Munsch

Médecine Nucléaire - Centre Hospitalier Les modalités du traitement des cancers thyroïdiens diffé- Les données scintigraphiques et échographiques permet- renciés dépendent d’une part du stade évolutif et de l’ex- tent la réalisation de ponctions à l’aiguille fine en vu d’un tension de la maladie et, d’autre part, des facteurs pronos- verdict cytologique dont le score dépend étroitement de la tics apportés, en particulier, par les données anatomo-pa- qualité de l’opérateur ; indépendamment des données bio- logiques thyroïdiennes "standards", certaines écoles ont proposé de doser systématiquement la thyrocalcitonine et Cinq modalités thérapeutiques doivent ou peuvent être l’ACE afin d’éliminer un cancer médullaire ; en préopéra- toire devra systématiquement être réalisé d’une part un bilan phosphocalcique de départ, d’autre part une graphie pulmonaire voire, si il existe une extension médiastinale, un complément d’investigation scanographi-que ou mieux, Il s’agit du premier et du principal des actes thérapeuti- si l’on peut disposer de l’appareillage, IRM (pas d’injec- ques ; de sa qualité va dépendre la facilité du suivi ulté- tion de produit de contraste iodé, intérêt des coupes sagit- rieur et plus exactement la facilité du recours aux autres thérapeutiques adjuvantes et, directement, du pronostic à Le geste chirurgical initial ne doit plus être, ceci est main- tenant admis, une tumorectomie ou une lobectomie par- C’est dire toute l’importance de recourir à un praticien tielle. Systématiquement le geste minimum devra être une ayant l’habitude de ce type chirurgie et notamment, sur le lobectomie avec isthmectomie et exploration au minimum plan pratique, des dissections récurrentielles, du repérage des chaînes ganglionnaires homolatérales ; en fait, l’im- voire de la réimplantation des glandes parathyroïdes et portance du geste initial va dépendre de la précision de ayant l’habitude de l’expertise des aires ganglionnaires.
l’orientation cytologique préalable, notamment si le cytologiste est très averti et, d’autre part, de la qualité du De manière adjuvante se greffe le problème de l’examen verdict extemporané en ne méconnaissant pas les problè- extemporané, très difficile à réaliser pour les cancers vési- mes dans le cadre de formations vésiculaires et lorsqu’il culaires, plus performant pour les cancers papillaires, né- existe une infiltration parenchymateuse de type thyroïdite cessitant un opérateur entraîné avec des scores variant de manière importante d’une équipe à une autre, ce qui expli- que la place soit prépondérante, soit secondaire que l’exa- Ce geste initial peut être d’emblée élargi au lobe men extemporané occupe dans la stratégie thérapeutique controlatéral entraînant donc pratiquement une totalisa- tion d’emblée si la suspicion cytologique et/ou extempo- ranée est majeure avec, dans ce cas, repérage des glandes Ce traitement chirurgical doit, systématiquement, être pré- parathyroïdes et éventuellement réimplantation dans les cédé par un bilan préopératoire comportant, indépendam- muscles sternocleïdomastoïdiens ou, mais ceci est plus ment des données scintigraphiques, une étude échographi- discuté, maintien d’une petite lame postérieure de paren- que sérieuse d’une part sur la glande elle-même (caractéri- chyme justifiable, toutefois, s’il existe une paralysie récur- sation nodulaire, taille, distance par rapport à l’isthme, homogénéité ou au contraire hétérogénéité du reste du parenchyme homolatéral et controlatéral), mais également Le geste devra être complété, s'il existe une extension de voisinage avec une étude systématique des aires gan- contro-latérale parenchymateuse, par une vérification con- glionnaires jugulo-carotidiennes droites et gauches mais jointe des aires ganglionnaires controlatérales.
également des creux sus-claviculaires et des chaînes spi- En fait, ce geste initial est pondéré, dans beaucoup d’équi- pes, par d’une part les données cytologiques mais d’autre Cancers thyroïdiens différenciés : les modalités du traitement part la taille de la formation nodulaire inférieure ou supé- régionales et qu’elles ne diminuent pas, en pratique, l’es- rieure à 1 - 1,5 cm (cf arbre décisionnel en Annexe 1 et 2).
- dans le cadre d’une totalisation en deux temps, toute A ce geste initial, lorsqu’il aura été partiel, peut être ad- réintervention est traumatisante tant sur le plan esthéti- joint un geste chirurgical itératif, en vue d’une totalisation que que sur le plan psychologique avec, de manière plus lorsqu’il existe une certitude anatomopathologique, no- objective, les risques récurrentiels en découlant, tamment dans le cadre de carcinome vésiculaire ou en fonc- - beaucoup d’écoles s’accordent à dire que le geste partiel tion du volume tumoral ou enfin lorsqu’il existe, prévisi- est d’emblée suffisant s’il s’agit d’un carcinome papillaire bles, des difficultés de suivi ultérieur par hétérogénéité du reste du parenchyme, infiltration de type thyroïdite chro- - lorsqu’il n’existe pas d’hétérogénéité du parenchyme res- nique avec positivité des anticorps antithyroglobulines et tant et qu’il n’existe pas d’anticorps antithyroglobuline, le gêne pour l’interprétation ultérieure de cette analyse.
suivi par l’imagerie et par la thyroglobuline est aisé.
Les modalités de cette réintervention chirurgicale de même que les arguments "contre" ou "en faveur" sont les sui- Indépendamment du geste chirurgical thyroïdien propre- ment dit, la qualité carcinologique du geste est celle, éga- lement, du curage ganglionnaire, bien sûr assez "délabrant"; Schématiquement, on peut définir un certain nombre d’ar- c’est d’ailleurs tout l’intérêt d’une étude soigneuse clini- - nécessité, quelle que soit l’attitude chirurgicale choisie, d’une opothérapie thyroxinienne à visée freinatrice et subs- L’expertise des chaînes ganglionnaires devra systémati- quement comporter les chaînes pré-trachéales, latéro-tra- - faible morbidité, actuelle, de la thyroïdectomie totale et chéales, jugulo-carotidiennes, cervicales transverses mais actuellement peu d’hypoparathyroïdie secondaire depuis également les chaînes spinales (notamment dans les can- le repérage des parathyroïdes et éventuellement leur réim- cers papillaires) et les deux creux sus-claviculaires.
- caractère volontiers multifocal de certains cancers diffé- Les envahissements ganglionnaires sont en effet fré- renciés et notamment des cancers papillaires (entre 20 et quents, notamment chez l’enfant, volontiers homolatéraux, prédominant dans les carcinomes papillaires ; le pronostic - lorsque le diamètre tumoral dépasse 1,5 cm, surtout si la est classiquement mauvais si les adénopathies sont volu- lésion est proche de la tranche de section isthmique, mineuses ou médiastinales ; en cas de carcinome vésicu- - lorsqu’il existe des signes d’agressivité locale : envahis- laire, l’extension ganglionnaire est classiquement plus rare sement capsulaire, embols vasculaires, adénopathies de mais il faut savoir que cela peut être, aussi, une des cir- - de toute façon indispensable dès qu’il existe une suspi- Certes la plupart des écoles ne retiennent pas d’influence - grande facilité de surveillance, ultérieure, par la thyroglo- directe de la présence d’adénopathies sur la survie mais, buline, surtout si il existe des anticorps antithyroglobulines, par contre, tout le monde s’accorde à dire que cela corres- - facilité de réaliser des contrôles scintigraphiques corps pond à un facteur de rechute ; l’importance du geste chi- entiers soit à l’iode 131 soit, mieux, à l’iode 123, rurgical est majeure car, en cas de non ablation, le score - plus grande facilité de suivi lorsqu’il existe une hétérogé- apporté par l’iode radioactif en complément est mauvais, néité parenchymateuse préexistante du lobe résiduel en surtout si les adénopathies sont volumineuses ; en clair, rendant donc difficile le suivi, scintigraphique mais sur- ne pas tenter, en cas de mise en évidence d’adénopathies tout échographique, de ce parenchyme restant, ayant toute chance d’être métastatiques, une stérilisation - nécessité pratiquement absolue lorsqu’il existe des anté- par l’iode 131 d’emblée mais, a contrario, une réintervention cédents de radiothérapie cervicale.
chirurgicale, réintervention certes toujours mal acceptée Parmi les arguments contre, on peut avancer, lors du geste initial ou de discussion d’une itération chirurgicale : C’est dire toute l’importance, lors de ces différentes inter- - le caractère plus ou moins représentatif des données ini- ventions chirurgicales, de l’information du patient ; ce dernier doit connaître toutes les alternatives possibles en - à titre systématique la difficulté, parfois, de la substitu- fonction des données anatomopathologiques, savoir qu’il tion calcique si la réimplantation parathyroïdienne n’a pas existe des possibilités de réintervention en deuxième ou été fonctionnelle ou si elle n’a pas eu lieu, troisième temps ; le patient doit être au courant, systéma- - lorsqu’il existe des rechutes, beaucoup d’écoles s’accor- tiquement de la nécessité du traitement médical ultérieur, à dent à dire que ces dernières sont essentiellement loco- vie, et d’un suivi régulier ; il semble également important, compte tenu du relatif bon pronostic, qu’il soit au courant permettant leur repérage et, éventuellement, leur abord de ce pronostic et des modalités du suivi thérapeutique et chirurgical ou une fenêtre radiothérapique, - complément radiothérapique post-chirurgical ou radio- thérapie essentielle en cas de lésions de petite taille.
Avant et après l’acte chirurgical, on proposera un examen O.R.L. notamment s'il existe des antécédents chirurgicaux L’efficacité du recours à l’iode 131 est d’autant meilleure locaux avec un examen laryngoscopique pour l’apprécia- que les lésions sont de petite taille (il faut répéter l’intérêt tion de la mobilité des cordes vocales.
du geste chirurgical initial de réduction volumétrique avant l’administration de la dose) ; l’intérêt théorique mais ma- Les complications chirurgicales sont rares chez les équi- jeur est bien entendu l’irradiation de foyers microscopi- pes entraînées ; elle peuvent être rapides : hématome com- ques ce qui différencie la radiothérapie métabolique de la pressif, paralysie récurrentielle bilatérale, réaction oedé- mateuse des cordes vocales, semi-rapides : hypocalcémie transitoire ou définitive, lymphocèle lorsqu’a été réalisé Les complications sont rares mais connues, la plupart du un curage ganglionnaire (nécessité alors de ponctions éva- temps facilement jugulables par les corticoïdes : cuatrices et de drainages) et enfin tardives : hypocalcémie - parotidite et fluxion des glandes salivaires, définitive par hypoparathyroïdie avec nécessité d’une - phénomènes inflammatoires locaux notamment lorsqu’il substitution par calcium, paralysie des cordes vocales dé- finitive (plus de 90 % des paralysies récurrentielles régres- - dyspnée aiguë et évolution vers le bloc alvéo-capillaire - irradiation de voisinage et notamment problèmes aigus On doit également ajouter à ces complications, celles d’or- des éventuelles myélites lors d’irradiation de localisations dre esthétique avec notamment des problèmes cicatriciels: rachidiennes (intérêt du fractionnement de doses alors ?).
cicatrice chéloïde, adhérences, intérêt d’une kinésithéra- Toutes ces complications sont en fait gérables et nécessi- tent, néanmoins, un certain nombre de précautions préala- Enfin le recours chirurgical ne se cantonne pas à l’abord bles avec, classiquement, une contraception sérieuse chez local ou loco-régional ; il intéresse également les métasta- la femme en âge de procréer, bien entendu un isolement en ses lorsqu’elles sont certes extirpables, et ceci est d’autant service spécialisé ; on stimulera la sécrétion salivaire avec plus important si les lésions sont volumineuses au niveau des boissons acidifiées (acide citrique ou apparenté) et, hépatique, pulmonaire ou cérébral mais surtout au niveau plus généralement, on proposera une hydratation abon- du rachis car, là encore, l’efficacité du recours par l’iode dante (supérieure à 2 litres par 24 heures).
radioactif est illusoire s'il n’existe pas une réduction métastatique chirurgicale suffisante et ceci est notamment Les modalités du traitement par l’iode 131 sont données vrai au niveau des localisations rachidiennes, car une sur- en annexe ; classiquement les doses peuvent être répétées charge soit par radiothérapie métabolique soit radiothéra- tous les six mois voire moins en cas d’exigences ; il n’existe pie externe est vite limitée en raison des risques de myélite.
pas, du moins connues, de limites théoriques au nombre de dose (la "fin" justifiant les moyens.) sauf retentisse- C’est dire tout l’intérêt d’une iconographie préalable sé- ments hématologiques préexistants ou induits.
rieuse (scanner mais surtout I.R.M. et échographie), mais aussi l’intérêt d’un repérage isotopique soigneux, éven- Le protocole du sevrage est donné en annexe, notamment tuellement per-opératoire ; cela nécessite une collabora- s'il existe une thérapie thyroxinienne en cours. Les indica- tion étroite entre l’opérateur chirurgical et l’isotopiste qui tions de l’iode 131 sont calquées, en fait, sur les indica- doit le plus souvent, aller assister à l’intervention chirurgi- tions chirurgicales ; en effet, s'il n’existe pas d’indication de totalisation chirurgicale, il n’existe pas, en règle géné- rale, d’indication de recours à l’iode 131 ; a contrario, s'il existe une indication de totalisation chirurgicale, on se devra de complémenter cette dernière par une administration d’iode radioactif, à titre systématique s'il s’agit d’un carci- nome vésiculaire, pour obtenir une "carte blanche" facili- Son but est une radiothérapie interstitielle liée, essentielle- tant ultérieurement le suivi par la thyroglobuline et per- ment, à l’efficacité du rayonnement β-.
mettant la possibilité d’un suivi scintigraphique.
Le rôle de l’iode radioactif est double : Il semble toutefois, qu’un certain nombre d’équipes s’ac- - mise en évidence d’éventuelles localisations à distance cordent à dire que le recours à l’iode 131 ne doit pas être Cancers thyroïdiens différenciés : les modalités du traitement systématique si le geste chirurgical a été large, c’est à dire duelles notamment en cas de pathologie gastro-duodé- sub-total, pour une lésion peu agressive, notamment nale associée ; classiquement l’absorption est également papillaire, de diamètre inférieur à 1,5 cm, surtout s'il n’existe diminuée par certains médicaments dont l’hydroxyde d’al- pas d’anticorps antithyroglobulines et que le suivi par la bumine, le sucralfate, la lovastatine, le sulfate de fer, la thyroglobuline et l’échographie peut être performant.
On a également avancé des arguments contre le recours à Cela sous entend que la posologie devra être individuelle- ment adaptée d’une part sur le plan pondéral et, d’autre - de possibles effets génétiques et cancérigènes ; en fait part, par des dosages appréciant la qualité de la freination ceci n’est pas "soutenable" sauf chez les très jeunes en- de la TSH ; on admet, classiquement, pour les patients à fants et l’expérience de Tchernobyl doit laisser circons- hauts risques, une TSH de 3 ème génération inférieure à 0,01 mU/l ou, mieux, une non réponse ou une très faible - la lourdeur du protocole entraînée par le sevrage amplitude de réponse, inférieure à 5 fois, à l’injection intra- thyroxinien, toujours difficile à vivre, s’ajoutant à l’évic- veineuse de TRH (500 µg) ; pour les patients à risques tion professionnelle et familiale nécessitée par l’irathérapie potentiels plus faibles ou présentant une fragilité cardio- sauf si, à terme, il est de nouveau possible d’utiliser de la vasculaire ou osseuse, on admet que l’on peut se conten- ter d’une TSH de 3 ème génération entre 0,05 et 0,1 mU/l ; intérêt bien entendu de l’association avec une couverture Rappelons enfin, de nouveau, que, lorsqu’il existe des béta-bloquante et, chez la femme ménopausée, oestrogé- métastases, le recours à l’iode 131 n’est "rentable" que lorsqu’il y a eu une réduction volumétrique chirurgicale suffisante, notamment au niveau du médiastin, du cer- Le protocole de sevrage de l’hormonothérapie thyroïdienne veau, du squelette et du foie, que, en cas de miliaire pulmo- en vue de la réalisation d’un contrôle scintigraphique corps naire, il vaut mieux procéder à des doses itératives frac- entier et/ou d’une administration thérapeutique d’iode 131 tionnées et que, enfin, lorsqu’il existe notamment une piè- est donné en Annexe 4 : le traitement thyroxinique, à dose tre fixation lésionnelle, il peut être intéressant d’augmen- habituelle, est arrêté un mois avant la réalisation du con- ter la période biologique lésionnelle des iodures par le li- trôle scintigraphique ou l’administration de la dose théra- thium (protocole d’administration donné en Annexe 3).
Pendant 15 jours, le relais est pris par de la LT3, plus exac- tement du CYNOMEL à la posologie de 2 fois 25 µg par jour soit 2 cps (matin et soir), en raison de sa demi-vie courte, ce qui ne correspond pas à une dose substitutive On sait, actuellement, que ce traitement médical doit être (la dose substitutive théorique moyenne est d'environ 75 systématique, même en cas de geste partiel, en raison de l’hormonosensibilité, plus ou moins importante, mais in- dubitable, des cancers thyroïdiens différenciés.
La LT3 est donc maintenue pendant 15 jours puis 15 jours d’arrêt total qui suffisent, le plus généralement, à obtenir L'hormonothérapie freinatrice utilise, systématiquement, une franche hyperstimulation 15 jours après l’arrêt de la de la LT4, à une dose variant entre 2,4 et 3,2 µg/kilo et par jour, soit un peu supérieure à celle théoriquement requise pour une substitution d’hypothyroïdie spontanée éven- tuellement associée, pour un meilleur "freinage" de TSH au tératricol (triac) à la dose de 350 à 1050 µg par jour (soit Le recours à la radiothérapie externe est, classiquement, Le but du traitement est bien entendu la substitution en limité dans les cancers différenciés contrairement aux in- cas de thyroïdectomie totale et surtout une dépression dications dans les cancers indifférenciés et/ou anaplasi- entière de la sécrétion thyréotrope impliquée dans la proli- fération et la différenciation thyroïdienne (rôle des récep- teurs pour la TSH dont sont pourvues les cellules tumora- Le rôle de la radiothérapie externe, dans les cancers diffé- renciés, est souvent de complément dans certaines locali- sations métastatiques algiques ou critiques, notamment 80 % environ de la dose de LT4 ingérée est absorbée par le pour les localisations rachidiennes avec le problème de la tractus digestif ; il peut y avoir des fluctuations indivi- radiosensibilité de la moelle épinière (myélite survenant pour des doses supérieures ou égales à 42 Gy) ; la radio- thérapie externe peut également être envisagée dans le cadre de localisations médiastinales, ou la chirurgie serait Le recours à la chimiothérapie n’est qu’exceptionnellement lourde, notamment chez des sujets âgés et/ou lorsque la justifié dans ce contexte anatomopathologique de cancer fixation lésionnelle à l’iode 131 est faible, laissant préjuger différencié ; on peut recourir éventuellement à un traite- d’une faible efficacité de la radiothérapie métabolique.
ment chimiothérapique adjuvant lorsqu’il existe, ce qui est de moins en moins rare, une dédifférenciation progres- En fait, le recours à la thérapie externe dépend étroitement sive, volontiers évolutive, le canevas thérapeutique se rap- du contexte local ; il est certain que les difficultés de re- prochant, alors, à cours ou moyen terme, vers celui, beau- courir, sur certains sites, à la radiothérapie métabolique coup plus péjoratif d’un cancer anaplasique le recours peuvent amener à pondérer ce canevas théorique.
chimiothérapique est alors, essentiellement, celui de Cancers thyroïdiens différenciés : les modalités du traitement Réintervention chirurgicale après geste initial "partiel" Cancers thyroïdiens différenciés : les modalités du traitement - en complément du traitement chirurgical - en l'absence de grossesse en cours (contraception souhaitable préventivement) - radiothérapie métabolique des foyers microscopiques - localisation et stérilisation des éventuelles localisations métastatiques "isofixantes" - dose "standard" initiale de 3,7 GBq (100 mCi) . fixation métastatique "moyenne ou faible" . criticité topographique (rachis) et/ou clinique - intérêt association 10 mEq lithium quotidiens, 1 semaine avant et 2 semaines après, pour augmenter la période intralésionnelle des iodures, dans les cas critiques ou si la fixation est "faible" - contrôle scintigraphique à J +4 →J +8 - corticothérapie si phénomènes inflammatoires et/ou miliaire pulmonaire 1. Sevrage total LT4 pendant 4 semaines précédant l'administration de la dose 2. Relais, les deux premières semaines, par LT3 (CYNOMEL) posologie moyenne : 2 x 25 µg/jour soit 1 cp matin et soir 3. Reprise éventuelle du traitement LT4, progressive, à J +2 (scintigraphie diagnostique) et à J +4 (administration d'iode thérapeutique) Protocole du sevrage thyroïdien en vue de la réalisation d'un contrôle scintigraphique à l'iode et/ou d'une administration thérapeutique d'iode

Source: http://www.univ-st-etienne.fr/lbti/acomen/revue/1998/pdf3/munsch.pdf