Medicamentsen-ligne vous propose les traitements dont vous avez besoin afin de prendre soin de votre santé sexuelle. Avec plus de 5 ans d'expérience et plus de 90.000 clients francophones, nous étions la première clinique fournissant du acheter levitra original en France à vente en ligne et le premier vendeur en ligne de Kamagra dans le monde. Pourquoi prendre des risques si vous pouvez être sûr avec Medicamentsen-ligne - Le service auquel vous pouvez faire confiance.

Physician information

Médecin requérant / Requesting Physician
Identification du patient / Patient Information
Nom / Name:_______________________________________________ Nom / Name:_________________________________________ Adresse / Address:__________________________________________ Nº de téléphone / Telephone:____________________________ __________________________________________________________ DDN / DOB : _______________/____________/___________ Tél./Tel:_____________________ Téléc./Fax:_____________________ AAAA/YYYY MM JJ/DD Nº de pratique / License#:_____________________________________ Poids / Weight: ______________ (kgs / lbs.) Allergies:
Signature:
Renseignements
cliniques / Clinical Information:
Nom de l’agent / Agent Name _______________________________________ Nº de télécopieur / Fax# _____________________________ Tomodensitométrie / CT-Scan
Angio IRM / MR Angiography
Angio-Scan / CT Angiography
_______________________________________________________ Préparations / Preparations
Échographie / Ultrasound
3 heures à jeûn avant l’examen / 3 hours fasting prior exam Abdominale et pelvienne / Abdomen and Pelvic Pelvienne et endovaginale / Pelvic and Endovaginal MRCP 12 heurs à jeûn / 12 hours fasting
Échographie / Ultrasound
heure avant l’examen. NE PAS URINER. Drink 3 to 4 glasses of Prostate Transrectale / Transrectal (sans biopsie / Without biopsy) water or any other liquid. DO NOT URINATE.
Tomodensitométrie / CT Scan
Sein / Breast (mastite / mastitis) :__________________________ Avec contraste / With Contrast
3 heures à jeûn avant l’examen / 3 hours fasting prior exam Échographie de surface/ Surface Ultrasound Taux de créatinine / Creatinine level _______________ μmoL
_______________________________________________________ Coloscopie Virtuelle / Virtual Colonoscopy:
S'il vous plaît appeler la clinique / Please call the clinic Questionnaire IRM / MRI Questionnaire
Afin d’éviter des délais, assurez-vous de compléter le O / Y N / N
questionnaire suivant avec le patient avant de prendre rendez Éclats d’obus ou projectiles d’arme à feu / vous. In order to avoid any delay, please ensure that the following Gun shot fragments questions have been completed with the patient prior to Implant pénien magnétique / Magnetic penile implant (ex. Est-ce que le patient est porteur de / Does the patient Est-ce que le patient à déjà eu des chirurgies antérieures: cardiaque, cerveau, yeux, oreilles ou autres? / Any previous surgeries-cardiac, brain, eye, ears or other? spécifiez/specify________________________ Clip sur anévrysme cérébral / Aneurysm clip Corps métallique étranger (ex. prothèse, tige) / Any metal Neurostimulateur ou biostimulateur / Neurostimulator or Tatouages, maquillage permanent ou percages corporels / Tatoos, permanent make-up or body piercing Prothèse oculaire ou cochléaire / Ocular or Cochlear Timbres ou pansement médicamenteux / Medicated Êtes-vous enceinte? / Are you pregnant? Fragment d’électrode après chirurgie cardiaque / Allaitez -vous? / Are you breast feeding? Electrode fragment after cardiac surgery Prenez-vous de l’hormonothérapie / Are you on hormone Prothèse valvulaire cardiaque / Cardiac valvular Êtes-vous porteur de prothèses mammaires / Do you Stent vasculaire ou filtre sur la veine cave / Vascular stent or vena cava filter ( ex. Birdnest) Si oui, précisez: gel de silicone, eau, autre / If yes, please specify: Êtes-vous claustrophobe / Are you claustrophobic silicone, water or other_____________________________________ Questionnaire Tomodensitométrie / CT Scan Questionnaire
Avez-vous des maladies cardiaques / hypertension artérielle / Any heart disease / hypertension?
Êtes-vous diabètique / Are you a diabetic?
Prenez-vous du Metformine ou Glucophage / Do you take Metformin or Glucophage?
Avez-vous des maladies pulmonaires / Do you have lung disease?
Myélome multiple / Multiple Myeloma?
Signature du médecin / Physician Signature:___________________________ Date ______________
Signature du patient / Patient Signature: _______________________________Date ______________
Autres services
Other Services
Heures d’ouverture: Du lundi au vendredi de 7h30 à 17h / Hours of Operation: Monday to Friday 7:30am-5:00pm

Source: http://www.viamedica.ca/pdf/radiology-req.pdf

Microsoft word - 38550002-file00

Treatment recommendations for psoriatic arthritis C T Ritchlin, A Kavanaugh, D D Gladman, P J Mease, P Helliwell, W-H Boehncke, Kde Vlam, D Fiorentino, O FitzGerald, A B Gottlieb, N McHugh, P T Nash, A Qureshi, E R Soriano and W J Taylor Ann Rheum Dis doi:10.1136/ard.2008.094946 Updated information and services can be found at: Rapid responses Email alerting Receive free email aler

11-12-31 spv-namen.xls

Fondsenoverzicht Stichting Pensioenfonds Openbaar Vervoer d.d. 31-12-2011 Fondsnaam 1ST QUANTUM MINLS 3M AB GL INDIA EQ Z2C ABB N ABBOTT LABORATORIES ABSA GROUP ACCENTURE ACE N ACER ACS ACTELION N ADECCO N ADIDAS N ADITYA BIRLA NUV DS ADMIRAL GROUP ADOBE SYSTEMS AECI AEGON AES AETNA AFFIN HOLDINGS AFGRI AFLAC AFRICAN BANK INV AFRICAN RAINB MINL AGEAS AGILE PROP HOLD AGILENT TECH AGL ENERGY AG

Copyright © 2010-2014 Pharmacy Pills Pdf