis única de 10 microgramos/kg. peso. - Efectos adversos: son leves, cefaleas, somnolencia, diarrea. Antagonistas de la Dopamina Metoclorpramida: -efectos en el SNC característicos del bloqueo dopaminérgico. - Estimula motilidad y vaciamiento gástricos - Metabolismo - Efectos adversos: síntomas extrapiramidales, ansiedad, depresión, somnolencia, PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
- -Durante quimioterapia se usa combinada con corticoides, benzodiacepinas y - Ds: 10 mg vía oral o subcutánea cada 4 hs, se puede agregar 10 mg de dexametasona si no responde, o pasar a infusión contínua 60-120 mg/día - Es recomendable indicar 5 mg junto con cada toma de morfina Domperidona: indicado en emesis leve a moderada Cisaprida: estimula motilidad gastrointestinal y colónica. Efectos adversos: diarrea Neurolépticos:- útiles en dosis bajas - Efectos adversos: hipotensión, somnolencia
Corticoides : incrementan el efecto de otros antieméticos
Antihistamínicos: se combinan con otras drogas para disminuir efectos adversos de tipo extrapiramidal de
los antagonistas dopaminérgicos
Cannabinoides : de segunda elección, útiles durante quimioterapia
Benzodiacepinas: acción ansiolítica que alivia los síntomas
8) Laxantes
Introducción

La constipación es un síntoma muy frecuente y molesto que presentan pacientes en tratamiento por dolor. Esta puede deberse a diversas causas: disminución del peristaltismo intestinal por opioides, por
efecto de antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, tumores, mal estado general, dieta inadecuada y/o poca
ingesta de líquido. A todos los pacientes en tratamiento con opioides se les deben prescribir laxantes a fin
de evitar la constipación.
Clasificación

- De volumen - Salinos y osmóticos - Estimulantes - Lubricantes - Surfactantes PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
De volumen: formadores de bolo, son fibras dietéticas que aumentan su volumen en la luz del colon y
aceleran su evacuación. Solos no son muy efectivos en la constipación causada por opioides.
Salinos: Por efecto osmótico retienen agua en las heces.
Sulfato de magnesio (Ds. 10-15 g en ayunas)
Leche de magnesia (15-40 ml/día)
Fosfato disódico (enemas)
Efectos adversos: deshidratación. Contraindicaciones: enfermedad renal, insuficiencia cardíaca congestiva
Osmóticos: actúan por el mismo mecanismo.
Lactulosa (Lactulon, Temulax)
Ds: 7-10 g, hasta 40 g/día
Efectos adversos: cólicos, flatulencia
Estimulantes : aumentan la motilidad intestinal y la acumulación de secreciones en el colon. Se
administran al acostarse pues el efecto se produce a las seis horas.
Fenolftaleína (Cirulaxia): Ds: 30-200 mg adultos, 5-10 mg niños
Bisacordil (Dulcolax, Laxamin) : 10-15 mg adultos, 5-10 mg niños
Dantrona (Modaton)
Sen (Celer X, Agiolax)
Cáscara sagrada
Surfactantes: ablandan y humidifican las heces.
Aceite de Ricino
Docusato
Lubricantes
Vaselina
Parafina
Es difícil encontrar el agente ideal. En general se opta por combinar laxantes estimulantes y ablandadores.

9) Anestésicos locales
Introducción

Los anestésicos locales (AL) se han considerado como fármacos que se pueden utilizar en la abolición del dolor mediante el bloqueo de la conducción neuronal, proporcionando de manera local anestesia quirúrgica y analgesia para el dolor agudo. Son drogas que bloquean en forma específica, temporal y reversible, la conducción nerviosa en los axones y otras membranas excitables que utilizan los canales de sodio como medio primario para generar el impulso nervioso, sin alterar la conciencia del paciente. Se usan en infiltraciones, en forma tópica (Emla) y por vía sistémica para el tratamiento de ciertas PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
Farmacología
Clasificación según su latencia
Corta: Lidocaína, Mepivacaína, Etidocaína
Media: Procaína, Bupivacaína
Larga: Tetrocaína, Dibucaína
Clasificación según su penetración
Grande: Clorprocaína, Lidocaína, Mepivacaína, Prilocaína, Etidocaína
Media: Procaína, Bupivacaína
Poca: Tetracaína, Dibucaína
Clasificación según la duración de acción
Corta: Procaína, Clorprocaína
Media: Lidocaína, Mepivacaína, Prilocaína
Larga: Tetracaína, Dibucaína
Muy larga: Bupivacaína, Etidocaína
Los AL son fármacos cuya toxicidad depende de la concentración plasmática. Los efectos adversos son proporcionales a dicha concentración. Esta puede encontrarse en un nivel tóxico por diversos motivos: administración intravascular inadvertida, sobredosis o déficit en su metabolismo hepático por alteraciones en la función de ese órgano. Efectos adversos: pueden comenzar con parestesias periorales, zumbidos, mareos, fasciculaciones, inquietud. Al incrementarse las dosis aparece un cuadro de excitación psicomotriz que puede llegar a convulsiones, depresión respiratoria y cardiovascular y coma. Se describen también manifestaciones alérgicas. Los AL son útiles en la neuralgia postherpética como tópico, y por vía general en casos de dolor neuropático que no responden a otros tratamientos.
10) Otros
Relajantes musculares

En muchos síndromes dolorosos existe un espasmo muscular asociado. Puede ser útil el uso de relajantes musculares, sustancias que deprimen, con un grado variable de selectividad, ciertos sistemas neuronales que controlan el tono muscular. Todos ellos, salvo el dantroleno que actúa directamente sobre el músculo esquelético, tienen su sitio de acción en el SNC. Su mayor aplicación es el alivio de las situaciones en que existe espasmo muscular, aliviando indirectamente el dolor acompañante y mejorando la funcionalidad.
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
El fármaco más utilizado es el diazepam; tambiés se usan baclofeno, metocarbamol, carisoprodol, ciclobenzapirina, mataxalona y orfenadrina, entre otros, como relajantes de acción central, y dantroleno
como periférico.
Efectos adversos: sedación, mareos, debilidad, ataxia, visión borrosa, confusión mental, agitación,
alucinaciones. Además, molestias gastrointestinales leves, manifestaciones alérgicas. No se debe
interrumpir de manera brusca el tratamiento.
Indicaciones: neuralgia del trigémino, solo o asociado a carbamazepina
Capsaicina

Este elemento origina una depleción de sustancia P en las fibras sensoriales no mielínicas y, posiblemente, en esta acción radique su potencial analgésico. Se aplica por vía tópica en dolores postmastectomía, neuropatía diabética, radiculopatía, neuralgia postherpética. Su uso se ve limitado por la sensación de quemazón que produce en el lugar de aplicación.
Ketamina
Se usa en el dolor posoperatorio, el de cáncer terminal y miembro fantasma. Puede originar confusión, alucinaciones, delirio.
Sumatriptán

Agonista de los receptores dopaminérgicos 5-HT, efectivo en el tratamiento del ataque de migraña. Por sus efectos vasculares serotoninérgicos, vasoconstricción y aumento de presión arterial,
puede ser peligroso su uso en pacientes de edad avanzada, hipertensos o con problemas coronarios.
L-Triptofano
Como precursor de la serotonina, puede ser beneficioso como analgésico, dada la implicación básica de esta amina en la neurotransmisión nociceptiva. Sus inconvenientes son la sedación, náuseas y
ocasional síndrome eosinofilia-mialgia.
Calcitonina

Actuaría a través de una importante acción analgésica local y central. Además inhibe la reabsorción ósea. En procesos óseos malignos produce alivio del dolor.
Indicación: adyuvante en dolores óseos
Se comienza con una dosis de 100U/día y se va disminuyendo hasta 50U tres veces por semana.
Efectos adversos: náuseas, cólicos intestinales, reacciones alérgica cutáneas, tumefacción de manos.
Bifosfonatos
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
Indicados en la enfermedad de Paget poseen actividad antiosteoclástica. Acción analgésica inconstante.
Baclofen

Es un agonista del ácido gama-aminobutírico. Se usa para el tratamiento de la espasticidad dolorosa, en la alodínea, en dolor neuropático y neuralgia del trigémino. El baclofen (Lioresal) se indica
por vía oral, dosis 5 mg tres veces por día, aumentar hasta 20 mg cada toma.
Efectos adversos: mareos, sedación, trastornos gastrointestinales, cefaleas
Radioisótopos

Agentes como el Fósforo-32 y el Estroncio-89 poseen efecto analgésico en casos de metástasis óseas múltiples. Paralelamente producen depresión medular, lo que restringe su uso.
Ejemplos de elección de medicamentos adyuvantes para el tratamiento del dolor
Varios tipos de dolor, neuropático, sordo
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina: 10-25 mg/día
Doxepina: 10-25 mg/día
Imipramina: 10-25 mg/día
Desipramina: 25-50 mg/día
Dolor neuropático lacerante
Anticonvulsivantes
Fenitoína: 300 mg/día
Carbamazepina: 100-200 mg/día
Acido valproico: 15 mg/kg/día en 2-3 tomas
Espasmo muscular
Agentes antiespásticos

Baclofeno: 5 mg 3 veces/día
Carisoprodol: 350 mg 3 veces/día
Ciclobenzapirina: 10 mg 3 veces/día
Dolor por compresión medular
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
Dexametasona: 100 mg IV seguidos de dosis orales 1-24 mg/día Trastornos del sueño Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina: 25 mg/día Doxepina: 50 mg/día Ansiedad Benzodiacepinas Lorazepam: 0,5-2 mg 3 veces/día Oxacepam: 10-15 mg 3 veces/día Náuseas y vómitos Antieméticos Ondasetrón: 4-8 mg/8hs oral 4 mg/IV o perfusión lenta 1 mg/h durante 24 hs Hidroxicina . 50 mg/6-8 hs Levomepromacina : 5-10 mg/6-8 hs
Conclusión

La diversidad de drogas descriptas nos indica que el tratamiento del dolor no puede ni debe
abordarse desde una sola perspectiva. En el dolor, fenómeno muy complejo, intervienen diferentes variables, todas ellas muchas veces convergentes. Existen un gran número de agentes analgésicos y otros que contribuyen en forma eficaz a aliviar el dolor: los fármacos coadyuvantes. La correcta aplicación del arsenal farmacológico va a depender de su profundo conocimiento, pero por sobre todo, del profundo conocimiento que tengamos del paciente y su padecer. PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar

Source: http://www.simposio-dolor.com.ar/contenidos/archivos/sdc025c.pdf