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Microsoft word - persinfo_form

Personal Information Form
Medical History/Prophylaxis Information
First Name,
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/ / Age: / / Age: Age:
Yes No Yes No Yes No Yes No
(Accutane) or Acitretin (Soriatane)? Taking Theophylline ”” For additional family members or other persons, please turn page over.
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Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Doxycycline
Doxycycline
Doxycycline
Doxycycline
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Pediatric Med
Pediatric Med &
Pediatric Med &
Pediatric Med
& Dosage
& Dosage
Administered by:____________________Date:______________Location/Site__________________
Personal Information Form (cont.)
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Yes No Yes No Yes No Yes No
or Acitretin (Soriatane)? Taking Theophylline ”” For additional family members or other persons, please select another
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Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Doxycycline
Doxycycline
Doxycycline
Doxycycline
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Pediatric Med
Pediatric Med
Pediatric Med &
Pediatric Med &
& Dosage
& Dosage

Administered
by:____________________Date:______________Location/Site_________________
2
/2006
HISTORIAL MEDICO/FORMA DE PROFILAXIS
Historial Medico/Información de Profilaxis
Apellido
Escriba peso si es menor de 100 Peso: Peso: Si No Si No Si No Si No
convulsiones o epilepsia? ¿Toma Warfarin (Coumadin)? Acitretin (Soriatane)? ¿Toma Theophylline ”” Para miembros de la familia adicionales u otras personas, por favor seleccione otra forma
No Escriba Debajo de estos Cuadros
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Doxycycline
Doxycycline
Doxycycline
Doxycycline
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Med y Dosis
Med y Dosis
Med y Dosis
Med y Dosis
Pediátrica
Pediátrica
Pediátrica
Pediátrica

Administrada
por:_________________Fecha:______________Ubicacion/Lugar_________________

HISTORIAL MEDICO/FORMA DE PROFILAXIS

Apellido:
Historial Medico/Información de Profilaxis
Apellido
Escriba peso si es menor de 100 Peso: Peso: Si No Si No Si No Si No
convulsiones o epilepsia? ¿Toma Warfarin (Coumadin)? Acitretin (Soriatane)? ¿Toma Theophylline ”” Para miembros de la familia adicionales u otras personas, por favor seleccione otra forma
No Escriba Debajo de estos Cuadros
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Doxycycline
Doxycycline
Doxycycline
Doxycycline
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Med y Dosis
Med y Dosis
Med y Dosis
Med y Dosis
Pediátrica
Pediátrica
Pediátrica
Pediátrica

Administrada
por:_________________Fecha:______________Ubicacion/Lugar_________________
2/2006

Source: http://www.siphidaho.biz/php/pdf/persinfo_form.pdf

Medical release form

Self Medication Order for Benadryl Only The administration of medication to a child during the before and after school SACC Program will be permitted only when the child’s physician certifies in writing that the administration of medication during the before and after school SACC Program is essential to the health of the child and may be self-administered by the child safely. The parent/g

Ebraismo

L'EBRAISMO NELLA CULTURA OCCIDENTALE La Bibbia non è un libro su Dio, ma un libro sull'uomo. Chi è l'uomo nella Bibbia? Un essere postonel travaglio, ma che ha i sogni di Dio: il sogno di un'umanità che sia veramente la Sua immagine,che rispetti la saggezza, la giustizia e la misericordia; il sogno di Dio di non essere mai solo , ma diavere un egnere umano a compagno nel dramma continuo de

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