Microsoft word - anamnese gerinnung v4_frau_web.doc
Herzlich Willkommen in der Gerinnungssprechstunde.
Ihr behandelnder Arzt hat Sie mit Verdacht auf eine Gerinnungsstörung überwiesen. Um etwas über Ihre bisherige Krankenvorgeschichte zu erfahren, bitte ich Sie, mir einige Fragen zu beantworten. Dies ist wichtig, da Ihre Krankenvorgeschichte mir bereits entscheidende Hinweise auf die Ursache Ihrer Erkrankung geben kann, wie z.B. Hinweise darauf, ob es sich um eine angeborene (familiäre) oder erworbene Veränderung handelt.
Persönliche Angaben:
____________________________________________________________________________________________________________________ Nachname
____________________________________________________________________________________________________________________ Telefonnummer
Warum suchen Sie die Gerinnungssprechstunde auf?
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Blutungen Leiden Sie unter spontanen Blutungen? Welche Art von Blutungen bestehen?
Blut im Stuhl/Teerstuhl oder Bluterbrechen
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MVZ für Humangentik und Transfusionsmedizin | Classen-Kappelmann-Str. 24 | 50931 Köln | Fon: +49 221 940 505 940 | Fax: +49 221 940 505 941 | mvz@wisplinghoff.de | www.wisplinghoff.de
Wurden Sie schon mal operiert? Haben Sie schon mal eine Blutkonserve oder Plasmaprodukte erhalten? Hatten Sie schon mal eine Blutarmut (Anämie)?
__________________________________________________________________________________ nein
Monatsblutung: Besteht eine starke Monatsblutung ohne Einnahme der Pille?
Dauer Ihrer Monatsblutung: _____________ (Tage)
Monatsblutung: Wann war Ihre letzte Monatsblutung? Schwangerschaft Sind Sie schwanger?
nein Haben Sie Kinder?
nein Gab es Schwangerschaftskomplikationen wie Eklampsie, HELLP-Syndr., Diabetes? Gabe es Frühgeburten vor der 38. SSW?
nein Gab es Fehlgeburten?
MVZ für Humangentik und Transfusionsmedizin | Classen-Kappelmann-Str. 24 | 50931 Köln | Fon: +49 221 940 505 940 | Fax: +49 221 940 505 941 | mvz@wisplinghoff.de | www.wisplinghoff.de
Sind oder waren Sie in Kinderwunschbehandlung?
Anzahl der Termine: _____________ Anzahl
Thrombosen, Lungenembolie Hatten Sie schon mal eine Thrombose und/oder eine Lungenembolie?
ja (bitte nachfolgende Tabelle ausfüllen)
(z.B. OP, Bettlägerigkeit, Verletzung, Flugreise, Schwangerschaft, Einnahme der „Pille" (Bitte des
Präparats angeben) oder auch „keine" wenn keine auslösende Situation vorhanden war.)
Arterielle Gefäßverschlüsse Hatten Sie jemals einen Sonstige Vorerkrankungen Sind Ihnen sonstige Vorerkrankungen bekannt?
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Medikamente Nehmen Sie regelmäßig oder gelegentlich Medikamente ein? Haben Sie wirklich an alle Medikamente gedacht?
ASS, Aspirin, Godamed, Thomapyrin, Spalt, Togal o.ä.
Gerinnungshemmende Mittel: Clopidogrel, Plavix oder Iscover, Marcumar, Coumadin o. ä.
z. B. Heparin, Clexane, Fragmin P, Innohep, Monoembdex
Kortison, Östrogene, Pille zur Verhütung, Hormonersatz, Vitamine
Größe / Gewicht Rauchen Sie?
Familienanamnese Litt oder leidet einer oder mehrere Ihrer Verwandten an Blutungsneigung und/oder Gefäßverschlüssen?
(z. B. Blutung, Schlaganfall, Thrombose, Lungenembolie, Herzinfarkt)
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Es ist möglich, dass im Rahmen der Gerinnungsdiagnostik auch Untersuchungen angeborener Veränderungen erforderlich sind. Bitte unterschreiben Sie daher im Anschluss an das Arztgespräch die folgende Einverständniserklärung zu einer genetischen Untersuchung.
Einverständniserklärung zu einer genetischen Untersuchung
Untersuchung ________________________________________________________________________________
Name, Vorname ________________________________________________________________________________
geb. ________________________________________________________________________________
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das von mir entnommene Probenmaterial auf genetische Veränderungen (Mutationen) bezogen auf die o. g. Angaben untersucht wird. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, über Zweck, Art, Umfang und Aussagekraft der geplanten molekulargenetischen/ zytogenetischen Untersuchung aufgeklärt und beraten worden zu sein. In Kenntnis meines jederzeitigen Widerrufsrechts erkläre ich mein Einverständnis zur Durchführung der Untersuchung.
Erklärung zur Vernichtung der Probe
Die Probe wird nach Erfüllung des Untersuchungszwecks gemäß Standardregelung laut §13 GenDG vernichtet.
Ich wünsche nach Erfüllung des Untersuchungszwecks eine Aufbewahrung noch vorhandenen Probenmaterials bis zu 6 Monaten.
Ich bin mit einer Verwendung überschüssigen Untersuchungsmaterials in anonymisierter Form für Qualitätskontrollen einverstanden.
Erklärung zur Aufbewahrung und Vernichtung der Ergebnisse
Die Ergebnisse der durchgeführten genetischen Untersuchung werden 10 Jahre gemäß Standardregelung lt. §13 GenDG aufbewahrt. (Falls gewünscht, ist eine hiervon abweichende Regelung möglich.)
_________________________________________ Ort, Datum
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MVZ für Humangentik und Transfusionsmedizin | Classen-Kappelmann-Str. 24 | 50931 Köln | Fon: +49 221 940 505 940 | Fax: +49 221 940 505 941 | mvz@wisplinghoff.de | www.wisplinghoff.de
Psychiatrist Beats Suit Blaming Him for Patient's Killing Mom Milton Satcher and Laura Strong defended a psychiatrist accused of breaching the standard of care bycutting a patient's medications. John Disney/Daily ReportAfter 10 years and two appeals, the guardians of a mental y disabled man who kil ed his mother weeks after hisdoctor took him off anti-psychotic medications have walked away wit
Patient Registration YOU ARE ALREADY FLAWLESS, WE HELP YOU STAY THAT WAY! Name__________________________________ Birthdate __________________ Age ______ Sex M / F Address______________________________________________________________________________ Patient’s Employer __________________________________________Occupation ______________________ Primary Doctor ___________________________
Herzlich Willkommen in der Gerinnungssprechstunde.
Ihr behandelnder Arzt hat Sie mit Verdacht auf eine Gerinnungsstörung überwiesen. Um etwas über Ihre bisherige Krankenvorgeschichte zu erfahren, bitte ich Sie, mir einige Fragen zu beantworten. Dies ist wichtig, da Ihre Krankenvorgeschichte mir bereits entscheidende Hinweise auf die Ursache Ihrer Erkrankung geben kann, wie z.B. Hinweise darauf, ob es sich um eine angeborene (familiäre) oder erworbene Veränderung handelt.
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Sind oder waren Sie in Kinderwunschbehandlung? 
Medikamente 
Es ist möglich, dass im Rahmen der Gerinnungsdiagnostik auch Untersuchungen angeborener Veränderungen erforderlich sind. Bitte unterschreiben Sie daher im Anschluss an das Arztgespräch die folgende Einverständniserklärung zu einer genetischen Untersuchung.
Einverständniserklärung zu einer genetischen Untersuchung