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Herzlich Willkommen in der Gerinnungssprechstunde. Ihr behandelnder Arzt hat Sie mit Verdacht auf eine Gerinnungsstörung überwiesen. Um etwas über Ihre bisherige Krankenvorgeschichte zu erfahren, bitte ich Sie, mir einige Fragen zu beantworten. Dies ist wichtig, da Ihre Krankenvorgeschichte mir bereits entscheidende Hinweise auf die Ursache Ihrer Erkrankung geben kann, wie z.B. Hinweise darauf, ob es sich um eine angeborene (familiäre) oder erworbene Veränderung handelt. Persönliche Angaben:
____________________________________________________________________________________________________________________ Nachname ____________________________________________________________________________________________________________________ Telefonnummer Warum suchen Sie die Gerinnungssprechstunde auf?
___________________________________________________________________________________________ Blutungen
Leiden Sie unter spontanen Blutungen?
Welche Art von Blutungen bestehen?
 Blut im Stuhl/Teerstuhl oder Bluterbrechen ___________________________________________________________________________________________ MVZ für Humangentik und Transfusionsmedizin | Classen-Kappelmann-Str. 24 | 50931 Köln | Fon: +49 221 940 505 940 | Fax: +49 221 940 505 941 | mvz@wisplinghoff.de | www.wisplinghoff.de Wurden Sie schon mal operiert?
Haben Sie schon mal eine Blutkonserve oder Plasmaprodukte erhalten?
Hatten Sie schon mal eine Blutarmut (Anämie)?
__________________________________________________________________________________  nein Monatsblutung: Besteht eine starke Monatsblutung ohne Einnahme der Pille?
Dauer Ihrer Monatsblutung: _____________ (Tage) Monatsblutung: Wann war Ihre letzte Monatsblutung?
Schwangerschaft
Sind Sie schwanger?
 nein

Haben Sie Kinder?

 nein
Gab es Schwangerschaftskomplikationen wie Eklampsie, HELLP-Syndr., Diabetes?

Gabe es Frühgeburten vor der 38. SSW?

 nein

Gab es Fehlgeburten?

MVZ für Humangentik und Transfusionsmedizin | Classen-Kappelmann-Str. 24 | 50931 Köln | Fon: +49 221 940 505 940 | Fax: +49 221 940 505 941 | mvz@wisplinghoff.de | www.wisplinghoff.de Sind oder waren Sie in Kinderwunschbehandlung?
Anzahl der Termine: _____________ Anzahl Thrombosen, Lungenembolie
Hatten Sie schon mal eine Thrombose und/oder eine Lungenembolie?
 ja (bitte nachfolgende Tabelle ausfüllen) (z.B. OP, Bettlägerigkeit, Verletzung, Flugreise, Schwangerschaft, Einnahme der „Pille" (Bitte des Präparats angeben) oder auch „keine" wenn keine auslösende Situation vorhanden war.)
Arterielle Gefäßverschlüsse

Hatten Sie jemals einen

Sonstige Vorerkrankungen

Sind Ihnen sonstige Vorerkrankungen bekannt?
____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ MVZ für Humangentik und Transfusionsmedizin | Classen-Kappelmann-Str. 24 | 50931 Köln | Fon: +49 221 940 505 940 | Fax: +49 221 940 505 941 | mvz@wisplinghoff.de | www.wisplinghoff.de Medikamente
Nehmen Sie regelmäßig oder gelegentlich Medikamente ein?
Haben Sie wirklich an alle Medikamente gedacht?
ASS, Aspirin, Godamed, Thomapyrin, Spalt, Togal o.ä. Gerinnungshemmende Mittel: Clopidogrel, Plavix oder Iscover, Marcumar, Coumadin o. ä. z. B. Heparin, Clexane, Fragmin P, Innohep, Monoembdex Kortison, Östrogene, Pille zur Verhütung, Hormonersatz, Vitamine Größe / Gewicht
Rauchen Sie?

Familienanamnese
Litt oder leidet einer oder mehrere Ihrer Verwandten an Blutungsneigung und/oder Gefäßverschlüssen?
(z. B. Blutung, Schlaganfall, Thrombose, Lungenembolie, Herzinfarkt) MVZ für Humangentik und Transfusionsmedizin | Classen-Kappelmann-Str. 24 | 50931 Köln | Fon: +49 221 940 505 940 | Fax: +49 221 940 505 941 | mvz@wisplinghoff.de | www.wisplinghoff.de Es ist möglich, dass im Rahmen der Gerinnungsdiagnostik auch Untersuchungen angeborener Veränderungen erforderlich sind. Bitte unterschreiben Sie daher im Anschluss an das Arztgespräch die folgende Einverständniserklärung zu einer genetischen Untersuchung. Einverständniserklärung zu einer genetischen Untersuchung
Untersuchung ________________________________________________________________________________ Name, Vorname ________________________________________________________________________________ geb. ________________________________________________________________________________ Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das von mir entnommene Probenmaterial auf genetische Veränderungen (Mutationen) bezogen auf die o. g. Angaben untersucht wird. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, über Zweck, Art, Umfang und Aussagekraft der geplanten molekulargenetischen/ zytogenetischen Untersuchung aufgeklärt und beraten worden zu sein. In Kenntnis meines jederzeitigen Widerrufsrechts erkläre ich mein Einverständnis zur Durchführung der Untersuchung. Erklärung zur Vernichtung der Probe
Die Probe wird nach Erfüllung des Untersuchungszwecks gemäß Standardregelung laut §13 GenDG vernichtet. Ich wünsche nach Erfüllung des Untersuchungszwecks eine Aufbewahrung noch vorhandenen Probenmaterials bis zu 6 Monaten. Ich bin mit einer Verwendung überschüssigen Untersuchungsmaterials in anonymisierter Form für Qualitätskontrollen einverstanden. Erklärung zur Aufbewahrung und Vernichtung der Ergebnisse
Die Ergebnisse der durchgeführten genetischen Untersuchung werden 10 Jahre gemäß Standardregelung lt. §13 GenDG aufbewahrt. (Falls gewünscht, ist eine hiervon abweichende Regelung möglich.) _________________________________________ Ort, Datum _________________________________________ _________________________________________ MVZ für Humangentik und Transfusionsmedizin | Classen-Kappelmann-Str. 24 | 50931 Köln | Fon: +49 221 940 505 940 | Fax: +49 221 940 505 941 | mvz@wisplinghoff.de | www.wisplinghoff.de

Source: http://www.wisplinghoff.de/fileadmin/user_upload/pdf/Formulare/Anamnese_Gerinnung_Frau_web_01.pdf

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Psychiatrist Beats Suit Blaming Him for Patient's Killing Mom Milton Satcher and Laura Strong defended a psychiatrist accused of breaching the standard of care bycutting a patient's medications. John Disney/Daily ReportAfter 10 years and two appeals, the guardians of a mental y disabled man who kil ed his mother weeks after hisdoctor took him off anti-psychotic medications have walked away wit

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