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À la Clinique pédiatrique de Zurich nous Lantus® et Levemir® – deux nouveaux
avons utilisé Lantus® pour la première foisdans le cadre d’une étude multicentrique en analogues d’insulines à effet prolongé
phase 3. Des adolescents et des adultes ré-glés avec un schéma basal-bolus reçurent Daniel Konrad, Michael Steigert* et Eugen J.Schoenle après randomisation ou bien Lantus® ou, Département d’endocrinologie et diabétologie, Clinique pédiatrique universitaire Zurich comme avant, une insuline NPH. Chez la ma- Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds jorité des patients du groupe Lantus® s’é-tablit rapidement une amélioration signifi-cative des glycémies matinales et les fluc- possible grâce à la technologie génétique tuations parfois très marquées et erratiques moderne et deux nouveaux analogues des glycémies matinales furent nettement La découverte de l’Insuline par Banting et d’insulines à effet retard sont apparues sur stabilisées. En outre, le nombre d’ hypogly- Best en 1922 a révolutionné le traitement du le marché suisse ces deux dernières années.
cémies nocturnes et matinales diminua. Mais diabète type 1. Les insulines purifiées d’ori- Nous voulons présenter ici les premières tous les patients ne semblaient pas profiter gine animale utilisées initialement n’avaient expériences avec ces deux insulines chez du changement pour Lantus®. Surtout pour toutefois qu’une durée d’action très courte les patients avec des besoins en insuline va- de quelques heures. Pour couvrir complète- riant d’un jour à l’autre, pour les adolescents ment les besoins en insuline d’un patient très sportifs par exemple, Lantus® s’est avé- avec un diabète de type 1, des injections ré plutôt désavantageux, une diminution à étaient nécessaires toutes les 4 à 6 heures.
Lantus®, fabriqué par la maison Aventis, a été court terme de l’insuline basale déjà injectée Hagedorn a développé en 1936 la première la première de ces deux insulines à effet n’étant pas possible. Dans ces situations la insuline à effet retard (Protamin-insuline) qui prolongé. Lantus® se distingue de l’insuline sensibilité accrue à l’insuline lors d’une ac- a été ensuite améliorée en insuline NPH native humaine par deux changements de la tivité sportive peut éventuellement être structure: en position 21 de la chaîne A, corrigée par une réduction de l’insuline ra- Insulatard®, Humulin N®, etc). L’adjonction l’arginine a été remplacée par la glycine et à pide ou par un apport accru en hydrates de de NPH retarde l’absorption des molécules la terminaison C de la chaîne B ont été ajou- d’insuline à partir du tissu adipeux sous- tées deux molécules d’arginine. Par cela on Les études cliniques chez des adultes et des cutané dans le sang. De façon similaire, obtient un changement du point isoélectrique adolescents avec un diabète de type 1 ont l’adjonction de zinc (suspensions d’insuline- et de la solubilité de la molécule: dans un démontré, en comparaison avec les insulines zinc , p.ex. Lente®, Semi-Lente® etc) ralentit milieu à pH acide, Glargin est en solution, dans NPH, une diminution significative des hypo- le tissu sous-cutané à pH neutre il forme des glycémies nocturnes, par contre en général L’utilisation de ces insulines retard garan- microcristaux. En raison du pH acide de la pas d’amélioration des valeurs de HbA1c.
tissait une couverture complète des besoins solution de Lantus®, celle-ci ne peut être mé- nocturnes en insuline et a rendu possible le langée à d’autres insulines (à pH neutre).
schéma classique à deux injections. Néan- Le profil d’activité de Lantus® diffère sensi- moins, le profil d’activité de ces insulines blement de celui des insulines NPH. Alors L’effet retard d’un analogue d’insuline était n’est pas idéal, particulièrement chez l’enfant que l’effet maximum des insulines NPH est jusqu’ici dépendant de sa vitesse d’absor- et l’adolescent, car 4 à 5 heures après l’in- atteint 3 à 6 heures après l’injection sous- ption depuis le tissu adipeux sous-cutané dans jection d’une insuline NPH apparaissent des cutanée pour ensuite – en particulier chez les le sang. Ce n’est pas le cas pour Levemir®, enfants plus jeunes – diminuer rapidement, développé par la firme NovoNordisk. Con- peuvent provoquer des hypoglycémies sur- Lantus® montre un profil d’action plus plat trairement à tous les autres insulines à effet tout la nuit. Une augmentation de la dose sans véritable pointe de la concentration prolongé, après injection sous-cutanée Le- n’augmentant non seulement la durée de l’ef- plasmatique. De plus, l’effet peut durer vemir® est rapidement absorbé dans le sang, fet, mais aussi l’effet maximal, l’amélioration jusqu’à 24 heures après l’injection. Lantus® se fixe là à l’albumine d’où elle n’est ensuite de la glycémie matinale est limitée par l’ap- présente donc le profil presque parfait que lentement libérée. On obtient cette fixa- parition d’hypoglycémies nocturnes. De d’une insuline de base et est le complément tion à l’albumine par la modification suivante plus, il était très difficile de prédire l’effet des idéal aux analogues d’insulines rapides de la molécule de l’insuline: la thréonine en insulines retard disponibles jusqu’ici en rai- (Aspart ou Lispro) pour le schéma d’insuli- position 30 de la chaîne B a été supprimée, son de leur absorption très variable; c’était nothérapie de type basal-bolus. Mais l’effet la lysine en position 29 acétylée. Cet acide le cas tout particulièrement pour les sus- de Lantus® ne dure pas 24 heures chez tous gras C14 ajouté permet la fixation de l’insu- pensions d’insuline-zinc. Le développement les patients, notamment chez les jeunes ado- line à l’albumine. D’après notre expérience, de nouvelles insulines avec un profil d’action lescents, ce qui se manifeste par une aug- Levemir® ne se laisse pas mélanger avec des plus stable et plus long était souhaitable mentation de la glycémie en fin d’après-midi insulines rapides, ces dernières semblent en depuis longtemps. Leur réalisation a été (lors d’injection de Lantus® au coucher). Chez effet perdre leur action rapide. En outre Le- ces patients, Lantus® doit être injectée en vemir est une solution claire, ce qui repré- deux fois pour garantir une couverture inin- sente un risque de confusion, toutes les in- * Adresse actuelle: Kinderklinik, Kantonsspital, sulines retard se présentant jusqu’ici sous gé Lantus® et Levemir® peuvent être utiles, car l’absence de fluctuations de l’absorption ne peuvent être mélangées à d’autres résulte en un profil de la glycémie nocturne plus stable. Les nouveaux analogues d’in- suline Lantus® et Levemir® ne remplacent donc pas l’insuline NPH, mais sont à consi- maniabilité limitée en cas d’activité sportive dérer comme un complément à celles-ci. Tableau: Avantages/désavantages de Levemir® et Lantus® Références
forme trouble; il en va de même pour Lan- des enfants d’avoir des goûters. Les glycé- tus®. Un désavantage majeur des insulines mies se stabilisent souvent aussi pendant la NPH est l’absorption individuellement irré- journée et les hypoglycémies sont moins fré- gulière depuis le tissu adipeux sous-cutané, quentes, surtout la nuit. Cela peut notam- cause d’hypoglycémies imprévisibles. Ces ment résulter en une amélioration de la si- fluctuations de l’absorption sont presque in- tuation sociale et familiale, les fluctuations existantes chez Levemir®. En résultent des imprévisibles de la glycémie chez l’enfant profils de la glycémie nocturne plus stables.
stress chez les parents. Des observations à jusqu’à 24 heures après l’injection. Mais pour Levemir® aussi l’effet peut être, pour une par- saires pour pouvoir évaluer de façon con- tie des patients, plus court, nécessitant dans cluante l’effet de ces nouvelles stratégies sur le contrôle de la glycémie et les valeurs de Levemir® est enregistré en Suisse depuis le HbA1c. Les premières expériences laissent 1er mars 2004, mais nous avons pu acquérir de l’expérience avec cette nouvelle insuline Selon nos premières expériences Levemir® à effet prolongé synthétique dans le cadre semble mieux convenir que Lantus® aux pa- d’une étude clinique en phase III. Comme tients avec un besoin journalier en insuline pour Lantus® chez la plupart des adolescents très variable, p.ex. aux adolescents sportifs.
qui recevaient Levemir®, nous avons obtenu Cela est possiblement en relation avec l’ab- une amélioration rapide et significative des glycémies matinales et les fluctuations par-fois très marquées et erratiques des glycé- mies matinales se sont nettement stabili-sées. En outre le nombre d’hypoglycémies Le traitement des enfants et des adolescents nocturnes et matinales a diminué. Ces ob- avec l’insuline ne doit pas être sous-estimé servations concordent avec plusieurs études et peut parfois s’avérer être une tâche diffi- cliniques faites chez des patients adultes cile. Il est important d’adapter individuelle- ment les différents schémas thérapeutiques Chez les petits enfants aussi nous avons fait à chaque patient. Chez les petits enfants des jusqu’ici de bonnes expériences avec Leve- injections journalières répétées ne sont pas mir®. D’importantes fluctuations de la glycé- mie sont caractéristiques pour cette tranche adapté à leur besoin de repas intermédiaires.
d’âge, ce qui rend un bon contrôle de la gly- Dans ces cas a fait ses preuves l’injection cémie très difficile chez une partie de ces pa- matinale d’un mélange individuel composé tients avec le schéma à deux injections pra- d’une insuline rapide et d’une insuline NPH tiqué jusqu’ici. Une des raisons principales qui permet de couvrir le petit-déjeuner, le re- de ces fluctuations est l’absorption indivi- pas de midi ainsi que les goûters du matin et duellement très irrégulière déjà mentionnée de l’après-midi. Mais chez une partie des pa- des insulines NPH spécialement chez les pe- tients apparaissent, en raison de l’absorption tits enfants. Chez ces enfants nous séparons irrégulière de l’insuline NPH, des fluctuations l’injection vespérale, c’est à dire une dose de la glycémie presque incontrôlables. Chez d’un analogue d’insuline rapide (p.ex. insu- des plus grands enfants et adolescents sous line Aspart ou Lispro) avant le souper et Le- insuline NPH peuvent apparaître, pour la vemir® au coucher. L’injection matinale con- même raison, des hypoglycémies imprévisi- siste en un mélange d’insuline normale et in- bles surtout la nuit. Dans ces cas, les nou- suline NPH. Ce schéma respecte le besoin velles insulines synthétiques à effet prolon-

Source: http://www.vivreavecundiabete.com/fichiers/lantu_levemir.pdf